Chaque jour, dans tous les pays, des patients

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1 Étude & évaluation 75 Erreurs d identité associées aux soins : analyse approfondie des causes de 55 cas en Aquitaine (Projet régional aquitain PERILS, 2011) C. Loonis, J.-L. Quenon, F. Delaperche, P. Occelli Comité de coordination de l évaluation clinique et de la qualité en Aquitaine, Pessac iidr Jean-Luc Quenon CCECQA Hôpital Xavier Arnozan Pessac cedex E.mail : Chaque jour, dans tous les pays, des patients subissent des dommages involontaires en lien avec les soins qu ils reçoivent. L amélioration de la sécurité des soins et des patients est actuellement une priorité internationale. La Commission commune internationale et l Organisation mondiale de la santé ont collaboré afin de définir des solutions pour améliorer la sécurité des patients [1]. Une des neuf solutions proposées en 2007 pour les établissements de santé (ES) concerne l identification des patients. En effet, les erreurs d identité (EId) sont fréquentes dans les ES et sont à l origine de nombreux événements indésirables graves [2-5]. Actuellement en France, l identification des patients, à toutes les étapes de sa Résumé En milieu hospitalier, l identification des patients est une priorité pour l amélioration de la sécurité des soins. Il s agit d une pratique exigible prioritaire du manuel de certification des établissements de santé (ES) version Le Comité de coordination de l évaluation clinique et de la qualité en Aquitaine (CCECQA) a proposé, en 2009 et 2010, le projet PERILS d amélioration de l identification du patient, auquel ont participé 39 ES adhérents. Au cours de ce projet, 55 erreurs d identité (EId) ont fait l objet d une analyse approfondie des causes (AAC) selon la méthode développée dans le cadre de l Étude nationale sur les événements indésirables associés aux soins : une analyse qualitative, descriptive et rétrospective, fondée sur le modèle conceptuel de l erreur humaine. Les résultats des 55 AAC réalisées afin d identifier les vulnérabilités les plus fréquentes dans la survenue des EId ont permis de mettre en évidence des causes immédiates (CI) liées aux patients et aux professionnels respectivement dans 31 et 52 des EId analysées. La survenue de ces CI était facilitée par des défaillances profondes. Des défaillances étaient présentes pour toutes les EId, en moyenne huit par EId. Les plus fréquentes se situaient au niveau institutionnel avec l absence de politique d identification, une faible perception du risque d EId et une culture de sécurité peu développée. Des actions d amélioration ont été proposées pour 98 % des EId : elles concernaient surtout la sécurisation des situations les plus à risques (30 EId) et l amélioration des pratiques professionnelles (28 EId). Les résultats des 55 AAC ont permis de tirer plusieurs enseignements pour l amélioration de l identification du patient en milieu hospitalier et pour la sécurité des soins en général. Mots-clés : Sécurité des Soins Identification des Patients Analyse approfondie des Causes Facteurs humains et organisationnels. Abstract Healthcare associated misidentification: Root cause analysis of 55 cases in Aquitaine (PERILS Regional project) In hospitals, patient identification is a priority to improve healthcare safety. This is a required priority practice in the healthcare facilities certification manual, version In 2009 and 2010, the Comité de coordination de l évaluation clinique et de la qualité en Aquitaine (CCECQA Committee for the coordination of clinical evaluation and quality in Aquitaine) set up the PERILS project to improve patient identification. 39 healthcare facilities took part. During this project, the causes of 55 patient identification errors were studied using the method developed in the framework of ENEIS (French Adverse Event Study): a qualitative, descriptive and retrospective study, based on the conceptual model of human error. The results of the analyses of the 55 cases carried out to determine the most common causes of identification errors revealed immediate causes related to patients in 31 of the cases analyzed and to professionals in 52 of the cases analyzed. Their occurrence was facilitated by deep-seated failings. Failings were determined in all the cases, on average there were 8 per case. The most common were at hospital level with a lack of identification policy, a low perception of the risk of identification error and lack of a well established safety culture. Improvement measures were proposed for 98% of the identification errors: these applied above all to improving the safety of the highest risk situations (30 identification errors) and improving professional practices (28 identification errors). Many lessons were drawn from studying the 55 cases to improve patient identification in hospitals and the safety of healthcare in general. Keywords: Healthcare Safety Patient Identification Root cause analysis Human and Organizational Factors.

2 76 Erreurs d identité associées aux soins : analyse approfondie des causes de 55 cas en Aquitaine prise en charge, est une pratique exigible prioritaire du manuel de certification des ES version 2010 (critère 15. a) [6]. Un besoin de sécurisation vis-à-vis du risque d EId liées aux soins a été ressenti dans les ES de la région Aquitaine. Dans ce contexte, en 2009, le Comité de coordination de l évaluation clinique et de la qualité en Aquitaine (CCECQA) a proposé un projet d amélioration de l identification du patient en milieu hospitalier nommé PERILS (Prévention des erreurs d identité liées aux soins). Les objectifs de ce projet étaient d étudier les barrières en place contre les risques d EId, leur caractère opérationnel et les barrières supplémentaires qui pourraient être introduites, afin d aider les établissements à définir des actions d amélioration. Des EId détectées au cours de ce projet ont fait l objet d une analyse approfondie des causes (AAC). Cette démarche visait à analyser avec une approche systémique les vulnérabilités de l identification du patient [7]. Elle permettait de mettre en évidence les causes immédiates (CI) et les défaillances profondes à l origine des EId, puis de proposer des actions afin d éviter leur répétition [8]. Cet article présente les résultats des AAC des EId, réalisées dans le cadre du projet PERILS. Ce travail visait à connaître les CI et les défaillances profondes les plus fréquentes, et à décrire les actions d amélioration proposées. Méthodes Type d étude Il s agit d une analyse descriptive des données sur les EId détectées entre décembre 2008 et juin 2010 dans des ES publics ou privés d Aquitaine, adhérents au CCECQA et volontaires pour participer au projet régional PERILS. Identification des erreurs d identité Le système de signalement des événements indésirables existant dans chaque établissement a été utilisé. Dans le cadre du projet PERILS, il était demandé à chaque établissement de mobiliser l ensemble des professionnels afin qu ils déclarent sur une période d une semaine le maximum d EId avec ou sans conséquences, détectées dans les systèmes d information ou lors des soins. Analyse approfondie des causes des erreurs d identité L AAC est une méthode d analyse qualitative, descriptive et rétrospective, basée sur le modèle conceptuel de l erreur humaine de J. Reason [9]. Ce cogniticien a établi des liens entre les théories de la psychologie cognitive et celles des spécialistes de la fiabilité des systèmes. Le modèle examine à la fois les circonstances immédiates de l accident (causes immédiates) et les conditions préalables favorisant la survenue de l événement (défaillances profondes). Des barrières sont présentes mais elles ne sont pas toujours fonctionnelles : ces failles favorisent la survenue d accidents. Une adaptation du modèle de J. Reason au domaine de la santé définit sept grandes barrières : le patient, les soignants, l équipe, les tâches à réaliser, les conditions de travail, l organisation et le contexte institutionnel [10,11]. Ces barrières ont été explorées au cours du projet PERILS. Chaque ES devait, avec ou sans l aide du CCECQA, réaliser au moins une AAC d une EId, et si possible de deux ou trois erreurs parmi celles signalées, en privilégiant les EId avec des conséquences cliniques et survenues lors des soins. Lorsque plusieurs erreurs étaient analysées, il était recommandé de sélectionner des EId survenues dans des contextes différents afin de privilégier la diversité des difficultés rencontrées lors de l identification du patient. La méthodologie utilisée était celle développée dans le cadre de l Étude nationale sur les événements indésirables associés aux soins (ENEIS), réalisée en France en 2004 [12,13]. Cette méthode consistait, après la survenue de l événement, à effectuer un entretien collectif dans l ES avec, si possible, l ensemble des professionnels concernés par l EId. Le but était d établir la chronologie des faits et de rechercher les CI et les défaillances profondes à l aide d une grille d entretien semi-directif. Les questions posées servaient de fil conducteur à l animation de la réunion, et évitaient d oublier de rechercher certaines données importantes lors de l investigation. L entretien était conduit par le responsable qualité/gestion des risques de l établissement préalablement formé par le CCECQA, avec, si besoin, l aide d un gestionnaire de risques du CCECQA ou il était conduit entièrement par un gestionnaire de risques du CCECQA. Les professionnels médicaux et paramédicaux, techniques et administratifs, directement concernés par la survenue de l événement, étaient invités à participer à l analyse. L encadrement a également souvent été sollicité. Au cours de l entretien, toutes les sources d information pertinentes ont été utilisées (dossier patient, fiche de signalement d événement indésirable, procédures, etc.). Les patients n ont pas été interrogés. Variables collectées Les variables décrivant l EId étaient le lieu de survenue (ou lieu de découverte de l erreur), les CI (facteurs liés au patient et/ou aux professionnels) et les défaillances profondes regroupées par thème. Les défaillances profondes comprenaient : les défaillances individuelles (défaut de qualification, mauvaise disposition physique ou mentale ), les défaillances liées à l équipe (mauvaise composition de l équipe, problèmes de communication et de collaboration entre les professionnels ), les défaillances liées aux tâches à accomplir (absence

3 Erreurs d identité associées aux soins : analyse approfondie des causes de 55 cas en Aquitaine 77 de protocole, réalisation de tâches ne relevant pas du champ d activité du service ), les défaillances concernant l environnement (locaux inadaptés, supports d information non disponibles, charge de travail élevée ), les défaillances concernant l organisation (responsabilités mal définies, mauvaise coordination au sein du service et entre services, incapacité d adaptation à des situations imprévues ), les défaillances associées au contexte institutionnel (absence de politique d identification, défaut de perception du risque ), et les défaillances liées à la place de la gestion des risques dans le service (faible importance donnée à la gestion des risques dans l établissement, non-identification des facteurs de risque potentiels de survenue d une EId ). Après l analyse des défaillances profondes, les professionnels recherchaient les barrières à mettre en place pour éviter que l erreur ne se reproduise. Enfin, une hiérarchisation des défaillances profondes était établie avec une échelle numérique de 1 à 4 (1: faible, 2 : plutôt faible, 3 : plutôt forte, 4 : forte) afin d estimer l importance de chaque défaillance profonde identifiée dans la survenue de l événement et de définir les actions à mettre en place de façon prioritaire. Analyse des données Une analyse descriptive des 55 AAC conduites au cours du projet PERILS a permis de calculer les fréquences absolue et relative des caractéristiques des EId (lieu de survenue, lien avec les systèmes d information et/ou avec les soins, existence de conséquences pour le patient) et des différents types de CI et de défaillances profondes. Les données anonymisées et codées ont été analysées avec le logiciel SAS version 9.2 software (SAS Institute, Cary, NC, USA). Résultats Au total, 39 ES ont participé au projet PERILS, 17 du secteur privé et 22 du secteur public. Vingt-six avaient une activité de médecine chirurgie obstétrique, 10 de soins de suite et de réadaptation et 3 de psychiatrie. La taille de ces ES variait de 39 à lits (médiane : 200). Sur une période d observation totale de jours dans 31 ES (données manquantes pour 8 ES), 407 EId ont été signalées. La durée des périodes de signalement s étendait de 4 à 213 jours (médiane : 14). Le taux d EId dans 31 des 39 ES, exprimé pour 100 jours de signalement, variait de 0 à (médiane : 36 EId pour 100 jours de signalement). Au total, 55 EId (14 % des EId signalées), choisies par les ES, ont fait l objet d une AAC (Encadré 1). Ces AAC ont été menées dans 37 ES participant au projet PERILS. Deux ES n ont conduit aucune AAC (aucune EId signalée dans 1 ES, et 5 EId signalées dans l autre ES sans AAC). Vingt et un ES ont réalisé l AAC d une EId, 14 l analyse de 2 EId, et 2 l analyse de 3 EId. Pour les 54 AAC dont les données étaient disponibles, le nombre de participants à ces AAC variait de 2 à 14 (médiane : 5). Au total, 273 professionnels ont participé aux 54 AAC réalisées dans ces 37 ES. Les principales catégories professionnelles présentes au cours de ces analyses étaient les cadres de santé des services présents dans 41 AAC (76 %), les infirmiers dans 35 AAC (65 %), les agents administratifs dans 26 AAC (48 %) et les médecins dans 24 AAC (44 %). Des responsables qualité/gestion des risques de l établissement ont participé à 13 AAC (24 %). Parmi ces 55 EId analysées, 26 sont survenues dans un service de soins (urgences, maternité/gynécologie, chirurgie, médecine, soins de suite) et 16 au service des admissions. Six erreurs ont également été observées à la pharmacie et au laboratoire d analyses médicales (Tableau I). Pour les 54 EId dont les données étaient disponibles, 37 (69 %) étaient liées à des erreurs dans les systèmes d information, 9 (17 %) à des erreurs dans les soins et 8 (15 %) à la combinaison des deux. Cinq EId (9 %) ont eu des conséquences cliniques pour le patient : dans 4 cas, un retard de prise en charge (retard de réalisation d examens complémentaires ou report d intervention) et dans un autre, troubles de la vigilance et hypotension artérielle. Les causes immédiates Des CI liées au patient et des CI liées au personnel ont été respectivement identifiées dans 31 (56 %) et 52 (95 %) des 55 EId analysées. Encadré 1 Exemples d erreurs d identité analysées (projet PERILS) ÎDocuments remis au SAMU avec deux adresses de domiciliation différentes lors du transfert d une patiente dans un autre établissement de santé : erreur liée à une collision de deux dossiers patient ÎErreur de nom sur le bracelet d identification d un patient allant au bloc opératoire ÎRésultats biologiques d un patient adulte dans le dossier informatisé d un nouveau-né hospitalisé (sans situation d homonymie) ÎBon examen pratiqué sur une patiente par un médecin qui pensait réaliser cet examen sur une autre patiente, suite à une erreur d identification lors du transfert depuis le service jusqu au bloc opératoire ÎPrescription et administration d un médicament indiqué dans le traitement de cancer à une patiente homonyme n ayant pas de cancer ÎUsurpation d identité à l arrivée aux urgences, puis au service des admissions

4 78 Erreurs d identité associées aux soins : analyse approfondie des causes de 55 cas en Aquitaine Tableau I Répartition, selon leur lieu de survenue, des 55 erreurs d identité, survenues dans 37 établissements de santé d Aquitaine ( ). Lieu de survenue n % Admissions Urgences Médecine 7 13 Laboratoires/pharmacie 6 11 Chirurgie 5 9 Soins de suite 3 5 Consultation/secrétariat/cabinet extérieur 2 4 Maternité/gynécologie 1 2 Autres 4 7 Total 54* 100 *Une donnée manquante pour un établissement de santé Causes immédiates liées au patient Au total, 41 CI liées au patient ont été identifiées. Le nombre de CI par EId variait de 0 à 2, avec une médiane égale à 1. Les CI les plus fréquentes concernaient : des problèmes administratifs (n = 15), surtout liés à la non-présentation par le patient de pièce d identité lors de l admission, un défaut d implication du patient dans sa prise en charge (n = 12), surtout lié à des troubles de la conscience, et des risques de confusion avec un autre patient (n = 9), surtout lors de situations d homonymie (Tableau II). Causes immédiates liées au personnel Au total, 97 CI liées aux professionnels ont été retrouvées. Le nombre de CI par EId variait de 0 à 6, avec une médiane égale à 2. Les CI les plus fréquentes concernaient : l absence de vérification des informations concernant l identité du patient (49,5 %), les défauts de vérification de ces informations par les professionnels (18,6 %), et les erreurs de saisie de ces informations (14,4 %) (Tableau III). Les défaillances profondes Des défaillances profondes étaient présentes dans toutes les EId analysées. L encadré 2 présente un exemple de résultats d une AAC avec les défaillances profondes ayant facilité la survenue de l EId. Au total, 437 défaillances profondes ont été enregistrées au cours des 55 AAC. Le nombre de défaillances profondes par AAC variait de 1 à 19, avec une médiane égale à 7. Les catégories de défaillances profondes les plus fréquentes se situaient au niveau institutionnel (45 EId), de l environnement (42 EId), des tâches à accomplir (41 EId), des facteurs individuels (37 EId) et de l organisation (35 EId) (Figure 1). Pour une EId donnée, une ou plusieurs défaillances spécifiques ont pu être identifiées au sein de chaque catégorie de défaillances profondes. Les plus fréquentes étaient les suivantes : une absence de protocole ou des protocoles non adaptés, inutilisables (36 EId), l absence de politique d identification dans l ES (31 EId), un défaut d échange d informations entre les professionnels et le patient ou la famille du patient (26 EId), la faible perception du risque (21 EId), des conditions de travail difficiles (20 EId). Les actions d amélioration Les AAC ont conduit à la proposition d actions d amélioration de l identification du patient dans 98 % des cas. Au total, 135 actions ont été proposées pour 54 EId (Tableau IV). Le nombre d actions d amélioration proposées par EId variait de 0 à 8, avec une médiane égale à 3. Deux axes d amélioration ont été privilégiés : la sécurisation des situations les plus à risques (30 EId) et l amélioration des pratiques professionnelles (28 EId). Discussion Le projet PERILS a permis de constituer une banque de cas cliniques utile pour sensibiliser des professionnels de santé et des usagers au risque de survenue d EId, et connaître les facteurs ayant conduit à leur survenue. Leçons pour l amélioration de l identification du patient en milieu hospitalier Les résultats montrent l importance des facteurs humains et organisationnels dans la survenue des EId. Les CI sont des erreurs le plus souvent non intentionnelles des professionnels et/ou du patient. Les EId sont principalement liées à l absence ou à des défauts de vérification (respectivement dans 49,5 % et 18,6 % des EId) d un ou de plusieurs professionnels. Le potentiel d amélioration des pratiques professionnelles pour l identification du patient est important. Beaucoup d efforts de sécurisation ont porté sur la mise en place de règles pour sécuriser les situations les plus à risques et sur les professionnels de santé, en particulier grâce à la démarche d amélioration des pratiques professionnelles. Mais trop peu d actions concernaient l implication du patient dans le processus d identification. Le rôle du patient dans la survenue d événements indésirables ne doit pas être négligé [14]. Le mécanisme des EId le plus fréquemment observé était l omission de réalisation de bonnes pratiques (68,1 %). La réalisation d erreurs, notamment erreur de saisie dans le système d information hospitalier (14,4 %) ou défauts d application des procédures (6,2 %) est plus rarement observée. La disponibilité des informations ou leur fiabilité sont rarement en cause (9,4 %). La survenue de ces EId est facilitée par des défaillances profondes. Les plus fréquentes, retrouvées dans 82 %

5 Erreurs d identité associées aux soins : analyse approfondie des causes de 55 cas en Aquitaine 79 Tableau II - Typologie des causes immédiates d erreurs d identité liées au patient survenues dans 37 établissements de santé d Aquitaine ( ). Type de causes immédiates liées au patient n % Problèmes administratifs 15 36,6 Absence de pièce d'identité 9 22,0 Présentation de documents d'identité erronés 6 14,6 Implication du patient 12 29,3 Troubles de la conscience (incapacité totale ou partielle à communiquer) 8 19,5 Changement de nom d'usage (mariage, divorce, adoption, reconnaissance ) 2 4,9 Non-vérification des informations saisies sur dossier/bracelet d'identification par patient 2 4,9 Risque de confusion avec un autre patient 9 22,0 Risque d'homonymie 6 14,6 Usurpation d'identité 2 4,9 Utilisation de l'identité de la mère pour identifier un nouveau-né 1 2,4 Modalité d'admission/de sortie 3 7,3 Admission en urgence 1 2,4 Admission sans passage par l'accueil 1 2,4 Sortie anticipée 1 2,4 Demande du patient 2 4,9 Désir de non-divulgation d'identité 1 2,4 Changement de chambre 1 2,4 Total Tableau III - Typologie des causes immédiates d erreurs d identité liées aux professionnels survenues dans 37 établissements de santé d Aquitaine ( ). Type de causes immédiates liées aux professionnels n % Absence de vérification 48 49,5 De l'identité Des informations transmises par une structure extérieure 4 4 Du bracelet d'identification 2 2 Défaut de vérification à l'admission/avant tout soin 18 18,6 Erreur de rangement de documents 5 5 Utilisation du n de chambre/lit pour identifier le patient 4 4 Défaut de recherche d'information sur le patient 3 3 Utilisation de la carte vitale pour créer l'identité 2 2 Défaut d'attention lors de la délivrance du traitement 2 2 Documents utilisés pour la vérification de l'identité variables selon les professionnels 1 1 Vérification de l'identité a posteriori 1 1 Erreur de saisie 14 14,4 Erreur de saisie Erreur de sélection du dossier sur informatique 2 2 Création d un doublon 1 1 Défaut d'application des procédures 6 6,2 Informations non disponibles 6 6,2 Identification incomplète 2 2 Absence de pose de bracelet sur patient décédé 1 1 Insuffisance d'informations transmises lors du transfert du patient 1 1 Difficulté d'obtenir des informations 1 1 Absence de pré-admission 1 1 Informations disponibles non fiables ou erronées 3 3,1 Information erronée sur le bracelet d'identification 1 1 Transmission orale erronée d'une identité 1 1 Erreur sur un ou plusieurs documents administratifs 1 1 Récupération d'erreurs 2 2,0 Absence de signalement d'une erreur détectée 2 2 Total

6 80 Erreurs d identité associées aux soins : analyse approfondie des causes de 55 cas en Aquitaine Encadré 2 Causes immédiates et défaillances profondes identifiées lors de l analyse approfondie des causes de la fusion 1 de deux dossiers de patients homonymes, identifiés par erreur comme un doublon 2, et ayant pour conséquence la création d une collision 3. Causes immédiates Liées au patient : - Situation d homonymie Liées aux professionnels : - Défaut de vérification de l identité des patients par un ou plusieurs professionnels Défaillances profondes Liées au patient : aucune Liées aux professionnels : - Défaut d aptitude et de compétence - Mauvaise disposition physique et mentale - Insuffisance d échange d informations avec le patient ou sa famille Liées à l équipe : - Communication interne insuffisante Liées aux tâches à accomplir : - Protocoles inadaptés ou absents Liées à l environnement : - Formation ou entraînement des professionnels insuffisants - Conditions de travail difficiles Liées à l organisation : aucune Liées au contexte institutionnel : - Absence de politique d identification - Perception insuffisante du risque d erreur d identité Liées à la gestion des risques dans le service : - Facteurs de risques potentiels non ou mal identifiés 1- Fusion de plusieurs dossiers patient lorsqu un même patient a plusieurs identifiants. 2- Doublon : situation dans laquelle deux identifiants ou plus concernent une même personne. Cela se traduit par un dossier patient dispersé sur au moins deux identifiants. 3- Collision : situation dans laquelle un identifiant unique est attribué à deux personnes (au moins). Cela se traduit par l existence d un seul dossier pour les deux personnes. des EId, se situent au niveau institutionnel avec l absence de politique d identification des patients, une faible perception de ce risque d erreur, une culture de sécurité peu développée. L environnement de travail, en particulier les conditions de travail et les supports d information utilisés, est peu favorable à une identification fiable du patient. Le travail en urgence, des formats d étiquette ou des outils informatiques non adaptés ont facilité la survenue de certaines EId. Au niveau des tâches, l absence de règles au sein de l ES pour l identification du patient est un frein à la standardisation des pratiques et à l application des recommandations actuelles [1]. Au niveau individuel, l insuffisance d échange d informations entre les professionnels et le patient ou ses proches représentait le principal problème. Ces AAC ont conduit à de nombreuses propositions d actions d amélioration. Mais les actions proposées visaient principalement à améliorer les pratiques professionnelles (20,7 % des actions proposées), c està-dire à agir plutôt sur les CI que sur les défaillances profondes qui devraient être les principales cibles des actions. Cela est peut-être lié aux difficultés à classer les vulnérabilités identifiées en CI ou défaillances profondes, exprimées par plusieurs professionnels en charge de l AAC. Peu d actions ont été proposées sur certains des problèmes identifiés comme les plus fréquents : la politique d identification des patients (7,4 % des actions proposées), les conditions de travail (3,7 %). Aucune action n a été proposée sur d autres problèmes identifiés comme la supervision des professionnels et la mauvaise gestion du personnel. Est-ce en raison d une faisabilité ou d une acceptabilité moindre de la part des professionnels? Pourtant l élaboration d une politique d identification fiable du patient est importante car elle permet de montrer au niveau de l ES que la problématique des EId est une priorité institutionnelle et que la direction s engage à soutenir les efforts de sécurisation. L existence de règles pour l identification des patients faciliterait la mise en œuvre de cette politique [15]. Leçons pour la sécurité des soins en général Le projet PERILS a montré qu il était possible d utiliser le système de signalement des événements indésirables pour identifier rapidement des EId et créer des opportunités d AAC afin de mieux comprendre la dynamique de survenue de ces erreurs. Cibler le signalement sur une thématique de sécurité des soins sur une période courte (une semaine par exemple) permet de renforcer la vigilance des professionnels de santé et de les motiver à s engager dans une démarche de changement s appuyant sur une analyse a posteriori des risques. Des périodes de signalement courtes ciblées sur des événements précis, plutôt sur des incidents potentiellement graves et évitables pourraient être des leviers pour lutter contre la sous-déclaration des événements indésirables [16]. Les AAC réalisées ont mobilisé de nombreux professionnels, 273 au total, appartenant aux différentes catégories professionnelles concernées par le processus d identification du patient. La présence des cadres de santé dans 41 analyses montre l intérêt

7 Erreurs d identité associées aux soins : analyse approfondie des causes de 55 cas en Aquitaine 81 Figure 1 - Répartition selon leur typologie, des 437 défaillances profondes identifiées pour les 55 erreurs d identité. 55 erreurs d'identité Individuel (37) Équipe (21) Tâches (41) Environnement (42) Organisation (35) Institutionnel (45) Gestion des risques (24) Aptitude, compétence (6) Qualification (7) Relation avec le patient/ sa famille (8) Connaissances théoriques/ techniques (11) Dispositions physiques et mentales (16) Information (26) Climat (1) Composition (2) Collaboration entre professionnels (3) Supervision des professionnels (6) Communication interne (12) Tâches ne relevant pas du champ d'activité du service (4) Planification (7) Recherche d'informations (17) Protocoles (36) Locaux (4) Charge de travail (14) Formation et entraînement des professionnels (14) Matériel (16) Supports d'information (19) Conditions de travail (20) Coordination dans le service (1) Changement récent (6) Définition des responsabilités et des tâches (10) Coordination entre les services (11) Adaptation à des situations imprévues (14) Gestion des ressources humaines (14) Ressources (3) Contraintes financières (4) Échange avec d'autres structures (6) Culture de sécurité (18) Perception du risque (21) Politique d'identification (31) Action de réduction des risques (6) Discussion et signalement des situations dangereuses (7) Objectif du service (9) Identification des facteurs de risques potentiels (12) Priorité (15) Les défaillances profondes (catégories générales et spécifiques) ont été représentées sous forme d un arbre des causes, où l épaisseur de chaque branche est proportionnelle à la fréquence de la catégorie de défaillances profondes considérée. Au sein de chaque catégorie de défaillances profondes, les défaillances spécifiques ont été représentées par un cercle dont la surface est proportionnelle au nombre d erreurs d identité concernées par ce type de défaillance spécifique. 1 à 9 10 à à à 39

8 82 Erreurs d identité associées aux soins : analyse approfondie des causes de 55 cas en Aquitaine Tableau IV - Répartition des actions d amélioration concernant 55 erreurs d identité survenues dans 37 établissements de santé d Aquitaine ( ) proposées après analyse approfondie des causes. Actions d'amélioration proposées n % Sécuriser les situations les plus à risques 30 22,2 Rédaction/révision des procédures/protocoles généraux d'identification des patients 17 12,6 Rédaction de procédures d'identification dans les situations à risque (prélèvement biologique, homonymie ) 7 5,2 Rédaction de protocoles pour la pose du bracelet (dès l'admission, chez patient décédé ) 6 4,4 Améliorer les pratiques professionnelles 28 20,7 Vérification systématique de l'identité dans toutes les sources d'information disponibles (dossier patient, bracelet, documents, information orale ) 10 7,4 Vérification systématique de l'identité à toutes les étapes de la prise en charge des patients (examens biologiques, administration de médicaments ) 5 3,7 Révision des informations à faire figurer sur l étiquette patient 3 2,2 Détermination des pièces à demander pour le recueil de l'identité à l'admission 3 2,2 Édition d'étiquettes pour toute admission, même en dehors des horaires d'ouverture des admissions 2 1,5 Utilisation systématique d'étiquette d'identification 1 0,7 Organisation de séance intraservice d'analyse des comportements dans les situations de stress 1 0,7 Application des procédures 1 0,7 Amélioration de la communication intra- et interservices 1 0,7 Accessibilité aux données d'identification à tous les acteurs de la prise en charge (pharmacie, laboratoire ) 1 0,7 Sensibiliser les professionnels à l'importance de l'identification des patients 18 13,4 Sensibilisation et formation des professionnels 16 11,9 Amélioration de l'encadrement des étudiants/stagiaires 2 1,5 Amélioration des systèmes d information 15 11,1 Amélioration des systèmes d'information/logiciels 14 10,4 Création d'un cahier des charges du dossier médical informatisé 1 0,7 Impliquer les usagers dans les actions de sécurisation 14 10,4 Implication du patient dans le processus d'identification 12 8,9 Révision du livret d'accueil des patients 2 1,5 Mettre en place une politique d'identification du patient 10 7,4 Rédaction/révision de la politique d'identification 7 5,2 Nommer un référent identitovigilant/créer une cellule identitovigilance 3 2,2 Échanger avec les structures extérieures 8 5,9 Amélioration de la communication interétablissements et avec autres partenaires (ambulanciers ) 7 5,2 Harmonisation des pratiques d'identification avec autres structures (laboratoire, Établissement français du sang ) 1 0,7 Développer une culture de sécurité 5 3,7 Amélioration de la culture de sécurité 1 0,7 Signalement systématique des dysfonctionnements dans le processus d'identification des patients (dont usurpation d'identité) 2 1,5 Traitement rapide des erreurs dans le système d'information (doublon, collision ) 2 1,5 Améliorer les conditions de travail 5 3,7 Définition des compétences et tâches de chaque professionnel (gestion des ressources humaines) 2 1,5 Amélioration des conditions de travail 1 0,7 Éviter les interruptions de tâches 1 0,7 Révision de l'organisation de l'établissement 1 0,7 Autres 2 1,5 Utilisation du NIP* 1 0,7 Utilisation du numéro INSEE** pour l enregistrement des patients 1 0,7 Total NIP*: numéro d identification permanent INSEE** : Institut national de la statistique et des études économiques. qu ils portent au problème de sécurité des soins et aux actions d amélioration à mettre en place. De plus, ils peuvent apporter des informations importantes au cours de ces analyses sur l organisation et le management des activités. La participation du responsable qualité/gestion des risques dans un quart des analyses est intéressante pour sa vision transversale du fonctionnement hospitalier et son expertise sur la sécurité des soins. Presque toutes les analyses ont été conduites par un professionnel de l ES. Ce projet a probablement permis de déployer ce type de démarche réactive de gestion des risques dans cer-

9 Erreurs d identité associées aux soins : analyse approfondie des causes de 55 cas en Aquitaine 83 tains ES réalisant peu d AAC. Les cas analysés peuvent être utilisés dans le cadre d une démarche de retour d expérience, c est ce qui a déjà été entrepris avec la publication de plusieurs cas [17-19]. Les limites de ce travail Les EId analysées ont été identifiées grâce au système de signalement des événements indésirables et pourraient être non représentatives de l ensemble des EId survenues pendant la période considérée. Certaines EId peuvent être plus facilement déclarées, par exemple celles sans conséquence grave pour le patient, celles dont le lieu de survenue est différent du service du signalant, ou encore celles liées au système d information. Le choix des EId analysées a été effectué sur un mode raisonné et non par tirage au sort. Cependant, plus de 50 EId survenues dans des structures, contextes et situations très variés ont été analysées, permettant d obtenir des EId de types très différents avec une diversité de causes retrouvées à l issue des AAC. Le caractère rétrospectif de ces AAC implique des problèmes possibles de mémorisation tendant à sous-estimer ou surestimer certaines défaillances profondes. Une autre limite concerne la reproductibilité de ces AAC. Nous avons montré dans un précédent travail que la reproductibilité de la méthode utilisée était satisfaisante pour cinq des six catégories de défaillances profondes et 31 des 43 défaillances spécifiques [12]. Les défauts de reproductibilité concernaient en particulier l ensemble des défaillances liées au contexte institutionnel mais aussi les conditions de travail, identifiées dans cette étude comme des défaillances profondes fréquentes. Pour le projet PERILS, les AAC ont été conduites par des professionnels expérimentés mais plus ou moins qualifiés dans ce domaine. Ainsi, une personne peu ou pas formée au déroulement d une AAC n identifiera peut-être pas l ensemble des causes comme l aurait fait un spécialiste de l outil [12,20,21]. Le rôle de la formation et de l expérience des gestionnaires de risques hospitaliers dans l amélioration de la sécurité des patients a déjà été rapporté dans la littérature [22]. Les défaillances profondes identifiées n ont pas été hiérarchisées en fonction de leur importance dans la survenue de l EId, afin de ne pas complexifier le processus d analyse pour les moins expérimentés dans la conduite d une AAC. Cependant, cette hiérarchisation aurait été intéressante afin de mieux identifier des priorités régionales pour rendre plus sûre l identification du patient. Les actions d amélioration étudiées correspondent plutôt à des axes d amélioration envisagés ou des intentions d action qu à la mise en œuvre effective de ces actions. Toutefois, cette étape d identification d actions pertinentes est intéressante car elle prépare le plan d action qui sera retenu. Comparaison aux données de la littérature L analyse d une base de données d AAC d événements indésirables est rare dans la littérature scientifique. Les analyses de la Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), les plus nombreuses, portent sur des événements sentinelles, dont l un est en lien avec la problématique de l identification du patient : «Wrong patient, Wrong site, Wrong procedure events». De 2004 à 2011, 817 événements ont été analysés. Les défaillances profondes les plus fréquentes concernaient le leadership, la communication, les facteurs humains, le management de l information, les soins chirurgicaux [23]. L outil utilisé par la JCAHO est un de ceux à partir duquel nous avons élaboré celui utilisé pour ce travail. Une autre étude a été réalisée aux États-Unis en 2003 à partir d une base de données incluant l AAC de plus de 100 EId signalées [2]. Elle avait mis en évidence six vulnérabilités : le processus d admission (en particulier la formation des professionnels chargés des admissions aux logiciels utilisés), l architecture et l environnement (chambres à plusieurs lits, salles d attentes communes à plusieurs destinations possibles), la mauvaise utilisation des bracelets d identification et des scanners permettant leur lecture, le manque de standardisation des pratiques d identification, une identification défectueuse par des étiquettes des prélèvements au laboratoire, une mauvaise définition des rôles de chaque professionnel pour l identification du patient. Les systèmes d information inadaptés et la formation insuffisante des professionnels avaient également été identifiés comme les principales causes d EId dans l étude de Bittle et al. sur les erreurs d identité survenant lors de l enregistrement des patients à l admission dans un centre hospitalier universitaire [24]. Il semble difficile de comparer nos résultats étant donné les différences d échantillons et de regroupements de défaillances. Conclusion Ce travail a permis de montrer qu il était possible de mener en milieu hospitalier, une analyse des EId par une démarche formalisée et systématique. Au cours de ce projet, les professionnels des ES ont été dynamiques et ont montré une grande motivation pour identifier des actions d amélioration de la qualité des soins dans le domaine de l identification ; cependant leur pertinence, leur faisabilité et leur acceptabilité mériteraient d être vérifiées. Au niveau régional, il est important d aider les ES à sensibiliser les professionnels sur l importance de ce risque et à développer une culture de sécurité. Ce travail montre la nécessité de mettre en place une politique d identification des patients, de définir des règles pour les identifier (en particulier pour les situations les plus à risques) et d impliquer davantage le patient dans sa propre identification afin d agir rapidement sur les défaillances profondes les plus fréquentes.

10 84 Erreurs d identité associées aux soins : analyse approfondie des causes de 55 cas en Aquitaine Références 1- World health Organization [WHO]. Collaborating Center for Patient Safety s nine life-saving Patient Safety Solutions. Jt Comm J Qual Patient Saf 2007; 7: Mannos D. NCPS Patient Misidentification Study: A Summary of Root Cause Analyses. VA NCPS Topics in Patient Safety. Whashington, DC, United States Department of Veterans Affairs, June-July (Consulté le 19/01/2012). 3- Damais-Cepitelli A, Sayaret F, Dumesnil G, Prieur B, Gripois C, Barraud D, et al. Stratégie d amélioration de l identification des patients à l admission au groupe hospitalier du Havre. Risques et Qualité 2005; 4: Chassin MR, Becher EC. The wrong patient. Ann Intern Med 2002; 11: Gray JE, Suresh G, Ursprung R, Edwards WH, Nickerson J, Shiono PH, et al. Patient Misidentification in the Neonatal Intensive Care Unit: Quantification of Risk. Pediatrics 2006; 117: Haute Autorité de santé (HAS). 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Jt Comm J Qual Patient Saf 2007; 33: Remerciements Nous remercions tous les professionnels qui ont participé à ce projet et en particulier les correspondants du projet pour leur implication importante : C. Jolit (CMC Wallerstein), Y. Blanchard (CH de la Côte Basque), S. Guirimand (CH Blaye), S. Zamaron et M.-P. Herrera (CHU Bordeaux), S. Enfedaque (Institut Bergonié), M. Harriague et S. Ribet (Polyclinique Bordeaux Nord Aquitaine), M. Damestoy (Polyclinique Bordeaux Rive droite), C. Rossignol (Centre de la Tour de Gassies), C. Moretto et C. Perollet (Polyclinique Aquitaine Santé Jean Villar), R. Louiset (CMR Château Lemoine), P. Barège (Clinique Sainte-Anne), E. Pohier et D. Bonnamour (CHI de Marmande-Tonneins), A. Viroulaud et K. Lavaud (CH Montpon-Ménestérol), C. Delhaie (Polyclinique de Navarre), J. Lepage (CH Périgueux), L. Claverie (Clinique Saint-Martin), H. Pourcel (CH de Villeneuve sur Lot), M. Labat (CH Agen), S. Zanella et R. Roumat (CH La Candélie), C. Miquel (HL de Belvès), R. Bessellere (HIA Robert Picqué), A Deleron et D. Coudoin (HL d Excideuil), F. Mariel et B. Vignaud (HL Elisabeth Desarnauts), R. Batifoulié (Institut Hélio Marin), I. Lefrançois (CH Sud Gironde), V. Noiret (CH Orthez), A. Le Stunff et C. Barbe (CH des Pyrénées), B. Soetaert (ADAPT Virazeil), M.-P. Marion (Clinique Tivoli), J. Harcot et P. Trouvé (CERS), M. Loison (Clinique Tourny), M. Labeyrie (Clinique Esquirol- Sainte-Hilaire [HARPIN]), C. Thomas (Clinique Arcachon), B. Geneste (Polyclinique Bordeaux Caudéran), A. Biremont et P. Ferrandis (Clinique Paulmy), A. Ferrer (Maison Saint-Vincent La Concha), S. Fradin et C. Malou (Clinique du Libournais), L. Chechin (CH Jean Leclaire). Nous tenons également à remercier pour leur aide le groupe de travail : P. Avillach, L. Caillaud, M. Hajjar, M.-P. Herrera, P. Raynaud, I. Roger et F. Thiessard (CHU Bordeaux), C. Birement, H. Pourcel et Y. Ventadoux (CH de Villeneuve sur Lot), Y. Blanchard (CH de la Côte Basque), C. Bousquet (CH de Libourne), E. Capdenat-Raymond, I. Cazabat et N. Ressiot (Hôpital suburbain du Bouscat), J. Cassan, N. Delteil, S. Guirimand et J. Viot (CH Blaye), A. Chabrol, M. Masclet et M. Poumeroulie (CH Périgueux), F. Delaperche (CCECQA), G. Dupouy (CH Mont de Marsan), S. Enfedaque et J. Jouneau (Institut Bergonié), P. Fernet et C. Montagne (ARH Aquitaine), C. Hadrzynski (DRASS Aquitaine) et T. Morvan (Polyclinique de la Côte Basque). Conflit potentiel d intérêts : aucun

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