1 - Autorisation parentale pour la participation à l'événement Art'n Sports.

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1 A compléter par le représentant légal et à transmettre au Collège 1 - Autorisation parentale pour la participation à l'événement Art'n Sports. Je soussigné(e) Nom Prénom Père Mère autre, (à préciser) Adresse : Code postal : Commune : Mél Téléphone(s) domiciles (s) : Téléphone(s) lieu(x) de travail : Téléphones portables : Responsable légal du jeune : Nom : Prénom : Collège : Ville : Né(e) le : / 19 à : Classe : Téléphone portable : L autorise à participer à l événement Art'n Sports organisé par les élus du conseil général des jeunes des Landes les 12 et 13 mai 2015 au cercle nautique de Mimizan. Cette autorisation est accordée pour la durée de l'événement. merci d'indiquer au dos de ce document les éventuelles spécificités alimentaires. Compagnie d assurance (responsabilité civile) : N de contrat : Fait à, le Signature(s) du ou des représentant(s) légaux précédée(s) de la mention "lu et approuvé"

2 Spécificités alimentaires : 2 - Autorisation parentale pour publication de photographies de mineur J autorise le Conseil Général des Landes et l association des Francas des Landes à utiliser et diffuser les photographies, vidéos et enregistrements sur lesquels mon enfant pourrait figurer, uniquement dans leurs supports de communication respectifs, à savoir : affiches, sites Internet et Intranet, supports numériques (CD-ROM, DVD, diaporamas...), presse écrite et audiovisuelle, dépliants, tracts, objets promotionnels, autres supports et à l exclusion de toute utilisation commerciale ou lucrative. Cette autorisation est accordée pour une durée de cinq années à compter de sa signature. Je pourrai retirer cette autorisation à tout moment en adressant une lettre recommandée avec accusé de réception au: Conseil général des Landes Direction de l Éducation, de la Jeunesse et des Sports Hôtel du Département Mont de Marsan Cedex. Fait à, le Signature(s) du ou des représentant(s) légaux précédée(s) de la mention "lu et approuvé

3 MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS cerfa Code de l'action Sociale et des Familles N 10008*02 FICHE SANITAIRE DE LIAISON 1 ENFANT NOM : PRÉNOM : DATE DE NAISSANCE : GARÇON FILLE CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT ; ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ ET VOUS SERA RENDUE À LA FIN DU SÉJOUR. 2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant). VACCINS OBLIGATOIRES DATES DES DERNIERS RAPPELS VACCINS RECOMMANDÉS DATES Diphtérie Tétanos Poliomyélite Ou DT polio Ou Tétracoq Hépatite B Rubéole Oreillons Rougeole Coqueluche BCG Autres (préciser) SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION 3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour? Si joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice) Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES? RUBÉOLE VARICELLE ANGINE RHUMATISME ARTICULAIRE AIGÜ SCARLATINE COQUELUCHE OTITE ROUGEOLE OREILLONS ALLERGIES : ASTHME MÉDICAMENTEUSES ALIMENTAIRES AUTRES PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler) INDIQUEZ CI-APRÈS : LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION,RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE.)

4 4 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC PRÉCISEZ. L ENFANT MOUILLE-T-IL SON LIT? NON OCCASIONNELLEMENT OUI S IL S AGIT DUNE FILLE EST-ELLE RÉGLÉE? NON OUI 5 - RESPONSABLE DE L'ENFANT NOM PRÉNOM ADRESSE (PENDANT LE SÉJOUR Numéros de téléphone : Mère : domicile : portable : travail : Père : domicile : portable : travail : NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF) Je soussigné(e), responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant. J autorise également, si nécessaire, le directeur du séjour à faire sortir mon enfant de l hôpital après une hospitalisation. N de sécurité sociale : Date : Signature : A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR A L'ATTENTION DES FAMILLES COORDONNÉES DE L'ORGANISATEUR DU SÉJOUR OU DU CENTRE DE VACANCES OBSERVATIONS

5 Certificat d Aisance Aquatique préalable à la pratique d activités nautiques et aquatiques en Centre de Vacances ou en Accueil Collectif de Mineurs (Arrêté du 25 avril 2012 portant application de l article R du code de l action sociale et des familles fixant les modalités d encadrement et les conditions d organisation et de pratiques de certaines activités physiques en ACM) En Centre ou Séjour de Vacances ou en Accueils Collectifs de Mineurs (ACM), la pratique des activités de canoë-kayak et disciplines associées, descente de canyon, ski nautique, nage en eau vive, surf, voile, le radeau et les activités associées, est subordonnée à la production d une attestation délivrée par une personne titulaire du titre de Brevet National de Sécurité Aquatique (BNSSA), du Diplôme d Etat de Maître Nageur Sauveteur (DE de MNS), du Brevet d Etat d Educateur Sportif des Activités de la Natation (BEESAN), du Brevet Professionnel de la Jeunesse, de l Education Populaire et de Sport des Activités Aquatiques et de la Natation (BPJEPS AAN), ou tout autre BEES ou BPJEPS des spécialités nautiques considérées. Ce document doit attester de la capacité du pratiquant à effectuer un saut dans l eau, réaliser une flottaison sur le dos pendant 5 secondes, réaliser une sustentation verticale pendant 5 secondes, nager sur le ventre sur 20 mètres, franchir une ligne d eau ou passer sous une embarcation ou un objet flottant. Le parcours peut être effectué avec une brassière de sécurité en piscine ou sur le lieu de l activité. Formulaire-type permettant d attester de la réalisation des épreuves précitées : ATTESTATION Je soussigné(e) (Nom, Prénom) :... Titulaire du diplôme :... Diplôme n... Obtenu le :... Atteste que le mineur (Nom, Prénom).... Né(e) le :... et demeurant à :... a réussi le test : * effectuer un saut dans l eau * réaliser une flottaison sur le dos pendant 5 secondes * réaliser une sustentation verticale pendant 5 secondes * nager sur le ventre sur 20 mètres * franchir une ligne d eau ou passer sous une embarcation ou un objet flottant * effectuer un parcours avec ou sans brassière de sécurité (rayer la mention inutile) * parcours effectué en piscine ou sur le lieu de l activité (rayer la mention inutile) Fait le :... à :... Cachet et signature. Modèle d attestation proposé par les FRANCAS des Landes ( ) FRANCAS des Landes 3 Allée de la Solidarité Mont de Marsan

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