Hormonothérapie de substitution (THS) : sa place en 2014

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1 Hormonothérapie de substitution (THS) : sa place en 2014 Raffaella Votino Service gynécologie et andrologie

2 Plan : Définition Types de THS Débat dernières années Balance risques bénéfices THS et ostéoporose THS et risques cardiovasculaires THS et cancer du sein Conclusion à retenir Source: 2

3 Définition Le traitement hormonal à la ménopause est défini comme la substitution des hormones ovariennes pour les femmes qui ont eu une ménopause naturelle, iatrogène ou chirurgicale. Source: 3

4 Types de traitements hormonaux de substitution : 1. Traitement oestrogénique seul ( pour patiente ayant eu une hystérectomie ) 2. Oestroprogestatif en continu 3. Oestrogènes en continu et progestatif séquentiel (10 ou 14 jours par mois, Celui-ci donne des saignements à la fin du cycle) En Europe, l association la plus utilisée est le 17-bêta oestradiol combiné avec noréthistérone acétate (NETA) ou la progestérone naturelle. 4

5 Débat dernières années Etude WHI juillet 2002 Premier bras de l étude : THS (0,625mg oestrogènes conjugués équins avec 25mg de médroxyprogestérone ) vs groupe contrôle Deuxième bras de l étude: oestrogènes seuls vs groupe contrôle Augmentation maladies coronariennes, accidents thromboemboliques, cancer du sein Absence d augmentation de risque cardiovasculaire et de cancer du sein. 5

6 Débat dernières années Biais WHI : Age moyen de 63 ans (11 ans après le début de la ménopause) Plus de la moitié présentait déjà un risque cardiovasculaire augmenté Les intervalles de confiance utilisés (confidence interval) n étaient pas ajustés à la population considérée. les résultats obtenus avec le THS (0,625mg oestrogènes conjugués équins avec 25mg de médroxyprogestérone) ne peuvent pas être appliqués aux autres type de THS (utilisés en Europe) 6

7 Apres WHI Réduction dose de THS tout en gardant une efficacité sur les troubles vasomoteurs et sur la réduction du risque d ostéoporose Prescrire donc la dose efficace plus faible possible : 0,5mg 17-bêta oestradiol + 2,5mg dydroprogestérone Celle-ci associé à la prise de 1000mg de Calcium/jour est aussi efficace dans la prévention de la perte de minéralité osseuse Préférer la progestérone naturelle à la progestérone synthétique (étude E3N) 7

8 THS : balance risques - bénéfices Les guidelines recommandent l introduction d un THS pour l amélioration des symptômes liés à la ménopause; la prévention de la perte de minéralité osseuse est un avantage non négligeable mais n est pas une indication primaire Le choix d un THS doit être fait sur base des facteurs de risque individuels En vue d un traitement à long terme, la balance risques - bénéfices doit toujours être réévaluée (sans hésiter à changer le type de THS) 8

9 THS et ostéoporose : L ostéoporose est une maladie diffuse du squelette, caractérisée par une diminution de la résistance osseuse entrainant un risque accru de fracture Les fractures ostéoporotiques surviennent suite à un traumatisme de faible énergie (équivalent à l énergie d une chute de sa hauteur) Cette diminution de la résistance osseuse peut être estimée par la mesure de la densité minérale osseuse (ODM) Chez les femmes ménopausées, le résultat s interprète en T-score, différence entre la densité osseuse mesurée et la densité osseuse théorique des femmes jeunes au même site osseux; il s exprime en unités d écart-type. La définition d ostéoporose définie par l OMS est un T < 2,5 Ce seuil diagnostique n est pas un seuil de décision thérapeutique 9

10 THS et ostéoporose : évaluation du risque de fracture L identification des sujets à risque de fracture repose sur une évaluation multifactorielle qui comprend la mesure de la DMO et l évaluation de facteurs de risque cliniques associée au risque de fracture L outil FRAX est proposé par l OMS pour la quantification du risque de fracture Le résultat est une probabilité à 10 ans de fractures dites majeures (extrémité supérieure du fémur, humérus, poignet, fractures vertébrales cliniques) Le calcul FRAX n est pas utile chez les sujets pour lesquels l indication de traiter est évidente (antécédents de fractures ostéoporotiques sévères, ou T< -3 au site vertébral ou fémoral) Le diagnostic d ostéoporose (avec ou sans fracture) impose de s assurer de l absence d autres causes d ostéopathie fragilisant (métabolique, génotypique et maligne) 10

11 THS et ostéoporose : outil FRAX et comment l utiliser 11

12 THS et ostéoporose : évaluation thérapeutique En cas de fractures ostéoporotique sévères : compte-tenu des conséquences sur la mortalité et la morbidité à la survenue d une fracture sévère, un traitement est recommandé quel que soit l âge. Dans ces situations, il est parfois utile de réaliser une ODM pour pouvoir vérifier l efficacité en fin de traitement. Les possibilités de traitement sont : dénosumab, acide zolédronique, etc Consultation multidisciplinaire. 12

13 THS et ostéoporose : évaluation thérapeutique OUI Fracture non traumatique d origine ostéoporotique NON Non sévère Rechercher facteurs de risque ostéoporotiques (anamnèse) ODM: T-score OUI NON T<-3 T > -3 Biposphonate,dénosumab, Raloxifen, etc.. Calcul FRAX et traitement selon courbe âge THS entre ans si existence de troubles climatériques 13

14 THS et risque cardiovasculaire : Pour les femmes sans facteurs de risque cardiovasculaires, à l âge de la ménopause, un traitement oestrogénique réduit le risque de pathologies cardiovasculaires; cet effet bénéfique persiste après l arrêt du traitement s il a été pris pendant 5 ans Le THS commencé dès le début de la ménopause et poursuivi pendant 5 ans a un effet protecteur sur les pathologies cardiovasculaires La publication la plus récente de la WHI-E rapporte qu après un suivi de 10 ans, les femmes ayant commencé un THS à un âge jeune, présentaient moins d événements coronariens, moins d infarctus du myocarde, une évolution de leur santé plus favorable 14

15 THS et risque cardiovasculaire : ATTENTION!! Si la patiente présente déjà un ou plusieurs facteurs de risque cardiovasculaires avec un dysfonctionnement endothélial déjà déterminé, le THS peut augmenter ce risque car l effet prothrombotique est prédominant Le THS comprenant tibolone et SERM s augmente le risque d AVC Prudence lorsque l on traite des femmes présentant des taux de cholestérol LDL élevé, vu que ces femmes ont un risque accru de maladie cardiovasculaire dû au THS Le risque cardiovasculaire doit toujours être évalué au début du traitement et la balance risques bénéfices doit être réévalué après les 5 ans Tous les schémas de traitement n ont pas le même effet et la population à laquelle on s adresse à de l importance 15

16 THS et risque thromboembolique veineux : Les études randomisée et d observation ont révélé que le THS augmente le risque de maladies thromboemboliques veineuses de 2 fois (risque de référence typique de 1 pour année femme) Ce risque relatif thromboembolique pour les femmes sur THS augmente de façon significative si il y a déjà des autres facteurs de risque comme l âge, l obésité, l immobilisation, les pathologies rénales et les pathologies thromboemboliques congénitales Ce risque peut être réduit si l on utilise des doses orales faibles (low dose) Consensus international : la progestérone naturelle et les oestrogènes parvoie transdermique ne sont pas associés à une augmentation du risque thromboembolique veineux. 16

17 THS et cancer du sein : Mécanismes évoqués : prolifération cellulaire, augmentation de la densité sur les mammographies et donc retard du diagnostic, effet promoteur sur des lésions préexistantes non diagnostiquées L étude WHI en 2002 a montré une augmentation du risque de cancer du sein chez les femmes ayant pris un traitement oestroprogestatif en continu; ce risque n était pas augmenté chez les patientes ayant pris des oestrogènes seuls Le THS ne semble pas modifier de façon significative le risque de cancer du sein chez les patientes présentant une faible densité mammographique (BIRADS 1ou 2); par contre des études observationnelles ont mis en évidences une augmentation du cancer du sein chez des patientes ayant une densité mammographique élevée (BIRADS 3-4) Cette augmentation est moindre mais toujours présente avec la prise d oestrogènes seuls pour une durée supérieure à 5 ans L étude prospective de cohorte E3N : augmentation de cancer du sein avec la prise de progestérone synthétique par rapport à une progestérone naturelle. Ce risque augmente avec une durée de traitement supérieure à 5 ans 17

18 THS et cancer du sein : pratique Conseiller les femmes : des facteurs liés au mode de vie influencent le risque de cancer du sein (l obésité post-ménopausique, l exercice physique réduit, la consommation d alcool) Dépistage du cancer du sein : indépendamment du fait que la femme prend ou pas un THS (avoir une mammographie récente avant le début d un THS) Certains THS augmentent la densité mammographique plus que d autres. Cette augmentation n est pas observée pour oestroprogestative low dose, oestrogènes seuls, SERM s, tibolone L antécédent personnel de cancer du sein est une contre-indication officielle à la mise en route d un THS 18

19 THS et autres risques de cancer : Cancer endométrial : l utilisation d une thérapie oestrogénique seule est associée à une augmentation du risque de cancer de l endomètre; par contre un traitement oestroprogestatif n est pas associé à une augmentation de ce risque Cancer colo-rectal: les données de la littérature montrent une réduction du risque des cancers colorectaux chez les patientes ayant bénéficié d un THS oestroprogestatif; toutefois ce n est pas une indication reconnue du THS Cancer ovarien:la seule étude placebo-contrôle randomisée que l ont a à ce propos est l étude WHI qui n a pas mis en évidence d augmentation du risque de cancer ovarien chez les femmes ayant bénéficié d un THS 19

20 THS et ménopause précoce et prématurée La ménopause précoce (avant 45ans) et prématurée (avant 40 ans), quelle qu en soit la cause, naturelle ou iatrogène, est associée à un risque accru de morbidité et de mortalité Il est recommandé de traiter ces femmes avec un THS au moins jusqu à l âge normal de la ménopause Un dosage plus élevé de THS peut être nécessaire; la balance risques bénéfices doit être réévaluée une fois que ces femmes arrivent à l âge normal de la ménopause 20

21 En pratique 1. Le THS est introduit principalement pour l amélioration des symptômes liés à la ménopause, pour une amélioration de la qualité de vie 2. Le choix d un traitement doit être fait sur la base des facteurs de risque personnels de la patiente 3. Le risque thromboembolique est lié à la dose et à la voie d administration; il faut commencer dans la mesure du possible avec la dose minime 4. Chez les patientes ayant subi une hystérectomie, un traitement par oestrogènes seuls est préconisé 5. Pour les femmes présentant une atrophie uro-génitale isolée, les oestrogènes locaux constituent le meilleur traitement 6. Il faut débuter le THS au début de la ménopause 7. Pour les femmes ayant présenté une aménorrhée de moins de 12 mois, un traitement par oestroprogestatif cyclique est envisageable pour réduire le risque de saignements indésirables 8. La balance risques - bénéfices doit toujours être réévaluée 21

22 MERCI

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