Objectifs d apprentissage. Vignette clinique 1. Atelier: Mycoses cutanéomuqueuses. Experte: Dre A.M. Thielen Animateur: Dr. Y.

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1 Atelier: Mycoses cutanéomuqueuses Experte: Dre A.M. Thielen Animateur: Dr. Y. Cottier Colloque MPR 20 octobre Objectifs d apprentissage Reconnaître la présentation clinique Identifier les méthodes diagnostiques Choisir le traitement approprié Pour les: - Onychomycoses - Dermatophytoses 2 Vignette clinique 1 H, 25 ans, footballeur professionnel Coloration brunâtre/épaississement des ongles orteils début hallux droit Difficulté chaussage baskets/douleur marche Status : Onychodystrophie, friabilité et coloration brunâtre jusqu'à la matrice de l ongle 3 4

2 Vignette clinique 2 Mme P.C, 25 ans, diabétique type I bien compensée, sportive, natation. Contrôle trimestriel de son diabète Taches blanches sur les ongles... Status : Taches blanchâtre, cotonneuses de la tablette unguéale 5 Leuconychie superficielle 6 Onychomycose Quels sont les facteurs de risque? Facteurs de risque Onychomycoses Onychodystrophie préexistante (mécanique, psoriasis ) Anomalies de la trophicité locale (insuffisance artérielle, diabète ) Intertrigo mycotique (pied d athlète) Transpiration, vêtements, hygiène Age > 50 ans Génétique (immunité cellulaire ) Natation 7 Sigurgeisson B, JEADV 2004;18:48-51 Pierard G. Dermatology 2001;202:

3 Onychomycose Onychomycose sousunguéale distolatérale Onychomycose superficielle blanche Quelles sont les formes cliniques? Onychomycose proximale sous-unguéale Onychomycose totale dystrophique 9 10 Diagnostic Seulement 40% onychopathies = onychomycose chez personne âgée! DD onychauxis/onychogryphose Onychomycosis in the elderly AK Gupta Drugs and Aging 2000 Examen direct/culture systématique si traitement systémique envisagé car: 1.Traitement longue durée (main 2-4 mois/pied 3-6 mois) 2.Traitement coûteux 3.Effets secondaires BL Hainer Dermatophyte infections Am Fam Phys

4 Diagnostic de laboratoire (1) Examen direct KOH 20% sensibilité 75% Blankophor Filaments mycéliens Cultures:15-21j Surface Couleur Milieu Sabouraud Trichophyton rubrum 13 Blankophor 0,1% dans 10% Na2S: 1 min Microscope à fluorescence 14 Diagnostic histologique KOH 15 Coloration PAS : filaments dans la tablette unguéale 16

5 Onychomycose Diagnostic différentiel Diagnostic différentiel? Onychopathie bactérienne (pseudomonas - pyocyanine ) Onychodystrophie mécanique/onychogryphose Psoriasis des ongles Onychodystrophie médicamenteuse Eczéma atopique Lichen plan unguéal Alopecia areata Syndrome xanthonychique 17 Pachyonychie congenitale 18 Onychodystrophie mécanique Acrodermatite continue de Hallopeau/Pso Pachyonychie congénitale Maladie héréditaire Enfance Lichen plan Alopecia areata Syndrome des ongles xanthonychiques 19 20

6 Quand traiter? Discussion au cas par cas Pas de demande du patient (majorité ) Traitement à visée cosmétique (doigts) Traitement en cas de symptomatologie (chaussures/marche douloureuse ) Traitement chez patients à risque (diabète, IS ) risque ulcère/cellulite Onychomycose Traitement topique vs Traitement systémique? Onychomycosis BE Elewski Am J Clin Dermatol Traitement combiné topique/systémique: Formes sévères et étendues Epaississement net tablette unguéale (plus de 4 mm) Avantage: Traitement systémique (matrice/lit unguéal) Traitement topique (dos tablette unguéale) Terbinafine ou Itraconazole? Profil d efficacité et d effets secondaires semblable Terbinafine moins onéreux que t continu itraconazole moins d interactions médicamenteuses Traitements topiques onychomycoses Vernis: p.ex. Loceryl (Amorolfine) vernis 1 fois/semaine Amycor onychoset (bifonazole/urée) 1X/jour Onycholyse chimique Ramollissement de la table unguéale par l urée 40% Ablation mécanique de la partie atteinte Onyster 1X/jour pdt 3 semaines Onychomycosis BE Elewski Am J Clin Dermatol Avulsion chirurgicale 24

7 Pâte à l urée 40% sur les ongles Pâte de Zinc au pourtour changer tous les 2j x 2 en protection Résultat Les ongles sont ramollis, désépaissis voire enlevés Traitements Systémiques (guérison +/- 80%) - Terbinafine: dermatophytes - Ongles 250 mg/j pdt 12 sem (orteils)/ 6 sem (mains) - Tinea corporis: 250 mg/j 2 semaines - Azolés: action sur la membrane cellulaire itraconazole = candida, dermatophytes, certaines moisissures fluconazole = surtout candida sp 150mg 1X/sem 6-12 mois Terbinafine (Lamisil ) - Dermatophytes CI: hépatopathie préexistante/ir/ hypersensibilité Effets secondaires graves (rares): 1.Hépatite médicamenteuse (ASAT/ALAT avant traitement + suivi si hépathopathie) 1.Toxidermie sévère (PEAG/SJ/Lyell) New Developments in Cutaneous Fungal Infections Boni E. Elewsk Curr Probl dermatol

8 Itraconazole (Sporanox ) - Dermatophytes, candida, moisissures Dosage: - Onychomycose: 200mg/jour pdt 3 mois (orteils)/pdt 6 sem (doigts) 200mg 2X/jour 1sem/4 pdt 3 mois (orteils)/2 mois (doigts) - Tinea corporis: 100mg/jour pdt 2 sem CI: Hypersensibilité/IC/grossesse/allaitement Effets secondaires: Coût de 3 mois de traitement: Terbinafine: +/- 300 CHF Itraconazole traitement continu: +/- 600 CHF Itraconazole traitement intermittent: +/- 260 CHF Hépatopathie CAVE: Interactions CYP3A4 (astemizole, simvastatin, lovastatin, midazolam, triazolam, cisapride, quinidine, pimozide, coumadin ) 29 Compendium Suisse medicaments Quel est le taux de récidive? Taux de récidive Taux de récidive: 5% to 20% Réinfection / réexposition /prédisposition génétique Prévention réexposition/réinfection: - sandales espaces publics (piscine ) - poudres antifongiques chaussures - chaussettes en coton - chaussures adaptées - antifongiques 1 fois/semaine 31 32

9 Vignette clinique 3 F, 54 ans, BMI à 32, deux lésions du tronc, apparues il y a trois semaines, croissance centrifuge Vignette clinique 3 Deux lésions érythémato-squameuses, annulaires avec impression de pseudoguérison centrale et une brodure inflammatoire (6 cm /10 cm sous le sein G) Diabétique NIR sous traitement par metformine (Glucophage) 500 mg 2x/j HTA bien contrôlée sous Enalapril 10 mg le matin Vignette clinique 3 Quelles informations complémentaires recherchez-vous? Vignette clinique 3 La patient à un chat Pas de notion de contage avec une tierce personne Pas de notion de voyage 35 36

10 Points-clé Tinea corporis: Localisation fréquentes: Tronc et bras - Rarement sur les membres inférieurs Tinea corporis Diagnostic Différentiel: Granulome annulaire: LESA: Mode de transmission: Contact peau à peau ( enfants, sport ) ou avec un animal (chat, chien, cochon d inde ) Transmission depuis un pied d athlète DD: Psoriasis? Eczéma nummulaire? ECM? PRG? LEC/LESA? Granulome annulaire? PV? Syphilis 2 aire Tinea corporis Diagnostic Différentiel: Tinea corporis: diagnostic et traitement Erythème migrant: Eczéma nummulaire: 39 Recherche de mycélium à l examen direct (Blankophor/KOH) Une culture n est pas indispensable Traitement topique généralement suffisant: ex.terbinafine (Lamisil ) crème 1-2x/jr - appliquer 2 cm autour de lésions Traitement systémique si infection sévère/réfractaire 40

11 32 ans, BSH Vignette clinique 4 M B 32 ans: Très sportif, joue du Rugby 4x/sem, jogging tous les matin min Lésions inguinales, apparues il y a un mois, qui s étendent progressivement Lésion érythémateuse, légèrement squameuse, à bordure nette active Pseudoguérison centrale Vignette clinique 4 M B 32 ans: Status Localisation: Tinea cruris: Plis inguinaux, scrotum Tinea cruris:diagnostic différentiel Erythrasma: infection bactérienne à corynébactéries Candidose: Facteur de risques: Port de vêtements serré, obésité, sport Diagnostic différentiel: Psoriasis inversé, candidose, erythrasma 43 Bord Lésion émietté pustuleuses 44 satellites

12 Tinea cruris: diagnostic différentiel Psoriasis inversé: Tinea cruris - Traitement Diminution macération: ex. AgNO3 0.5% 1 fois/jour Traitement topique 1 fois/jour pdt 1-2 semaines préférer poudres à excipients gras Traitements systémiques en cas de forme étendue/inflammatoire Messages-clés Dermatophytoses = pathologie fréquente Diagnostic basé sur anamnèse, examen clinique et complémentaires Traitement topique généralement suffisant tinea corporis Traitement systémique réservé aux formes sévères tinea corporis, tinea capitis et onychomycose Culture systématique si traitement longue durée envisagé 47