Chirurgie du pied. réponses à vos questions. Vous allez être opéré(e) d un hallux valgus. collection

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1 Chirurgie du pied Vous allez être opéré(e) d un hallux valgus réponses à vos questions Avec la collaboration du Dr Olivier BONIFACE Chirurgie du pied et de la cheville collection Réalisé avec le soutien éducationnel de

2 Hallux valgus L'hallux valgus est une déformation fréquente. Pour poser l indication chirurgicale, il faut une douleur ou une gêne importante et prolongée. Une radiographie du pied confirme et analyse la déformation par des mesures précises, et permet de planifier l opération. Le geste chirurgical est différent selon les cas ; il tend à retrouver un pied indolore et de morphologie normale. Le principe de la correction chirurgicale n'est pas de raboter la bosse ou exostose (conséquence de la déformation), mais de corriger la cause afin d éviter au mieux la récidive. La chirurgie de l hallux valgus a connu depuis plus d une décennie un véritable essor grâce à l évolution des techniques chirurgicales permettant d obtenir des résultats fonctionnels et esthétiques satisfaisants. Pour en savoir plus 1- Laffenêtre O, et coll. Hallux valgus : définition, physiopathologie,études cliniques et radiographiques, principes du traitement. EMC, appareil locomoteur A Laffenêtre O,et coll T. Hallux valgus: techniques chirurgicales.emc techniques chirurgicales - orthopédie - traumatologie Leemrijse T, et coll. Pathologie du pied et de la cheville. Editions Elsevier Masson 2009 : Les informations présentées dans ce livret sont uniquement à visée informative et pédagogique. La société Stryker qui en a permis la réalisation n a pas pour mission d assurer un service de conseil médical. Adressez-vous à votre chirurgien ou votre médecin traitant qui seul pourra décider si cette chirurgie est adaptée pour vous, et qui pourra juger de l adéquation des dispositifs et des traitements à votre condition Comme avec n importe quelle chirurgie, cette intervention comporte certains risques. Votre chirurgien vous expliquera toutes les complications possibles de cette chirurgie, mais aussi ses effets secondaires. Illustrations Carole Fumat Iconographies médicales Dr Olivier Boniface. Help Medical : Editions Médicales 211bis, Avenue Charles de Gaulle, Neuilly-sur-Seine France Tél. : (33) Fax : (33) Web : InSight Santé est une marque déposée Help Medical ISSN Tous droits de traduction, d adaptation et de reproduction par tous procédés, réservés pour tous pays (art L.122-4, L et L du Code de la propriété intellectuelle) Copyright Imprimé en U.E. Dépôt légal

3 Vous présentez un hallux valgus. Votre chirurgien vous propose de vous opérer. Ce document se propose de répondre à vos questions Qu est ce qu un hallux valgus? Quelles sont les causes de l hallux valgus? Comment peut évoluer cette déformation du pied? Comment se déroule l intervention chirurgicale? Y a-t-il des risques opératoires? Comment se déroule mon hospitalisation? Comment se déroule mon retour à domicile? Vous retrouverez dans le livret un glossaire médical. des réponses à vos questions. votre fiche à personnaliser. des recommandations pratiques. Votre chirurgien vous informera des modalités de cette opération 3

4 InSight Santé Médical DÉFINITION Qu est ce qu un hallux valgus? La déformation est bien connue : L extrémité du premier métatarsien se déplace en dedans (varus) alors que le gros orteil se couche en dehors (valgus) en réalisant un angle dont le sommet crée une saillie (appelée communément «oignon»). Les tendons prennent la corde de l arc et pérennisent la déformation. L appui correct sur le gros orteil est perturbé et la charge se reporte sur les petits orteils. Pied déformé en hallux valgus avec en saillie une bursite (appelée communément oignon). 4

5 Hallux valgus Radiographie d un hallux valgus avec saillie de la tête du premier métatarsien responsable de la bursite douloureuse. Les tendons prennent la corde de l arc et pérennisent la déformation. Votre chirurgien vous informera des modalités de cette opération 5

6 InSight Santé Médical CAUSES Quelles sont les causes de l hallux valgus? Quatre facteurs favorisent l hallux valgus L hérédité; Le sexe féminin; Le port de chaussures étroites (le gros orteil entre en conflit avec la chaussure); La longueur excessive du premier orteil. Pied égyptien Pied carré Pied grec Les différents canons du pied. 6

7 Causes et conséquences CONSÉQUENCES Comment peut évoluer cette déformation? Les modes évolutifs de l hallux valgus sont variables. La déformation peut ne pas être douloureuse, et ne gêner uniquement que le chaussage. Toutefois le plus souvent, l évolution est faite de poussées inflammatoires entrecoupées de périodes d accalmie. Les motifs de consultations suivants sont les plus fréquents : - La saillie osseuse (oignon) devient inflammatoire et douloureuse. - Le gros orteil dévié en dehors entre en conflit avec le deuxième orteil source d ongles incarnés à répétition ou de cors douloureux. - Les petits orteils sont refoulés par le gros orteil et se déforment en griffes avec des cors dûs au conflit avec la chaussure. - Des durillons plantaires douloureux apparaissent par excès d appui conséquence de l insuffisance du gros orteil. Hallux valgus avec orteils en griffes. Durillon plantaire par excès d appui sur insuffisance du gros orteil. Votre chirurgien vous informera des modalités de cette opération 7

8 InSight Santé Médical INTERVENTION CHIRURGICALE Si la gêne ou les douleurs sont importantes et que les traitements médicaux n ont pas donné un résultat satisfaisant une intervention chirurgicale est souhaitable. Cette opération chirurgicale a pour but de redresser le gros orteil et parfois les orteils voisins afin de remettre les os (phalanges et métatarsiens) dans un axe correct. Comment se déroule cette intervention? L intervention chirurgicale comporte la plupart du temps : des sections osseuses (ostéotomies), et des gestes sur les ligaments et les tendons qui entourent les articulations. Les os sectionnés sont fixés généralement par des vis ou des agrafes qui sont habituellement conservées définitivement. Les techniques varient selon le type et la gravité de la déformation. Certains gestes peuvent parfois être pratiqués de manière mini-invasive ou percutanée. Hallux valgus simple : ostéotomies (métatarsienne et phalangienne) fixées par 2 vis. Hallux valgus avec durillons plantaires douloureux : double ostéotomie pour l hallux valgus associée à des ostéotomies des métatarsiens latéraux pour diminuer l appui sur ces rayons. Hallux valgus avec durillons plantaires douloureux : double ostéotomie pour l hallux valgus associée à des ostéotomies percutanées des métatarsiens latéraux. 8

9 chirurgie de l hallux valgus Si la déformation est sévère ou si le cartilage est détruit (arthrose) avec un enraidissement douloureux, il peut être nécessaire de fixer définitivement (arthrodèse) l articulation concernée (du gros orteil ou des petits orteils). Hallux valgus arthrosique et griffes des orteils: arthrodèse du gros orteil fixée par une plaque et une vis associée à des arthrodèses inter-phalangiennes du second et du troisième orteils par implants intra-osseux. La durée habituelle de l intervention chirurgicale est de 30 minutes à 1 heure 30, selon le nombre et le type de gestes réalisés Sauf exception, l intervention saigne peu et aucune transfusion n est nécessaire. La durée d hospitalisation est le plus souvent de 1 à 3 jours. Y a-t-il des risques opératoires? Outre les risques liés à tout geste chirurgical, les interventions pour hallux valgus comportent des risques spécifiques dont les plus fréquents sont : l infection, les problèmes cicatriciels, la phlébite, le démontage des sections osseuses réalisées, les problèmes éventuels liés au matériel implanté, la récidive ou à l inverse l excès de correction, et enfin ceux des actes complémentaires décidés en cours d opération. Votre chirurgien vous informera des modalités de cette opération 9

10 InSight Santé Médical SUITES OPÉRATOIRES ET SORTIE D HÔPITAL Comment se déroule mon hospitalisation? La douleur post-opératoire est habituellement modérée et limitée aux jours suivant l opération. Pendant l hospitalisation, la prise en charge de la douleur fait appel à la perfusion de produits antalgiques ou anti-inflammatoires, et à la réalisation d une anesthésie locorégionale dont les modalités vous seront expliquées lors de la consultation anesthésique qui précède l intervention chirurgicale. Le pansement réalisé au bloc opératoire n est habituellement pas changé avant votre première consultation de contrôle. Vous conserverez ainsi votre pansement pendant cette durée et le fait qu il soit un peu taché de sang ne doit pas vous inquiéter. Il sert à limiter l œdème (gonflement inflammatoire). Dans certains cas, votre chirurgien pourra faire renouveler plus souvent le pansement. Toutefois si votre pansement vous paraît trop serré ou s il est sale, il peut être refait plus tôt que prévu. Un traitement anticoagulant peut être prescrit pendant une à deux semaines après l intervention pour éviter le risque de phlébite. L appui est autorisé dès le premier jour suivant l opération. Cette reprise de la marche se fait à l aide d une chaussure adaptée. Une ordonnance vous a été fournie en consultation afin que vous puissiez vous procurer cette chaussure. Les déplacements doivent impérativement se faire à l aide de la chaussure adaptée pendant les quatre à six premières semaines qui suivent l intervention chirurgicale. Il faut respecter un repos relatif et surélever le pied régulièrement afin d éviter l œdème. 10

11 Après la chirurgie Types de chaussures de décharge adaptées à la période post-opératoire. Vous serez autorisé à reprendre l appui avec des chaussures du commerce après quatre à six semaines selon les interventions. A ce terme, votre pied sera souvent encore un peu gonflé et vos chaussures habituelles ne conviendront pas encore. Votre chirurgien pourra vous conseiller de masser votre cicatrice avec une crème hydratante. Vous pourrez également appliquer des cataplasmes d argile verte sur votre pied. Votre pied restera gonflé environ 2 mois en cas de chirurgie isolé du premier rayon. Il peut rester gonflé plus longtemps en cas de chirurgie associée des rayons latéraux. Il dégonflera d autant plus vite que vous l aurez ménagé. La reprise du sport sera possible 3 à 6 mois après l intervention. Comment se déroule mon retour à domicile? Une rééducation est souvent proposée dans les semaines qui suivent l intervention chirurgicale pour assouplir les orteils opérés, pour lutter contre l œdème et pour aider à la reprise de l appui sur l avant pied. Une durée d arrêt de travail en moyenne de 4 à 8 semaines est obligatoire. Cette durée d arrêt est variable en fonction de votre type d activité professionnelle. Votre chirurgien vous informera des modalités de cette opération 11

12 InSight Santé Médical Lexique GLOSSAIRE DES TERMES UTILISÉS Anesthésie locorégionale. : Anesthésie du pied réalisée par l anesthésiste avant l opération. Le plus souvent, elle est pratiquée au-dessus du genou par l injection autour des nerfs d un produit anesthésiant. Sa durée d action est de quelques heures à plus d une journée en cas de mise en place d un cathéter (dispositif permettant une diffusion du produit après l opération). Arthrodèse. :Intervention permettant le blocage en bonne position d une articulation. Arthrose. : Destruction du cartilage d une articulation responsable d un enraidissement douloureux. Exostose, bursite et oignon. : L exostose est le terme utilisé pour décrire la saillie osseuse créée par l hallux valgus. En fait, il s agit du premier métatarsien qui déplacé en dedans fait saillir sa tête La bursite est l inflammation douloureuse entrainée par le frottement entre l os et la chaussure. On utilise ce terme au pied pour décrire l inflammation sur la «bosse» de l hallux valgus. L oignon (oignus : boule en latin) est le terme commun pour désigner l exostose ou la bursite. Chaussure de décharge. : Chaussure protégeant l avant-pied pendant la consolidation osseuse. Elle est à porter quatre à six semaines selon les interventions. Ostéotomies. : (En chevron, en biseau, de scarf, de la base, phalangienne etc ) :. Ostéotomie vient du grec oste, os et tomê, section : section osseuse. Différentes techniques de sections osseuses permettant de réduire la déformation en hallux valgus. Il existe de nombreuses façons de couper l os pour atteindre cet objectif. Chacune présente des avantages et des inconvénients propres. Le choix est fait en fonction de la déformation et des habitudes du chirurgien. Cors et durillons. : On parle plutôt de cors pour décrire les zones des orteils entrant en conflit avec la chaussure ou les orteils voisins. Les cors sont dus à l épaississement cutané conséquence du conflit chronique. Ils peuvent être inflammatoires et douloureux.on parle plutôt de durillons pour décrire l épaississement cutané à la plante du pied en rapport avec l excès d appui. Enlever ces cors et durillons chez le pédicure ne peut que soulager que temporairement les patients puisque la cause, osseuse et articulaire, n est pas traitée. Griffe (orteil en). : Déformation de l orteil au niveau de ses différentes articulations. Il perd sa forme initiale et entre en conflit avec la chaussure ou le sol. Il existe plusieurs types de griffes en fonction du type et du siège de la déformation. Hallux valgus (éthymologie). Du latin hallus : gros orteil, et valgus : «tourné en dehors». Phlébite. : C est une veine profonde de la jambe bouchée par un caillot (thrombus) empêchant le sang de circuler normalement. Le risque d une phlébite est augmenté après une chirurgie du pied, et il est peut être nécessaire de faire une prévention par des anticoagulants. Toute douleur du mollet doit vous alerter et vous vous faire contacter un médecin rapidement. Le risque est la migration du caillot dans les poumons (embolie pulmonaire). 12

13 En savoir plus QUESTIONS FRÉQUENTES Quand faut-il envisager une opération de l hallux valgus? Seule la douleur ou la gène au chaussage doit motiver une intervention. La décision vous revient après avoir été informé des contraintes de l intervention. Ainsi le meilleur moment est celui qui vous permettra de respecter les consignes postopératoires données par votre chirurgien. Quels sont les bénéfices de l opération? L objectif principal de l opération est de diminuer les douleurs et la gène aux chaussages liées aux déformations. L intervention permet aussi d éviter l aggravation. Garde t-on des douleurs après une chirurgie du pied? Non, le plus souvent après plusieurs mois, il n y a plus de douleur. Il peut néanmoins persister des douleurs ou une gène malgré l opération pour de multiples raisons même en dehors de toutes complications. Il faut cependant retenir que dans la grande majorité des cas, il y a moins de douleurs après qu avant l opération. Doit-on enlever le matériel implanté dans mon pied? Non, le matériel implanté ne doit pas être enlevé. Néanmoins dans de rares cas, il peut être gênant et il est alors nécessaire de le retirer. Est-ce que cela va changer la taille de mes pieds? Dans les cas simples : non. Dans les cas plus complexes : oui car il est parfois nécessaire d effectuer des accourcissements osseux pour corriger les déformations. L opération peut-elle avoir des complications? Oui, comme n importe quel acte chirurgical. Votre chirurgien vous informera des modalités de cette opération 13

14 InSight Santé Médical Avant l opération, comment préparer mon retour chez moi au mieux? Vous ne pourrez pas conduire pendant quatre à six semaines, et il est préférable de rester chez vous sans sortir la première semaine. Il faut donc prévoir le nécessaire si vous n êtes pas aidé. Pour le reste, il n y a pas d aménagements particuliers à prévoir puisque vous pourrez marcher sans béquilles et monter et descendre les escaliers. En quoi consistent les évaluations préopératoires? Le plus souvent, il n y a pas d examens systématiques à prévoir. En revanche, vous devez informer l anesthésiste et le chirurgien de vos antécédents médicaux et chirurgicaux. C est alors l anesthésiste qui décidera en fonction de ces derniers de l opportunité d examens préopératoires. Où dois-je acheter la chaussure adaptée prescrite par mon chirurgien? Vous devez acheter votre chaussure postopératoire en pharmacie. Il peut être nécessaire de la commander. Je suis fumeur(se)? Le tabac a un effet péjoratif de manière certaine sur les risques suivants: les retards et les troubles de la cicatrisation cutanée, les infections, les retards de consolidation osseuse et les pseudarthroses. L intervention est une bonne occasion d arrêter de fumer! Va-t-il falloir que j arrête de prendre certains médicaments ou signaler certains traitements particuliers? Oui, vous devez impérativement signaler l ensemble de votre traitement à l anesthésiste. Certains médicaments comme les anticoagulants devront être arrêté impérativement. Les modalités vous seront expliquées lors de votre consultation d anesthésie. Que dois-je faire en cas de mycoses ou de plaies infectées sur le pied ou entre les orteils? Vous devez signaler toute porte d entrée infectieuse à votre chirurgien. Il pourra être nécessaire de reporter l intervention ou au contraire de l avancer. 14

15 En savoir plus Que dois-je emporter pour mon hospitalisation? Votre dossier médical avec vos radiographies ; votre chaussure postopératoire ; le nécessaire pour deux jours d hospitalisation ; vos documents d hospitalisation ; et vos justificatifs concernant la sécurité sociale et votre mutuelle. Quel type d anesthésie va t-on me faire? Une anesthésie locorégionale. Le plus souvent, elle est pratiquée au-dessus du genou par l injection autour des nerfs d un produit anesthésiant. Sa durée d action est de quelques heures à plus d une journée en cas de mise en place d un cathéter (dispositif permettant une diffusion du produit après l opération). L opération est-elle longue? Non. La durée habituelle de l intervention est de 30 minutes, mais peut aller jusqu à 1 heure 30 selon le nombre et le type de gestes pratiqués. Que fera t-on contre la douleur? Quand le pied «se réveille», on vous donnera des antalgiques immédiatement pour limiter au maximum les douleurs postopératoires. Quand pourrai-je recommencer à marcher? En cas d anesthésie loco-régionale sans mise en place de cathéter, vous pourrez marcher dés le lendemain de l intervention. En cas de mise en place d un cathéter, il peut y avoir une période de 24 à 48 heures pendant laquelle l usage de béquilles peut être rendu nécessaire par l anesthésie du pied. Combien de temps vais-je rester à l hôpital? La durée d hospitalisation est le plus souvent de 2 jours. Dans certains cas et dans certaines conditions, la chirurgie de l hallux valgus peut être pratiquée en ambulatoire (sortie le jour même de l intervention). Me faudra-t-il des béquilles? Non, sauf dans certains cas où l anesthésie prolongée du pied par la mise en place d un cathéter impose l usage de béquilles. Votre chirurgien vous informera des modalités de cette opération 15

16 InSight Santé Médical Pourrais-je monter ou descendre un escalier? Oui, vous pourrez monter ou descendre les escaliers dès les premiers jours. Faut-il que je surélève le pied la nuit? Oui, cela permet de diminuer l œdème postopératoire. Il faut également surélever le pied la journée autant que possible. Comment faire la toilette du pied? Dans un premier temps, il ne faut pas mouiller le pansement. Il vous faudra donc soit éviter les douches soit isoler le pied par un film plastique. Ensuite, après environ 3 semaines et surtout après que votre chirurgien vous l y autorise, vous pourrez vous laver normalement et prendre des douches. Il vous faudra néanmoins encore reste prudent vis-à-vis de la cicatrice (ne pas frotter, bien rincer et bien sécher). Combien de visites médicales prévoit-on après mon hospitalisation? Le nombre et la fréquence des visites postopératoires sont variables selon les chirurgiens. Dans la plupart des cas, les patients seront revus trois fois la première année. À quoi servent les visites de contrôle? Au début, il faut s assurer de l absence de complications précoces (retard de cicatrisation, hématome, infection etc.). Ensuite après quatre à six semaines, il faut faire une radiographie de contrôle pour vérifier la consolidation osseuse et l absence de complications et ainsi vous autoriser à reprendre l appui complet sans la chaussure postopératoire. Enfin, après quelques mois, il faut vérifier que le gros orteil reste bien aligné, que le pied ait bien dégonflé, que les douleurs aient diminué etc. Le plus souvent, on effectue une dernière radiographie de contrôle à ce moment-là. À noter que certains chirurgiens revoient leurs patients à un an pour le contrôle final. Quoi qu il en soit, en cas de problème ou d inquiétude, il ne faut pas attendre la prochaine consultation et prévenir votre chirurgien ou au moins votre médecin traitant. 16

17 En savoir plus En quoi consiste le programme de rééducation? Il est variable selon les gestes pratiqués. Il vise trois objectifs principaux: la lutte contre l œdème, la souplesse des articulations opérées et la reprise de l appui. Ses modalités et sa durée sont variables selon les patients et les habitudes du chirurgien. On peut également vous demander de pratiquer une «auto-rééducation». Combien de temps dois-je attendre avant de marcher normalement? La reprise de la marche complète, indolore et prolongée se fait environ à 3 mois. Dans les cas plus complexes, ce délai peut être prolongé à 6 mois. Est il possible de conduire, et à partir de quand? Vous ne pouvez pas conduire avec la chaussure postopératoire sauf avec une voiture automatique pour le pied gauche. Dans la plupart des cas, vous pourrez donc reconduire quatre à six semaines après l intervention. Pourrai-je pratiquer une activité physique avec mon pied? Si oui, quand et quel sport? Les sports sollicitant le pied opéré (course à pied, gymnastique, football, tennis, golf etc.) pourront être repris le plus souvent trois mois après l intervention. Peut-on voyager quand on a été opéré du pied? Non, sauf cas particuliers, il est plus prudent de ne pas prévoir de voyage dans le mois qui suit l intervention. Votre chirurgien vous informera des modalités de cette opération 17

18 InSight Santé Médical FICHE RÉCAPITULATIVE Votre intervention Futura LightOblique 18

19 A personnaliser Votre agenda 1 Consultation d anesthésie Date : Heure : 2 Hospitalisation Date : Heure d entrée pour l intervention : 3 Première consultation (pansement) Prenez vos anciennes radiographies. Date : Heure : 4 Deuxième consultation Prévoir une radiographie de contrôle du pied. Prenez vos anciennes radiographies. Date : Heure : 5 Troisième consultation Prévoir une radiographie de contrôle du pied. Prenez vos anciennes radiographies. Date : Heure : Votre chirurgien vous informera des modalités de cette opération 19

20 Quelques recommandations pratiques à suivre AVANT L INTERVENTION Lisez ce document. Réfléchissez sur l opportunité de cette opération. Réfléchissez sur les contraintes d une intervention arrêt de travail, période d immobilisation et de convalescence, projets etc.). Posez toutes les questions possibles à votre chirurgien. Préparez votre retour à domicile. N oubliez pas votre consultation d anesthésie. Achetez votre chaussure postopératoire. Signalez tout problème infectieux, toute maladie intercurrente. N oubliez pas votre douche préopératoire la veille et le matin de l intervention. POUR LE JOUR DE L INTERVENTION OU JUSTE APRÈS N oubliez pas vos radiographies, votre chaussure postopératoire et vos documents administratifs. N hésitez pas à communiquer (douleurs, inquiétudes, questions, mécontentements) Signalez tout problème. Appelez dès que des douleurs apparaissent. N attendez jamais que la douleur s installe pour la signaler et la traiter. Surélevez le pied. Ne vous levez pas tout seul sans que l on vous y autorise. APRÈS L INTERVENTION Durant les 15 premiers jours : Reposez-vous. Traitez les douleurs selon le protocole donné par votre chirurgien. N attendez jamais que la douleur s installe pour la traiter. Surélevez votre pied. Ne faites pas refaire le pansement sauf consignes particulières Marchez toujours avec votre chaussure post-opératoire. Déplacez-vous la première semaine uniquement dans votre domicile et pour les gestes de la vie courante. Glacez (poches de froid, petits pois congelés etc.) Respectez les consignes concernant le pansement postopératoire. Respectez les consignes concernant une éventuelle anti coagulation préventive. Restez chez vous ou près de chez vous les premières semaines. Ne conduisez pas avec la chaussure postopératoire. Signalez tout problème. Rendez-vous à votre première consultation de contrôle avec vos anciennes et vos nouvelles radiographies. Après la première consultation de contrôle (au delà des 15 jours suivant votre opération) : Augmentez vos déplacements en fonction de l œdème et des douleurs éventuelles. Faites preuve de bon sens. Respectez les consignes concernant un éventuel pansement. Commencez une éventuelle rééducation. Ne conduisez pas avec la chaussure postopératoire. Après 3 semaines Signalez tout problème. Si le chirurgien vous l autorise, vous pourrez prendre des douches. Rendez-vous à votre seconde consultation de contrôle avec vos anciennes et vos nouvelles radiographies (après quatre à six semaines). Vous pouvez maintenant appuyer sur l avant-pied si le chirurgien vous y a autorisé. Vous pouvez conduire quatre à six semaines après l intervention. Vous pouvez masser la cicatrice avec une crème cicatrisante. Vous pouvez faire des cataplasmes d argile verte pour diminuer l œdème postopératoire. Signalez un problème concernant la reprise du travail. Vous pouvez aller en piscine six semaines après l intervention. Reprenez les sports sollicitant le pied trois mois après l intervention. Rendez-vous à votre dernier contrôle post opératoire avec vos anciennes et vos nouvelles radiographies. Ref. : xxxxxxx

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