CANCER DU SEIN. Matthieu MULLER

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1 CANCER DU SEIN Matthieu MULLER le 20/12/2012

2 EPIDEMIOLOGIE

3 Epidémiologie Incidence Mortalité Sein / / Colon Rectum / / 8300 Poumon 6714 / / 8100 Endomètre 5774 / / 2080 Thyroïde 5073 / / 230 Lymphome malin non Hodgkinien 4701 / / 1680 Ovaire 4375 / / 3150 Mélanome 4098 / / 720 Pancréas 3336 / / Col de l utérus 3068 / / 1000 ORL 2739 / 736 / Source : InVS, 2005 /.2011

4 Le cancer du sein Source : InVS, 2005

5 HISTOLOGIE

6

7 Anatomo-pathologie Carcinome Canalaire Infiltrant / In Situ Carcinome Lobulaire Infiltrant / In Situ 80% 20%

8 HISTOIRE NATURELLE DU CANCER DU SEIN CONTINUUM LESIONNEL SEIN NORMAL HYPERPLASIE EPITHELIALE FLORIDE HYPERPLASIE ATYPIQUE CARCINOME IN SITU CARCINOME INFILTRANT

9 FACTEURS DE RISQUE

10 Facteurs de Risque Facteurs hormonaux Hyperoestrogénie : Puberté précoce Première grossesse tardive (> 35 ans) Absence d'allaitement Nulliparité Ménopause tardive (> 52 ans) THS Contraception oestro-progestative Obésité Facteurs familiaux : ATCD personnels / familiaux de cancer du sein (premier degré+++) Mutation constitutionnelle délétère (5% des cancers du sein). Facteurs histologiques: Hyperplasies canalaires atypiques Néoplasie intra-lobulaire Facteurs environnementaux : Niveau socio-économique élevé

11 Femme à risque RC = (Pb BRCA x Pénétrance) + [(1 Pb BRCA) x RSp] Recommandé si RC > 25 %. Déconseillé si RC < 10 %.

12 Femme à risque Mutation BRCA 1 ou BRCA 2 Mutation BRCA 1 ou BRCA 2 5% des cancers du sein. 85% des recherches génétiques. 15% des recherches génétiques. Surveillance :.Mammo écho IRM annuelle à partir de 30 ans. Si risque fort (> 20%) : IRM annuelle 5 à 10 ans avant l âge du cas index. Surveillance : à discuter en RCP oncogénétique. Conséquences :. Discuter Mastectomie bilatérale prophylactique.. Annexectomie bilatérale +++ vers 40 ans. Conséquences :à discuter en RCP oncogénétique.

13 DEPISTAGE

14 Le dépistage organisé Nouveau cahier des charges. Femmes de 50 à 74 ans. Invitation / un fichier centralisé ou sur demande. Deuxième lecture systématique en cas d examen normal. Formation spécifique des radiologues. 500 mammos/an en L mammos/an en L2. Examen clinique par le radiologue. Deux clichés par sein (face, oblique externe). Tous les 2 ans. Si l examen de dépistage est anormal Bilan diagnostique immédiat.

15 Le dépistage organisé Résultats : Etudes RR global ans ans Hurley, 1992 Epidemiol Rev Méta-analyse 5 essais Nystrôm, 1996 J Med Screen Méta-analyse 5 essais Kerlikowske, 1999 Lancet Méta-analyse 13 essais 0,77 [0,68-0,87] 0,95 [0,74-1,22] 0,71 [0,61-0,83] 0,76 [0,66-0,87] 0,87 [0,63-1,20] 0,71 [0,68-0,73] 0,75 [0,68-0,83] 0,93 [0,76-1,13] 0,74 [0,66-0,83]

16 Le dépistage organisé OBLIQUE EXTERNE FACE ou CRANIO - CAUDAL

17 Le dépistage organisé Images mammographiques : Microcalcifications Opacités Désorganisation architecturale

18 Le dépistage organisé Classification des images mammographiques : Classification de l Americain College of Radiology. ACR 1 : Mammographie normale. ACR 2 : Anomalies bénignes. ACR 3 : Anomalie probablement bénigne. ACR 4 : Anomalie indéterminée ou suspecte. ACR 5 : Anomalie évocatrice d un cancer.

19 SURVEILLANCE ACR 1 ACR 2 HABITUELLE

20 ACR 3 = SURVEILLANCE A COURT TERME Microcalcifications = 6 mois / Nodule = 4 mois

21 ACR 4 ou ACR 5 = PREUVE HISTOLOGIQUE IMMEDIATE

22 Dépistage organisé MAMMOGRAPHIE DE DEPISTAGE : RESULTATS ACR 1 : Mammographie normale. ACR 2 : Anomalies bénignes. SURVEILLANCE HABITUELLE (Mammo 2 ans) ACR 3 : Anomalie probablement bénigne. Contrôle à 4 6 mois. ACR 4 : Anomalie indéterminée ou suspecte. ACR 5 : Anomalie évocatrice d un cancer. Preuve Histologique immédiate.

23 Taux de participation au dépistage organisé du cancer du sein En France Données InVS

24 Taux de participation au dépistage organisé du cancer du sein En France Données InVS

25 EXAMEN CLINIQUE

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29 EXAMENS COMPLEMENTAIRES

30 Examens complémentaires Indications IRM mammaire : Mutation BRCA 1 2. Patientes à risque fort (> 20%). Carcinome Lobulaire Infiltrant. Chimiothérapie néoadjuvante. Traitement conservateur pour les patientes de moins de 40 ans. Recommandations Saint Paul de Vence 2011

31 Examens complémentaires MICROBIOPSIE MACROBIOPSIE

32 Examens complémentaires MICROBIOPSIE MACROBIOPSIE

33 Bilan étiologique MICROCALCIFICATIONS : 2 incidences face et oblique externe. + Clichés complémentaires : - Clichés centrés avec agrandissement face-profil. +/- Prélèvements : MACROBIOPSIE = MAMMOTOME

34 CYTOLOGIE Examens complémentaires

35 BILAN D EXTENSION

36 Bilan d extension INDICATIONS : - Recommandé pour : T3 - T4 ou N+ (atteinte macrométastatique). - Non Recommandé pour : T1 - T2 sans atteinte ganglionnaire. TROIS OPTIONS : - RP, écho abdo, scinti os. - TDM TA, scinti os. - TEP-TDM au 18 FDG. INCA, juillet 2012

37 TRAITEMENT

38 CHIRURGIE TRAITEMENT LOCAL RADIOTHERAPIE CHIMIOTHERAPIE TRAITEMENT GENERAL HORMONOTHERAPIE IMMUNOTHERAPIE

39 Chirurgie du sein TRAITEMENT DE LA TUMEUR RADICALE CONSERVATEUR Mammectomie ou Mastectomie. Indication taille tumeur / volume mammaire. Lésions plurifocales. Cancer inflammatoire. Choix de la patiente. Zonectomie (1) Tumorectomie (1) Quadrantectomie (3) Mastectomie partielle (2)

40 LA CHIRURGIE EXPLORATION GANGLIONNAIRE SYSTEMATIQUE EN CAS DE CANCER DU SEIN Intérêt thérapeutique (?) et pronostique. Chaîne ganglionnaire axillaire homolatérale. Curage axillaire Ganglion sentinelle Nombre minimun de ganglion : 10 Exploration du premier relais ganglionnaire. INDICATIONS Lésion unique 20 mm Diagnostic pré-opératoire. Sans adénopathie palpable. CONTRE-INDICATIONS Ganglion palpable Tumeur > 20 mm Tumeur multicentrique Tumeur inflammatoire Antécédents de chirurgie mammaire ou axillaire Femme enceinte

41 TRAITEMENT CHIRURGICAL EXPLORATION GANGLIONNAIRE Curage axillaire NGD VA PGD E. Leblanc

42 Repérage du GAS Technique ISOTOPIQUE Injection PREOPERATOIRE 3 à 12 heures avant l'intervention Dans le service Médecine Nucléaire Radio-traceur : Sulfure de rhénium marqué au T99m Activité de 60 MBq, dans un volume de ml Site d'injection : Péritumorale Juxta-aréolaire Technique COLORIMETRIQUE Injection PEROPERATOIRE 10 à 15 minutes avant l'incision Au bloc sous anesthésie générale Colorant lymphotrope utilisé : bleu de patenté Une ampoule de 2 cc non diluée Site d'injection : Péritumorale Juxta-aréolaire

43 Repérage du GAS Technique ISOTOPIQUE Technique COLORIMETRIQUE

44 Repérage du GAS Technique ISOTOPIQUE Technique COLORIMETRIQUE

45 RADIOTHERAPIE

46 Radiothérapie Radiothérapie et survie globale. La radiothérapie améliore la survie globale après traitement radical et après traitement conservateur Cutuli B «cancer du sein et qualité de vie» SFSPM 2002 Van De Steen Radiother Oncol 2000;55: WhelanTJ JCO 2000;18: EBCTCG Lancet 2000; 355: Hfjris Lancet 1999;354: Type d étude Bénéfice SG Méta-analyse 12,3% Méta-analyse 17% Méta-analyse 4,8% Essai Randomisé ( mastect/cmf+/- R*) 9% p<0,001

47 Radiothérapie EN PRATIQUE 25 séances, 2 grays par séance, tous les jours, 5 jours par semaine. Soit 5 semaines de traitement. ZONE IRRADIEE Toute la glande + complément sur le lit tumoral. Aires ganglionnaires : en cas de ganglion atteint. INDICATION Systématique en cas de traitement conservateur. En cas de traitement radical Dépend de la taille.

48 CHIMIOTHERAPIE

49 Chimiothérapie ADJUVANTE ou NEOADJUVANTE Conservation de la glande mammaire. Efficacité de la chimiothérapie. Cancers inflammatoires. 70 % des patientes opérées INDICATION Âge Taille tumorale Atteinte ganglionnaire Caractéristiques de la tumeur (grade, récepteurs hormonaux, emboles vasculaires, HER2)

50 - Statut ganglionnaire : Facteurs de mauvais pronostic Envahissement ganglionnaire axillaire Rupture capsulaire - Présence de métastases - Facteurs liés à la tumeur : Taille Tumeur inflammatoire Limites d'exérèse chirurgicale non saines Grade histo-pronostique de Scarff, Bloom et Richardson (SBR) de grade III Emboles vasculaires péritumoraux RE, RP-, et Her 2 (triple négative) Statut Her 2 - Age (< 35 ans) - Grossesse

51 Bon pronostic RE RP Her Mauvais pronostic

52 Chimiothérapie néo-adjuvante - INDICATIONS :. Tumeur non accessible à une chirurgie conservatrice d emblée.. Tumeur non résécable ou localement évoluées.. Cancer du sein inflammatoire. - CONTRE - INDICATION :. Carcinome lobulaire infiltrant (sauf de type polymorphe).

53 HORMONOTHERAPIE

54 Hormonothérapie RATIONNEL 70% des cancers du sein présentent des récepteurs hormonaux. «TUMEUR HORMONO SENSIBLE» Intérêt d un traitement anti-hormonal. Avant la ménopause production hormonal ovarienne. Après la ménopause conversion périphérique des androgènes en oestrogènes par l aromatase. Androstènedione Testostérone AROMATASE Estrone Estradiol

55 Hormonothérapie DEUX TYPES DE TRAITEMENT ANTI HORMONALE LE TAMOXIFENE Bloque les récepteurs aux estrogènes. - Action anti-estrogène sur le sein (effet antagoniste). -Action estrogènique sur l os et l endomètre (effet agoniste). - Effets secondaires : - Augmentation du risque de thrombose veineuse. - Risque de cancer de l endomètre (x 4). - Diminution du risque d ostéoporose. - Apparition de kyste ovarien. -INDICATION : patientes RH +, non ménopausée. LES ANTI AROMATASES Bloque l aromatase. -Crée une hypo estrogènie sévère. -Effets secondaires : - Bouffées de chaleur. - Arthralgies. - Risque d aggraver une ostéoporose préexixstante. - Risque d hypercholestérolémie. - INDICATION : patientes RH +, ménopausées. Androstènedione Estrone AROMATASE Testostérone Estradiol INDICATION RECEPTEURS ESTROGENES 10% et/ou RECEPTEUR PROGESTERONE 10% ANTI AROMATASE

56 THERAPIE CIBLEE

57 Thérapie ciblée HER2 Protéine transmenbranaire qui, une fois activée, induit la division cellulaire. 25% des cancers du sein surexpriment HER2.

58 Thérapie ciblée HERCEPTINE anticorps monoclonal anti-her2. EN PRATIQUE 1 perfusion de 30 minutes, toutes les 3 semaines, pendant 1 an. Très bien toléré. Toxicité cardiaque Echographie cardiaque tous les 3 mois.

59 SURVEILLANCE

60 Surveillance Examen clinique 2 fois / an. Mammo annuelle. HAS, janvier 2012

61 L'avenir

62 L'avenir

63

64 L'avenir IRRADIATION PER OPERATOIRE INTRA BEAM

65 L'avenir IRRADIATION PER OPERATOIRE

66 L'avenir IRRADIATION PER OPERATOIRE

67 L'avenir IRRADIATION PER OPERATOIRE

68 L'avenir IRRADIATION PER OPERATOIRE

69 L'avenir IRRADIATION PER OPERATOIRE

70 Indication - Age 55 ans. - Taille < 20 mm. - SBR1 ou 2. - RH +. - HER CCI. - Pas in situ extensif.

71 OBSERVATION CLINIQUE

72 Observation Clinique Femme 53 ans, ménopausée, T0N0, QSE sein Dt. Mammo ADEC 29 : Opacité 12 mm, ACR 4. CAT?

73 Observation Clinique Femme 53 ans, ménopausée, T0N0, QSE sein Dt. Mammo ADEC 29 : Opacité 12 mm, ACR 4. Microbiopsie : CLI, SBR 2, RE -, RP +. CAT?

74 Observation Clinique Femme 53 ans, ménopausée, T0N0, QSE sein Dt. Mammo ADEC 29 : Opacité 12 mm, ACR 4. Microbiopsie : CLI, SBR 2, RE -, RP +. IRM : Opacité isolé de 12 mm, ACR6. CAT?

75 Observation Clinique Femme 53 ans, ménopausée, T0N0, QSE sein Dt. Zonectomie QSE sein Dt+ GAS +/- CA Dt. Histo : CCI, SBR 2, 12 mm, RE-, RP+, HER2 +++, GAS : 1N+/2. Que manque-t-il? CAT?

76 Observation Clinique Femme 53 ans, ménopausée, T0N0, QSE sein Dt. Histo : CCI, SBR 2, 12 mm, RE-, RP+, HER2 +++, GAS : 1N+/2. Marges saines, CA : 12 N-. CAT?

77 Observation Clinique Femme 53 ans, ménopausée, T0N0, QSE sein Dt. Histo : CCI, SBR 2, 12 mm, RE-, RP+, HER2 +++, GAS : 1N+/2. Marges saines, CA : 12 N-. ChimioT, RadioT, Herceptine, Hormonothérapie.

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