Demande de souscription au contrat Prévoyance Vie

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1 Demande de souscription au contrat Prévoyance Vie À retourner sous enveloppe suffisamment affranchie à : CACI Gestion des contrats Prévoyance - BP LA MADELEINE CEDEX OUI, je demande, en tant que souscripteur, à souscrire au contrat Prévoyance Vie qui garantit le versement d un capital en cas de décès ou de perte totale et irréversible d'autonomie survenant avant l'âge de 80 ans, dans les conditions et limites prévues aux Conditions générales d assurance valant Notice d Information ci-jointes. Je précise les personnes à assurer SOUSCRIPTEUR : 1 ER ASSURÉ M. Mme Mlle Nom :... Prénom :... Adresse :... Code postal : Ville :... Date de naissance* : Téléphone : *Age maximum à la souscription : 65 ans inclus Je choisis mes garanties en cochant les cases correspondant à mon choix Capital décès/ptia* autres causes OPTION Capital décès/ptia* suite à un accident de la route *PTIA = Perte Totale et Irréversible d'autonomie SOUSCRIPTEUR Cotisations mensuelles TTC par tranche d âge ÈME ASSURÉ % sur la cotisation 2 ÈME ASSURÉ du 2 ème assuré M. Mme Mlle Nom :... Prénom :... Adresse :... Code postal : Ville :... Date de naissance* : Téléphone : *Age maximum à la souscription : 65 ans inclus OPTION 2 OPTION 3 OPTION 4 OPTION 1 OPTION 2 OPTION 3 OPTION 4-31 ans ans ans ans ans ans ans ans ans Souscripteur 2,30 3,10 4,60 6,45 10,15 15,25 22,00 31,15 48,10 OPTION 1 2 ème Assuré* 1,84 2,48 3,68 5,16 8,12 12,20 17,60 24,92 38,48 Souscripteur 4,60 6,20 9,20 12,90 20,30 30,50 44,00 62,30 96,20 OPTION 2 2 ème Assuré* 3,68 4,96 7,36 10,32 16,24 24,40 35,20 49,84 76,96 Souscripteur 9,20 12,40 18,40 25,80 40,60 61,00 88,00 124,60 192,40 OPTION 3 2 ème Assuré* 7,36 9,92 14,72 20,64 32,48 48,80 70,40 99,68 153,92 Souscripteur 18,40 24,80 36,80 51,60 81,20 122,00 176,00 249,20 384,80 OPTION 4 2 ème Assuré* 14,72 19,84 29,44 41,28 64,96 97,60 140,80 199,36 307,84 *La réduction de -20 % sur la cotisation du 2 ème assuré est prise en compte dans le tableau ci-dessus ans 77,05 61,64 154,10 123,28 308,20 246,56 616,40 493,12 Bénéficiaires En cas de décès d un Assuré, le bénéficiaire est - sauf stipulation contraire adressée par le Souscripteur à l Assureur au moyen d une disposition écrite, datée et signée - le conjoint survivant de cet Assuré, non séparé de corps, ni divorcé, ou le concubin de cet Assuré, à défaut les enfants reconnus et vivants de cet Assuré par parts égales, à défaut les ayants droit légaux de cet Assuré. Si, en tant que Souscripteur, je souhaite désigner d autres bénéficiaires, pour le surplus j indique leurs coordonnées sur papier libre joint. Au cas où l Assuré Souscripteur ou le 2 ème Assuré subirait une Perte Totale et Irréversible d Autonomie, le bénéficiaire est cet Assuré lui-même, sauf stipulation contraire. Je RECONNAIS avoir reçu, pris connaissance des Conditions générales d assurance valant Notice d information du contrat Prévoyance Vie et de l extrait de la convention d assistance, ainsi que de la Fiche Conseil, et les accepter dans leur intégralité. Je RECONNAIS disposer d une faculté de renonciation dans les conditions indiquées aux Conditions générales d assurance valant Notice d information. Le présent contrat est renouvelable annuellement par tacite reconduction. Je DÉCLARE que le contrat Prévoyance Vie répond à mes besoins en cas de décès ou de perte totale et irréversible d autonomie. Je DÉCLARE au jour de la souscription que tous les Assurés désignés ci-dessus satisfont aux conditions d'admission cumulatives, à savoir : être majeur, âgé(e) de moins de 66 ans, et résider en France. Conformément au Code des assurances, je reconnais que toute omission, fausse déclaration ou réticence intentionnelle entraîne la nullité de mon contrat d'assurance. Les informations recueillies ci-dessus ou en cours de gestion de votre souscription sont nécessaires à la prise en compte de votre demande et l exécution de votre contrat. Elles sont utilisées sous le contrôle de l Assureur, en sa qualité de responsable de traitement, principalement à des fins de gestion et d exécution de votre contrat et de prospection et animation commerciales. Sauf opposition formelle de votre part -les frais de timbres étant alors remboursés sur simple demande-, tout ou partie de ces informations peuvent également être utilisées à des fins de prospection commerciale et d exploitation marketing par l Assureur, le Courtier distributeur ainsi que leurs mandataires et partenaires. La liste des destinataires des informations peut vous être communiquée sur simple demande à l adresse ci-dessous. Je peux exercer mon droit d accès, de rectification ou d opposition au traitement de ces données par courrier adressé à : CACI Gestion des Contrats Prévoyance, BP 30136, La Madeleine Cedex. Je bénéficie gratuitement d un mois d'assurance suivant la prise d'effet de ma souscription. Je ne paie donc rien aujourd'hui mais je prends note que mes cotisations seront prélevées automatiquement tous les mois sur mon compte bancaire. Je joins un RIB et le mandat de prélèvement SEPA complété. Date : Signature du souscripteur : (obligatoire) Signature du 2 ème assuré : (obligatoire s il s assure avec vous) Finaref Vie - SA au capital de entièrement libéré RCS Lille Métropole - Siège social : 40, Allée Vauban, La Madeleine Europ Assistance France - S.A au capital de RCS Nanterre - Siège social : 1 promenade de la Bonnette Gennevilliers. Entreprises régies par le Code des Assurances soumises au contrôle de l Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution : 61, rue Taitbout Paris Cedex 09. PVW - 07/14

2 Questionnaire de santé du contrat Prévoyance Vie Ce questionnaire de santé est à remplir par toute personne âgée de plus de 45 ans lors de la souscription ou si le capital choisi est supérieur à Vous pouvez renvoyer ce questionnaire avec votre demande de souscription ou sous pli confidentiel à l'attention du Médecin Conseil de l'assureur à l'adresse suivante : CACI Gestion Médecin Conseil BP La Madeleine Cedex Sur la base de vos réponses à ce questionnaire, l'assureur étudiera votre demande relative au contrat d assurance Prévoyance Vie et vous informera de sa décision par courrier. Coordonnées de la personne souhaitant être assurée M. Mme Mlle Nom :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Adresse :... Code postal : Ville :... Date de naissance : Lieu de naissance :... (cochez les cases correspondantes) Questionnaire de santé OUI NON Suivez-vous un traitement médical (médicaments, soins, hospitalisation ) ou un traitement médical est-il prévu? Si oui, précisez le ou lesquels :... Souffrez-vous d une Affection de Longue Durée (ALD)? Si oui, précisez laquelle :... Etes-vous ou avez-vous été en arrêt de travail pour raison de santé pendant plus de 20 jours consécutifs au cours des 12 derniers mois? Avez-vous ou non subi un test de dépistage des sérologies, portant sur les virus des hépatites B et C ou sur celui de l immunodéficience humaine, dont le résultat a été positif? Si oui, à quelle date? Etes-vous titulaire d une pension d invalidité? Votre poids? Votre taille?... kg... cm Je certifie exactes et sincères les déclarations ci-dessus. Je reconnais avoir été averti que toute fausse déclaration ou réticence intentionnelle de nature à fausser l'appréciation de l'état de santé entraîne la nullité de l'assurance conformément à l'article L du Code des assurances. Les informations recueillies ci-dessus sous le contrôle de l Assureur en tant que responsable de traitement, seront utilisées aux fins exclusives de gestion et d exécution de votre contrat ainsi que de statistiques. Vous pouvez vous opposer au traitement des données vous concernant, y accéder ou les faire rectifier dans les conditions prévues par la loi n du 06 janvier 1978 modifiée, par courrier adressé à : CACI Gestion des Contrats Prévoyance - BP La Madeleine Cedex. Date : Signature du souscripteur : (obligatoire) Finaref Vie SA au capital de entièrement libéré - Entreprise régie par le Code des assurances - Siège social : 40, allée Vauban, La Madeleine Cedex RCS Lille Métropole Entreprise soumise au contrôle de l Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution : 61, rue Taitbout, Paris Cedex 09. PVW - 07/14

3 MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA ZONE RÉSERVÉE À L'ASSUREUR Référence unique du mandat : En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez Finaref Vie à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de Finaref Vie. Vous bénéficiez du droit d être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez conclue avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont obligatoires pour la mise en place du prélèvement SEPA. Ces informations sont destinées à n'être utilisées par le créancier, en tant que responsable du traitement, que pour la gestion de sa relation avec son client. Elles pourront donner lieu à l'exercice, par ce dernier, de ses droits, d'accès et de rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants de la Loi n du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés. Veuillez compléter les champs marqués * *Votre nom : *Votre adresse : Vos coordonnées bancaires : *IBAN : *BIC : Nom du créancier : FINAREF VIE ICS du créancier : FR90 ZZZ Adresse du créancier : FINAREF VIE Immeuble Romarin, 40 Allée Vauban, LA MADELEINE Type de paiement : Paiement récurrent *Lieu de signature :...*Date de signature : 2 0 *Signature : Veuillez signer ici Note : Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque. Finaref Vie SA - Capital : entièrement libéré - Entreprise régie par le Code des assurances - Siège social : 40, Allée Vauban, La Madeleine RCS Lille Métropole Soumise au contrôle de l Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution : 61, rue Taitbout Paris Cedex 09.

4 PRÉVOYANCE VIE CGPVW - 07/14 Sofinco est une marque de CA Consumer Finance SA. L assurance Prévoyance Vie vous est proposée par la Société CA Consumer Finance SA. La Société CA Consumer Finance SA - Rue du Bois Sauvage Evry Cedex - est un établissement de crédit et un Intermédiaire d assurance immatriculé en qualité de courtier au Registre des Intermédiaires en Assurance sous le n , consultable sur le site de l ORIAS En matière de contrats individuels d assurance en cas de décès ou de perte totale et irréversible d autonomie, la Société CA Consumer Finance propose principalement les contrats d'assurance de Finaref Vie. Il peut vous être communiqué, par courrier, à votre demande, le nom des autres entreprises d assurance avec lesquelles CA Consumer Finance travaille. CA Consumer Finance et Finaref Vie font partie du Groupe Crédit Agricole qui détient plus de 10 % de leur capital social. Pour toute information ou réclamation liée à l activité d intermédiation en assurance de la société CA Consumer Finance, son Service Consommateurs est à votre disposition : Service Consommateurs CA Consumer Finance - Rue du Bois Sauvage Evry Cedex. Nous vous informons que dans le cadre d un appel, vous nous communiquez des données personnelles dont le traitement informatique sécurisé peut être confié à des prestataires hors Union Européenne contractuellement liés. Le traitement de ces données a fait l'objet d'une autorisation de la CNIL. Cette conversation téléphonique peut donner lieu à écoute / enregistrement à des fins de formation. Conformément à la loi n modifiée relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés vous disposez Souscripteur : personne physique désignée comme tel aux conditions particulières du contrat et qui a donné son consentement à l assurance. 1 er assuré : souscripteur du contrat. A la souscription du contrat, il doit être majeur, âgé de moins de 66 ans, résider en France et répondre aux conditions d'admission à l'assurance. 2 ème assuré : toute personne qui souhaite être assurée sur le même contrat que le Souscripteur et désignée aux conditions particulières. A la souscription du contrat, elle doit être majeure, âgée de moins de 66 ans, résider en France et répondre aux conditions d'admission à l'assurance. Dans le cas où la souscription est réalisée par téléphone, le 2 ème assuré ne bénéficie de la garantie décès accidentel qu à réception par les services de l Assureur de son acceptation écrite dûment signée. Assureur : Finaref Vie. Courtier distributeur : CA Consumer Finance. Accident : atteinte corporelle, non intentionnelle de la part de l Assuré, provenant de l action soudaine et Les garanties telles qu ici proposées le sont afin de couvrir, dans les conditions et limites du présent contrat, les besoins de protection du Souscripteur et ceux de ses proches en cas de décès ou de perte totale et irréversible d autonomie. I-1. Quel est l objet du contrat? Prévoyance Vie garantit le versement : d un capital de base en cas de décès ou bien de perte totale et irréversible d'autonomie survenant pendant la période de garantie ; d'un capital supplémentaire quand le décès ou la perte totale et irréversible d'autonomie sont consécutifs à un accident de la route. Pour donner lieu à indemnisation au titre de ce capital supplémentaire, le décès doit intervenir pendant la période de garantie et dans les 12 mois suivant la date de l'accident de la route. I-2. Quel est le montant des capitaux garantis? Le montant des capitaux garantis est indiqué, pour chaque assuré, dans les conditions particulières du contrat. I-3. A qui les capitaux sont-ils versés? Les capitaux sont versés : aux bénéficiaires désignés par le Souscripteur, en cas de décès. Le Souscripteur peut désigner le ou les bénéficiaires dans le contrat et ultérieurement par avenant au contrat. La désignation du bénéficiaire peut être effectuée notamment par acte sous seing privé ou par acte authentique. Lorsque le bénéficiaire est nommément désigné, le Souscripteur peut porter au contrat les coordonnées de ce dernier qui seront utilisées par l'assureur en cas de décès de l'assuré. Le Souscripteur peut modifier la clause bénéficiaire lorsque celle-ci n'est plus appropriée. L'attention du Souscripteur est attirée sur le fait que la désignation devient irrévocable en cas d'acceptation par le bénéficiaire. au Souscripteur, en cas de perte totale et irréversible d'autonomie. Le versement des prestations en cas de perte totale et irréversible d'autonomie met fin aux garanties en cas de décès, pour l assuré concerné. Les prestations sont versées dans les 15 jours suivant la réception de toutes les pièces justificatives. Néanmoins, en cas de décès suite à un événement garanti, l Assureur peut faire l'avance d'une partie du capital II-1. Conditions d admission à l assurance et modes de souscription Est admissible à l assurance toute personne physique satisfaisant lors de la souscription du contrat aux conditions cumulatives suivantes : être majeur et âgé de moins de 66 ans, résider en France. Si la personne à assurer est âgée lors de la souscription de plus de 45 ans et/ou si le montant des capitaux garantis FICHE CONSEIL LEXIQUE I - LES GARANTIES DU CONTRAT PRÉVOYANCE VIE II - LA VIE DU CONTRAT PRÉVOYANCE VIE d un droit d accès, d opposition et rectification aux données vous concernant en vous adressant au Service Consommateurs de CA Consumer Finance. Pour l'activité d'intermédiaire en assurance, la société CA Consumer Finance relève de l Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution : 61 rue Taitbout Paris Cedex 09 Les besoins du client concernant l assurance Prévoyance Vie sont de bénéficier : - d un capital en cas de décès, - d un capital en cas de perte totale et irréversible d autonomie. Le client bénéficie également d une assistance proposée par Europ Assistance France et qui intervient en cas de décès du client : - rapatriement du corps en cas de déplacement, - aide à l organisation des obsèques, - informations pratiques, administratives et juridiques, - aide psychologique pour les bénéficiaires. Le client peut adhérer jusqu à son 65 ème anniversaire. La garantie cesse, au plus tard, à la date de son 80 ème anniversaire. Le montant de la cotisation évolue en fonction de l âge du client à la souscription et en cours du contrat. L assurance Prévoyance Vie constitue une solution adéquate au regard des besoins exprimés ci-dessus. Les événements garantis et les conditions de garantie sont indiqués dans les Conditions Générales valant notice d information du contrat désigné ci-dessous. CA Consumer Finance SA au capital de Siège social : Rue du Bois Sauvage Evry Cedex RCS Evry - Etablissement de crédit et Intermédiaire d assurance inscrit à l'orias (Organisme pour le Registre des Intermédiaires en Assurance) sous le numéro et soumis au contrôle de l'autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution : 61 rue Taitbout Paris Cedex 09. Le contrat Prévoyance Vie offre à l'assuré les garanties d'assurance décrites ci-après ainsi que les garanties d'assistance mentionnées dans la convention d'assistance jointe en annexe. CONDITIONS GÉNÉRALES D ASSURANCE VALANT NOTICE D INFORMATION PRÉAMBULE La présente offre d assurance, de nature commerciale, est valable pour une durée de 6 mois à compter de sa réception par le client et sous réserve d acceptation de la souscription par l Assureur au moyen de son enregistrement tel qu indiqué ci-après. Elle est opposable au Souscripteur, à tout assuré ainsi qu à tout tiers se prévalant du présent contrat. L Assureur et le Courtier distributeur du présent contrat font partie du Groupe Crédit Agricole. La langue française est utilisée pour le présent contrat. imprévisible d une cause extérieure, à l exclusion d une maladie. Ne sont notamment pas considérés comme accident mais comme maladie les événements tels que : l accident vasculaire cérébral, l infarctus du myocarde, la rupture d anévrisme, l épilepsie et autres affections similaires. Accident de la route : tout accident survenant quand l'assuré est conducteur ou passager d'un véhicule terrestre à moteur. Perte totale et irréversible d'autonomie : état de l'assuré, reconnu par le médecin conseil de l Assureur, le rendant définitivement incapable de se livrer à une occupation (notamment professionnelle) susceptible de lui procurer salaire, gain ou profit et nécessitant l assistance d une tierce personne pour exécuter les actes ordinaires de la vie courante, et ce, toute sa vie durant (invalidité de 3 ème catégorie de la Sécurité sociale). Souscription à distance : la souscription à distance désigne la souscription du présent contrat d assurance réalisée au moyen d une méthode de vente à distance (mailing, téléphone, Internet). de base (3 000 ) sur simple appel au , par l envoi d un chèque sous 2 jours ouvrés. Cette avance est possible si : - le décès a lieu en France métropolitaine, - les bénéficiaires sont nommément désignés au contrat, - les bénéficiaires en font la demande à l Assureur. L avance est répartie entre les bénéficiaires au prorata de la répartition indiquée dans la clause bénéficiaire du contrat. I-4. Quelle est l étendue territoriale des garanties? Les garanties de Prévoyance Vie s exercent dans le monde entier. Toutefois, le paiement du capital s effectuera en France et en Euros. I-5. Quels sont les événements non garantis par le contrat? Sont exclus de la garantie les événements : résultant d un suicide ou d une tentative de suicide de l assuré au cours de la première année de contrat ; de l usage, par l assuré, de drogues, stupéfiants ou médicaments non prescrits médicalement ; causés par : - le fait intentionnel ou dolosif de l assuré, - une guerre civile ou étrangère (sauf législation contraire), ou la participation à des actions ayant pour but de porter atteinte aux personnes ou aux biens, à un duel, à une rixe (sauf cas de légitime défense), - une explosion atomique ou les effets directs ou indirects de la radioactivité ; survenant lorsque l assuré : - pratique un sport à titre professionnel, - pratique un sport aérien, de la plongée sous-marine, de la spéléologie, de l alpinisme, un sport comportant l utilisation d un véhicule quelconque ou engin à moteur, - pilote un avion, - conduit un véhicule terrestre à moteur sans être titulaire du permis de conduire en état de validité exigé par la réglementation en vigueur ; - se trouve en état d ivresse manifeste ou sous l emprise d un état alcoolique constaté par un taux d alcoolémie pour lequel il est susceptible de faire l objet d une sanction pénale. au titre du présent contrat est supérieur à 7 500, elle devra compléter et signer un questionnaire de santé. Si elle le souhaite, elle peut transmettre ce questionnaire de santé sous pli confidentiel à l attention du Médecin Conseil de l Assureur. Dans cette hypothèse, la souscription à l assurance se fait sous réserve de l acceptation du risque par l Assureur apprécié sur la base des réponses de la personne à assurer au questionnaire de santé. Le postulant à l assurance est informé de la décision de l Assureur par courrier. Le postulant doit donner son accord à la proposition d assurance. Il doit dater, signer et retourner les exemplaires de la proposition à l Assureur.

5 Le client souhaitant s assurer peut souscrire au présent contrat selon les modalités proposées et mises à sa disposition par le Courtier distributeur parmi lesquelles : souscription par écrit sur support papier, par téléphone avec enregistrement, ou par Internet. II-2. Convention sur la preuve Par dérogation à l article 1341 du Code civil, les parties conviennent qu en cas de Souscription à distance, les données sous forme électronique et les enregistrements téléphoniques conservés par l Assureur ou tout mandataire de son choix vaudront signature par le Souscripteur et lui seront opposables ainsi qu aux Assurés, et pourront être admis comme preuves de son identité (ou celle des Assurés) et de son consentement relatif à la souscription du présent contrat d assurance, au contenu de celui-ci et aux moyens de paiement de la cotisation d assurance, dûment acceptés par lui. II-3. Quand et pour combien de temps le contrat est-il conclu et prend-il effet? La souscription à l assurance se fait lorsque le Souscripteur, ayant reçu et pris connaissance des Conditions Générales valant Notice d'information d'une part, et ayant vérifié que les Assurés satisfont aux conditions d éligibilité d autre part, donne son consentement à l offre d assurance. Le contrat est conclu et prend effet dès l expression du consentement du Souscripteur dans les conditions visées ci-dessous : en cas de souscription par écrit sur support papier, à la date d enregistrement informatique de la demande de souscription au contrat dûment complétée et signée par le Souscripteur ; ou en cas de souscription sur Internet, à la date d enregistrement informatique de la demande de souscription au contrat dûment complétée et signée par le Souscripteur au moyen de la procédure de souscription électronique accessible sur le site Internet du Courtier distributeur ; ou en cas de souscription à l assurance par téléphone, dès l enregistrement de l accord verbal du Souscripteur à la souscription du contrat d assurance le jour de l entretien téléphonique enregistré avec son consentement. Toutefois, si la personne à assurer est âgée lors de la souscription de plus de 45 ans et/ou si le montant des capitaux garantis au titre du présent contrat est supérieur à 7 500, la souscription à l assurance se fait sous réserve de l acceptation du risque par l Assureur, apprécié sur la base des réponses de la personne à assurer au questionnaire de santé. Dans cette hypothèse, le contrat est conclu et prend effet à la date d acceptation par le Souscripteur de la proposition d assurance transmise par l Assureur. Cette date d effet est indiquée aux conditions particulières. Le Souscripteur doit avoir reçu et pris connaissance des Conditions Générales valant Notice d Information avant la conclusion du contrat. Sauf disposition contraire indiquée aux conditions particulières, le contrat est conclu pour une durée d un an à compter de sa date d effet et se renouvellera ensuite par tacite reconduction, d année en année, à chaque échéance anniversaire, sans intervention de la part du Souscripteur ni de l Assuré. II-4. Peut-on renoncer au contrat? Le Souscripteur, qu il ait fait l objet d un démarchage ou non, dispose d une faculté de renonciation de 30 jours à compter de la date de conclusion du contrat (ou de réception des Conditions Générales valant Notice d Information si celle-ci est postérieure), période pendant laquelle le (les) Assuré(s) bénéficie(nt) néanmoins gratuitement des garanties du présent contrat. En cas de souscription par téléphone, le Souscripteur sera informé lors de l enregistrement téléphonique de la prise d effet immédiate du contrat, sa faculté de renonciation débutant et perdurant comme indiqué ci-dessus. Pour renoncer au contrat, le Souscripteur devra adresser à l Assureur (à l adresse mentionnée dans l encadré ci-dessous) une Lettre Recommandée avec Accusé Réception rédigée selon le modèle suivant : Madame, Monsieur, je, soussigné(e), (Nom, Prénom) vous informe par la présente de mon souhait de renoncer au contrat Prévoyance Vie n XXX, souscrit le XX/XX/XXXX. Date. Signature. Les garanties prendront alors rétroactivement fin dès réception de la lettre et le Souscripteur sera alors remboursé de l intégralité des cotisations éventuellement réglées, déduction faite des éventuelles prestations déjà versées par l Assureur. II-5. Quel est le montant des cotisations? Le montant des cotisations est calculé en fonction du montant de capital souscrit par chaque assuré, de la tranche d'âge dans laquelle chaque assuré se situe à cette date. D autre part, le cas échéant, en fonction des réponses du Souscripteur au questionnaire de santé, le montant des cotisations pourra être majoré. Le montant de cette majoration sera communiqué au Souscripteur avant l émission de son contrat. Le montant des cotisations à la date d'effet du contrat est indiqué dans les conditions particulières du contrat. Il évolue ensuite en fonction de la tranche d'âge atteinte par chacun des assurés aux échéances anniversaires du contrat. Les tranches d'âge sont les suivantes : ans, ans, ans, ans, ans, ans, ans, ans, ans, ans. Le montant des cotisations pourra néanmoins être réajusté, notamment si l Assureur devait modifier le barème de cotisations de l ensemble des contrats de même nature. Ce ne serait qu à la date de renouvellement du contrat que la cotisation serait réajustée sur le nouveau barème en vigueur. Le Souscripteur pourrait alors refuser cette augmentation en résiliant le contrat par simple lettre adressée aux services de l Assureur dans les conditions indiquées au paragraphe II-8 ci-dessous. constaté le décès, - un extrait de l acte de décès, - un acte de notoriété si nécessaire ; dans les trois mois suivant la perte totale et irréversible d'autonomie : - l attestation médicale d invalidité qui sera fournie par l Assureur, à remplir par le médecin traitant, - la notification de mise en invalidité 3 ème catégorie pour les assujettis à la Sécurité sociale et, pour les non assujettis, toutes pièces attestant l invalidité émanant d un organisme compétent ; en outre, si le décès ou l'invalidité sont consécutifs à un accident, dans les 15 jours suivant l'accident : - une déclaration d accident précisant la nature, les circonstances, la date et le lieu de l accident, - les preuves de l accident (comme par exemple : rapport de police, procès-verbal de gendarmerie, coupures de journaux), - un certificat médical mentionnant les conséquences du dommage corporel subi (perte totale et irréversible d'autonomie, décès). Tout document à caractère médical pourra être envoyé avec la mention Pli confidentiel ou secret médical, directement à l attention du médecin-conseil de l Assureur à l adresse suivante : CACI Gestion - Médecin-Conseil - BP La Madeleine Cedex. L Assureur se réserve le droit de se livrer à toute enquête et de demander à l Assuré de se soumettre à toute expertise médicale nécessaire pour apprécier le bien fondé de la demande de prestation. Le versement éventuel de prestations est subordonné à la réalisation de ces opérations d expertise. En conséquence tout refus par l Assuré de cette expertise entraînera la suspension du versement des prestations jusqu à la réalisation effective des actes d expertise. II-10. Examen des réclamations En cas de réclamation relative à l exécution du contrat, l assuré pourra contacter CACI Gestion des Contrats Prévoyance - BP La Madeleine Cedex. Si un désaccord subsiste, l assuré a la faculté de s adresser à un médiateur indépendant dont CACI Gestion lui indiquera, sur simple demande, les coordonnées Les dispositions du présent article s entendent sans préjudice des autres voies d actions légales. II-11. Nullité de la souscription Conformément au Code des Assurances, toute réticence, omission ou fausse déclaration affectant l Assuré et portant sur les éléments constitutifs du risque ou du sinistre, respectivement connus du Souscripteur et/ou de l'assuré, selon qu'elle est commise intentionnellement ou non, l' (les) expose aux sanctions prévues par le Code des Assurances, c'est-à-dire la nullité du contrat ou la réduction de la prestation versée par l Assureur (articles L113-8 et L du Code des Assurances). II-12. Déchéance du droit à indemnisation La déclaration d un sinistre par l Assuré plus de 6 mois après sa date de survenance sera sanctionnée par la déchéance de son droit à indemnisation, si l Assureur établit que ce retard lui a causé un préjudice. II-13. Généralités Conformément aux articles L et suivants du Code des assurances, toute action dérivant du présent contrat est prescrite par deux ans à compter de l événement qui y donne naissance. Toutefois, ce délai ne court : en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque encouru, qu au jour où l Assureur en a connaissance, en cas de sinistre, qu au jour où l intéressé en a connaissance, s il prouve qu il l a ignoré jusque là. La prescription est interrompue par l une des causes ordinaires d interruption de la prescription par la désignation d experts à la suite d un sinistre ou par l envoi - par l Assureur ou l Assuré à l autre partie - d'une lettre recommandée avec avis de réception..la prescription est portée à dix ans lorsque les bénéficiaires sont des personnes distinctes du Souscripteur (article L du Code des Assurances). Le présent contrat ainsi que les relations précontractuelles sont régis par la loi française à laquelle les parties déclarent se soumettre. Les juridictions françaises sont compétentes pour connaître de toute action relative à la conclusion, l exécution et/ou à l interprétation de ces contrats. L autorité chargée du contrôle de l Assureur est l'autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution : 61 rue Taitbout Paris Cedex 09. Démarchage (pour rappel) : Article L du Code des assurances alinéa 1 er I.-Toute personne physique qui fait l'objet d'un démarchage à son domicile, à sa résidence ou à son lieu de travail, même à sa demande, et qui signe dans ce cadre une proposition d'assurance ou un contrat à des fins qui n'entrent pas dans le cadre de son activité commerciale ou professionnelle, a la faculté d'y renoncer par lettre recommandée avec demande d'avis de réception pendant le délai de quatorze jours calendaires révolus à compter du jour de la conclusion du contrat, sans avoir à justifier de motifs ni à supporter de pénalités. Le délai susvisé est inclus dans le délai de renonciation de 30 jours prévu à l article II.4 des présentes Conditions Générales valant Notice d information. II-6. Quels sont les modes de paiement des cotisations? Les cotisations d assurance sont à la charge du Souscripteur. Les cotisations, payables mensuellement et d avance, sont collectées par le Courtier distributeur au moyen du mode de paiement choisi par le Souscripteur lors de la souscription parmi ceux proposés et mis à sa disposition par le Courtier distributeur. II-7. Que se passe-t-il en cas de non-paiement des cotisations? Si une cotisation mensuelle n était pas payée dans les 10 jours suivant la date de son échéance, l Assureur préviendrait le Souscripteur, par lettre recommandée de mise en demeure, des conséquences du non-paiement des cotisations mensuelles. Si 40 jours après l envoi de cette lettre, les cotisations mensuelles échues ou à échoir dans ce délai n étaient toujours pas payées dans leur intégralité, le contrat Prévoyance Vie serait résilié. II-8. Dans quels cas les garanties cessent-elles? Résiliation du contrat par le Souscripteur : Le Souscripteur peut, par simple lettre envoyée à l'adresse indiquée ci-après, mettre fin à tout moment à son contrat. Celui-ci cessera le 5 du mois suivant la dernière échéance payée. Résiliation du contrat par l Assureur : - en cas de non-paiement des cotisations, - en cas d omission ou de fausse déclaration intentionnelle à la souscription ou en cours de contrat. Résiliation du contrat de plein droit : - à l échéance anniversaire du contrat qui suit le 80 ème anniversaire du Souscripteur. En toute hypothèse, les garanties prennent fin à la date de cessation, quelle qu en soit la cause, du contrat. II-9. Que faut-il faire pour percevoir les prestations? Le règlement des capitaux interviendra dans les 15 jours suivant la réception de toutes les pièces justificatives et l accord des parties. Il faut adresser à l Assureur les pièces suivantes : dans les trois mois suivant la survenance du décès : - le questionnaire médical qui sera fourni par l Assureur, à remplir par le médecin traitant ou le médecin ayant II-14. Loi Informatique et Libertés Les assurés sont informés que la fourniture à l Assureur des données à caractère personnel demandées par ce dernier est obligatoire car indispensable à la prise en compte de la demande de souscription au présent contrat ainsi qu à la gestion de ce contrat et de tout sinistre. Les informations recueillies par l Assureur, en sa qualité de responsable du traitement, lors de la souscription ou à l occasion du traitement d un sinistre seront utilisées pour la gestion et l exécution du contrat et pourront être transmises à ses mandataires, ses partenaires contractuels, le Courtier distributeur, les mandataires de ce dernier ainsi, le cas échéant, qu aux autorités administratives et judiciaires. La liste de ces destinataires peut être communiquée sur demande de l Assuré à l adresse ci-dessous. Les assurés acceptent expressément, sauf opposition formelle de leur part lors de l adhésion selon les modalités proposées par le distributeur ou par courrier à l adresse ci-dessous -les frais de timbres lui étant alors remboursés sur simple demande- que tout ou partie de ces informations soient également exploitées à des fins de prospection commerciale et d exploitation marketing par : l Assureur lui-même, ses mandataires et ses partenaires contractuels, le Courtier distributeur. Les assurés peuvent s opposer au traitement des données les concernant, y accéder ou les faire rectifier dans les conditions prévues par la loi n du 6 janvier 1978 modifiée, par courrier adressé à CACI Gestion des Contrats Prévoyance, BP 30136, La Madeleine Cedex. Pour toute question relative au contrat Prévoyance Vie, le numéro à contacter est le suivant : (prix d un appel local) du lundi au vendredi de 8h30 à 18h et le samedi de 9h à 13h Les courriers sont à adresser à : CACI Gestion des Contrats Prévoyance - BP La Madeleine Cedex Le Souscripteur est informé qu à sa demande, la liste des compagnies d assurance avec lesquelles travaille le Courtier distributeur peut lui être communiquée. Finaref Vie SA au capital de entièrement libéré - Entreprise régie par le code des assurances - Siège social : 40, Allée Vauban, La Madeleine RCS Lille Métropole. Soumise au contrôle de l'autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution : 61, rue Taitbout, Paris Cedex 09

6 PRÉVOYANCE VIE CAPVW - 07/14 PRÉAMBULE La présente convention d assistance constitue les conditions générales des garanties d'assistance Prévoyance Vie. Elle détermine les prestations qui sont garanties et fournies par Europ Assistance à tous les assurés couverts au titre du contrat d assurance Prévoyance Vie par Finaref Vie. Finaref Vie a confié la mise en œuvre des prestations d assistance à Europ Assistance, Société régie par le Code des Assurances, dont le siège social se trouve 1 promenade de la Bonnette Gennevilliers. Pour nous permettre d intervenir il est nécessaire : de joindre sans attendre Sofinco Assistance : - par téléphone : par télécopie : par télex : EAPARI CONVENTION D ASSISTANCE RÈGLES À OBSERVER IMPÉRATIVEMENT EN CAS D ASSISTANCE MISE EN ŒUVRE DU SERVICE de nous communiquer : votre nom et prénom, votre numéro de contrat Prévoyance Vie, d obtenir notre accord préalable avant de prendre toute initiative ou d engager toute dépense, de se conformer aux solutions que nous préconisons, de nous fournir tous les justificatifs originaux des dépenses dont le remboursement est demandé. Le service est accessible par téléphone 7 jours sur 7 et 24 heures sur 24 à l'exception des prestations d'informations accessibles du lundi au samedi de 9h00 à 19h30. OBJET DE LA GARANTIE Dans les conditions d assistance définies ci-après, la présente convention d assistance garantit les préjudices en cas de décès d'un assuré. L intervention d Europ Assistance est soumise à la condition expresse que le décès soit survenu entre le jour de prise d effet du contrat d assurance Prévoyance Vie et sa résiliation. I. DÉFINITIONS ET DOMAINE D APPLICATION DE LA GARANTIE 1.1. Nous : les prestations d assistance sont mises en œuvre par Europ Assistance, désignée par le terme nous Les personnes bénéficiant de la garantie - Vous : Le 1 er et 2 ème assurés désignés aux conditions particulières du contrat d'assurance Prévoyance Vie, pour les prestations suivantes : Transport/Rapatriement de corps, Service d'informations. Les ayants droit désignés au contrat, le conjoint ou le concubin de l'assuré, les enfants de l'assuré de moins de 25 ans, à charge fiscalement et vivant sous le même toit pour les prestations suivantes : "Présence d un proche, Retour des accompagnants, Service d'informations, Mise en relation avec un prestataire agréé, Assistance psychologique" ayant leur domicile en France métropolitaine ou Principauté de Monaco Domicile : par domicile, on entend le lieu de résidence principal et habituel de l'assuré, situé en France métropolitaine ou en Principauté de Monaco France : France métropolitaine et Principauté de Monaco Étranger : les pays désignés au paragraphe Etendue territoriale et nature des déplacements couverts hors France métropolitaine et Principauté de Monaco Etendue territoriale et nature des déplacements couverts : les prestations Transport/Rapatriement de corps, Présence d un proche et Retour des accompagnants s'appliquent en France, en cas de décès à plus de 50 km du domicile et à l'étranger, à l'occasion de déplacements privés d'une durée inférieure à 90 jours consécutifs, dans le monde entier, à l'exclusion des pays en état de guerres (Algérie, Afghanistan, Rwanda, Somalie, Timor Oriental ) civiles ou étrangères, instabilité politique notoire ou subissant des mouvements populaires, émeutes, actes de terrorisme, représailles, restriction à la libre circulation des personnes et des biens, grèves, explosions, catastrophes naturelles, désintégration du noyau atomique ou tout autre cas de force majeure. Les autres prestations s appliquent en France uniquement Date d effet et durée de validité : la présente convention d assistance prend effet à la date d'effet du contrat Prévoyance Vie garanti par Finaref Vie, pour la même durée que ledit contrat d assurance. Elle cesse de ce fait et est résiliée aux mêmes dates et dans les mêmes conditions que le contrat d assurance. II. ASSISTANCE AUX PERSONNES 2.1. Décès d un assuré survenu à plus de 50 km du domicile Transport / Rapatriement de corps Si l'assuré décède au cours d un déplacement, nous organisons et prenons en charge le transport du corps jusqu au lieu des obsèques en France. Nous prenons également en charge les frais nécessités par les soins de préparation et les aménagements spécifiques au transport, et participons aux frais de cercueil jusqu'à concurrence de 500. Les autres frais (notamment frais de cérémonie, convois locaux, inhumation) restent à la charge de la famille. Le choix des sociétés intervenant dans le processus de rapatriement (pompes funèbres, transporteurs, etc.) est de notre ressort exclusif Présence d un proche en cas de décès d un assuré à plus de 50 km du domicile Si l'assuré décède à plus de 50 km de son domicile, et si la présence d un bénéficiaire (au sens du paragraphe 1.2), membre de la famille sur place est indispensable afin d effectuer les démarches administratives consécutives au décès : nous organisons et prenons en charge le voyage aller / retour de ce bénéficiaire désigné par la famille et résidant en France, par train 1 ère classe ou avion de ligne en classe économique lorsque seul ce moyen peut être utilisé, afin de se rendre sur le lieu du décès ; nous prenons en charge le séjour de cette personne à l hôtel (chambre et petit déjeuner) à concurrence de 50 par nuit pendant 2 nuits maximum. La prestation Présence d un proche n'est pas cumulable avec la prestation Retour des accompagnants Retour des accompagnants Si les personnes bénéficiaires (au sens du paragraphe 1.2) accompagnant le défunt ne peuvent revenir par les moyens initialement prévus, nous organisons et prenons en charge leur retour par train 1 ère classe ou avion de ligne en classe économique. Ces personnes effectueront elles-mêmes les démarches leur permettant de se faire rembourser leur titre de transport. La somme ainsi récupérée nous sera versée dans les meilleurs délais. La prestation Retour des accompagnants n'est pas cumulable avec la prestation Présence d un proche Service d informations relatives au décès Sur simple appel téléphonique de 9h00 à 19h30, sauf dimanche et jours fériés, nous vous communiquons les informations dans les domaines suivants : Choisir sa sépulture L'inhumation dans un cimetière communal ou dans un autre lieu. - Les concessions : quelle durée? Comment acheter une concession (autorisation, prix, superficie, renouvellement)? Qui peut être enterré dans une concession? Conditions d'inhumation dans une même concession, droits et devoirs attachés à la concession, déchéance des droits du concessionnaire. - Caveaux, fosses, monuments funéraires, pierres tombales. - L'exhumation : collective, individuelle, l'opération d'exhumation, la ré-inhumation. - La crémation ou l'incinération. De la déclaration de décès aux obsèques - Formalités administratives : la mort naturelle dans un établissement de soins ou au domicile. Qui constate le décès? La déclaration de décès, l'acte de décès, l'autorisation de fermeture du cercueil, la toilette du corps, la mort accidentelle, violente ou suspecte, la mort à l'étranger. - Décision des funérailles. - Modification du corps : soins de conservation, les dons de corps et dons d'organes. - Les transports de corps avant et après mise en bière, personne décédée à l'étranger. - Les domiciles provisoires. - Le service des Pompes Funèbres : l'organisation des Pompes Funèbres, à qui s'adresser? Le règlement de la succession - Démarche notariale : peut-on se passer du notaire? Le choix du notaire, à quoi sert le notaire? - Les pièces et renseignements à fournir au notaire, les principaux actes établis par le notaire. - Les premières mesures à prendre : faire apposer les scellés, déposer les testaments, prévenir les créanciers ou débiteurs du défunt, demander le paiement du capital décès, assurer la conservation ou la gestion des biens successoraux. - Démarches auprès des organismes sociaux : le capital décès. - Prestations revenant au conjoint survivant, accepter ou non la succession : option des héritiers, option des légataires, option du conjoint survivant. - Les formalités fiscales : déclaration des revenus, déclaration de succession. - Conséquences pratiques du décès (argent liquide, comptes bancaires, livrets, coffres, logement, véhicule automobile ). - Coût des obsèques (dépenses obligatoires, prestations complémentaires, transports de corps ). - Comment payer les frais d'obsèques? Les avoirs en compte du défunt, Sécurité sociale et Mutuelles, Prévoyance funéraire, assurances obsèques. Ces informations constituent des renseignements à caractère documentaire visés par l'article 66-1 de la loi modifiée du 31 décembre Il ne peut en aucun cas s'agir de consultations juridiques. Selon les cas, nous vous orienterons vers les catégories d organismes ou de professionnels susceptibles de vous répondre. Dans le cas où des recherches approfondies sont nécessaires et si nous ne pouvons vous donner immédiatement la réponse, nous vous rappelons dans les meilleurs délais Mise en relation avec un prestataire agréé Sur simple appel téléphonique de 9h00 à 19h30, sauf dimanche et jours fériés, nous vous mettons en relation avec un prestataire agréé (pompes funèbres). Les honoraires de ces prestations ne sont pas pris en charge. III. ASSISTANCE PSYCHOLOGIQUE 3.1. En cas de décès Assistance psychologique Suite au décès d un assuré, nous mettons à la disposition des bénéficiaires (au sens du paragraphe 1.2), 24 heures sur 24 et 365 jours par an, un service Ecoute et Accueil Psychologique leur permettant de contacter par téléphone des psychologues cliniciens. Le ou les entretien(s) téléphonique(s), mené(s) par des professionnels qui garderont une écoute neutre et attentive, permettront au bénéficiaire de se confier et de clarifier la situation à laquelle il est confronté suite à ce décès. Les psychologues interviennent dans le strict respect du code de déontologie applicable à la profession de psychologue, et ne s autoriseront en aucun cas à débuter une psychothérapie par téléphone. En fonction de la situation du bénéficiaire, un rendez-vous pourra être aménagé afin de rencontrer près de chez lui, un psychologue diplômé d état. Nous assurerons l organisation du rendez-vous de cette première consultation et prendrons en charge le coût de celle-ci et des 4 consultations suivantes si nécessaire.

7 IV. EXCLUSIONS Nous ne pouvons en aucun cas nous substituer aux organismes locaux de secours d urgence. Sont exclus : les frais engagés sans notre accord ou non expressément prévus par la Convention, les frais non justifiés par des documents originaux, les conséquences de tout dommage que l'assuré s est causé intentionnellement, le dommage résultant de la participation de l'assuré à un crime, à un délit intentionnel ou à une rixe sauf cas de légitime défense ou d assistance à personne en danger, les dommages provenant de la guerre civile ou étrangère, les dommages dus aux effets directs ou indirects d explosion, de dégagement de chaleur, d irradiation provenant de transmutations de noyaux d atomes ou de la radioactivité, ainsi que ceux dus aux effets de radiations provoqués par l accélération artificielle de particules, les sinistres survenus dans les pays exclus de la garantie ou en dehors des dates de validité du contrat, les conséquences des incidents survenus au cours d épreuves, courses ou compétitions motorisées (ou leurs essais), lorsque le bénéficiaire y participe en tant que concurrent, les conséquences des incidents survenus au cours de la pratique d un sport professionnel, d un sport aérien, de la plongée sous-marine, de la spéléologie, de l alpinisme, de la pratique du pilotage d un avion, les conséquences de l usage de médicaments, drogues, stupéfiants et produits assimilés non ordonnés médicalement, de l usage abusif d alcool, les conséquences d actes intentionnels de la part de l'assuré ou les conséquences d actes dolosifs, le suicide ou la tentative de suicide de l assuré au cours de la première année de contrat, les dommages survenus à l'assuré se trouvant sous la responsabilité de l autorité militaire. V. CAS D EXONÉRATION DE RESPONSABILITÉ ET CAS DE FORCE MAJEURE Le fait de grève ne constitue pas une raison de déclenchement de nos services et ne peut donner lieu à aucun remboursement. Nous ne pouvons être tenus pour responsables des manquements à l exécution des prestations résultant de cas de force majeure ou d événements tels que guerres civiles ou étrangères, instabilité politique notoire, mouvements populaires, émeutes, actes de terrorisme, représailles, restriction à la libre circulation des personnes et des biens, grèves, explosions, catastrophes naturelles, désintégration du noyau atomique, ni des retards dans l exécution des prestations résultant des mêmes causes. Nous ne pouvons être tenus pour responsables des manquements à l exécution des prestations en cas de délais et/ou d impossibilité à obtenir les documents administratifs tels que visas d entrée et de sortie, passeport, etc. nécessaires au transport de l'assuré à l intérieur ou hors du pays où il se trouve ou à son entrée dans le pays préconisé par nos médecins pour y être hospitalisé, ni des retards dans l exécution résultant des mêmes causes. VI. SUBROGATION Conformément à l article L du Code des Assurances, Europ Assistance est subrogé à concurrence des indemnités payées et des services fournis dans vos droits et actions ou ceux de votre représentant contre toute personne responsable des faits ayant motivé son intervention. Dans le cas où il s avérerait a posteriori que nous aurions été amenés à déclencher une intervention alors que vous n étiez plus ou pas assuré, les frais engagés vous seraient refacturés, de même si vous aviez volontairement fourni de fausses informations sur les causes vous amenant à demander notre intervention, alors que les faits réels n auraient pas dû donner droit à notre intervention. VII. PRESCRIPTION Conformément à l article L114-1 du Code des Assurances, toute action dérivant de la présente convention est prescrite dans un délai de deux ans à compter de l événement qui y donne naissance. VIII. AUTORITÉ DE CONTRÔLE L autorité chargée du contrôle est l Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution : 61 rue Taitbout Paris Cedex 09. Europ Assistance, Société Anonyme au capital de Entreprise régie par le Code des assurances, immatriculée au Registre du Commerce et des Sociétés de Nanterre sous le numéro , dont le siège social est sis 1 promenade de la Bonnette Gennevilliers

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