Référentiel régional. Christelle LEVY. CAEN, 4 Novembre 2014

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1 Référentiel régional cancer du sein Christelle LEVY CAEN, 4 Novembre 2014

2 A quoi peuvent servir les référentiels? Définir le traitement optimal pour chaque patiente Homogénéiser les prises en charge sur le territoire Favoriser les échanges entre les différents professionnels concernés Favoriser la formation des professionnels Impact sur la qualité des soins? Impact médico-économique?

3 Médecin traitant Gynécologue Patiente Radiolologue Imagerie diagnostique Soins de support Onco radiothérapeute Radiologue Biopsies Ana-path diagnostic Radiothérapie Onco médical Chimio Hormono Thérapies ciblées Chirurgien intervention

4 1) Définition du traitement optimal les propositions thérapeutiques s appuient sur les données scientifiques publiées référentiels nationaux, recos INCa/HAS définies sous forme de Standard Option Recommandation Accord d expert

5 Standard : s appuie sur des données qui recueillent un accord unanime équivalent d'indication absolue Option : s appuie sur des données qui recueillent l accord de la majorité équivalent d'indication relative Recommandations permettent si nécessaire de hiérarchiser plusieurs options en fonction du niveau de preuve.. Accord d experts : en l absence de preuve scientifique, propose un type de prise en charge qui correspond à une pratique largement acceptée et diffusée auprès des praticiens

6 exemple : exérèse chirurgicale d un cancer du sein Indications de la chirurgie conservatrice Standard : lésion unifocale T1 ou T2 ne dépassant pas 3cm Options pour les tumeurs entre 3 et 4 cm (si le rapport taille tumorale / volume mammaire le permet) pour lésions bifocales (T1 ou T2 < 3cm), si elles sont dans le même quadrant et accessible à une exérèse monobloc en limites saines pour les tumeurs T2 > 3 cm qui semblent pouvoir être accessibles à une chirurgie conservatrice après chimiothérapie néo-adjuvante

7 Utilité en pratique quotidienne Pour les praticiens Pouvoir s appuyer sur un document de référence qui repose sur des données scientifiques validées Pour les patientes accès à l information sur la prise en charge de leur pathologie Pour les organismes financeurs connaissance des thérapeutiques validées justifiant une prise en charge par la collectivité

8 2) Homogénéisation des pratiques il existe de disparités de prise en charge pour des raisons géographiques technologiques (équipements) humaines (compétences non disponibles) financières organisationnelles moyen de réduire les inégalités d accès aux soins

9 L élaboration d un référentiel permet d établir un socle commun (exigible) qui servira de référence pour les praticiens et pour les patientes exemples: biopsie diagnostique avant tout traitement accès au ganglion sentinelle pour les petites tumeurs nécessité d une radiothérapie mammaire en cas de chirurgie conservatrice prise en charge de la douleur.

10 3) Favoriser les échanges inter-professionnels Basse Normandie= peu de structures d oncologie pour l étendue du territoire Distances ++ entre les équipes Échanges informels (téléphone, mails) fréquents entre certains professionnels Nécessité de formaliser et d élargir ces échanges pour favoriser les collaborations

11 L élaboration d un document consensuel passe par des échanges qui doivent prendre en compte tous les intervenants quels que soient la taille de la structure le lieu géographique le type d exercice (privé/public) la spécialité de chacun Cette appropriation commune limite pour certains praticiens les risques d isolement de problème médico-légal

12 4) Favoriser la formation des professionnels Intégration des innovations diagnostiques et thérapeutiques dans la mise à jour des référentiels lecture des publications partage de connaissances et de l expérience des experts temps d appropriation par les praticiens participe aux processus d évaluation des pratiques professionnelles (EPP)

13 5) Impact sur la qualité des soins Ex: cancer du sein de mauvais pronostic (triple négatif) Schwentner et al. BMC Cancer 2013, 13:487

14 Cancer du sein N+: impact de l adhésion aux recommandations sur le traitement adjuvant Survie globale Hebert-Croteau, JCO 2004

15 6) Impact médico-économique??? une meilleure stratégie thérapeutique devrait limiter les coûts directs réduction des actes inutiles limiter les coûts indirects Stratégie thérapeutique optimale moins de récidives manque de preuves en cancérologie quelques données dans d autres pathologies ex = prise en charge de l infarctus du myocarde à la phase aigüe

16 Adhésion au référentiel Les difficultés risque: trop flou ou trop directif doit être à la fois complet et simple à appliquer Diffusion du référentiel risque: multiplicité des intervenants doit être représentatif (participation large à l élaboration) Mise à jour du référentiel risque: évolution rapide des thérapeutiques doit faire l objet de mises à jour en fonction des évolutions

17 Actualisation 2014 du référentiel sein 2 réunions au printemps 2014 (samedi matin) Invitation par le réseau des praticiens concernés (public/privé) au préalable tous les praticiens intéressés ont reçu une proposition de texte version préalable amendée des modifications proposées discussion point par point du texte intégral aboutissant à la rédaction des modifications selon une formulation acceptée par tous les participants phase de relecture avant validation et publication sur le site OncoBN

18 Les éléments abordés Imagerie diagnostique Modalités du diagnostic histologique pré-op Chirurgie mammaire ganglionnaire Histologie de la pièce opératoire Modalités et indications des traitements adjuvants chimiothérapie, thérapies ciblées, hormonothérapie Modalités et indications de la radiothérapie mammaire et GG Surveillance Cas particulier (y compris cancer du sein chez l homme)

19 Ana-path Modifications substantielles élaboration d un CRH standardisé de la pièce opératoire après chimiothérapie néo-adjuvante Chirurgie discussion d abstention de curage si GG sentinelle micro- métastatique Radiothérapie Place de la radiothérapie du sein par schéma hypo-fractionné Hormonothérapie Prolongation après 5 ans de tamoxifene

20 Abstention de curage en cas de GG sentinelle micro-métastatique en cas de micro-métastases dans le ganglion sentinelle l abstention de curage axillaire secondaire est acceptable sous réserve que l ensemble des conditions suivantes soit respecté (conformément aux conditions de l étude ACOSOG Z0011) : au maximum 1 ou 2 GG sentinelles sont envahis ET il s agit d une tumeur T1 ou T2 sans adénopathie palpable (N0) ET il s agit d une chirurgie conservatrice pour laquelle une radiothérapie post-opératoire de la totalité du sein est planifiée ET un traitement adjuvant est programmé (chimiothérapie et/ou hormonothérapie)

21 Radiothérapie mammaire hypofractionnée après chirurgie conservatrice à considérer chez les femmes de plus de 50 ans, en cas de tumeurs T1, T2, pn0, RH+, qui ne sont pas de haut grade histopronostique, en l absence d emboles vasculaires péritumoraux et après résection en berges saines. Les schémas hypofractionnés suivants peuvent être utilisés : 42, 5 Gy/16 fr en 3 semaines 40 Gy/15 fr en 3 semaines

22 Prolongation après 5 ans de tamoxifene Une prolongation de l hormonothérapie après 5 ans de Tamoxifene pourra être envisagée pour des patientes présentant une maladie à haut risque de récidive (en particulier en cas d envahissement ganglionnaire axillaire) selon les modalités des études cliniques ayant démontré le bénéfice de cette hormonothérapie prolongée : 1) substitution par un inhibiteur d aromatase pour une durée maximale de 5 ans 2) poursuite du Tamoxifène pour une durée maximale de 5 ans

23 REFERENTIEL

24 Merci de votre attention

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