Chaque jour, dans tous les pays, des patients

Dimension: px
Commencer à balayer dès la page:

Download "Chaque jour, dans tous les pays, des patients"

Transcription

1 Étude & évaluation 75 Erreurs d identité associées aux soins : analyse approfondie des causes de 55 cas en Aquitaine (Projet régional aquitain PERILS, 2011) C. Loonis, J.-L. Quenon, F. Delaperche, P. Occelli Comité de coordination de l évaluation clinique et de la qualité en Aquitaine, Pessac iidr Jean-Luc Quenon CCECQA Hôpital Xavier Arnozan Pessac cedex E.mail : Chaque jour, dans tous les pays, des patients subissent des dommages involontaires en lien avec les soins qu ils reçoivent. L amélioration de la sécurité des soins et des patients est actuellement une priorité internationale. La Commission commune internationale et l Organisation mondiale de la santé ont collaboré afin de définir des solutions pour améliorer la sécurité des patients [1]. Une des neuf solutions proposées en 2007 pour les établissements de santé (ES) concerne l identification des patients. En effet, les erreurs d identité (EId) sont fréquentes dans les ES et sont à l origine de nombreux événements indésirables graves [2-5]. Actuellement en France, l identification des patients, à toutes les étapes de sa Résumé En milieu hospitalier, l identification des patients est une priorité pour l amélioration de la sécurité des soins. Il s agit d une pratique exigible prioritaire du manuel de certification des établissements de santé (ES) version Le Comité de coordination de l évaluation clinique et de la qualité en Aquitaine (CCECQA) a proposé, en 2009 et 2010, le projet PERILS d amélioration de l identification du patient, auquel ont participé 39 ES adhérents. Au cours de ce projet, 55 erreurs d identité (EId) ont fait l objet d une analyse approfondie des causes (AAC) selon la méthode développée dans le cadre de l Étude nationale sur les événements indésirables associés aux soins : une analyse qualitative, descriptive et rétrospective, fondée sur le modèle conceptuel de l erreur humaine. Les résultats des 55 AAC réalisées afin d identifier les vulnérabilités les plus fréquentes dans la survenue des EId ont permis de mettre en évidence des causes immédiates (CI) liées aux patients et aux professionnels respectivement dans 31 et 52 des EId analysées. La survenue de ces CI était facilitée par des défaillances profondes. Des défaillances étaient présentes pour toutes les EId, en moyenne huit par EId. Les plus fréquentes se situaient au niveau institutionnel avec l absence de politique d identification, une faible perception du risque d EId et une culture de sécurité peu développée. Des actions d amélioration ont été proposées pour 98 % des EId : elles concernaient surtout la sécurisation des situations les plus à risques (30 EId) et l amélioration des pratiques professionnelles (28 EId). Les résultats des 55 AAC ont permis de tirer plusieurs enseignements pour l amélioration de l identification du patient en milieu hospitalier et pour la sécurité des soins en général. Mots-clés : Sécurité des Soins Identification des Patients Analyse approfondie des Causes Facteurs humains et organisationnels. Abstract Healthcare associated misidentification: Root cause analysis of 55 cases in Aquitaine (PERILS Regional project) In hospitals, patient identification is a priority to improve healthcare safety. This is a required priority practice in the healthcare facilities certification manual, version In 2009 and 2010, the Comité de coordination de l évaluation clinique et de la qualité en Aquitaine (CCECQA Committee for the coordination of clinical evaluation and quality in Aquitaine) set up the PERILS project to improve patient identification. 39 healthcare facilities took part. During this project, the causes of 55 patient identification errors were studied using the method developed in the framework of ENEIS (French Adverse Event Study): a qualitative, descriptive and retrospective study, based on the conceptual model of human error. The results of the analyses of the 55 cases carried out to determine the most common causes of identification errors revealed immediate causes related to patients in 31 of the cases analyzed and to professionals in 52 of the cases analyzed. Their occurrence was facilitated by deep-seated failings. Failings were determined in all the cases, on average there were 8 per case. The most common were at hospital level with a lack of identification policy, a low perception of the risk of identification error and lack of a well established safety culture. Improvement measures were proposed for 98% of the identification errors: these applied above all to improving the safety of the highest risk situations (30 identification errors) and improving professional practices (28 identification errors). Many lessons were drawn from studying the 55 cases to improve patient identification in hospitals and the safety of healthcare in general. Keywords: Healthcare Safety Patient Identification Root cause analysis Human and Organizational Factors.

2 76 Erreurs d identité associées aux soins : analyse approfondie des causes de 55 cas en Aquitaine prise en charge, est une pratique exigible prioritaire du manuel de certification des ES version 2010 (critère 15. a) [6]. Un besoin de sécurisation vis-à-vis du risque d EId liées aux soins a été ressenti dans les ES de la région Aquitaine. Dans ce contexte, en 2009, le Comité de coordination de l évaluation clinique et de la qualité en Aquitaine (CCECQA) a proposé un projet d amélioration de l identification du patient en milieu hospitalier nommé PERILS (Prévention des erreurs d identité liées aux soins). Les objectifs de ce projet étaient d étudier les barrières en place contre les risques d EId, leur caractère opérationnel et les barrières supplémentaires qui pourraient être introduites, afin d aider les établissements à définir des actions d amélioration. Des EId détectées au cours de ce projet ont fait l objet d une analyse approfondie des causes (AAC). Cette démarche visait à analyser avec une approche systémique les vulnérabilités de l identification du patient [7]. Elle permettait de mettre en évidence les causes immédiates (CI) et les défaillances profondes à l origine des EId, puis de proposer des actions afin d éviter leur répétition [8]. Cet article présente les résultats des AAC des EId, réalisées dans le cadre du projet PERILS. Ce travail visait à connaître les CI et les défaillances profondes les plus fréquentes, et à décrire les actions d amélioration proposées. Méthodes Type d étude Il s agit d une analyse descriptive des données sur les EId détectées entre décembre 2008 et juin 2010 dans des ES publics ou privés d Aquitaine, adhérents au CCECQA et volontaires pour participer au projet régional PERILS. Identification des erreurs d identité Le système de signalement des événements indésirables existant dans chaque établissement a été utilisé. Dans le cadre du projet PERILS, il était demandé à chaque établissement de mobiliser l ensemble des professionnels afin qu ils déclarent sur une période d une semaine le maximum d EId avec ou sans conséquences, détectées dans les systèmes d information ou lors des soins. Analyse approfondie des causes des erreurs d identité L AAC est une méthode d analyse qualitative, descriptive et rétrospective, basée sur le modèle conceptuel de l erreur humaine de J. Reason [9]. Ce cogniticien a établi des liens entre les théories de la psychologie cognitive et celles des spécialistes de la fiabilité des systèmes. Le modèle examine à la fois les circonstances immédiates de l accident (causes immédiates) et les conditions préalables favorisant la survenue de l événement (défaillances profondes). Des barrières sont présentes mais elles ne sont pas toujours fonctionnelles : ces failles favorisent la survenue d accidents. Une adaptation du modèle de J. Reason au domaine de la santé définit sept grandes barrières : le patient, les soignants, l équipe, les tâches à réaliser, les conditions de travail, l organisation et le contexte institutionnel [10,11]. Ces barrières ont été explorées au cours du projet PERILS. Chaque ES devait, avec ou sans l aide du CCECQA, réaliser au moins une AAC d une EId, et si possible de deux ou trois erreurs parmi celles signalées, en privilégiant les EId avec des conséquences cliniques et survenues lors des soins. Lorsque plusieurs erreurs étaient analysées, il était recommandé de sélectionner des EId survenues dans des contextes différents afin de privilégier la diversité des difficultés rencontrées lors de l identification du patient. La méthodologie utilisée était celle développée dans le cadre de l Étude nationale sur les événements indésirables associés aux soins (ENEIS), réalisée en France en 2004 [12,13]. Cette méthode consistait, après la survenue de l événement, à effectuer un entretien collectif dans l ES avec, si possible, l ensemble des professionnels concernés par l EId. Le but était d établir la chronologie des faits et de rechercher les CI et les défaillances profondes à l aide d une grille d entretien semi-directif. Les questions posées servaient de fil conducteur à l animation de la réunion, et évitaient d oublier de rechercher certaines données importantes lors de l investigation. L entretien était conduit par le responsable qualité/gestion des risques de l établissement préalablement formé par le CCECQA, avec, si besoin, l aide d un gestionnaire de risques du CCECQA ou il était conduit entièrement par un gestionnaire de risques du CCECQA. Les professionnels médicaux et paramédicaux, techniques et administratifs, directement concernés par la survenue de l événement, étaient invités à participer à l analyse. L encadrement a également souvent été sollicité. Au cours de l entretien, toutes les sources d information pertinentes ont été utilisées (dossier patient, fiche de signalement d événement indésirable, procédures, etc.). Les patients n ont pas été interrogés. Variables collectées Les variables décrivant l EId étaient le lieu de survenue (ou lieu de découverte de l erreur), les CI (facteurs liés au patient et/ou aux professionnels) et les défaillances profondes regroupées par thème. Les défaillances profondes comprenaient : les défaillances individuelles (défaut de qualification, mauvaise disposition physique ou mentale ), les défaillances liées à l équipe (mauvaise composition de l équipe, problèmes de communication et de collaboration entre les professionnels ), les défaillances liées aux tâches à accomplir (absence

3 Erreurs d identité associées aux soins : analyse approfondie des causes de 55 cas en Aquitaine 77 de protocole, réalisation de tâches ne relevant pas du champ d activité du service ), les défaillances concernant l environnement (locaux inadaptés, supports d information non disponibles, charge de travail élevée ), les défaillances concernant l organisation (responsabilités mal définies, mauvaise coordination au sein du service et entre services, incapacité d adaptation à des situations imprévues ), les défaillances associées au contexte institutionnel (absence de politique d identification, défaut de perception du risque ), et les défaillances liées à la place de la gestion des risques dans le service (faible importance donnée à la gestion des risques dans l établissement, non-identification des facteurs de risque potentiels de survenue d une EId ). Après l analyse des défaillances profondes, les professionnels recherchaient les barrières à mettre en place pour éviter que l erreur ne se reproduise. Enfin, une hiérarchisation des défaillances profondes était établie avec une échelle numérique de 1 à 4 (1: faible, 2 : plutôt faible, 3 : plutôt forte, 4 : forte) afin d estimer l importance de chaque défaillance profonde identifiée dans la survenue de l événement et de définir les actions à mettre en place de façon prioritaire. Analyse des données Une analyse descriptive des 55 AAC conduites au cours du projet PERILS a permis de calculer les fréquences absolue et relative des caractéristiques des EId (lieu de survenue, lien avec les systèmes d information et/ou avec les soins, existence de conséquences pour le patient) et des différents types de CI et de défaillances profondes. Les données anonymisées et codées ont été analysées avec le logiciel SAS version 9.2 software (SAS Institute, Cary, NC, USA). Résultats Au total, 39 ES ont participé au projet PERILS, 17 du secteur privé et 22 du secteur public. Vingt-six avaient une activité de médecine chirurgie obstétrique, 10 de soins de suite et de réadaptation et 3 de psychiatrie. La taille de ces ES variait de 39 à lits (médiane : 200). Sur une période d observation totale de jours dans 31 ES (données manquantes pour 8 ES), 407 EId ont été signalées. La durée des périodes de signalement s étendait de 4 à 213 jours (médiane : 14). Le taux d EId dans 31 des 39 ES, exprimé pour 100 jours de signalement, variait de 0 à (médiane : 36 EId pour 100 jours de signalement). Au total, 55 EId (14 % des EId signalées), choisies par les ES, ont fait l objet d une AAC (Encadré 1). Ces AAC ont été menées dans 37 ES participant au projet PERILS. Deux ES n ont conduit aucune AAC (aucune EId signalée dans 1 ES, et 5 EId signalées dans l autre ES sans AAC). Vingt et un ES ont réalisé l AAC d une EId, 14 l analyse de 2 EId, et 2 l analyse de 3 EId. Pour les 54 AAC dont les données étaient disponibles, le nombre de participants à ces AAC variait de 2 à 14 (médiane : 5). Au total, 273 professionnels ont participé aux 54 AAC réalisées dans ces 37 ES. Les principales catégories professionnelles présentes au cours de ces analyses étaient les cadres de santé des services présents dans 41 AAC (76 %), les infirmiers dans 35 AAC (65 %), les agents administratifs dans 26 AAC (48 %) et les médecins dans 24 AAC (44 %). Des responsables qualité/gestion des risques de l établissement ont participé à 13 AAC (24 %). Parmi ces 55 EId analysées, 26 sont survenues dans un service de soins (urgences, maternité/gynécologie, chirurgie, médecine, soins de suite) et 16 au service des admissions. Six erreurs ont également été observées à la pharmacie et au laboratoire d analyses médicales (Tableau I). Pour les 54 EId dont les données étaient disponibles, 37 (69 %) étaient liées à des erreurs dans les systèmes d information, 9 (17 %) à des erreurs dans les soins et 8 (15 %) à la combinaison des deux. Cinq EId (9 %) ont eu des conséquences cliniques pour le patient : dans 4 cas, un retard de prise en charge (retard de réalisation d examens complémentaires ou report d intervention) et dans un autre, troubles de la vigilance et hypotension artérielle. Les causes immédiates Des CI liées au patient et des CI liées au personnel ont été respectivement identifiées dans 31 (56 %) et 52 (95 %) des 55 EId analysées. Encadré 1 Exemples d erreurs d identité analysées (projet PERILS) ÎDocuments remis au SAMU avec deux adresses de domiciliation différentes lors du transfert d une patiente dans un autre établissement de santé : erreur liée à une collision de deux dossiers patient ÎErreur de nom sur le bracelet d identification d un patient allant au bloc opératoire ÎRésultats biologiques d un patient adulte dans le dossier informatisé d un nouveau-né hospitalisé (sans situation d homonymie) ÎBon examen pratiqué sur une patiente par un médecin qui pensait réaliser cet examen sur une autre patiente, suite à une erreur d identification lors du transfert depuis le service jusqu au bloc opératoire ÎPrescription et administration d un médicament indiqué dans le traitement de cancer à une patiente homonyme n ayant pas de cancer ÎUsurpation d identité à l arrivée aux urgences, puis au service des admissions

4 78 Erreurs d identité associées aux soins : analyse approfondie des causes de 55 cas en Aquitaine Tableau I Répartition, selon leur lieu de survenue, des 55 erreurs d identité, survenues dans 37 établissements de santé d Aquitaine ( ). Lieu de survenue n % Admissions Urgences Médecine 7 13 Laboratoires/pharmacie 6 11 Chirurgie 5 9 Soins de suite 3 5 Consultation/secrétariat/cabinet extérieur 2 4 Maternité/gynécologie 1 2 Autres 4 7 Total 54* 100 *Une donnée manquante pour un établissement de santé Causes immédiates liées au patient Au total, 41 CI liées au patient ont été identifiées. Le nombre de CI par EId variait de 0 à 2, avec une médiane égale à 1. Les CI les plus fréquentes concernaient : des problèmes administratifs (n = 15), surtout liés à la non-présentation par le patient de pièce d identité lors de l admission, un défaut d implication du patient dans sa prise en charge (n = 12), surtout lié à des troubles de la conscience, et des risques de confusion avec un autre patient (n = 9), surtout lors de situations d homonymie (Tableau II). Causes immédiates liées au personnel Au total, 97 CI liées aux professionnels ont été retrouvées. Le nombre de CI par EId variait de 0 à 6, avec une médiane égale à 2. Les CI les plus fréquentes concernaient : l absence de vérification des informations concernant l identité du patient (49,5 %), les défauts de vérification de ces informations par les professionnels (18,6 %), et les erreurs de saisie de ces informations (14,4 %) (Tableau III). Les défaillances profondes Des défaillances profondes étaient présentes dans toutes les EId analysées. L encadré 2 présente un exemple de résultats d une AAC avec les défaillances profondes ayant facilité la survenue de l EId. Au total, 437 défaillances profondes ont été enregistrées au cours des 55 AAC. Le nombre de défaillances profondes par AAC variait de 1 à 19, avec une médiane égale à 7. Les catégories de défaillances profondes les plus fréquentes se situaient au niveau institutionnel (45 EId), de l environnement (42 EId), des tâches à accomplir (41 EId), des facteurs individuels (37 EId) et de l organisation (35 EId) (Figure 1). Pour une EId donnée, une ou plusieurs défaillances spécifiques ont pu être identifiées au sein de chaque catégorie de défaillances profondes. Les plus fréquentes étaient les suivantes : une absence de protocole ou des protocoles non adaptés, inutilisables (36 EId), l absence de politique d identification dans l ES (31 EId), un défaut d échange d informations entre les professionnels et le patient ou la famille du patient (26 EId), la faible perception du risque (21 EId), des conditions de travail difficiles (20 EId). Les actions d amélioration Les AAC ont conduit à la proposition d actions d amélioration de l identification du patient dans 98 % des cas. Au total, 135 actions ont été proposées pour 54 EId (Tableau IV). Le nombre d actions d amélioration proposées par EId variait de 0 à 8, avec une médiane égale à 3. Deux axes d amélioration ont été privilégiés : la sécurisation des situations les plus à risques (30 EId) et l amélioration des pratiques professionnelles (28 EId). Discussion Le projet PERILS a permis de constituer une banque de cas cliniques utile pour sensibiliser des professionnels de santé et des usagers au risque de survenue d EId, et connaître les facteurs ayant conduit à leur survenue. Leçons pour l amélioration de l identification du patient en milieu hospitalier Les résultats montrent l importance des facteurs humains et organisationnels dans la survenue des EId. Les CI sont des erreurs le plus souvent non intentionnelles des professionnels et/ou du patient. Les EId sont principalement liées à l absence ou à des défauts de vérification (respectivement dans 49,5 % et 18,6 % des EId) d un ou de plusieurs professionnels. Le potentiel d amélioration des pratiques professionnelles pour l identification du patient est important. Beaucoup d efforts de sécurisation ont porté sur la mise en place de règles pour sécuriser les situations les plus à risques et sur les professionnels de santé, en particulier grâce à la démarche d amélioration des pratiques professionnelles. Mais trop peu d actions concernaient l implication du patient dans le processus d identification. Le rôle du patient dans la survenue d événements indésirables ne doit pas être négligé [14]. Le mécanisme des EId le plus fréquemment observé était l omission de réalisation de bonnes pratiques (68,1 %). La réalisation d erreurs, notamment erreur de saisie dans le système d information hospitalier (14,4 %) ou défauts d application des procédures (6,2 %) est plus rarement observée. La disponibilité des informations ou leur fiabilité sont rarement en cause (9,4 %). La survenue de ces EId est facilitée par des défaillances profondes. Les plus fréquentes, retrouvées dans 82 %

5 Erreurs d identité associées aux soins : analyse approfondie des causes de 55 cas en Aquitaine 79 Tableau II - Typologie des causes immédiates d erreurs d identité liées au patient survenues dans 37 établissements de santé d Aquitaine ( ). Type de causes immédiates liées au patient n % Problèmes administratifs 15 36,6 Absence de pièce d'identité 9 22,0 Présentation de documents d'identité erronés 6 14,6 Implication du patient 12 29,3 Troubles de la conscience (incapacité totale ou partielle à communiquer) 8 19,5 Changement de nom d'usage (mariage, divorce, adoption, reconnaissance ) 2 4,9 Non-vérification des informations saisies sur dossier/bracelet d'identification par patient 2 4,9 Risque de confusion avec un autre patient 9 22,0 Risque d'homonymie 6 14,6 Usurpation d'identité 2 4,9 Utilisation de l'identité de la mère pour identifier un nouveau-né 1 2,4 Modalité d'admission/de sortie 3 7,3 Admission en urgence 1 2,4 Admission sans passage par l'accueil 1 2,4 Sortie anticipée 1 2,4 Demande du patient 2 4,9 Désir de non-divulgation d'identité 1 2,4 Changement de chambre 1 2,4 Total Tableau III - Typologie des causes immédiates d erreurs d identité liées aux professionnels survenues dans 37 établissements de santé d Aquitaine ( ). Type de causes immédiates liées aux professionnels n % Absence de vérification 48 49,5 De l'identité Des informations transmises par une structure extérieure 4 4 Du bracelet d'identification 2 2 Défaut de vérification à l'admission/avant tout soin 18 18,6 Erreur de rangement de documents 5 5 Utilisation du n de chambre/lit pour identifier le patient 4 4 Défaut de recherche d'information sur le patient 3 3 Utilisation de la carte vitale pour créer l'identité 2 2 Défaut d'attention lors de la délivrance du traitement 2 2 Documents utilisés pour la vérification de l'identité variables selon les professionnels 1 1 Vérification de l'identité a posteriori 1 1 Erreur de saisie 14 14,4 Erreur de saisie Erreur de sélection du dossier sur informatique 2 2 Création d un doublon 1 1 Défaut d'application des procédures 6 6,2 Informations non disponibles 6 6,2 Identification incomplète 2 2 Absence de pose de bracelet sur patient décédé 1 1 Insuffisance d'informations transmises lors du transfert du patient 1 1 Difficulté d'obtenir des informations 1 1 Absence de pré-admission 1 1 Informations disponibles non fiables ou erronées 3 3,1 Information erronée sur le bracelet d'identification 1 1 Transmission orale erronée d'une identité 1 1 Erreur sur un ou plusieurs documents administratifs 1 1 Récupération d'erreurs 2 2,0 Absence de signalement d'une erreur détectée 2 2 Total

6 80 Erreurs d identité associées aux soins : analyse approfondie des causes de 55 cas en Aquitaine Encadré 2 Causes immédiates et défaillances profondes identifiées lors de l analyse approfondie des causes de la fusion 1 de deux dossiers de patients homonymes, identifiés par erreur comme un doublon 2, et ayant pour conséquence la création d une collision 3. Causes immédiates Liées au patient : - Situation d homonymie Liées aux professionnels : - Défaut de vérification de l identité des patients par un ou plusieurs professionnels Défaillances profondes Liées au patient : aucune Liées aux professionnels : - Défaut d aptitude et de compétence - Mauvaise disposition physique et mentale - Insuffisance d échange d informations avec le patient ou sa famille Liées à l équipe : - Communication interne insuffisante Liées aux tâches à accomplir : - Protocoles inadaptés ou absents Liées à l environnement : - Formation ou entraînement des professionnels insuffisants - Conditions de travail difficiles Liées à l organisation : aucune Liées au contexte institutionnel : - Absence de politique d identification - Perception insuffisante du risque d erreur d identité Liées à la gestion des risques dans le service : - Facteurs de risques potentiels non ou mal identifiés 1- Fusion de plusieurs dossiers patient lorsqu un même patient a plusieurs identifiants. 2- Doublon : situation dans laquelle deux identifiants ou plus concernent une même personne. Cela se traduit par un dossier patient dispersé sur au moins deux identifiants. 3- Collision : situation dans laquelle un identifiant unique est attribué à deux personnes (au moins). Cela se traduit par l existence d un seul dossier pour les deux personnes. des EId, se situent au niveau institutionnel avec l absence de politique d identification des patients, une faible perception de ce risque d erreur, une culture de sécurité peu développée. L environnement de travail, en particulier les conditions de travail et les supports d information utilisés, est peu favorable à une identification fiable du patient. Le travail en urgence, des formats d étiquette ou des outils informatiques non adaptés ont facilité la survenue de certaines EId. Au niveau des tâches, l absence de règles au sein de l ES pour l identification du patient est un frein à la standardisation des pratiques et à l application des recommandations actuelles [1]. Au niveau individuel, l insuffisance d échange d informations entre les professionnels et le patient ou ses proches représentait le principal problème. Ces AAC ont conduit à de nombreuses propositions d actions d amélioration. Mais les actions proposées visaient principalement à améliorer les pratiques professionnelles (20,7 % des actions proposées), c està-dire à agir plutôt sur les CI que sur les défaillances profondes qui devraient être les principales cibles des actions. Cela est peut-être lié aux difficultés à classer les vulnérabilités identifiées en CI ou défaillances profondes, exprimées par plusieurs professionnels en charge de l AAC. Peu d actions ont été proposées sur certains des problèmes identifiés comme les plus fréquents : la politique d identification des patients (7,4 % des actions proposées), les conditions de travail (3,7 %). Aucune action n a été proposée sur d autres problèmes identifiés comme la supervision des professionnels et la mauvaise gestion du personnel. Est-ce en raison d une faisabilité ou d une acceptabilité moindre de la part des professionnels? Pourtant l élaboration d une politique d identification fiable du patient est importante car elle permet de montrer au niveau de l ES que la problématique des EId est une priorité institutionnelle et que la direction s engage à soutenir les efforts de sécurisation. L existence de règles pour l identification des patients faciliterait la mise en œuvre de cette politique [15]. Leçons pour la sécurité des soins en général Le projet PERILS a montré qu il était possible d utiliser le système de signalement des événements indésirables pour identifier rapidement des EId et créer des opportunités d AAC afin de mieux comprendre la dynamique de survenue de ces erreurs. Cibler le signalement sur une thématique de sécurité des soins sur une période courte (une semaine par exemple) permet de renforcer la vigilance des professionnels de santé et de les motiver à s engager dans une démarche de changement s appuyant sur une analyse a posteriori des risques. Des périodes de signalement courtes ciblées sur des événements précis, plutôt sur des incidents potentiellement graves et évitables pourraient être des leviers pour lutter contre la sous-déclaration des événements indésirables [16]. Les AAC réalisées ont mobilisé de nombreux professionnels, 273 au total, appartenant aux différentes catégories professionnelles concernées par le processus d identification du patient. La présence des cadres de santé dans 41 analyses montre l intérêt

7 Erreurs d identité associées aux soins : analyse approfondie des causes de 55 cas en Aquitaine 81 Figure 1 - Répartition selon leur typologie, des 437 défaillances profondes identifiées pour les 55 erreurs d identité. 55 erreurs d'identité Individuel (37) Équipe (21) Tâches (41) Environnement (42) Organisation (35) Institutionnel (45) Gestion des risques (24) Aptitude, compétence (6) Qualification (7) Relation avec le patient/ sa famille (8) Connaissances théoriques/ techniques (11) Dispositions physiques et mentales (16) Information (26) Climat (1) Composition (2) Collaboration entre professionnels (3) Supervision des professionnels (6) Communication interne (12) Tâches ne relevant pas du champ d'activité du service (4) Planification (7) Recherche d'informations (17) Protocoles (36) Locaux (4) Charge de travail (14) Formation et entraînement des professionnels (14) Matériel (16) Supports d'information (19) Conditions de travail (20) Coordination dans le service (1) Changement récent (6) Définition des responsabilités et des tâches (10) Coordination entre les services (11) Adaptation à des situations imprévues (14) Gestion des ressources humaines (14) Ressources (3) Contraintes financières (4) Échange avec d'autres structures (6) Culture de sécurité (18) Perception du risque (21) Politique d'identification (31) Action de réduction des risques (6) Discussion et signalement des situations dangereuses (7) Objectif du service (9) Identification des facteurs de risques potentiels (12) Priorité (15) Les défaillances profondes (catégories générales et spécifiques) ont été représentées sous forme d un arbre des causes, où l épaisseur de chaque branche est proportionnelle à la fréquence de la catégorie de défaillances profondes considérée. Au sein de chaque catégorie de défaillances profondes, les défaillances spécifiques ont été représentées par un cercle dont la surface est proportionnelle au nombre d erreurs d identité concernées par ce type de défaillance spécifique. 1 à 9 10 à à à 39

8 82 Erreurs d identité associées aux soins : analyse approfondie des causes de 55 cas en Aquitaine Tableau IV - Répartition des actions d amélioration concernant 55 erreurs d identité survenues dans 37 établissements de santé d Aquitaine ( ) proposées après analyse approfondie des causes. Actions d'amélioration proposées n % Sécuriser les situations les plus à risques 30 22,2 Rédaction/révision des procédures/protocoles généraux d'identification des patients 17 12,6 Rédaction de procédures d'identification dans les situations à risque (prélèvement biologique, homonymie ) 7 5,2 Rédaction de protocoles pour la pose du bracelet (dès l'admission, chez patient décédé ) 6 4,4 Améliorer les pratiques professionnelles 28 20,7 Vérification systématique de l'identité dans toutes les sources d'information disponibles (dossier patient, bracelet, documents, information orale ) 10 7,4 Vérification systématique de l'identité à toutes les étapes de la prise en charge des patients (examens biologiques, administration de médicaments ) 5 3,7 Révision des informations à faire figurer sur l étiquette patient 3 2,2 Détermination des pièces à demander pour le recueil de l'identité à l'admission 3 2,2 Édition d'étiquettes pour toute admission, même en dehors des horaires d'ouverture des admissions 2 1,5 Utilisation systématique d'étiquette d'identification 1 0,7 Organisation de séance intraservice d'analyse des comportements dans les situations de stress 1 0,7 Application des procédures 1 0,7 Amélioration de la communication intra- et interservices 1 0,7 Accessibilité aux données d'identification à tous les acteurs de la prise en charge (pharmacie, laboratoire ) 1 0,7 Sensibiliser les professionnels à l'importance de l'identification des patients 18 13,4 Sensibilisation et formation des professionnels 16 11,9 Amélioration de l'encadrement des étudiants/stagiaires 2 1,5 Amélioration des systèmes d information 15 11,1 Amélioration des systèmes d'information/logiciels 14 10,4 Création d'un cahier des charges du dossier médical informatisé 1 0,7 Impliquer les usagers dans les actions de sécurisation 14 10,4 Implication du patient dans le processus d'identification 12 8,9 Révision du livret d'accueil des patients 2 1,5 Mettre en place une politique d'identification du patient 10 7,4 Rédaction/révision de la politique d'identification 7 5,2 Nommer un référent identitovigilant/créer une cellule identitovigilance 3 2,2 Échanger avec les structures extérieures 8 5,9 Amélioration de la communication interétablissements et avec autres partenaires (ambulanciers ) 7 5,2 Harmonisation des pratiques d'identification avec autres structures (laboratoire, Établissement français du sang ) 1 0,7 Développer une culture de sécurité 5 3,7 Amélioration de la culture de sécurité 1 0,7 Signalement systématique des dysfonctionnements dans le processus d'identification des patients (dont usurpation d'identité) 2 1,5 Traitement rapide des erreurs dans le système d'information (doublon, collision ) 2 1,5 Améliorer les conditions de travail 5 3,7 Définition des compétences et tâches de chaque professionnel (gestion des ressources humaines) 2 1,5 Amélioration des conditions de travail 1 0,7 Éviter les interruptions de tâches 1 0,7 Révision de l'organisation de l'établissement 1 0,7 Autres 2 1,5 Utilisation du NIP* 1 0,7 Utilisation du numéro INSEE** pour l enregistrement des patients 1 0,7 Total NIP*: numéro d identification permanent INSEE** : Institut national de la statistique et des études économiques. qu ils portent au problème de sécurité des soins et aux actions d amélioration à mettre en place. De plus, ils peuvent apporter des informations importantes au cours de ces analyses sur l organisation et le management des activités. La participation du responsable qualité/gestion des risques dans un quart des analyses est intéressante pour sa vision transversale du fonctionnement hospitalier et son expertise sur la sécurité des soins. Presque toutes les analyses ont été conduites par un professionnel de l ES. Ce projet a probablement permis de déployer ce type de démarche réactive de gestion des risques dans cer-

9 Erreurs d identité associées aux soins : analyse approfondie des causes de 55 cas en Aquitaine 83 tains ES réalisant peu d AAC. Les cas analysés peuvent être utilisés dans le cadre d une démarche de retour d expérience, c est ce qui a déjà été entrepris avec la publication de plusieurs cas [17-19]. Les limites de ce travail Les EId analysées ont été identifiées grâce au système de signalement des événements indésirables et pourraient être non représentatives de l ensemble des EId survenues pendant la période considérée. Certaines EId peuvent être plus facilement déclarées, par exemple celles sans conséquence grave pour le patient, celles dont le lieu de survenue est différent du service du signalant, ou encore celles liées au système d information. Le choix des EId analysées a été effectué sur un mode raisonné et non par tirage au sort. Cependant, plus de 50 EId survenues dans des structures, contextes et situations très variés ont été analysées, permettant d obtenir des EId de types très différents avec une diversité de causes retrouvées à l issue des AAC. Le caractère rétrospectif de ces AAC implique des problèmes possibles de mémorisation tendant à sous-estimer ou surestimer certaines défaillances profondes. Une autre limite concerne la reproductibilité de ces AAC. Nous avons montré dans un précédent travail que la reproductibilité de la méthode utilisée était satisfaisante pour cinq des six catégories de défaillances profondes et 31 des 43 défaillances spécifiques [12]. Les défauts de reproductibilité concernaient en particulier l ensemble des défaillances liées au contexte institutionnel mais aussi les conditions de travail, identifiées dans cette étude comme des défaillances profondes fréquentes. Pour le projet PERILS, les AAC ont été conduites par des professionnels expérimentés mais plus ou moins qualifiés dans ce domaine. Ainsi, une personne peu ou pas formée au déroulement d une AAC n identifiera peut-être pas l ensemble des causes comme l aurait fait un spécialiste de l outil [12,20,21]. Le rôle de la formation et de l expérience des gestionnaires de risques hospitaliers dans l amélioration de la sécurité des patients a déjà été rapporté dans la littérature [22]. Les défaillances profondes identifiées n ont pas été hiérarchisées en fonction de leur importance dans la survenue de l EId, afin de ne pas complexifier le processus d analyse pour les moins expérimentés dans la conduite d une AAC. Cependant, cette hiérarchisation aurait été intéressante afin de mieux identifier des priorités régionales pour rendre plus sûre l identification du patient. Les actions d amélioration étudiées correspondent plutôt à des axes d amélioration envisagés ou des intentions d action qu à la mise en œuvre effective de ces actions. Toutefois, cette étape d identification d actions pertinentes est intéressante car elle prépare le plan d action qui sera retenu. Comparaison aux données de la littérature L analyse d une base de données d AAC d événements indésirables est rare dans la littérature scientifique. Les analyses de la Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), les plus nombreuses, portent sur des événements sentinelles, dont l un est en lien avec la problématique de l identification du patient : «Wrong patient, Wrong site, Wrong procedure events». De 2004 à 2011, 817 événements ont été analysés. Les défaillances profondes les plus fréquentes concernaient le leadership, la communication, les facteurs humains, le management de l information, les soins chirurgicaux [23]. L outil utilisé par la JCAHO est un de ceux à partir duquel nous avons élaboré celui utilisé pour ce travail. Une autre étude a été réalisée aux États-Unis en 2003 à partir d une base de données incluant l AAC de plus de 100 EId signalées [2]. Elle avait mis en évidence six vulnérabilités : le processus d admission (en particulier la formation des professionnels chargés des admissions aux logiciels utilisés), l architecture et l environnement (chambres à plusieurs lits, salles d attentes communes à plusieurs destinations possibles), la mauvaise utilisation des bracelets d identification et des scanners permettant leur lecture, le manque de standardisation des pratiques d identification, une identification défectueuse par des étiquettes des prélèvements au laboratoire, une mauvaise définition des rôles de chaque professionnel pour l identification du patient. Les systèmes d information inadaptés et la formation insuffisante des professionnels avaient également été identifiés comme les principales causes d EId dans l étude de Bittle et al. sur les erreurs d identité survenant lors de l enregistrement des patients à l admission dans un centre hospitalier universitaire [24]. Il semble difficile de comparer nos résultats étant donné les différences d échantillons et de regroupements de défaillances. Conclusion Ce travail a permis de montrer qu il était possible de mener en milieu hospitalier, une analyse des EId par une démarche formalisée et systématique. Au cours de ce projet, les professionnels des ES ont été dynamiques et ont montré une grande motivation pour identifier des actions d amélioration de la qualité des soins dans le domaine de l identification ; cependant leur pertinence, leur faisabilité et leur acceptabilité mériteraient d être vérifiées. Au niveau régional, il est important d aider les ES à sensibiliser les professionnels sur l importance de ce risque et à développer une culture de sécurité. Ce travail montre la nécessité de mettre en place une politique d identification des patients, de définir des règles pour les identifier (en particulier pour les situations les plus à risques) et d impliquer davantage le patient dans sa propre identification afin d agir rapidement sur les défaillances profondes les plus fréquentes.

10 84 Erreurs d identité associées aux soins : analyse approfondie des causes de 55 cas en Aquitaine Références 1- World health Organization [WHO]. Collaborating Center for Patient Safety s nine life-saving Patient Safety Solutions. Jt Comm J Qual Patient Saf 2007; 7: Mannos D. NCPS Patient Misidentification Study: A Summary of Root Cause Analyses. VA NCPS Topics in Patient Safety. Whashington, DC, United States Department of Veterans Affairs, June-July (Consulté le 19/01/2012). 3- Damais-Cepitelli A, Sayaret F, Dumesnil G, Prieur B, Gripois C, Barraud D, et al. Stratégie d amélioration de l identification des patients à l admission au groupe hospitalier du Havre. Risques et Qualité 2005; 4: Chassin MR, Becher EC. The wrong patient. Ann Intern Med 2002; 11: Gray JE, Suresh G, Ursprung R, Edwards WH, Nickerson J, Shiono PH, et al. Patient Misidentification in the Neonatal Intensive Care Unit: Quantification of Risk. Pediatrics 2006; 117: Haute Autorité de santé (HAS). Manuel de certification des établissements de santé V2010; Edition avril 2011, 112 pages. 7- Neily J, Ogrinc G, Mills P, Williams R, Stalhandske E, Bagian J, et al. Using Aggregate Root Cause Analysis to Improve Patient Safety. Joint Commission Journal on Quality and Safety 2003; 29: Wu AW, Lipshutz AK, Pronovost PJ. Effectiveness and efficiency of root cause analysis in medicine. JAMA 2008; 6: Reason J. Human error. Cambridge: MA: Cambridge University Press; 1990, 316 pages. 10- Reason J. Understanding adverse events: human factors. Qual Health Care 1995; 2: Reason J. Human error: models and management. West J Med 2000; 6: Adjeoda K, Michel P, de Sarasqueta AM, Pohié E, Quenon JL. Analyse approfondie des causes d événements iatrogènes en milieu hospitalier : étude de la reproductibilité des analyses réalisées dans l étude ENEIS. Risques et Qualité 2004; 4: Quenon JL, Michel P, Djihoud A, Tricaud-Vialle S, de Sarasqueta AM. Étude nationale sur les événements indésirables graves liés aux soins : analyse approfondie de 45 événements indésirables graves liés aux soins. France : Direction de la recherche, des études, de l évaluation et des statistiques; Schulmeister L. Patient Misidentification in Oncology Care. Clinical Journal of Oncology Nursing 2007; 12: Baudrin D, Soler P, groupe de travail de la CCREDI de Midi-Pyrénées. Quelques recommandations pour la mise en œuvre de l identitovigilance dans les établissements de santé. Juillet 2009, 96 pages. gouv.fr/santehom/vsv/vigilanc/dossiers/risques/identito- Juil2009.pdf (Consulté le 19/01/2012). 16- Amalberti R, Gremion C, Auroy Y, Michel P, Salmi LR, Parneix P, et al. Les systèmes de signalement des événements indésirables en médecine. Études et résultats DRESS 2007; 584: Delaperche F, Quenon JL, Herrera MP, Roger I. Une erreur d identité sang pour sang évitable. Risques et Qualité 2009; 4: Delaperche F, Quenon JL, Ghit K, Louiset R. Une erreur d identité à potasser. Risques et Qualité 2010; 1: Delaperche F, Quenon JL, Viroulaud A, Lavaud K. Chronique d un malentendu en psychiatrie. Risques et Qualité 2010; 3: Johnstone M, Kanitsaki O. Patient safety and the integration of graduate nurses into effective organizational clinical risk management systems and processes: an Australian study. Qual Manag Health Care 2008; 2: El Mhamdi S. Impact d un outil d aide à la structuration des plans d actions pour la sécurité des soins. Bordeaux : Université Victor Segalen - Bordeaux 2; Davenport T. Make better decisions. Harv Bus Rev 2009; 11: The Joint Commission. Sentinel Event Data - Root Causes by Event Type The Joint Commission; Root_Causes_Event_Type_ pdf. (Consulté le 23/05/2012). 24- Bittle MJ, Charache P, Wassilchalk DM. Registrationassociated patient misidentification in an academic medical center: causes and corrections. Jt Comm J Qual Patient Saf 2007; 33: Remerciements Nous remercions tous les professionnels qui ont participé à ce projet et en particulier les correspondants du projet pour leur implication importante : C. Jolit (CMC Wallerstein), Y. Blanchard (CH de la Côte Basque), S. Guirimand (CH Blaye), S. Zamaron et M.-P. Herrera (CHU Bordeaux), S. Enfedaque (Institut Bergonié), M. Harriague et S. Ribet (Polyclinique Bordeaux Nord Aquitaine), M. Damestoy (Polyclinique Bordeaux Rive droite), C. Rossignol (Centre de la Tour de Gassies), C. Moretto et C. Perollet (Polyclinique Aquitaine Santé Jean Villar), R. Louiset (CMR Château Lemoine), P. Barège (Clinique Sainte-Anne), E. Pohier et D. Bonnamour (CHI de Marmande-Tonneins), A. Viroulaud et K. Lavaud (CH Montpon-Ménestérol), C. Delhaie (Polyclinique de Navarre), J. Lepage (CH Périgueux), L. Claverie (Clinique Saint-Martin), H. Pourcel (CH de Villeneuve sur Lot), M. Labat (CH Agen), S. Zanella et R. Roumat (CH La Candélie), C. Miquel (HL de Belvès), R. Bessellere (HIA Robert Picqué), A Deleron et D. Coudoin (HL d Excideuil), F. Mariel et B. Vignaud (HL Elisabeth Desarnauts), R. Batifoulié (Institut Hélio Marin), I. Lefrançois (CH Sud Gironde), V. Noiret (CH Orthez), A. Le Stunff et C. Barbe (CH des Pyrénées), B. Soetaert (ADAPT Virazeil), M.-P. Marion (Clinique Tivoli), J. Harcot et P. Trouvé (CERS), M. Loison (Clinique Tourny), M. Labeyrie (Clinique Esquirol- Sainte-Hilaire [HARPIN]), C. Thomas (Clinique Arcachon), B. Geneste (Polyclinique Bordeaux Caudéran), A. Biremont et P. Ferrandis (Clinique Paulmy), A. Ferrer (Maison Saint-Vincent La Concha), S. Fradin et C. Malou (Clinique du Libournais), L. Chechin (CH Jean Leclaire). Nous tenons également à remercier pour leur aide le groupe de travail : P. Avillach, L. Caillaud, M. Hajjar, M.-P. Herrera, P. Raynaud, I. Roger et F. Thiessard (CHU Bordeaux), C. Birement, H. Pourcel et Y. Ventadoux (CH de Villeneuve sur Lot), Y. Blanchard (CH de la Côte Basque), C. Bousquet (CH de Libourne), E. Capdenat-Raymond, I. Cazabat et N. Ressiot (Hôpital suburbain du Bouscat), J. Cassan, N. Delteil, S. Guirimand et J. Viot (CH Blaye), A. Chabrol, M. Masclet et M. Poumeroulie (CH Périgueux), F. Delaperche (CCECQA), G. Dupouy (CH Mont de Marsan), S. Enfedaque et J. Jouneau (Institut Bergonié), P. Fernet et C. Montagne (ARH Aquitaine), C. Hadrzynski (DRASS Aquitaine) et T. Morvan (Polyclinique de la Côte Basque). Conflit potentiel d intérêts : aucun

Objectifs pédagogiques. quizz 06/04/2012. Connaître la définition et les étapes de la gestion des risques associés aux soins

Objectifs pédagogiques. quizz 06/04/2012. Connaître la définition et les étapes de la gestion des risques associés aux soins La gestion des risques associés aux soins Théorie et pratique de l analyse approfondie des causes Staff santé publique 4 avril 2012 Virginie Migeot Objectifs pédagogiques Connaître la définition et les

Plus en détail

La sécurité une affaire de culture et d'équipe!

La sécurité une affaire de culture et d'équipe! La sécurité une affaire de culture et d'équipe! Influences de l équipe sur la sécurité des soins 01 Résultats de l enquête ENEIS 2010 EIG survenus pendant l hospitalisation Entre 270 000 et 390 000 EIG

Plus en détail

La gestion des risques en hygiène hospitalière

La gestion des risques en hygiène hospitalière La gestion des risques en hygiène hospitalière Rappels des fondamentaux Dr J-L. Quenon Comité de Coordination de l Évaluation Clinique et de la Qualité en Aquitaine Séminaire de la SF2H, 19 novembre 2013,

Plus en détail

Conciliation médicamenteusem Expérience brestoise

Conciliation médicamenteusem Expérience brestoise Conciliation médicamenteusem Expérience brestoise Maud PERENNES interne en pharmacie Axel CARDE pharmacien chef de service Hôpital d Instruction d des Armées de Brest 17 novembre 2011 Centre Hospitalier

Plus en détail

La culture de sécurité des soins : du concept à la pratique

La culture de sécurité des soins : du concept à la pratique La culture de sécurité des soins : du concept à la pratique Décembre 2010 Dr Pauline OCCELLI Comité de coordination de l évaluation clinique et de la qualité en Aquitaine Chargée de mission à la HAS est

Plus en détail

ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 CLINIQUE CHIRURGICALE DU LIBOURNAIS

ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 CLINIQUE CHIRURGICALE DU LIBOURNAIS ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 CLINIQUE CHIRURGICALE DU LIBOURNAIS 119 rue de la marne - 33500 - Libourne NOVEMBRE 2014 SOMMAIRE PREAMBULE 1. Présentation du document 2. Les niveaux de certification

Plus en détail

LE PROJET QUALITE-GESTION DES RISQUES- DEVELOPPEMENT DURABLE

LE PROJET QUALITE-GESTION DES RISQUES- DEVELOPPEMENT DURABLE LE PROJET QUALITE-GESTION DES RISQUES- DEVELOPPEMENT DURABLE 1 LA POLITIQUE QUALITE-GESTION DES RISQUES Depuis 2003, la Direction s engage à poursuivre, la démarche qualité et à développer une gestion

Plus en détail

CONTRAINTES PSYCHOLOGIQUES ET ORGANISATIONNELLES AU TRAVAIL ET SANTE CHEZ LE PERSONNEL SOIGNANT DES CENTRES HOSPITALIERS:

CONTRAINTES PSYCHOLOGIQUES ET ORGANISATIONNELLES AU TRAVAIL ET SANTE CHEZ LE PERSONNEL SOIGNANT DES CENTRES HOSPITALIERS: CONTRAINTES PSYCHOLOGIQUES ET ORGANISATIONNELLES AU TRAVAIL ET SANTE CHEZ LE PERSONNEL SOIGNANT DES CENTRES HOSPITALIERS: Infirmier(e)s et aides soignant(e)s ETUDE ORSOSA État de santé, conditions de travail

Plus en détail

COMPTE-RENDU D ACCREDITATION DE LA CLINIQUE CHIRURGICALE DE BORDEAUX-MÉRIGNAC. 9, rue Jean-Moulin 33700 MERIGNAC

COMPTE-RENDU D ACCREDITATION DE LA CLINIQUE CHIRURGICALE DE BORDEAUX-MÉRIGNAC. 9, rue Jean-Moulin 33700 MERIGNAC COMPTE-RENDU D ACCREDITATION DE LA CLINIQUE CHIRURGICALE DE BORDEAUX-MÉRIGNAC 9, rue Jean-Moulin 33700 MERIGNAC Août 2003 SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU D ACCREDITATION»... p.3 PARTIE 1 PRESENTATION

Plus en détail

Réduire les risques en santé

Réduire les risques en santé Réduire les risques en santé «Mieux vaut penser le changement que changer le pansement» Marie-Françoise Dumay, Garménick Leblanc, Marc Moulaire, Gilbert Mounier 1 Définition du risque «Possibilité de dommage»

Plus en détail

Qu est ce que l identitovigilance dans un établissement de santé?

Qu est ce que l identitovigilance dans un établissement de santé? Qu est ce que l identitovigilance dans un établissement de santé? P.FRESSY, Cellule Qualité, Vigilances et Gestion des risques liés aux soins, ARS d Auvergne Ambert 2011 L identitovigilance? De quoi parlons

Plus en détail

Méthode d analyse prospective des risques : exemple en pharmacie hospitalière. Prof. Pascal BONNABRY

Méthode d analyse prospective des risques : exemple en pharmacie hospitalière. Prof. Pascal BONNABRY Méthode d analyse prospective des risques : exemple en pharmacie hospitalière Prof. Pascal BONNABRY Formation des cadres au management «Gérer les incidents en milieu hospitalier» Genève, 19 novembre 2012

Plus en détail

Analyse des incidents

Analyse des incidents Analyse des incidents Formation B-Quanum 26/06/2012 N. Jacques Coordinatrice Qualité CMSE Introduction Contexte Contrat SPF Coordinateur qualité Médecine nucléaire Hôpital = Entreprise à Haut Risque Efficacité

Plus en détail

ICI VOUS ÊTES QUELQU'UN CENTRE HOSPITALIER DE CORNOUAILLE "VOTRE IDENTITÉ C EST VOTRE SÉCURITÉ"

ICI VOUS ÊTES QUELQU'UN CENTRE HOSPITALIER DE CORNOUAILLE VOTRE IDENTITÉ C EST VOTRE SÉCURITÉ ICI VOUS ÊTES QUELQU'UN CENTRE HOSPITALIER DE CORNOUAILLE "VOTRE IDENTITÉ C EST VOTRE SÉCURITÉ" ICI VOUS ÊTES ICI VOUS ÊTES VOUS ÊTES UNIQUE UNIQUE < L espérance de vie augmente régulièrement. Cela est

Plus en détail

Qui sont les infirmières et infirmiers cliniciens spécialisés?

Qui sont les infirmières et infirmiers cliniciens spécialisés? Série de Webinaires de l AIIC : Progrès de la pratique Qui sont les infirmières et infirmiers cliniciens spécialisés? Donna Cousineau Infirmière en pratique avancée Hôpital Carleton Queensway Le 12 décembre

Plus en détail

La raison d être des systèmes d information

La raison d être des systèmes d information La raison d être des systèmes d information 23 ème Séminaire en sciences pharmaceutiques Pourrait-on vivre sans? 1 Enjeux Processus de soins très complexes et fortement basés sur la fiabilité humaine Suivi

Plus en détail

COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION DU CENTRE ALMA SANTE

COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION DU CENTRE ALMA SANTE COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION DU CENTRE ALMA SANTE Chemin de l Étrat BP 57 42210 MONTROND-LES-BAINS Février 2004 Agence nationale d accréditation et d évaluation en santé SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU

Plus en détail

Un projet multi-établissements de territoire en Franche-Comté

Un projet multi-établissements de territoire en Franche-Comté Un projet multi-établissements de territoire en Franche-Comté Dr Denis BABORIER CH LONS-LE-SAUNIER 31 Août 2009 La géographie du projet ISYS Projet d informatisation du système de soins Franche-Comté EMOSIST-fc

Plus en détail

PROGRAMME DE TRAVAIL 2015

PROGRAMME DE TRAVAIL 2015 PROGRAMME DE TRAVAIL 2015 Date : février 2015 Auteurs : Catherine Pourin, Jean-Luc Quenon et toute l équipe du CCECQA Le programme de travail du CCECQA est décliné selon les axes retenus en 2015 : Indicateurs

Plus en détail

au c œur des 1er Symposium International sur les NTIC et le Management Hospitalier ALGER 15-16 Mai 2004 Jacques E.ANDRE - Consultant, Hoptimis

au c œur des 1er Symposium International sur les NTIC et le Management Hospitalier ALGER 15-16 Mai 2004 Jacques E.ANDRE - Consultant, Hoptimis Le DOSSIER MEDICAL PARTAGE au c œur des SYSTEMES d INFORMATION et des RESEAUX de SANTE: MYTHE ou REALITE 1er Symposium International sur les NTIC et le Management Hospitalier ALGER 15-16 Mai 2004 INTRODUCTION

Plus en détail

La gestion des risques dans les établissements de soins

La gestion des risques dans les établissements de soins La gestion des risques dans les établissements de soins Forum des Usagers 01/03/2010 Dr Agnès PERRIN Sce de Gestion du Risque Infectieux et des Vigilances CHRU de LILLE Débuts de la gestion des risques

Plus en détail

Soins infirmiers et gestion des risques

Soins infirmiers et gestion des risques Soins infirmiers et gestion des risques I. Principe de précaution Hippocrate disait «soulager le malade et ne pas lui nuire» Cet adage «primun non cere» est le principe de la base de la médecine II. La

Plus en détail

Gestion des risques et protocoles de coopération (Article 51 Loi HPST) Document d aide pour les professionnels de santé

Gestion des risques et protocoles de coopération (Article 51 Loi HPST) Document d aide pour les professionnels de santé Gestion des risques et protocoles de coopération (Article 51 Loi HPST) Document d aide pour les professionnels de santé Février 2012 Ce guide est téléchargeable gratuitement sur www.has-sante.fr Haute

Plus en détail

Sécurisation des soins et indicateurs en réanimation : taxonomie générale Safety practice and safety indicators: Definition and terminology

Sécurisation des soins et indicateurs en réanimation : taxonomie générale Safety practice and safety indicators: Definition and terminology Réanimation (2008) 17, 512 516 Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com journal homepage: http://france.elsevier.com/direct/reaurg/ MISE AU POINT Sécurisation des soins et indicateurs en réanimation

Plus en détail

La gestion des risques en établissement de santé Point de vue de la Société française de gestion des risques en établissement de santé SoFGRES

La gestion des risques en établissement de santé Point de vue de la Société française de gestion des risques en établissement de santé SoFGRES La gestion des risques en établissement de santé Point de vue de la Société française de gestion des risques en établissement de santé SoFGRES Gilbert Mounier 1 La SoFGRES association loi 1901 à but non

Plus en détail

Le bilan comparatif des médicaments (BCM): où en sommes-nous?

Le bilan comparatif des médicaments (BCM): où en sommes-nous? Promouvoir l utilisation sécuritaire des médicaments Le bilan comparatif des médicaments (BCM): où en sommes-nous? My-Lan Pham-Dang, MSc. Formatrice ISMP Canada 10 juin 2010 Hôpital Général Juif Institute

Plus en détail

L expérience Med Rec

L expérience Med Rec L expérience Med Rec Le processus de conciliation des traitements médicamenteux Edith DUFAY 1 La mission des High 5s de l OMS Maîtriser 5 grands problèmes de sécurité pour le patient Mettre en oeuvre 5

Plus en détail

Académie de pharmacie

Académie de pharmacie Académie de pharmacie Expérimentation d une méthode Lean pour l amélioration des processus métiers Application à l amélioration de la prise en charge médicamenteuse dans un service de médecine Niccolo

Plus en détail

Visite test de certification V2014 Retour du CHU de Rennes GCS CAPPS Vendredi 12 juin 2015

Visite test de certification V2014 Retour du CHU de Rennes GCS CAPPS Vendredi 12 juin 2015 Visite test de certification V2014 Retour du CHU de Rennes GCS CAPPS Vendredi 12 juin 2015 CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE RENNES Le CHU de Rennes Etablissement MCO, SSR, SLD de 1860 lits et places

Plus en détail

Systèmes d'information Hospitaliers et Infections Associées aux Soins : intérêt et limites Approche médico économique à partir des données du SIH

Systèmes d'information Hospitaliers et Infections Associées aux Soins : intérêt et limites Approche médico économique à partir des données du SIH Systèmes d'information Hospitaliers et Infections Associées aux Soins : intérêt et limites Approche médico économique à partir des données du SIH Isabelle DURAND ZALESKI Utilisation du SIH Pour identifier

Plus en détail

GESTION PARTICIPATIVE: DES GAINS GARANTIS POUR TOUS!

GESTION PARTICIPATIVE: DES GAINS GARANTIS POUR TOUS! GESTION PARTICIPATIVE: DES GAINS GARANTIS POUR TOUS! XIXe Colloque des CII-CIR Sophie Baillargeon, Adjointe à la DSI et Présidente du CII Anaïck Briand, Chargée de projet TSAC/TCAB 8 mai 2014 PLAN Projet

Plus en détail

Organisme de formation : n 11 92 19791 92. Déclaration d activité enregistrée auprès du Préfet de région Ile de France

Organisme de formation : n 11 92 19791 92. Déclaration d activité enregistrée auprès du Préfet de région Ile de France ASCORA RISQUES MANAGEMENT CONSEIL AUDIT FORMATION 2015 Une démarche unique, globale et intégrée de management des risques créatrice de valeur Des prestations essentiellement effectuées au sein de votre

Plus en détail

Equipe mobile SMES CH Sainte-Anne (Paris)

Equipe mobile SMES CH Sainte-Anne (Paris) Equipe mobile SMES CH Sainte-Anne (Paris) 1. Contexte local Géographie La psychiatrie adulte de l hôpital Sainte-Anne est orientée vers 7 secteurs psychiatriques adultes, que ce soit pour les hospitalisations,

Plus en détail

L hôpital de jour ( HDJ ) en Hôpital général Intérêt d une structure polyvalente? Dr O.Ille Centre hospitalier Mantes la Jolie, Yvelines

L hôpital de jour ( HDJ ) en Hôpital général Intérêt d une structure polyvalente? Dr O.Ille Centre hospitalier Mantes la Jolie, Yvelines L hôpital de jour ( HDJ ) en Hôpital général Intérêt d une structure polyvalente? Dr O.Ille Centre hospitalier Mantes la Jolie, Yvelines Hôpital de jour (HDJ) Permet des soins ou examens nécessitant plateau

Plus en détail

COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DE L HÔPITAL DE MOZE. 1, rue du Docteur-Tourasse 07320 SAINT-AGRÈVE

COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DE L HÔPITAL DE MOZE. 1, rue du Docteur-Tourasse 07320 SAINT-AGRÈVE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DE L HÔPITAL DE MOZE 1, rue du Docteur-Tourasse 07320 SAINT-AGRÈVE Février 2007 SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION»... p.3 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L

Plus en détail

Intérêts et risques des nouvelles technologies de l information dans le flux des médicaments PD Dr Pascal BONNABRY

Intérêts et risques des nouvelles technologies de l information dans le flux des médicaments PD Dr Pascal BONNABRY Intérêts et risques des nouvelles technologies de l information dans le flux des médicaments Flux des médicaments et pharmacoéconomie DESS, Enjeux! Processus de soins très complexes et fortement basés

Plus en détail

Retour d expérience suite à la visite de certification V2014. Intervenante : Astrid SOULA, RAQ/GdR/DD

Retour d expérience suite à la visite de certification V2014. Intervenante : Astrid SOULA, RAQ/GdR/DD Retour d expérience suite à la visite de certification V2014 Intervenante : Astrid SOULA, RAQ/GdR/DD 1 Retour d expérience Présentation _Visite Certification du CH de Nontron_Janvier V2014_Centre Hospitalier

Plus en détail

Liège, le 29 juillet 2013. APPEL INTERNE et EXTERNE AUX CANDIDATURES N 2013-085

Liège, le 29 juillet 2013. APPEL INTERNE et EXTERNE AUX CANDIDATURES N 2013-085 Centre Hospitalier Universitaire de Liège Domaine Universitaire du Sart Tilman B35 4000 LIEGE 1 www.chuliege.be Département de Gestion des Ressources Humaines Service Recrutement Liège, le 29 juillet 2013

Plus en détail

Définition, finalités et organisation

Définition, finalités et organisation RECOMMANDATIONS Éducation thérapeutique du patient Définition, finalités et organisation Juin 2007 OBJECTIF Ces recommandations visent à présenter à l ensemble des professionnels de santé, aux patients

Plus en détail

MAÎTRISE UNIVERSITAIRE D ÉTUDES AVANCÉES EN MÉDECINE CLINIQUE SPECIALISATION ANESTHESIOLOGIE

MAÎTRISE UNIVERSITAIRE D ÉTUDES AVANCÉES EN MÉDECINE CLINIQUE SPECIALISATION ANESTHESIOLOGIE MAÎTRISE UNIVERSITAIRE D ÉTUDES AVANCÉES EN MÉDECINE CLINIQUE SPECIALISATION ANESTHESIOLOGIE 1. Objectifs généraux La Maîtrise universitaire d études avancées en médecine clinique (en anglais Master of

Plus en détail

COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DU CENTRE HOSPITALIER DE RUMILLY. 23, rue Charles-de-Gaulle 74151 RUMILLY

COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DU CENTRE HOSPITALIER DE RUMILLY. 23, rue Charles-de-Gaulle 74151 RUMILLY COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DU CENTRE HOSPITALIER DE RUMILLY 23, rue Charles-de-Gaulle 74151 RUMILLY FEVRIER 2006 SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION»... p.3 PARTIE 1 PRÉSENTATION

Plus en détail

QUEL AVENIR POUR LA PHARMACIE HOSPITALIERE EN SUISSE?

QUEL AVENIR POUR LA PHARMACIE HOSPITALIERE EN SUISSE? QUEL AVENIR POUR LA PHARMACIE HOSPITALIERE EN SUISSE? Regard critique sur nos filières de formation Symposium GSASA, Berne, 12 mai 2009 André Pannatier 1 PLAN 1. Les filières de formation de base et postdiplôme

Plus en détail

Système Qualité Pharmaceutique (ICH Q10)

Système Qualité Pharmaceutique (ICH Q10) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 Système Qualité Pharmaceutique (ICH Q10) Le document ICH Q10 sur le

Plus en détail

Programme National de Prévention des infections associées aux soins en ES, 2009-2012

Programme National de Prévention des infections associées aux soins en ES, 2009-2012 Programme National de Prévention des infections associées aux soins en ES, 2009-2012 Pr Coordonnateur Groupe de Pilotage du Programme National de Lutte contre les Infections Nosocomiales Séminaire National

Plus en détail

Les soins palliatifs NORA BERRA SECRETAIRE D'ETAT CHARGE DES AINES, AUPRES DU MINISTRE DU TRAVAIL, DE LA SOLIDARITE ET DE LA FONCTION PUBLIQUE

Les soins palliatifs NORA BERRA SECRETAIRE D'ETAT CHARGE DES AINES, AUPRES DU MINISTRE DU TRAVAIL, DE LA SOLIDARITE ET DE LA FONCTION PUBLIQUE NORA BERRA SECRETAIRE D'ETAT CHARGE DES AINES, AUPRES DU MINISTRE DU TRAVAIL, DE LA SOLIDARITE ET DE LA FONCTION PUBLIQUE Les soins palliatifs Contacts presse : Secrétariat d Etat chargée des Aînés Service

Plus en détail

Les réseaux de santé Alain Grand

Les réseaux de santé Alain Grand Les réseaux de santé Alain Grand Section 1 : les réseaux de santé Devant le constat d un cloisonnement excessif du système de santé, susceptible d induire des «pertes de chance» vis-à-vis de certaines

Plus en détail

Délivrance de l information à la personne sur son état de santé

Délivrance de l information à la personne sur son état de santé Délivrance de l information à la personne sur son état de santé Mai 2012 Préambule Le contenu et les qualités de l information Les modalités de la délivrance de l information L information du mineur, du

Plus en détail

Le début de l aventure

Le début de l aventure CONTEXTE L Hôpital Credit Valley et le Centre de Santé Trillium : au cœur du roulement de patient Contexte L Hôpital Credit Valley et le Centre de Santé Trillium forment un nouveau groupe hospitalier qui

Plus en détail

STACCINI Pascal UFR Médecine Nice Université Nice-Sophia Antipolis

STACCINI Pascal UFR Médecine Nice Université Nice-Sophia Antipolis 3.2 : S initier à l organisation, la mise en œuvre et l utilisation d un système d information Chapitre 3 : Systèmes d information Systèmes d information hospitaliers (S.I.H.) STACCINI Pascal UFR Médecine

Plus en détail

COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DU CENTRE SAINT-DOMINIQUE. 18, avenue Henry-Dunant 06100 NICE

COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DU CENTRE SAINT-DOMINIQUE. 18, avenue Henry-Dunant 06100 NICE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DU CENTRE SAINT-DOMINIQUE 18, avenue Henry-Dunant 06100 NICE Octobre 2006 SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION»... p.3 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT

Plus en détail

LA FIN DE VIE AUX URGENCES: LES LIMITATIONS ET ARRÊTS DES THÉRAPEUTIQUES ACTIVES. Dr Marion DOUPLAT SAMU- Urgences Timone

LA FIN DE VIE AUX URGENCES: LES LIMITATIONS ET ARRÊTS DES THÉRAPEUTIQUES ACTIVES. Dr Marion DOUPLAT SAMU- Urgences Timone LA FIN DE VIE AUX URGENCES: LES LIMITATIONS ET ARRÊTS DES THÉRAPEUTIQUES ACTIVES Dr Marion DOUPLAT SAMU- Urgences Timone SOMMAIRE 1. La mort aux urgences 2. Les Limitations et Arrêts des Thérapeutiques

Plus en détail

Création de procédures inter-services pour la gestion des essais de phase I à l Institut Gustave Roussy

Création de procédures inter-services pour la gestion des essais de phase I à l Institut Gustave Roussy Création de procédures inter-services pour la gestion des essais de phase I à l Institut Gustave Roussy A.A. MOUSSA D. SCHWOB Institut de cancérologie Gustave-Roussy 94805 Villejuif cedex - FRANCE Plan

Plus en détail

Jour 1 : Les concepts Les forces du système de santé québécois Comparaisons internationales. 22 octobre 2013. Pause réseautage et visite des exposants

Jour 1 : Les concepts Les forces du système de santé québécois Comparaisons internationales. 22 octobre 2013. Pause réseautage et visite des exposants 8 : 00 am 9 : 00 am 9 : 00 am 10 : 00 am Jour 1 : Les concepts Les forces du système de santé québécois Comparaisons internationales 22 octobre 2013 8 : 00 Inscription et accueil 8 : 30 Ouverture Président

Plus en détail

Conseil. en Organisation et Gestion de Bloc Opératoire. www.adessa-software.com. tel : +32 (0)10 841 921 fax : +32 (0)10 227 657

Conseil. en Organisation et Gestion de Bloc Opératoire. www.adessa-software.com. tel : +32 (0)10 841 921 fax : +32 (0)10 227 657 Conseil en Organisation et Gestion de Bloc Opératoire tel : +32 (0)10 841 921 fax : +32 (0)10 227 657 www.adessa-software.com Avant-Propos De part sa nature complexe et évolutive, le bloc opératoire est

Plus en détail

Master ès Sciences en sciences infirmières

Master ès Sciences en sciences infirmières Master ès Sciences en sciences infirmières Master conjoint UNIVERSITE DE LAUSANNE Faculté de biologie et de médecine, Ecole de médecine et HAUTE ECOLE SPECIALISEE DE SUISSE OCCIDENTALE Domaine santé PLAN

Plus en détail

Télé-expertise et surveillance médicale à domicile au service de la médecine générale :

Télé-expertise et surveillance médicale à domicile au service de la médecine générale : Télé-expertise et surveillance médicale à domicile au service de la médecine générale : Docteur DARY Patrick, Cardiologue, Praticien Hospitalier Centre Hospitalier de St YRIEIX - Haute Vienne 87500 Situé

Plus en détail

COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DE L HÔPITAL D ENFANTS. 60 rue Bertin BP 840 97400 SAINT DENIS DE LA RÉUNION

COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DE L HÔPITAL D ENFANTS. 60 rue Bertin BP 840 97400 SAINT DENIS DE LA RÉUNION COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DE L HÔPITAL D ENFANTS 60 rue Bertin BP 840 97400 SAINT DENIS DE LA RÉUNION Octobre 2005 SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION»... p.3 PARTIE 1 PRÉSENTATION

Plus en détail

L observation des aspects non techniques d une simulation

L observation des aspects non techniques d une simulation L observation des aspects non techniques d une simulation Dr François LECOMTE Praticien Hospitalier Urgences SMUR UMJ CHU Cochin Hôtel Dieu Université Paris Descartes francois.lecomte@cch.aphp.fr Mettre

Plus en détail

Gestion des risques : Principes et méthodes d analyse d accidents thérapeutiques

Gestion des risques : Principes et méthodes d analyse d accidents thérapeutiques Gestion des risques : Principes et méthodes d analyse d accidents thérapeutiques 6ème journée "Actualités et perspectives» Réseau d Hémovigilance Aquitaine Limousin 27/11/08 Dr P.Roussel Institut National

Plus en détail

DISTRIBUTION DU TRAITEMENT MEDICAMENTEUX PAR VOIE ORALE PAR L INFIRMIERE : RISQUE DE NON PRISE DU TRAITEMENT MEDICAMENTEUX PAR LE PATIENT

DISTRIBUTION DU TRAITEMENT MEDICAMENTEUX PAR VOIE ORALE PAR L INFIRMIERE : RISQUE DE NON PRISE DU TRAITEMENT MEDICAMENTEUX PAR LE PATIENT INSTITUT DE FORMATION DES CADRES DE SANTE ASSISTANCE PUBLIQUE HOPITAUX DE PARIS ACTIVITE PROFESSIONNELLE N 8 : LE CADRE GERE LES RISQUES CONCERNANT LES PRESTATIONS, LES CONDITIONS DE TRAVAIL DES PERSONNELS,

Plus en détail

CHARTE POUR L ACCUEIL DES INTERNES

CHARTE POUR L ACCUEIL DES INTERNES CHARTE POUR L ACCUEIL DES INTERNES Formalisation des engagements réciproques entre l EPS Ville-Evrard et les internes Ressources humaines médicales Delphine LEBIGRE AAH NOVEMBRE 2012 Objectifs L établissement

Plus en détail

3 e symposium international

3 e symposium international 3 e symposium international de l Association internationale des Acheteurs et Approvisionneurs publics et privés de la Santé Bruxelles, les 18 et 19 octobre 2012 Les Achats: Du support à la coordination

Plus en détail

Vos droits dans les cliniques et hôpitaux privés

Vos droits dans les cliniques et hôpitaux privés Vos droits dans les cliniques et hôpitaux privés Cliniques et hôpitaux privés, on peut tous y aller! Accessibles à tous Les cliniques et hôpitaux privés accueillent tous les patients y compris ceux qui

Plus en détail

Depuis l'an 2000, le Ministère de la Santé Publique (MSP) a mis en place une procédure d accréditation pour améliorer la qualité des services

Depuis l'an 2000, le Ministère de la Santé Publique (MSP) a mis en place une procédure d accréditation pour améliorer la qualité des services Depuis l'an 2000, le Ministère de la Santé Publique (MSP) a mis en place une procédure d accréditation pour améliorer la qualité des services hospitaliers. Ce projet d amélioration de la qualité porte

Plus en détail

FMC, EPP et Accréditation : adieu! Bonjour le Développement Professionnel Continu

FMC, EPP et Accréditation : adieu! Bonjour le Développement Professionnel Continu FMC, EPP et Accréditation : adieu! Bonjour le Développement Professionnel Continu Bertrand Dureuil Pôle Réanimations R Anesthésie sie et SAMU CHU Rouen Fédération des Spécialit cialités s MédicalesM Absence

Plus en détail

Fiche descriptive de l indicateur : Tenue du dossier anesthésique (DAN)

Fiche descriptive de l indicateur : Tenue du dossier anesthésique (DAN) Définition Score individuel Score global Echantillon Critère d inclusion Fiche descriptive de l indicateur : Tenue du dossier anesthésique (DAN) Cet indicateur évalue la tenue du dossier anesthésique.

Plus en détail

REFERENTIEL DE COMPETENCES-MISSIONS et ACTIVITE DES SAGES-FEMMES COORDINATRICES ET DE LEURS COLLABORATRICES

REFERENTIEL DE COMPETENCES-MISSIONS et ACTIVITE DES SAGES-FEMMES COORDINATRICES ET DE LEURS COLLABORATRICES REFERENTIEL DE COMPETENCES-MISSIONS et ACTIVITE DES SAGES-FEMMES COORDINATRICES ET DE LEURS COLLABORATRICES Ont participé à la réalisation de ce document, l Association Nationale des Sages-femmes Cadres,

Plus en détail

Recommandations organisationnelles. Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire Guide méthodologique. Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre

Recommandations organisationnelles. Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire Guide méthodologique. Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre Ensemble pour le développement de la chirurgie ambulatoire Recommandations organisationnelles Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire Guide méthodologique

Plus en détail

PAR ANAT. Améliorer la sécurisation de l identification des patients en secteur sanitaire BLOC OBSTÉTRICAL SCÉNARIO CONSULTATION IDENTITO-VIGILANCE

PAR ANAT. Améliorer la sécurisation de l identification des patients en secteur sanitaire BLOC OBSTÉTRICAL SCÉNARIO CONSULTATION IDENTITO-VIGILANCE IDENTITO-VIGILANCE SCÉNARIO CONSULTATION SUIVI QUALITÉ GESTION DES IDENTITÉS SCÉNARIO ADMISSION PAR EXAMENS TRANSPORT RECOMMANDATIONS Améliorer la sécurisation de l identification des patients en secteur

Plus en détail

Item 169 : Évaluation thérapeutique et niveau de preuve

Item 169 : Évaluation thérapeutique et niveau de preuve Item 169 : Évaluation thérapeutique et niveau de preuve COFER, Collège Français des Enseignants en Rhumatologie Date de création du document 2010-2011 Table des matières ENC :...3 SPECIFIQUE :...3 I Différentes

Plus en détail

Gestion du traitement personnel des patients : Enquête et audit régional

Gestion du traitement personnel des patients : Enquête et audit régional Gestion du traitement personnel des patients : Enquête et audit régional Marion Alpy Jean-Marie Kinowski Journée OMEDIT 3 avril 2014 Contexte La prise en charge du traitement personnel du patient peut

Plus en détail

Analyse prospective des risques: application de la méthode AMDEC

Analyse prospective des risques: application de la méthode AMDEC Analyse prospective des risques: application de la méthode AMDEC Prof. Pascal BONNABRY Certificat qualité des soins Genève, 14 avril 2011 Agenda Introduction: analyse de risques Exemple d application de

Plus en détail

Docteur José LABARERE

Docteur José LABARERE UE7 - Santé Société Humanité Risques sanitaires Chapitre 6 : Risque iatrogène Docteur José LABARERE Année universitaire 2010/2011 Université Joseph Fourier de Grenoble - Tous droits réservés. Plan I. Emergence

Plus en détail

LA SIMULATION: INTERETS EN FORMATIION MEDICALE CONTINUE. C Assouline

LA SIMULATION: INTERETS EN FORMATIION MEDICALE CONTINUE. C Assouline LA SIMULATION: INTERETS EN FORMATIION MEDICALE CONTINUE C Assouline Principes «Human error is the price we pay for intelligence» 3 buts principaux de la simulation : détecter les erreurs éviter les erreurs

Plus en détail

On a souvent entendu que l information c est le pouvoir. En fait, c est le pouvoir d agir.

On a souvent entendu que l information c est le pouvoir. En fait, c est le pouvoir d agir. Le droit d être informé prend sa source dans les droits fondamentaux de la Charte des droits et libertés québécoise. L article 44 confirme que tout Québécois a droit à l information, sous réserve de la

Plus en détail

Animation de la démarche Santé et Sécurité au Travail pour Les Crudettes SAS

Animation de la démarche Santé et Sécurité au Travail pour Les Crudettes SAS MINISTERE DE L AGRICULTURE LES CRUDETTES SAS www.lescrudettes.com MÉMOIRE DE FIN D ÉTUDES présenté pour l obtention du diplôme d ingénieur agronome spécialisation : Agro-alimentaire option : QUALI-RISQUES

Plus en détail

Diplôme d Etat d infirmier Référentiel de compétences

Diplôme d Etat d infirmier Référentiel de compétences Annexe II Diplôme d Etat d infirmier Référentiel de compétences Les référentiels d activités et de compétences du métier d infirmier diplômé d Etat ne se substituent pas au cadre réglementaire. En effet,

Plus en détail

Introduction au métier d ARC. en recherche clinique

Introduction au métier d ARC. en recherche clinique Introduction au métier d ARC en recherche clinique Déroulement d un projet de recherche clinique Idée Faisabilité Avant Pendant Après Protocole accepté Démarches réglementaires Déroulement de l étude Analyse

Plus en détail

LE TRAVAIL EN DYADE: UN ART QUI S APPRIVOISE!

LE TRAVAIL EN DYADE: UN ART QUI S APPRIVOISE! LE TRAVAIL EN DYADE: UN ART QUI S APPRIVOISE! Présentation au XVII e Colloque des CII-CIR Montréal, le 2 Mai 2012 Josée F. Breton, Inf., B. Sc., MBA, conseillère en organisation des soins et du travail

Plus en détail

MONITORING / SUIVI DES PATIENTS

MONITORING / SUIVI DES PATIENTS Formation Recherche Clinique OncoBasseNormandie 02/12/2013 MONITORING / SUIVI DES PATIENTS Jean-Michel GRELLARD ARC Coordinateur - Centre François Baclesse Quelques définitions Cahier d observation ou

Plus en détail

La méthode ALARM : de l'analyse d'un cas à l'élaboration d'un REX

La méthode ALARM : de l'analyse d'un cas à l'élaboration d'un REX X e JOURNEE REGIONALE DE PREVENTION DES INFECTIONS ASSOCIEES AUX SOINS Jeudi 5 avril 2012 La méthode ALARM : de l'analyse d'un cas à l'élaboration d'un REX Vanina AMBROGI CCLIN Paris-Nord Méthode ALARM

Plus en détail

Application du BPR pour améliorer les activités d un service des urgences

Application du BPR pour améliorer les activités d un service des urgences SETIT 2005 3 rd International Conference: Sciences of Electronic, Technologies of Information and Telecommunications March 27-31, 2005 TUNISIA Application du BPR pour améliorer les activités d un service

Plus en détail

Master Santé publique

Master Santé publique Formations et diplômes Rapport d'évaluation Master Santé publique Université Toulouse III- Paul Sabatier- UPS (déposant) Campagne d évaluation 2014-2015 (Vague A) Formations et diplômes Pour le HCERES,

Plus en détail

La cartographie des risques outil fédérateur de pilotage: exemple d'application dans un groupement d'établissements. Marc MOULAIRE

La cartographie des risques outil fédérateur de pilotage: exemple d'application dans un groupement d'établissements. Marc MOULAIRE La cartographie des risques outil fédérateur de pilotage: exemple d'application dans un groupement d'établissements. Marc MOULAIRE Définitions Successivement la cartographie a été: L'Art de dresser les

Plus en détail

REFINEMENT FRENCH FRANÇAIS. Justification de la recherche

REFINEMENT FRENCH FRANÇAIS. Justification de la recherche REFINEMENT FRENCH FRANÇAIS Justification de la recherche Le projet REFINEMENT (REsearch on FINancing systems Effect on the quality of MENTal health care) vise à étudier la relation entre modèles de financement

Plus en détail

La visite de certification(v2014)

La visite de certification(v2014) La visite de certification(v2014) Journée régionale CAPPS 12 juin 2015 Dr C. BOHEC UNICANCER Groupe des Centres de Lutte Contre le Cancer Le CLCC et la certification Rappel Centre de Lutte contre le cancer

Plus en détail

Programme Hôpital numérique

Programme Hôpital numérique Programme Hôpital numérique Boite à outils pour l atteinte des pré-requis Fiches pratiques Octobre 2012 Direction générale de l offre de soins Sommaire 1. LE PROGRAMME HOPITAL NUMERIQUE... 3 2. LE SOCLE

Plus en détail

REMOTE DATA ACQUISITION OF EMBEDDED SYSTEMS USING INTERNET TECHNOLOGIES: A ROLE-BASED GENERIC SYSTEM SPECIFICATION

REMOTE DATA ACQUISITION OF EMBEDDED SYSTEMS USING INTERNET TECHNOLOGIES: A ROLE-BASED GENERIC SYSTEM SPECIFICATION REMOTE DATA ACQUISITION OF EMBEDDED SYSTEMS USING INTERNET TECHNOLOGIES: A ROLE-BASED GENERIC SYSTEM SPECIFICATION THÈSE N O 2388 (2001) PRÉSENTÉE AU DÉPARTEMENT D'INFORMATIQUE ÉCOLE POLYTECHNIQUE FÉDÉRALE

Plus en détail

ASSOCIATION MEDICALE MONDIALE DECLARATION D HELSINKI Principes éthiques applicables à la recherche médicale impliquant des êtres humains

ASSOCIATION MEDICALE MONDIALE DECLARATION D HELSINKI Principes éthiques applicables à la recherche médicale impliquant des êtres humains ASSOCIATION MEDICALE MONDIALE DECLARATION D HELSINKI Principes éthiques applicables à la recherche médicale impliquant des êtres humains Adoptée par la 18e Assemblée générale de l AMM, Helsinki, Finlande,

Plus en détail

Le Grand Conseil du canton de Fribourg

Le Grand Conseil du canton de Fribourg 8.. Loi du mars 999 sur l Hôpital cantonal Le Grand Conseil du canton de Fribourg Vu le message du Conseil d Etat du er décembre 998 ; Sur la proposition de cette autorité, Décrète : CHAPITRE PREMIER Dispositions

Plus en détail

MASTER 2 SCIENCES HUMAINES ET SOCIALES Mention Psychologie. Spécialité : Recherches en psychologie

MASTER 2 SCIENCES HUMAINES ET SOCIALES Mention Psychologie. Spécialité : Recherches en psychologie S3 Spécialité : Recherches en psychologie UE OBLIGATOIRES UE 1 : Epistémologie et méthodes de recherche en psychologie Ce séminaire aborde plusieurs aspects de la recherche en psychologie. Il présente

Plus en détail

Qualité et gestion des risques

Qualité et gestion des risques formation 2007 Qualité et gestion des risques Qualité et certification HAS Démarche qualité Qualité et certification ISO Qualité en imagerie Qualité au laboratoire Management des risques Risques spécifiques

Plus en détail

CERTIFICATIONS EN SANTE

CERTIFICATIONS EN SANTE CERTIFICATIONS EN SANTE INSTITUT CLAUDIUS REGAUD Délégation Qualité David VERGER 20-24, rue du Pont Saint-Pierre 31052 TOULOUSE cedex 05-61-42-46-22 Verger.david@claudiusregaud.fr CLAUDIUS REGAUD, PÈRE

Plus en détail

AOÛT 2012 11_INT_603 RÉPONSE DU CONSEIL D'ETAT

AOÛT 2012 11_INT_603 RÉPONSE DU CONSEIL D'ETAT AOÛT 2012 11_INT_603 RÉPONSE DU CONSEIL D'ETAT à l'interpellation Jacques-André Haury sur la responsabilité civile des infirmières et infirmiers engagés au triage des urgences au CHUV Rappel de l'interpellation

Plus en détail

prise en charge paramédicale dans une unité de soins

prise en charge paramédicale dans une unité de soins Société française de neurologie RÉFÉRENTIEL D AUTO-ÉVALUATION DES PRATIQUES EN NEUROLOGIE Prise en charge hospitalière initiale des personnes ayant fait un accident vasculaire cérébral (AVC) : prise en

Plus en détail

COMPTE-RENDU D ACCREDITATION DE LA CLINIQUE LA LIRONDE. Saint-Clément-de-Rivière 34980 Saint-Gély-du-Fesc

COMPTE-RENDU D ACCREDITATION DE LA CLINIQUE LA LIRONDE. Saint-Clément-de-Rivière 34980 Saint-Gély-du-Fesc COMPTE-RENDU D ACCREDITATION DE LA CLINIQUE LA LIRONDE Saint-Clément-de-Rivière 34980 Saint-Gély-du-Fesc Avril 2003 SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU D ACCREDITATION»... p.3 PARTIE 1 PRESENTATION

Plus en détail

L expérience patient : lorsque le rationnel rencontre l émotion Le cas du CSSS Richelieu-Yamaska

L expérience patient : lorsque le rationnel rencontre l émotion Le cas du CSSS Richelieu-Yamaska Le cas du CSSS Richelieu-Yamaska Écrit par Jocelyn Théoret, directeur en gestion de l expérience client, Groupe-conseil en stratégie et performance de Raymond Chabot Grant Thornton, en collaboration avec

Plus en détail

La recherche clinique au cœur du progrès thérapeutique

La recherche clinique au cœur du progrès thérapeutique 2 èmes Assises de l Innovation Thérapeutique Paris, 05-11-2014 La recherche clinique au cœur du progrès thérapeutique Pr. Jean-François DHAINAUT Président du Groupement Inter-régional de la Recherche Clinique

Plus en détail

Le patient traceur comme outil de développement de la culture qualitérisques-sécurité. CAPPS Bretagne Rennes 12 juin 2015

Le patient traceur comme outil de développement de la culture qualitérisques-sécurité. CAPPS Bretagne Rennes 12 juin 2015 Le patient traceur comme outil de développement de la culture qualitérisques-sécurité CAPPS Bretagne Rennes 12 juin 2015 Contexte HIA Clermont Tonnerre Hôpital de 200 lits, MCO adulte, psychiatrie et SSR,

Plus en détail

Table ronde n 1 Ateliers de Giens 2013

Table ronde n 1 Ateliers de Giens 2013 Table ronde n 1 Ateliers de Giens 2013 Comment promouvoir la place des paramédicaux dans la recherche clinique: type d activités, place et statuts, reconnaissance, formations La recherche clinique fait

Plus en détail