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1 CENTRE ANTIDOULEUR ( ) QUESTIONNAIRE SUR L ÉVALUATION DE VOTRE DOULEUR Afin de mieux répondre à vos besoins, nous vous demandons de bien vouloir compléter ce questionnaire. Vous pouvez demander l aide d un proche au besoin. Bien entendu vos informations demeurent confidentielles. *N oubliez pas d apporter le questionnaire complété lors de votre prochain rendez-vous. Nom : Téléphone : (résidence) : ( ) (travail) : ( ) (cellulaire) : ( ) (autre) : ( ) 1

2 INFORMATIONS GÉNÉRALES Date de naissance : - - Sexe : Féminin : Masculin : Poids : Taille : État civil : Célibataire : Marié(e)/ Union libre : Veuf(ve) : Divorcé(e)/Séparé(e) : Nombre d enfants : Fille(s) : âge(s) : Garçon(s) : âge(s) : Avec qui vivez-vous présentement : INFORMATIONS SUR LE TRAVAIL Niveau de scolarité : Primaire : Secondaire : Collégial : Universitaire : Occupation : Statut d emploi : -Emploi temps plein : - Étudiant : -Emploi temps partiel : - C.S.S.T. : -A la maison : - S.A.A.Q. :. -Chômage : -Assurance-maladie : -Bien-être social : - Invalidité : -Retraite : -Autres : 2

3 INFORMATIONS MÉDICALES 1. - Antécédents familiaux : Age Si décédé, Cause du décès État de santé âge au décès si vivant. et date. -Père : -Mère : -Frère(s) : et sœur(s) - Décès du conjoint et\ou enfant(s) : Date : 2. Présentez-vous des problèmes de santé? OUI NON PRÉCISIONS Problèmes cardiaques : Problèmes respiratoires : Problèmes urinaires : Problèmes digestifs : Troubles psychologiques : (dépression, violence, abus sexuel ) Trouble de sommeil Autres (diabète, épilepsie, migraine, arthrose, fibromyalgie ) : Chirurgie(s) : 3

4 3. Avez-vous de la difficulté à vous mobiliser? Oui : Non : Si oui avec quel moyen (canne, fauteuil roulant, béquille )? 4. Consommez-vous : OUI NON COMBIEN /SEMAINE Tabagisme : Alcool : Drogue : Boisson avec caféine : 5. Allergies(s) : Médicament(s) : Aliments(s) : Autre(s) : 6. Veuillez inscrire tous les médicaments que vous prenez pour aider à soulager votre douleur et ceux pour tous autres problèmes : NOM DU MÉDICAMENT DOSAGE /MG FRÉQUENCE/ JOUR - 4

5 7. Quelles sont les alternatives thérapeutiques qui ont été essayées afin de soulager votre douleur, vous ont-elles aidé et suivez-vous ces traitements actuellement (ex : physiothérapie, relaxation, T.E.N.S., chiropraxie, infiltrations, massothérapie, orthèse, acupuncture, hypnose, médication )? INFORMATIONS SUR VOTRE PROBLÈME DE DOULEUR 1. Date du début de votre douleur : 2. Comment votre douleur est-elle apparue (accident de voiture, suite à une maladie, à une chirurgie, chute, en levant un objet lourd, sans raison apparente )? 3. Localisation de la douleur : Veuillez indiquer sur les dessins ci-dessous les endroits où vous ressentez de la douleur. Inscrivez à ces endroits la lettre E si la douleur est externe, I si la douleur est interne ou EI si la douleur est externe et interne. 5

6 4. Description de votre douleur (cocher la ou les qualités qui décrit(vent) le mieux votre douleur) : -Brûlement : -Engourdissement : -Lourdeur : -Pincement : -Élancement : -Serrement : -Raideur : -Sensibilité : -Choc électrique. : -Coup poignard : -Autre(s) : 5. Quelle est la fréquence de votre douleur : -Continuelle, constante : -Intermittente, cyclique : -Brève, passagère : 6. Quelle est l intensité de votre douleur ressentie pendant les 3 à 6 dernières semaines? Veuillez inscrire selon l échelle visuelle analogue, un chiffre de 0 à 10 votre douleur à différents moments de la journée aucune légère gênante pénible sévère insupportable douleur (dérangeante) (migraine) (gémissement) (crier) -Matin : ( ) -Midi : ( ) -Soir : ( ) -Nuit : ( ) 7. Quels sont, s il y a lieu, les symptômes qui accompagnent votre douleur? -Maux de tête : -Constipation : -Diarrhée : -Étourdissements : -Fatigue : -Nausées : 6

7 -Somnolence : -Perte de l appétit : -Perte de poids : -Insomnie : -Déprimé(e) : -Anxieux(se) : -Agressif(ve) : -Trouble de mémoire : -Autre)s) : 8. Quel est votre niveau actuel d activité? -Activité physique : -Activité quotidienne à la maison : -Activité au travail : -Activité familiale et sociale : Aucune Légère Moyenne Complète 9. Décrivez votre humeur face à votre problème de douleur? Jamais Occasion Souvent Toujours -Irritable : -Frustré(e) : -Déprimé(e) : -Incapable de contrôler la douleur : 10. Veuillez décrire les facteurs qui provoquent ou aggravent votre douleur(ex : fatigue, marche, changements de température, automobile, stress, relation sexuelle ) : 7

8 11. Veuillez décrire les facteurs qui soulagent votre douleur (physiothérapie, repos, glace, massage,médication, infiltration, distraction ) : 12. Avez-vous consulté un psychologue ou psychiatre depuis votre problème de douleur? Oui : (Date) Y a t il suivi et combien de fois par mois? 13. Avez-vous consulté d autre(s) spécialiste(s) concernant votre problème de douleur (ex : orthopédiste, physiatre, neurologue, chirurgien )? 14. Avez-vous déjà été suivi dans d autres Cliniques de Douleur? Si oui, lesquelles : 15. Quelles sont vos attentes face au Centre Antidouleur de l Hôtel-Dieu de Lévis?: _ Merci pour votre collaboration! Signature : Date : L.L.inf.\ nov

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