A. RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX. (Adresse civique) 3. Veuillez remplir l'annexe relative aux Sociétés en commandites assurées à la partie E.

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1 Chubb du Canada Compagni d Assuranc Montréal Toronto Oakvill Calgary Vancouvr PROPOSITION POLICE POUR DES INSTITUTIONS FINANCIÈRES Protction d l Actif Capital d Risqu A. RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX 1. a. Nom du proposant : b. Adrss du proposant : (Adrss civiqu) (État) (Cod postal) (Vill) 2. Vuillz rmplir l'annx rlativ aux filials à la parti D. 3. Vuillz rmplir l'annx rlativ aux Sociétés n commandits assurés à la parti E. 4. Vuillz rmplir l'annx rlativ aux Sociétés d portfuill à la parti F. 5. Nom d l'agnt : 6. Dirigant désigné, à titr d rprésntant d la société t d touts ls Prsonns assurés, aux fins d la récption d tous ls avis provnant d l'assurur ou d ss rprésntants autorisés rlativmnt à la présnt assuranc : Nom du dirigant ou d l'associé Fonction du dirigant ou d l'associé 7. Dat d création : 8. Form d l'ntrpris : Société d capitaux Société n nom collctif Société n commandit Société à rsponsabilité limité Autr 9. S'il s'agit d'un ntrpris constitué, vuillz rmplir la sction suivant : a. Liu d constitution : b. Nombr total d'actionnairs : c. Nombr total d'actions n circulation : d. Nombr total d'actions appartnant dirctmnt ou n propriété véritabl aux administraturs ou aux dirigants :. Vuillz fournir, sur un fuill distinct, ls noms t l pourcntag d participation ds actionnairs qui détinnnt dirctmnt ou n propriété véritabl au moins 10 % ds actions ordinairs (s'il n'y n a aucun, vuillz l'indiqur). Aucun PACR Formulair (Éd. 5-98) Pag 1 d 8

2 f. Y a-t-il ds titrs convrtibls n actions ordinairs? Dans l'affirmativ, vuillz fournir tous ls détails à c sujt sur un fuill distinct. 10. Dans l cas d'un société n commandit, vuillz rmplir la sction suivant : a. Nombr total : d commandités d commanditairs b. S'agit-il d sociétés dûmnt immatriculés auprès ds autorités compétnts? Dans l'affirmativ, vuillz fournir tous ls détails à c sujt sur un fuill distinct. B. DIRECTION À qull fréqunc ls réunions du consil d'administration ou du comité d dirction d la société ont-lls liu? Indiqur dans quls domains l consil d'administration ou l comité d dirction a adopté ds politiqus t, l cas échéant, ds procédurs officills : Gstion d l'actif t du passif Vérification Conflits d'intérêts Obligations ds administraturs t ds dirigants Invstissmnt Distributions Fusions t offrs publiqus d'achat Exploitation Prsonnl Gstion ds risqus Procssus d sélction ds nouvaux administraturs ou ds associés À qul fréqunc l consil d'administration ou l comité d dirction révis-t-il ls élémnts suivants? a. États financirs b. Placmnts d'un Société d portfuill c. Couvrturs d'assuranc d. Modifications d la politiqu d'invstissmnt ou d prêt. Litigs imminnts ou réls Un consil consultatif particip-t-il à la pris d décision n matièr d gstion? Dans l'affirmativ, vuillz fournir tous ls détails sur un fuill distinct, notammnt quant à la composition d c comité t aux organisms auxquls appartinnnt ls mmbrs siégant à c consil. Y a-t-il u ds changmnts apportés à la haut dirction au cours ds cinq drnièrs annés? Dans l'affirmativ, vuillz fournir tous ls détails sur un fuill distinct. La société a-t-ll changé d cabint d vérificaturs pour la préparation d ss états financirs vérifiés? Dans l'affirmativ, vuillz fournir tous ls détails concrnant l momnt t ls motifs d c changmnt. La société xig-t-ll un rprésntation au sin du consil d'un Société d portfuill lorsqu'un Société n commandit assuré ffctu un placmnt dans ctt Société d portfuill? PACR Formulair (Éd. 5-98) Pag 2 d 8

3 Dans l'affirmativ, vuillz fournir tous ls détails sur un fuill distinct. Vuillz fournir, sur un fuill distinct, ls noms ds associés t, l cas échéant, ds administraturs t hauts dirigants à assurr, t ls principaux organisms commrciaux auxquls ils sont liés, notammnt ls posts d'administraturs qu'ils occupnt au sin d Sociétés d portfuill. C. LITIGES Un poursuit, un réclamation ou ds procédurs ont-lls été xrcés ou intntés contr l proposant, un Société n commandit assuré ou un Filial au cours ds cinq drnièrs annés ou sont-lls actullmnt pndants? Dans l'affirmativ, vuillz fournir tous ls détails sur un fuill distinct. Un poursuit, un réclamation ou ds procédurs ont-lls été xrcés ou intntés ou sont-lls actullmnt pndants contr un prsonn à assurr n sa qualité d'administratur, d dirigant, d fiduciair, d'associé ou d'mployé du proposant, d'un Société n commandit assuré ou d'un Filial? Dans l'affirmativ, vuillz fournir tous ls détails sur un fuill distinct. En c qui a trait aux qustions C.1. t C.2. ci-dssus, il st ntndu qu tout réclamation découlant d cs poursuits, réclamations ou procédurs st xclu ds garantis dmandés. 3. L soussigné ou un associé, un administratur, un dirigant ou un fiduciair à assurr st-il informé d'un fait, d'un circonstanc, d'un situation ou d'un act préjudiciabl mttant n caus l proposant, un Société n commandit assuré ou ss Filials ou ncor un administratur, un dirigant, un associé, un fiduciair du proposant, d'un Société n commandit assuré ou d ss Filials qui, à son avis, pourrait donnr liu à un réclamation futur qui srait visé par l'assuranc dmandé? Dans l'affirmativ, vuillz fournir tous ls détails sur un fuill distinct. 4. L proposant, un Société n commandit assuré, ss Filials ou un fiduciair, associé, administratur ou dirigant ont-ils été parti ou mêlés : a. b. à un litig concrnant ls ntravs à la concurrnc, ls droits d'autur ou ls brvts? à un poursuit ou un procédur civil, pénal ou administrativ concrnant la violation d'un législation ou d'un réglmntation fédéral ou d'état n matièr d valurs mobilièrs? c. à un poursuit ou un procédur civil, pénal ou administrativ concrnant la violation d'un législation fédéral ou d'état sur ls ntravs à la concurrnc ou ls pratiqus déloyals du commrc? d à ds rcours d'actionnairs, ds rcours collctifs ou ds actions dérivés?. Si un ds réponss aux qustions précités st affirmativ, vuillz fournir tous ls détails sur un fuill distinct. En c qui concrn ls qustions C.3. t C.4. ci-dssus, il st ntndu qu si l soussigné ou un associé, un administratur, un dirigant ou un fiduciair à assurr st avisé d'un fait, d'un circonstanc, d'un situation ou d'un act préjudiciabl, tout réclamation subséqunt n découlant st xclu ds garantis aux trms d l'assuranc dmandé. PACR Formulair (Éd. 5-98) Pag 3 d 8

4 D. ANNEXE RELATIVE AUX FILIALES Dat d création Intériur ou dat Liu d Pourcntag Natur ds s Form d ou à Nom ds filials d'acquisition constitution d propriété Activités l'étrangr l'ntrpris Nom d la société mèr Information financièr pour l drnir xrcic Produits Total Bénéfic totaux d nt l'actif (n millions d dollars) La présnt annx st joint à la PROPOSITION visant la polic d'assuranc protction d l'actif-capital d risqu pour n fair parti intégrant. Il st ntndu qu ls garantis n sont accordés qu'aux filials indiqués ci-dssus ou ajoutés par un avnant. PACR Formulair (Éd. 5-98) Pag 4 d 8

5 E. ANNEXE RELATIVE AUX SOCIÉTÉS EN COMMANDITE ASSURÉES Nom ds Sociétés n Dat d création ou dat Liu ds activités Nombr Volum ds Objctif n matièr d Volum ds commandit assurés d'acquisition principals d'associés Fonds placmnt placmnt s Sctur d'activité privilégié Information financièr pour l drnir xrcic Capita l initial Nombr d Sociétés d portfuill Taux d rndmn t intrn (n millions d dollars) La présnt annx st joint à la PROPOSITION visant la polic d'assuranc protction d l'actif-capital d risqu pour n fair parti intégrant. Il st ntndu qu ls garantis n sont accordés qu'aux Sociétés n commandit assurés indiqués ci-dssus ou ajoutés par un avnant. PACR Formulair (Éd. 5-98) Pag 5 d 8

6 Nom ds Sociétés Dat d création ou dat Pourcntag d F. ANNEXE RELATIVE AUX SOCIÉTÉS DE PORTEFEUILLE Form d d portfuill d'acquisition propriété Natur ds activités l'ntrpris Nom d la société mèr Information financièr pour l drnir xrcic Produit Total d Bénéfic s totaux l'actif nt (n millions d dollars) La présnt annx st joint à la PROPOSITION visant la polic d'assuranc protction d l'actif-capital d risqu pour n fair parti intégrant. PACR Formulair (Éd. 5-98) Pag 6 d 8

7 G. AUTRES RENSEIGNEMENTS 1. En c qui concrn l proposant t ls Filials (à l'xclusion ds Sociétés n commandit assurés), vuillz joindr ls documnts suivants à la présnt proposition : a. ls états financirs ds dux drnirs xrcics t ls rapports annuls aux actionnairs (l cas échéant), b. tous ls rapports intrmédiairs subséqunts aux actionnairs (l cas échéant); c. ls avis d convocation t circulair d sollicitation d procurations pour la drnièr assmblé prévu ainsi qu la prochain (l cas échéant); d. l plus récnt rapport sur formulair 10-K déposé auprès d la Scuritis Exchang Commission (l cas échéant);. touts ls déclarations d'nrgistrmnt d titrs ffctués au cours du drnir xrcic écoulé. 2. En c qui concrn chaqu Société n commandit à assurr, vuillz joindr ls documnts suivants à la présnt proposition : a. un copi d la ou ds convntions d sociétés crtifiés conforms par ls Commandités t un copi du crtificat d société; b. l drnir rapport annul aux Commanditairs t la list d cs drnirs; c. un copi d tout notic d'offr, déclaration d'nrgistrmnt t, l cas échéant d tout prospctus. 3. En c qui concrn ls Sociétés d portfuill ds Sociétés n commandit à assurr, vuillz joindr ls documnts suivants avc la présnt proposition : a. l sommair ds modalités; b. la convntion d placmnt ou la notic rlativ aux placmnts privés; c. la convntion ds actionnairs t ls convntions d'achat d'actions ou d'options d'achat d'actions pour ls mployés; d. ls avis juridiqus t ls convntions n matièr d confidntialité ou d droits xclusifs. Ls prsonns soussignés déclarnt qu'au millur d lur connaissanc ls déclarations contnus aux présnts sont vrais t justs, t qu ds fforts raisonnabls ont été faits, pour obtnir suffisammnt d rnsignmnts d la part d chaqu administratur, dirigant, associé ou fiduciair à assurr, n vu d rmplir adéquatmnt t avc précision la présnt PROPOSITION. D plus, l soussigné convint qu, si, ntr la dat d la PROPOSITION t la dat d pris d'fft d la polic, 1) un modification d natur à influncr un assurur intrvnant dans la condition du proposant st découvrt ou, si 2) un modification d natur à influncr un assurur st apporté aux réponss indiqués aux présnts, lsqulls rndraint la présnt proposition rroné ou incomplèt, un avis écrit portant sur cs modifications sra alors immédiatmnt rmis à l'assurur, t au bsoin, tout stimé n viguur pourra êtr modifié ou supprimé. La signatur d la présnt PROPOSITION n'oblig pas l soussigné à souscrir l'assuranc n qustion, mais l proposant t touts ls prsonns à assurr convinnnt du fait qu ls détails t ls déclarations figurant dans l présnt formulair d PROPOSITION (lqul sra gardé dans ls dossirs d l'assurur t, si un assuranc st souscrit, sra réputé physiqumnt annxé à la polic) sont vrais t justs t constituront la bas du contrat, t qu'ils sront joints à la polic t n front parti. En outr, l proposant t touts ls prsonns à assurr convinnnt du fait qu cs détails t déclarations sont d natur à influncr un assurur dans sa décision d'offrir ctt assuranc, t qu tout polic sra émis n tnant compt d la véracité d tls détails t déclarations. Tous cs détails t déclarations sront réputés êtr faits par chaqu prsonn à assurr, étant ntndu toutfois, qu'à l'xcption d fausss déclarations ou omissions à la connaissanc ds signatairs d la présnt PROPOSITION, touts ls fausss déclarations ou omissions dans la présnt PROPOSITION, ou dans ls annxs t documnts joints à cll-ci, concrnant tout fait qu la prsonn à assurr aurait ds raisons d croir qu'il pourrait donnr liu à un réclamation évntull contr ll, n sront pas imputés, aux fins d résiliation d la polic, à tout autr prsonn à assurr qui n'st pas au courant d l'omission ou d la fauss déclaration n qustion. NOTE : SEULS LES AGENTS DÛMENT NOMMÉS DE LA SOCIÉTÉ ET LES COURTIERS AGRÉÉS SONT AUTORISÉS À SOLLICITER DES PROPOSITIONS D'ASSURANCE. LES AGENTS ET LES COURTIERS NE SONT PAS AUTORISÉS À ÉTABLIR DES GARANTIES. L'ASSURANCE NE SERA ACCORDÉE QUE SI LA COMPAGNIE ACCEPTE LA PROPOSITION ET S'ENGAGE À ÉMETTRE L'ASSURANCE. PACR Formulair (Éd. 5-98) Pag 7 d 8

8 Faux rnsignmnts Tout prsonn qui, n connaissanc d caus t avc l'intntion d fraudr tout compagni d'assuranc ou tout autr prsonn, soumt un proposition d'assuranc contnant d faux rnsignmnts ou dissimul, dans l but d'induir n rrur, tout fait prtinnt s'y rapportant, commt un act fraudulux constituant un crim. Société Signatur du présidnt-dirctur général (ou autr cadr supériur si l présidnt-dirctur général occup égalmnt l post d présidnt du consil d'administration ou d'associé délégué à la gstion) Signatur du présidnt du consil d'administration ou d l'associé délégué à la gstion Dat PACR Formulair (Éd. 5-98) Pag 8 d 8

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