QUESTIONNAIRE SANTÉ POUR LES PERSONNES SANS MÉDECIN DE FAMILLE RÉSIDANT SUR LE TERRITOIRE DU CSSS DE LA HAUTE-YAMASKA

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1 Guichet d accès pour clientèle sans médecin de famille 294, rue Déragon Granby (Québec) J2G 5J5 Téléphone : Télécopieur : QUESTIONNAIRE SANTÉ POUR LES PERSONNES SANS MÉDECIN DE FAMILLE RÉSIDANT SUR LE TERRITOIRE DU CSSS DE LA HAUTE-YAMASKA IDENTIFICATION DE LA PERSONNE Nom Prénom Adresse (numéro et rue) Appartement Ville Province Code postal Téléphone résidence Téléphone travail, cellulaire ou autre Adresse courriel N o d assurance maladie Date d expiration année mois Date de naissance année mois jour Âge Homme Femme * *Patiente âgée de 25 ans et plus Désirez-vous être inscrite sur la liste d attente «Pap test» (test gynécologique fait par une infirmière clinicienne au CLSC)? Non Oui Année du dernier «Pap test» PRÉCISION DU BESOIN POUR UN ACCÈS À UN MÉDECIN Avez-vous actuellement un médecin de famille? Non Nom du médecin Oui Ville du médecin Avez-vous déjà eu un médecin de famille? Non Nom du médecin Oui Ville du médecin Raison de l arrêt de la prise en charge : Quelle clinique sans-rendez-vous (SRV) consultez-vous habituellement? Y voyez-vous un médecin en particulier? Médecin Clinique Ville de la clinique SRV CSSSHY-DPSP-Guichet d accès 6 novembre 2015 Page 1 de 6

2 ÉVALUATION DE SANTÉ DES PROBLÈMES DIAGNOSTIQUÉS LÉGENDE : Indiquer l année du diagnostic CANCER Type: Type: En traitement En traitement PROBLÈME CARDIAQUE ET VASCULAIRE Haute tension artérielle Problème de cholestérol Accident vasculaire cérébrale (AVC) Séquelle(s) AVC Lesquelles: Prise de Coumadin à vie Raison : MCAS (angine) Insuffisance cardiaque Infarctus PROBLÈME DE SANTÉ MENTALE Dépression avec prescription Trouble anxieux avec prescription Dépression sans prescription Psychose Schizophrénie Trouble bipolaire Trouble d adaptation DIABÈTE Traité avec insuline Traité avec médication par la bouche Traité avec diète seulement sans médication MALADIE INFLAMMATOIRE CHRONIQUE Polyarthrite rhumatoïde Collagénose Rhumatisme psoriasique Colite ulcéreuse Lupus Maladie de Crohn Sclérodermie MALADIE THROMBOEMBOLIQUE RÉCIDIVANTE (nécessitant anticoagulants ex. Coumadin) Embolie pulmonaire et thrombophlébite nouvellement diagnostiquées Anticoagulation à long ou moyen terme PROBLÈME PULMONAIRE Maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) Oxygène à domicile Asthme VIH/SIDA Sida/Infection VIH nouvellement diagnostiquée Infection VIH contrôlée avec médication MALADIE DU SYSTÈME NEUROLOGIQUE Épilepsie Parkinson Sclérose latérale amyotrophique Alzheimer Démence Sclérose en plaques CSSSHY-DPSP-Guichet d accès 6 novembre 2015 Page 2 de 6

3 ÉVALUATION DE SANTÉ DES PROBLÈMES DIAGNOSTIQUÉS (suite) LÉGENDE : Indiquer l année du diagnostic MALADIE RÉNALE (reins) Insuffisance rénale chronique Dialyse MALADIE HÉPATIQUE (foie) Hépatite A Hépatite B Hépatite C Cirrhose MALADIE MUSCULO-SQUELETTIQUE Lombalgie Arthrose Fibromyalgie Ostéoporose PROBLÈME THYROÏDIEN Hyperthyroïdie Hypothyroïdie PROBLÈME DIGESTIF Ulcère Reflux gastrique Côlon irritable PROBLÈME DE PEAU Cancer Psoriasis Eczéma Zona AUTRES (indiquer s il y a d autres problèmes diagnostiqués non listés ci-dessus) RENSEIGNEMENTS SUR LES MÉDICAMENTS Devez-vous prendre des médicaments d ordonnance, des timbres ou utiliser des pompes? Non Oui Nom de la pharmacie: Médicaments à renouveler le: Joindre au formulaire votre liste de médicaments fournie par votre pharmacien LISTE DE VOS MÉDICAMENTS Nom du médicament Dosage Fréquence Dans l éventualité où votre dossier serait préparé pour être attribué à un médecin de famille ou pour la clinique d accès, donnez-vous l autorisation au pharmacien de transmettre votre liste de médicaments à jour par télécopieur? Non Oui CSSSHY-DPSP-Guichet d accès 6 novembre 2015 Page 3 de 6

4 RENSEIGNEMENTS SUR LES HOSPITALISATIONS/CONSULTATIONS Lors de la dernière année, avez-vous consulté un médecin spécialiste? Non Oui, veuillez spécifier: Nom : Ville : Spécialité : Raison : Nom : Ville : Spécialité : Raison : Nom : Ville : Spécialité : Raison : Lors de la dernière année, avez-vous été hospitalisé? Non Oui. Si oui, complétez la section suivante. Endroit : Motif(s) : Lors de la dernière année, avez-vous consulté dans une urgence? Non Oui. Si oui, complétez la section suivante. Endroit : Motif(s) : Présentement, recevez-vous des services du CLSC? Non Oui, lesquels? Soins à domicile Services médicaux Soins infirmiers au CLSC Services psychosociaux MOBILITÉ/AUTONOMIE Autonome Limitée Non autonome Aide technique, précisez : Pouvez-vous vous déplacer pour consulter? Oui Non, pour quelle (s) raison (s)? Pas de transport Manque de mobilité Autre: HABITUDES DE VIE TABAC ALCOOL DROGUE Non Cessé le : Non Cessé le : Non Cessé le : Jamais fumé Sevrage en cours Sevrage méthadone en cours Oui Nombre de cigarettes par jour : Oui Nombre de consommation par semaine : Oui Quantité/sorte : CSSSHY-DPSP-Guichet d accès 6 novembre 2015 Page 4 de 6

5 COMMENTAIRES DÉCLARATION Je déclare que toutes les déclarations et informations contenues dans la présente demande et relatives à tout document à l'appui sont véridiques. Signature : Date : (Signature du demandeur ou de son représentant légal) Titre du représentant légal: (père, mère, tuteur, curateur ou mandataire) AUTORISATION À LA RÉFÉRENCE ET À LA TRANSMISSION DES RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX Je consens à ce que les responsables du guichet d accès pour la clientèle sans médecin de famille du CSSSHY recueillent, utilisent et divulguent les renseignements fournis dans ce formulaire ainsi que les informations de mon dossier médical du CSSSHY au médecin de famille qui acceptera de me prendre en charge comme patient et/ou au médecin de la clinique d accès qui me verra en consultation. Conséquemment, j autorise la clinique d accès à transmettre au guichet d accès les renseignements pertinents à la mise à jour de mon dossier. Signature : Date : (Signature du demandeur ou de son représentant légal) Titre du représentant légal (père, mère, tuteur, curateur ou mandataire) CSSSHY-DPSP-Guichet d accès 6 novembre 2015 Page 5 de 6

6 SI VOUS AVEZ BESOIN DE SOINS URGENTS PRÉSENTEZ-VOUS À L URGENCE DE L HÔPITAL OU CONSULTEZ INFO SANTÉ AU Pour tout changement futur de votre condition de santé, adresse ou numéro de téléphone, remplissez le formulaire «Changement de mon état de santé, de mon adresse ou de mon numéro de téléphone» disponible sur le site du CSSSHY ou à l accueil des CLSC Yvan-Duquette, de Waterloo et de Bromont Une fois le formulaire dûment complété et signé, il y a trois façons de l acheminer : Par courrier : Guichet d accès pour clientèle sans médecin de famille du CSSSHY CLSC Yvan-Duquette 294, rue Déragon Granby (Québec) J2G 5J5 Par télécopieur : En personne : Remettre à la réception du CLSC Yvan-Duquette (294, rue Déragon, Granby) CSSSHY-DPSP-Guichet d accès 6 novembre 2015 Page 6 de 6

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