A Disease Management Program in France : Lessons from the RESALIS Experiment 18 Months Before and 12 Months After Public Health Interventions

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1 4 th European Conference on Health Economics Université Paris V July 2002 A Disease Management Program in France : Lessons from the RESALIS Experiment 18 Months Before and 12 Months After Public Health Interventions R. Launois, A.C Megnigbeto, V. Pérez, M. Roy, A. Camus, M. Gailhardou, F. Lançon, M. Quéniart REES : Réseau d Evaluation en Economie de la Santé smbh.univ-paris13. paris13.fr SL-2417/02 1

2 RESALIS : Un Double Pari Créer un sous ensemble de professionnels de santé innovants qui regroupe à la fois des cliniciens, des soignants, une caisse primaire d assurance maladie et un industriel du médicament Démontrer en situation pragmatique qu un réseau de soins coordonnés sur une pathologie chronique comme l asthme permet de concilier l amélioration de la qualité des soins et la diminution des coûts pour l assurance maladie. SL-2417/02 2

3 Les Acteurs de RESALIS 104 professionnels de santé 43 médecins, 40 pharmaciens, 21 auxiliaires médicaux un conseil scientifique Pneumologues, experts des systèmes d informations médicaux, de l évaluation, de l éducation... un évaluateur externe le professeur Robert Launois sont aussi partenaires L hôpital d Evreux, la mairie d Evreux, le conseil général de l Eure Le conseil régional, l URCAM... SL-2417/02 3

4 Les Faits Marquants Création de Resalis en association en 1998 Soutien du CA de la CPAM de l Eure et de la CNAMTS fin 1998 Avis favorable de la commission Soubie en décembre 1998 Premiers patients inclus en avril 1999 Inauguration du centre du souffle en 2000 Soutien du FAQSV fin 2000 Publication des premiers résultats en 2001 SL-2417/02 4

5 Un Réseau Pour Quoi Faire? Eduquer Former Partager Standardiser Evaluer Rémunérer Gérer SL-2417/02 5

6 Les Moyens Mis en Œuvre par RESALIS Le Groupe de professionnels de santé Un référentiel raisonné de pratique médicale : OMS, ANAES Un programme de FMC adapté Prise en Charge de l asthme Utilisation des Nouvelles Technologies de l Information et de la Communication Un programme d éducation des patients Un système d information sécurisé Dossier électronique + messagerie sécurisée Un programme d évaluation Recueil des pratiques en continue, sur une base de données spécifique SL-2417/02 6

7 SL-2417/02 7

8 Objectifs de l Evaluation DEMONTRER qu une prise en charge des malades dans le cadre d un Réseau de Soins Coordonnés permet à la fois: - de MESURER l efficacité des traitements en pratique quotidienne - d EVALUER l impact d un programme d éducation sanitaire - d ESTIMER les bénéfices économiques d une meilleure prise en charge SL-2417/02 8

9 MÉTHODE Critères d inclusion Schéma d étude Système d information Stadification des patients Plan d analyse SL-2417/02 9

10 Critères d Inclusion Patient adulte, et enfant de plus de 10 ans Patient asthmatique quelque soit le stade Patient suivi par un médecin ayant accepté de participer à la phase avant de l expérimentation Patient habitant l Eure et n envisageant pas de quitter la région dans un délai de 18 mois SL-2417/02 10

11 Schéma d Etude «Comparaison Avant-Après» Avant Après Données Rétrospectives Données Prospectives Données Prospectives Données Prospectives Données Prospectives Inclusion Patient 1 Avril 98 Avril 99 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T1 T2 T3 T4 T5 T6 Inclusion Patient 2 T1 T2 T1 T2 T3 T4 T5 T6 Octobre 00 Avril 01 Octobre 01 Avril 02 ICI SL-2417/02 11

12 Système d Information Informatisé SL-2417/02 12

13 Structure de la Base 15 fichiers variables Analyse Détaillée des Consultations Ambulatoires DATSUIVI Date du recours (AAAAMMJJ) TYPEREC Type de recours (visite, consultation, consultation externe, HDJ MAJOHONO Majoration d'honoraires (OUI/NON) MAJOURG Majoration urgence (OUI/NON) MAJONUIT Majoration nuits (OUI/NON) MAJODIM Majoration dimanche (OUI/NON) PREXABIO Prescription d'examens biologiques (OUI/NON) PREDUC Prescription séance d'éducation (OUI/NON) PRCURETH Cure thermale (OUI/NON) CURHOSP Avec hospitalisation (OUI/NON) PRSEJCLI Séjour climatique (OUI/NON) AT Arrêt de travail (OUI/NON) ATTYPE Type d arrêt ATDUREE Durée de l arrêt (en jours) ABPROFDU Durée absentéisme professionnel (en jours) SL-2417/02 13

14 Stades de Sévérité Posés par le Médecin Généraliste Stade 1 : asthme intermittent Stade 2 : asthme persistant léger Stade 3 : asthme persistant modéré Stade 4 : asthme persistant sévère SL-2417/02 14

15 Stades de Sévérité Médicamenteux GINA 1995 Stade 1 Intermittent Stade 2 Persistant léger Pas de traitement de fond Corticoïdes inhalés ( 500 µg) ou Cromone ou Théophylline retard. Si nécessaire, pousser les corticoïdes jusqu à 800 µg OU Stade 3 Persistant modéré Stade 4 Persistant sévère soit Bêta2 LA, inhalés ou oral, soit Théophylline retard Corticoïdes inhalés ( µg) ET soit Bêta2 LA, inhalés ou oral, soit Théophylline retard Corticoïdes inhalés ( µg) ET Bêta2 LA inhalé et/ou Bêta2 LA oral et/ou Théophylline retard Ref : GINA 1995 SL-2417/02 15

16 Plan d Analyse Critère de jugement clinique : nombre de suivis avec contrôle pendant 3 mois Critère de jugement financier : (i) coût moyen d un suivi de 3 mois avec contrôle et sans contrôle (ii) coût moyen d un suivi de 3 mois tous statuts confondus Critère de jugement économique : rapport coût-efficacité différentiel d un suivi conventionnel de 3 mois et d un suivi en réseau SL-2417/02 16

17 Critère de Jugement Clinique le Contrôle de l Asthme Critères composites basés sur les critères du consensus canadien* : Symptômes diurnes Symptômes nocturnes Exacerbations de l asthme Arrêts de travail et absences scolaires Consommation de Beta2mimétiques Débit Expiratoire de Pointe Évaluation du contrôle par trimestre : Définition de l état de contrôle/non contrôle pour chacune des consultations Dénombrement du nombre de consultation contrôlées et non contrôlées Si nbre de consultations non contrôlées > nbre consultations contrôlées patient non contrôlé sur le trimestre * Boulet et al. SL-2417/02 17

18 Seuils de Non-Contrôle Critères Symptômes diurnes Symptômes nocturnes Exacerbations B 2 CA DEP Arrêts de travail Consensus Canadien > 6j /7 j > 1 nuit / s 1 depuis la dernière consultation ou ayant motivé la consultation du jour > 6j /7 j < 80 % Oui SL-2417/02 18

19 Traitement des Données Manquantes Lorsqu un ou plusieurs des 6 critères qui caractérisent le contrôle n est pas documenté, Sans que l un des seuils ne soit franchi sur les autres items renseignés, Alors le patient est supposé contrôlé. SL-2417/02 19

20 Critère de Jugement Financier Perspective de la collectivité Coûts directs : hospitalisation, consultations médicales, examens paracliniques, médicaments Coûts indirects : pertes de production SL-2417/02 20

21 Critère de Jugement Economique Classement des modes de prise en charge conventionnelles ou en réseau selon l efficience du suivi pendant 3 mois C = C AI - C SI E C AI C SI E E AI - E SI : Coût de la prise en charge aprés intervention : Coût de la prise en charge sans intervention : Nombre de suivis trimestriel avec contrôle : Différentiel de coût ou d éfficacité SL-2417/02 21

22 RESULTATS Population Impact clinique Impact financier Impact économique SL-2417/02 22

23 Management des Données en Continu 1er avril 1999 : début de la phase avant 1ère analyse : novembre 1999 (n = 114) 2ème analyse : janvier 2000 (n = 171) 3ème analyse : juillet 2000 (n = 275) 4ème analyse : janvier 2000 (n = 312) 24 octobre 2001 : début de la phase après 1ère analyse : juillet 2001 (n = 115) 2ème analyse : janvier 2002 (n = 115) SL-2417/02 23

24 POPULATION

25 Inclusion et Suivi des Patients Étude sur site : 1 er avril octobre 2002 Phase Avant médecins adhérents Médecins ont télétransmis Patients inclus Patients éligibles Patients n ont eu que 1 visite d inclusion avant intervention Patients ont eu au moins 2 consultations avant intervention Phase Après 115 Patients suivis pendant 12 mois après intervention SL-2417/02 25

26 Description de la Population n= hommes et 150 femmes,1non renseigné Âge moyen 44,4 ans ± 2,4 ans ans : 20,26 % > 60 ans : 30,72 % 19 % d ALD pour insuffisance respiratoire chronique (CREDES : 6 %), la moitié a plus de 60 ans Ancienneté médiane de la pathologie : 14,5 ans Tabagisme 20 % (= CREDES) 1/3 des patients ont un asthme allergique (per MG) SL-2417/02 26

27 IMPACT CLINIQUE

28 Devenir des Patients Asthmatiques 12 mois de suivi avant intervention # 192 PATIENTS n = 311 Suivi avec contrôle Suivi sans contrôle Non vu dans les 3 mois TOTAL Trimestre Trimestre Trimestre Trimestre SL-2417/02 28

29 Contrôle et Non Contrôle des Patients Suivis Pendant 12 Mois Avant Intervention # 192 PATIENTS Nombre de Suivis Suivis avec Contrôle Suivis sans Contrôle Avant intervention Trimestre Trimestre Trimestre Trimestre TOTAL des suivis de 3 mois SL-2417/02 29

30 Devenir des Patients Asthmatiques 12 mois de suivi après intervention # 115 PATIENTS n = 115 Suivi avec contrôle Suivi sans contrôle Non vu dans les 3 mois TOTAL Trimestre Trimestre Trimestre Trimestre SL-2417/02 30

31 Contrôle et Non Contrôle des Patients Suivis Pendant 12 Mois Après Intervention # 115 PATIENTS Nombre de Suivis Suivis avec Contrôle Suivis sans Contrôle Après intervention Trimestre Trimestre Trimestre Trimestre TOTAL des suivis de 3 mois SL-2417/02 31

32 Comparaison du Temps Passé en Asthme Contrôlé Avant et Après Intervention Courbes de survie "Avant"-"Après" Taux de survie 1,0,8,6 Groupe "Après"(n=36),4 Censures du groupe "Après",2 Groupe "Avant"(n=45) Censures du 0,0 groupe "Avant" Durée de survie* (jours) Estimation du temps médian avant passage au non contrôle : Avant : 190 jours IC (95%) = [ 84, 266 ] Après : > 352 jours IC (95%) = [ 243,. ] P = * Durée de survie (jours)=délai entre la première consultation de suivi (contrôlée) et le passage au non contrôle SL-2417/02 32

33 Comparabilité des Groupes «Avant - Après» Etude des Caractéristiques Socio-Démographiques Groupe «Avant» (n=45) Groupe «Après» (n=36) p* Sexe hommes : 51 % femmes : 49 % hommes : 58 % femmes : 42 % 0, 52 Age 41,8 ± 2,9 ans 47,5 ± 3,4 ans 0, 68 CSP Activité professionnelle Régime d assurance maladie Ancienneté de l asthme (années) > 0, 30 16,4 ± 1,8 ans 14,3 ± 2,4 ans 0, 28 *Test de Student pour les variables continues ; Test du Chi2 pour les variables qualitatives SL-2417/02 33

34 Taux Trimestriel de Contrôle de l Asthme 12 Mois Avant et 12 Mois Après Intervention Avant 202 : 384 = 52,60 Après 178 : 263 = 67,68 Différentiel d efficacité = + 15,08 % SL-2417/02 34

35 Evolution du Taux de Contrôle de l Asthme «Avant et Après» Intervention %% patients contrôlés phase avant 40 % patients contrôlés phase après Trimestre 1 Trimestre 2 Trimestre 3 Trimestre 4 > 1 an Commentaires : 52,6 % de patients contrôlés (phase avant) vs 67,7 % (phase après) soit un gain de patients contrôlés par trimestre de 15,08 % SL-2417/02 35

36 IMPACT FINANCIER

37 Coût Moyen d un Suivi Trimestriel ( 2001 ) Contrôlés vs Non Contrôlés 800,00 700,00 600,00 500,00 400,00 300,00 contrôlés phase "avant" contrôlés phase "après" non contrôlés phase "avant" non contrôlés phase "après" 200,00 100,00 0,00 Trimestre 1 Trimestre 2 Trimestre 3 Trimestre 4 > 1 an Commentaires : - Le coût d un patient non contrôlé pendant 1 trimestre est toujours supérieur à celui d un patient contrôlé. - Impact d un événement rare : l hospitalisation dans la variabilité des coûts. - Le coût moyen par trimestre dans la phase avant est plus élevé que celui de la phase après aussi bien chez les contrôlés que les non contrôlés. SL-2417/02 37

38 Comparaison des Coûts Trimestriels «Avant-Après» ( 2001 ) Tout Statut Confondu Nature de la consommation Suivi avant intervention n=384 Suivi après intervention n=263 Coûts totaux 255,2 172,2 Coûts directs 250,7 162,3 Coûts médicaux 31,2 31,0 Coûts ts médicaments 92,5 103,0 Coûts antiasthmatiques 82,0 92,8 Coûts hospitaliers 81,8 24,7 Coûts examens 45,3 3,6 Coûts indirects 4,5 9,9 Commentaires : Diminution des coûts totaux de 83 par patient et par trimestre Forte diminution des coûts hospitaliers : 57 par patient et par trimestre SL-2417/02 38

39 IMPACT ÉCONOMIQUE

40 Rapport Coût Efficacité Différentiel d un Suivi de l Asthme Pendant 3 Mois Avant et Après Intervention DC = 172,13 255,23 = - 81,10 (- 32,4 %) DE 67,7 % 52,6 % + 15,08 % 172,13 : Coût d un suivi de 3 mois aprés intervention 255,23 : Coût d un suivi de 3 mois sans intervention 67,7 : Taux de suivis avec contrôle sur 3 mois aprés intervention 52,6 : Taux de suivis avec contrôle sur 3 mois avant intervention SL-2417/02 40

41 Conclusion 1/2 Évolution de l état de santé dans la cohorte RESALIS*, un an après mise en place du réseau Gain de 15 % de patients dont l asthme est contrôlé sur un trimestre, un an après la mise en place du réseau de 52,6 % de patients contrôlés sur un trimestre en phase Avant Réseau à 67,7 % de patients contrôlés sur un trimestre en phase Réseau Des premiers résultats positifs pour le réseau en terme d amélioration de l état de santé des patients * à confronter ultérieurement au groupe «ailleurs» SL-2417/02 41

42 Conclusion 2/2 Évolution des coûts pour la cohorte RESALIS*, un an après la mise en place du réseau Baisse de 83 du coût total par patient trimestriel : Coût trimestriel total par patient en phase avant : 255,2 Coût trimestriel total par patient en phase réseau : 172,2 le coût induit par un patient contrôlé est toujours inférieur à celui induit par un patient non contrôlé Des premiers résultats positifs pour le réseau en terme de baisse des coûts SL-2417/02 42

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