Troubles anxieux de l enfant et adolescent

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1 Les troubles anxieux de l enfant et adolescent Troubles anxieux de l enfant et adolescent Dr Hélène DENIS MPEA Peyre Plantade Item anxiété de séparation le plus fréquent 3 à 4% des enfants d âge scolaire trouble anxieux généralisé 3%, 3,7% des adolescents phobie sociale 1% phobies simples 2,4% trouble panique 0,6% des adolescents TOC 2% des enfants d age scolaire CRISE D ANGOISSE AIGUE CHEZ L ENFANT OBJECTIFS Savoir reconnaître une crise d angoisse aiguë Savoir analyser - la sémiologie - les circonstances déclenchantes dans l histoire de l enfant - l évolution dans le temps Savoir rechercher les facteurs prédisposants 1. Symptomatologie Survenue brutale chez l enfant ou l adolescent d un état de malaise Caractérisé par des signes psychiques : - tantôt une peur sans objet, indéfinissable - tantôt plus précisément la peur de mourir, la peur de perdre le contrôle sur soi, de devenir fou, la peur de perdre le contrôle sur l environnement qui peut être plus reconnu (perte des repères spatio-temporaux), de se transformer (hallucinations), ou de devenir dangereux (persécution) Eliminer une pathologie organique Savoir mettre en place les mesures thérapeutiques

2 1.1 accompagnée de signes physiques - agitation ou sidération motrice - signes neuro-végétatifs, palpitations, étouffement, sueurs - douleurs (céphaliques, abdominales) Son début et sa fin sont brutaux, ainsi elle est limitée dans le temps (de quelques minutes à quelques heures). Son déclenchement est réactionnel à un événement extérieur, à une circonstance plus ou moins clairement identifiée, actuelle ou réactivant un événement plus ou moins ancien (cf angoisse de séparation, d abandon), ou à un stress post-traumatique. Sa résolution est spontanée ou liée aux réactions adoptées. Cette crise d angoisse aiguë peut survenir dès l enfance où prédominent les symptômes physiques ; elle est fréquente aussi au moment de l adolescence, notamment chez les filles ; elle peut se compliquer, si elle se répète, surtout chez le garçon d intoxications (alcool, médicaments, drogue) et, chez la fille, plutôt de crises tétaniques ou boulimiques. 1.2 Il peut exister des facteurs organiques - malaise lié à une maladie organique à rechercher par un examen soigneux - hyperthyroïdie - intoxication ou sevrage, notamment médicamenteux 2 Conduite à tenir 2.1 Immédiate - rassurer l enfant et son entourage - si besoin, l isoler en milieu sécurisant, contenant affectivement - si échec, prescrire momentanément des tranquillisants de l enfant et de l adolescent (très rarement) 2.2 A plus long terme si répétition - traiter le facteur déclenchant, le terrain - engager un travail psychothérapique individuel : cognitivocomportemental et/ou d inspiration psychanalytique, et familial - et/ou prescrire un médicament au long cours pour prévenir les récidives : antidépresseurs plutôt que tranquillisants - selon l âge de l enfant (guère avant 7 ans), proposer une technique d auto-apprentissage de la maîtrise du corps : relaxation Pour en savoir plus MOUREN SIMEONI MC, VILA G, VERAL L. (1993) Troubles anxieux

3 Anxiété de séparation Anxiété excessive concernant la séparation du domicile ou des personnes à qui l enfant est attaché. Au moins pendant 4 semaines Avant 18 ans Doit causer une détresse ou une perturbation significative dans d importants domaines de fonctionnement Anxiété de séparation normale à un certain degré À 1 an: peur de l étranger A l entrée à l école Anxiété excessive ou inappropriée par rapport à la période de développement Au moins 3 symptômes liés à des préoccupations excessives concernant la séparation d avec la figure d attachement Refus de l école, peur au moment de la séparation, plaintes variées, cauchemars à thème de séparation Epidémio : Plus fréquent chez l enfant que l adolescent Autant de filles que de garçons Début possible en période préscolaire, le plus souvent à 7-8 ans Etiologie -facteurs psychosociaux Jeunes enfants immatures et dépendants d une figure maternelle sont prédisposés Enfants timides Qualité de l attachement maternel (mère souffrant d un trouble anxieux attachement peu ferme, préoccupations parentales anxieuses, ) Apparition lors d un évènement stressant : DC d un membre de la famille, maladie, déménagement, changement d école, -Facteurs d apprentissage: Anxiété transmise par les parents par modelage (mode d adaptation phobique aux situations nouvelles comme l école), hyperprotection des éventuels dangers. -facteurs génétiques: La descendance directe d adultes présentant des troubles anxieux a une prédisposition à souffrir d une anxiété de séparation dans l enfance. Le risque le plus élevé est pour les parents présentant un trouble panique avec agoraphobie. Diagnostic : Au moins 3 symptômes suivants -détresse excessive et récurrente dans les situations de séparation d avec la maison ou les principales figures d attachement, ou en anticipation de telles situations - crainte excessive et persistante concernant la disparition des principales figures d attachement ou un malheur pouvant leur arriver - crainte qu un évènement malheureux ne vienne les séparer - réticence persistante ou refus d aller à l école ou ailleurs an raison de la peur de la séparation - appréhension ou réticence à rester à la maison seul ou ailleurs sans des adultes de confiance - réticence ou refus d aller dormir sans être à proximité de l une des principales figures d attachement ou d aller dormir en dehors de la maison - cauchemars répétés à thème de séparation - plaintes somatiques répétées lors des séparations ou en anticipation

4 Histoire du patient : Importants épisodes de séparation (maladie, hospitalisations, DC, déplacement géographique, ) Dans la petite enfance, trouble de la séparation-individuation ou absence de figure maternelle adéquate Evolution et pronostic : Variables, liés à l âge de début, à la durée des symptômes, à la comorbidité Meilleur pronostic pour les plus jeunes qui vont encore à l école que pour les ados qui ne vont plus à l école depuis longtemps 90% récupèrent lors de la première année de prise en charge Prédisposition pour d autres troubles anxieux ou troubles dépressifs Traitement : Psychothérapie individuelle, réassurance de l entourage, mesures pour rassurer l enfant dans la vie quotidienne Education familiale voire une thérapie familiale TCC (relaxation, exposition en imagination ou in vivo, restructuration cognitive, ) Chimiothérapie (antidépresseurs (AD), anxiolytiques (BZD), ) Refus scolaire associé est une urgence psychiatrique : Programme de réinsertion scolaire adapté ou hospitalisation Objectifs de l hospitalisation : -expositions à une séparation - lieux protégés et sécurisants - reprise progressive d une scolarité - contacts avec le milieu scolaire - travail avec la famille Phobie spécifique de l enfant Peur persistante ou répétée, d objet ou de situation anormale par son intensité qui s accompagne d une altération significative du fonctionnement social, scolaire ou familial, pendant au moins 6 mois. Peur irrationnelle conduisant à un évitement conscient de l objet, de l activité ou de la situation. La présence ou l anticipation provoque une angoisse sévère. Le sujet reconnaît le caractère excessif ou irrationnelle de sa peur Epidémio : 5 à 10% de la population générale Complications : dépression, alcool, toxiques, autres troubles anxieux Début entre 5 et 9 ans Les plus fréquents : animaux, orages, hauteur, maladie, blessures, mort Etiologies : multifactorielles, facteurs biologiques, génétiques, environnementaux, psychologiques Traitement : réassurance de l entourage, apprentissage de méthodes de réassurance, thérapie individuelle de différents types Anxiété sociale de l enfance -Anxiété persistante dans des situations sociales où l enfant est exposé à des personnes non familières, y compris des enfants de son âge, se manifestant par un comportement d évitement social - l enfant est gêné, embarrassé, ou se fait trop de soucis concernant le caractère approprié de son comportement quand il se trouve en relation avec des personnes inconnues - le trouble interfère de façon significative avec les relations sociales entraînant une restriction de ces dernières; les situations sociales nouvelles ou imposées provoquent un désarroi avec crise de larmes, absence de parole spontanée, ou retrait de la situation - l enfant entretient des relations sociales satisfaisantes avec des personnes connues - au moins 4 semaines, avant 6 ans Complications : dépression, isolement social, régression développementale,

5 Traitement : travail sur la dynamique familiale, thérapies individuelles de différents types, possibilité d association médicaments (ISRS) + Thérapie (TCC) Principes : affirmation de soi, relaxation, expositions, jeux de rôle, HdJ: milieu rassurant, resocialisation, scolarisation, verbalisation, expositions, échanges avec la famille, valorisation ou renforcements positifs, Anxiété généralisée de l enfance -Anxiété et inquiétudes marquées présentes pendant au moins un jour sur deux, pendant une période d au moins 6 mois; l anxiété et la performance concernent plusieurs évènements ou activités - difficultés à contrôler son inquiétude - au moins 3 symptômes associés: fébrilité, sensation d être survolté ou à bout, fatigue, épuisement, fatigabilité, difficultés de concentration, impression de tête vide, irritabilité, tension musculaire, perturbation du sommeil - degré cliniquement significatif de détresse et de dysfonctionnement social, professionnel, scolaire, Prévalence 3 à 8% sur 1 an dans une population adulte. Très souvent associé à un autre trouble anxieux. Plus souvent chez les femmes, début souvent précoce Traitement : travail sur la dynamique familial, réassurance de l entourage et méthode d accompagnement de l enfant, psychothérapies, possibilité de traitement médicamenteux (BZD, AD) Trouble panique avec ou sans agoraphobie Epidémio : 3 à 5% des adultes, 3x plus de femmes surtout autour de 25 ans, possible chez les enfants et ados Etiologies : Facteurs biologiques : (anomalies cérébrales fonctionnelles ou structurelles), hyperactivité sympathique, implication de la sérotonine, noradrénaline, GABA.Anomalies en imagerie des lobes temporaux, hippocampe, Facteurs génétiques : 4 à8x plus chez les parents du premier degré, étude de jumeaux Facteurs psychosociaux : anxiété est une réponse émotionnelle apprise au cours d expériences ou d observations de modèles. Hypersensibilité aux sensations corporelles. Définition : Crise aigüe d angoisse Période bien délimitée de crainte ou malaise intense ou surviennent de façon brutale des symptômes comme palpitations, sueurs, transpiration, tremblement, sensation de souffle coupé, sensation d étranglement, douleur thoracique, nausée, vertiges, déréalisation, peur de perdre le contrôle de soi, de devenir fou, de mourir, paresthésies, frissons, bouffées de chaleur Trouble panique : Attaques de panique récurrentes et inattendues avec la crainte d en avoir d autres, préoccupations des implications possible de l AP, changement de comportement important. (évitement) Agoraphobie : (évitement) Anxiété liée au fait de se retrouver dans des endroits ou des situations d où il pourrait être difficile de s échapper ou on pourrait ne pas trouver de secours. (en dehors du domicile, dans une foule, sur un pont, dans un train, )

6 Evolution et pronostic : Chronique, variable, 30 à 40% de guérison Complications : dépression, suicide, alcool, toxiques, TOC. Traitement : idem aux autres troubles anxieux Meilleurs résultats démontrés avec pharmacothérapie + TCC Médicaments : ISRS 8 à 12 mois, BZD (benzodiazépines) TCC: restructuration cognitive, exposition in vivo ou imagination, immersion, relaxation, techniques respiratoires, Thérapies familiales ou psychanalyse TOC 4ème pathologie psychiatrique la plus fréquente Plus de garçons que de filles à l adolescence Age moyen de début à 20 ans Etiologies : neurobiologiques, génétique, infectieux, comportemental, psychosocial Diagnostic : Obsession : pensées, impulsions ou représentations récurrentes et persistantes qui sont ressenties comme intrusives et inappropriées et qui entraîne une anxiété ou une détresse importante. Le sujet fait des efforts pour les ignorer ou les réprimer ou les neutraliser Le sujet reconnaît qu elles proviennent de sa propre activité mentale et quelles sont excessives ou irraisonnées. Compulsions : comportements répétitifs ou actes mentaux que le sujet se sent poussé à accomplir en réponse à une obsession ou selon certaines règles. Elles doivent neutraliser ou diminuer l anxiété ou empêcher une situation redoutée sans être en relation avec la prévention exacte. Évolution : bon pronostic si pris tôt Complications : dépression, consommation de toxiques Traitement : travail sur la dynamique familiale, réassurance de l entourage, méthodes pour aider l enfant au quotidien, thérapies individuelles de différents types, possibilité médicaments : ISRS (antidprésseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine) (AMM sertraline Zoloft) Trouble de l adaptation Apparition de symptômes cliniquement significatifs (émotionnels ou comportementaux) en réaction à un ou plusieurs facteurs de stress venant débordés les capacités d adaptation du sujet. Réaction marquée par un souffrance marquée plus importante que celle attendue ou altération significative du fonctionnement social ou scolaire. Signes émotionnels : anxiété, tristesse, irritabilité, agressivité, inhibition, Signes somatiques : céphalées, douleur, insomnie, fatigue, troubles digestifs, Signes cognitifs : difficultés de concentration, troubles de la mémoire, ruminations, baisse de l efficience scolaire, Signes comportementaux : opposition, fugue, inhibition, sociale, passages à l acte, abus de toxiques ou médicaments, suicide, Ce trouble est transitoire, 3 mois max après le stress, cesse dans les 6 mois

7 L évènement stressant est clairement identifiable, il est unique ou multiple. Il peut être un évènement extraordinaire ou quotidien (déménagement, passage au collège, divorce, naissance, ) Tous les âges peuvent être touchés, prédominance féminine (2/3) Favorisé par la coexistence d une autre pathologie psychiatrique ou d une fragilité émotionnelle ou autre Conduite à tenir : Ecoute, mobilisation de l entourage au sens large, empathie, renforcement Consultation pédopsychiatrique si échec ou aggravation des symptômes ou danger Pathologies post traumatiques Deux types d évènements sont dits traumatiques : - évènements ou situations qui entrent en résonance avec les désirs ou craintes fantasmatiques de l enfant (séparation parentale, ) - événements d intensité ou de nature telle qu ils débordent les capacités d adaptation de l enfant. L enfant peut éprouver une détresse majeure (violences physiques parentales) ressentie ou réelle de par la violence, la brutalité, Clinique : Réactions immédiates variables : troubles du comportement, désorganisation psychique, angoisse, troubles du sommeil, troubles alimentaires, troubles somatiques, Réactions post-immédiates : trouble de l adaptation ou décompensations psychiatriques Réactions post traumatiques durables : PTSD PTSD Syndrome de répétition, remémoration, reviviscence : jeux répétitifs, remises en actes du traumatisme, souvenirs répétés, hallucinations, flash back, illusions, reviviscence proprioceptives ou tactiles déclenchées par des éléments rappelant le traumatisme ou lors de relâchement Sentiment profond de vulnérabilité, perte de confiance pour les adultes Manifestations d évitement : refus des transport, refus d un lieu, refus de se séparer, refus de l école Symptômes émotionnels non spécifiques : angoisse de séparation, plaintes somatiques, comportements régressifs, troubles dépressifs, Evolution variable : Dépression majeure, trouble de l attention avec hyperactivité, troubles anxieux, Conduite à tenir : consultation spécialisée, mobilisation de l entourage, traitement médicamenteux parfois