ORGANISATION MONDIALE DE LA PROPRIETE INTELLECTUELLE (OMPI) QUESTIONNAIRE DE PRE-QUALIFICATION POUR L ENTREPRISE GENERALE. Réf.
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1 ORGANISATION MONDIALE DE LA PROPRIETE INTELLECTUELLE (OMPI) QUESTIONNAIRE DE PRE-QUALIFICATION POUR L ENTREPRISE GENERALE Réf. PCD/06/083 Veuillez remplir les articles 1 à 3 et 7 si vous répondez en qualité d entreprise. Veuillez remplir les articles 4 à 6 et 7 si vous répondez en qualité de consortium. 1. COORDONNEES DE L ENTREPRISE Nom de l entreprise :. Adresse de l entreprise : Code postal : Ville :. Pays :. Téléphone : Fax :. .. Site web : Les entreprises non suisses indiqueront également, selon le modèle ci-dessus, les coordonnées de leur établissement ou de leur représentant en Suisse.
2 Questionnaire pour l entreprise générale PCD/06/083 page 2 2. CAPACITE DE L ENTREPRISE 2.1. Capacité générale : Nombre total d employés : Dont :.. emplois de nature technique.. emplois de nature administrative Pays dans lesquels l entreprise est représentée : Capacité financière : Chiffre d affaires annuel des 3 dernières années (en CHF ou ou US$) : 2005 : : :.. 3. REFERENCES GENERALES DEPUIS LE 1 er JANVIER 2000 (en tant qu entreprise générale) Veuillez indiquer un maximum de six (6) références. 3.1 Sujet :.
3 Questionnaire pour l entreprise générale PCD/06/083 page Sujet :. 3.3 Sujet :. 3.4 Sujet :.
4 Questionnaire pour l entreprise générale PCD/06/083 page Sujet :. 3.6 Sujet :.
5 Questionnaire pour l entreprise générale PCD/06/083 page 5 4. COORDONNEES DU CONSORTIUM Nom du consortium : Nom du pilote du consortium :. Adresse du consortium : Code postal :. Ville : Pays :. Pour chaque membre du consortium, veuillez indiquer les informations suivantes : 4.1 Nom de l entreprise pilote du consortium :. Adresse de l entreprise :.. Code postal : Ville : Pays :. Téléphone : Fax :.. . Site web : Nom de l entreprise : Adresse de l entreprise : Code postal :. Ville : Pays : Téléphone : Fax :.. . Site web : 4.3 Les consortiums non suisses indiqueront également, selon le modèle ci-dessus, le cas échéant, les coordonnées de leur établissement ou de leur représentant en Suisse.
6 Questionnaire pour l entreprise générale PCD/06/083 page 6 5. STRUCTURE DU CONSORTIUM Pour chaque membre du consortium, veuillez indiquer les informations suivantes : 5.1. Entreprise pilote du consortium Nom de l entreprise pilote du consortium : Capacité générale : Nombre total d employés : Dont :.. emplois de nature technique.. emplois de nature administrative Pays dans lesquels l entreprise est représentée :. Capacité financière : Chiffre d affaires annuel des 3 dernières années (en CHF ou ou US$) : 2005 : : : Entreprise membre du consortium Nom de l entreprise membre du consortium : Capacité générale : Nombre total d employés : Dont :.. emplois de nature technique.. emplois de nature administrative Pays dans lesquels l entreprise est représentée :. Capacité financière : Chiffre d affaires annuel des 3 dernières années (en CHF ou ou US$) : 2005 : : :..
7 Questionnaire pour l entreprise générale PCD/06/083 page 7 6. REFERENCES GENERALES DEPUIS LE 1 er JANVIER 2000 (en tant qu entreprise générale) Veuillez indiquer un maximum de 6 références. Dans chaque cas, veuillez indiquer s il s agit de cette même association d entreprises ou uniquement de l un des membres du consortium ainsi que de la répartition des rôles, mandats ou tâches exécutées. 6.1 Sujet :. 6.2 Sujet :.
8 Questionnaire pour l entreprise générale PCD/06/083 page Sujet :. 6.4 Sujet :.
9 Questionnaire pour l entreprise générale PCD/06/083 page Sujet :. 6.6 Sujet :.
10 Questionnaire pour l entreprise générale PCD/06/083 page Nous certifions l exactitude des informations ci-dessus et nous autorisons l OMPI à les vérifier auprès des Maîtres de l ouvrage. * Lieu : Date :. Veuillez indiquer pour chaque entreprise ou membre du consortium : 7.1 Nom de l entreprise : Sceau de l entreprise : Représentant/s autorisé/s : Nom/s titre/s signature/s Nom de l entreprise : Sceau de l entreprise : Représentant/s autorisé/s : Nom/s titre/s signature/s.. [Fin du questionnaire] * Dans le cas où les informations indiquées ci-dessus seraient fausses, erronées, ambiguës ou incomplètes, l entreprise pourra être disqualifiée dans le cadre des procédures de présélection et de sélection.
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