À PROPOS DES LAMBEAUX DIGITAUX POUR PERTE DE SUBSTANCE PULPAIRE ET UNGUÉALE

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1 À PROPOS DES LAMBEAUX DIGITAUX POUR PERTE DE SUBSTANCE PULPAIRE ET UNGUÉALE DOCTEUR PHILIPPE PELISSIER BORDEAUX FRANCE En présence d une perte de substance, digitale en particulier, tous les moyens de couverture, du plus simple au plus compliqué doivent être envisagés. La cicatrisation dirigée donne, au niveau des doigts, d excellents résultats s il n existe aucune exposition osseuse ou tendineuse. La greffe de peau donne également de très bons résultats, avec les mêmes restrictions que précédemment et à l exclusion de la pulpe qu elle «aveugle». Ce n est qu ensuite que sont envisagées les couvertures par lambeaux, locaux ou loco-régionaux. Les lambeaux digitaux ont souvent la réputation d être de réalisation difficile, car basés sur une vascularisation digitale terminale et donc de manipulation délicate. Il est alors essentiel de connaître les lambeaux les plus couramment utilisés et grâce auxquels il est possible de faire face à toute situation. Le but de ce chapitre est de décrire brièvement quatre lambeaux utiles en région pulpaire et unguéale, en insistant sur certains points techniques et en précisant leurs indications préférentielles. Par nécessité, certains lambeaux ou points importants tels que l anatomie ou la microchirurgie ne sont pas abordés ici, mais se trouvent dans l ouvrage indispensable de Merle et Dautel 2. Lambeau d Atasoy C est un lambeau d avancement en VY à pédicule sous-cutané, vascularisé par les branches ascendantes de l arcade anastomotique pulpaire. Il n est pas utile de fermer le V proximal pour obtenir un Y, car il cicatrise spontanément. La suture latérale des berges et la suture distale au lit de l ongle sont également inutiles. L avancement du lambeau est limité (6-7 mm). Une dissection plus étendue des axes vasculo-nerveux permet un meilleur avancement, mais semble plus risquée. A.T. moyen : 39 jours, Weber moyen: 5 mm. Avantages : simplicité, fiabilité, peu de raideur articulaire. Inconvénients : avancement limité, anomalies unguéales : 25-30%, intolérance au froid : 30-50%. Indications : amputation transversale en zone II. Dessin du lambeau, triangulaire, dont la pointe se situe préférentiellement dans un pli de flexion.

2 1 Décollement de la face profonde du lambeau, sur toute sa surface, dans le plan du périoste et du péritendon. Incision des berges du lambeau et forte traction dans le sens de l avancement. La section des travées fibreuses par simple pression de la lame permet l avancement du lambeau et le respect des axes vasculo-nerveux. Avancement du lambeau dont la position est maintenue avec une aiguille intradermique. Lambeau de face dorsale d interphalangienne distale Décrit initialement comme un lambeau au hasard, il peut être considéré comme un lambeau axial, vascularisé par la branche dorsale de l artère collatérale palmaire au niveau de l IPD. Le site donneur est greffé ou laissé en cicatrisation dirigée. A.T. moyen : jours. Avantages : simplicité, fiabilité. Inconvénients : lambeau insensible, rotation limitée, intolérance au froid : 20-35%. Indications : amputations obliques ulnaires en zone II ou III.

3 2 Dessin du lambeau sur l axe de l IPD, 4 mm en amont de la matrice. Incision des berges et levée dans le plan du péritendon. Incision du back-cut à la demande. Libération de la face profonde de la charnière. Rotation du lambeau. Fixation sans tension. Lambeau d eponychium Il consiste en un déroulement de la matrice unguéale. Il peut être utilisé seul dans le traitement des brièvetés unguéales séquellaires d amputation, et peut ainsi permettre de découvrir jusqu à 1/3 de la surface de la tablette unguéale initiale. Il est en fait surtout utilisé en urgence, en combinaison avec un lambeau de couverture pulpaire. L ongle conservera un aspect terne mais non dystrophique après 12 à 18 mois. Avantages : simplicité. Inconvénients : séquelles unguéales minimes. Indications : cure de brièveté unguéale.

4 3 Dessin de la zone à desépidermiser sur la face dorsale de l IPD. Décollement de la face profonde de l eponychium. Desépidermisation de la zone rectangulaire proximale. Incision des berges latérales du lambeau. Recul de l eponychium et fixation. Lambeau de Hueston C est un lambeau d avancement-rotation rectangulaire, dont la charnière est préférentiellement localisée sur la pulpe dominante pour en préserver la sensibilité. La dissection abandonne en profondeur le pédicule controlatéral, ce qui rend la partie la plus mobile du lambeau peu sensible. Dessin du lambeau, en L, dont la branche horizontale se situe en général dans un pli de flexion

5 4 Quelques points de fixation latéraux sont souhaitables, mais la suture au lit de l ongle est inutile. La correction d une oreille sur la partie distale de la charnière est corrigée plus facilement après rotation du lambeau. La zone cruantée résiduelle est laissée en cicatrisation dirigée ou couverte par un lambeau triangulaire latéral de rotation. Avancement du lambeau : 7-10 mm A.T. moyen : 43 jours, Weber moyen: 6-7 mm Avantages : simplicité, fiabilité, peu de raideur articulaire Inconvénients : avancement limité, anomalies unguéales : 30-40%, intolérance au froid : 30-50%. Indications : pouce, et surtout 3 e et 4 e doigts. Incision de la berge verticale et repérage du pédicule sous-jacent qui sera laissé en place. Levée du lambeau dans le plan du péritendon. Libération de la palette à la demande. Rotation du lambeau et fixation par une aiguille intradermique. Vue palmaire, la perte de substance ouverte sera laissée en cicatrisation dirigée.

6 5 Références 1. Foucher, G. et al.. Les plasties de couverture des amputations digitales distales. Ann. Chir. Plast. Esthét. 41: , Merle, M. Dautel, G. La main traumatique., (Masson, Paris, 1992). 2. Vasseur, C. et al.. Etude qualitative rétrospective comparant 43 lambeaux d'avancementrotation à 19 lambeaux en îlot type Venkataswami-Subramanian. Chir. Main 19:44-55, Dallassera, M. Foucher, G. Le lambeau de Hueston dans les amputations digitales distales. A propos de 43 cas. Ann. Chir. Plast. Esthét. 41: , Foucher, G. Braun, J. Le lambeau cerf-volant. Ann. Chir. 32:593-6, Brunelli, F. Le lambeau dorso cubital du pouce. Ann Chir Main Memb Super 12:105-14, Dautel, G. Merle, M. Dorsal metacarpal reverse flaps. Anatomical basis and clinical applications. Journal of Hand Surgery 16B: , Bakhach, et al. Le lambeau paramétacarpien ulnaire. Une expérience de dix cas cliniques. Ann. Chir. Plast. Esthét. 41:269-76, Del Bene, M., et al. Reverse dorsal digital island flap. Plast. Reconstr. Surg 93:552, Pélissier, P., et al. Reverse Dorso-digital and metacarpal flaps. Plastic and Reconstructive Surgery 103:159-65, Valenti, P., et al. Anatomic basis of a dorso-commissural flap from the 2nd, 3rd and 4th intermetacarpal spaces. Surg Radiol Anat 12:235-9, Bakhach, J. Le lambeau d'éponychium. Ann. Chir. Plast. Esthet. 43:259-63, Shibu, M., et al. Fingertip reconstruction with adorsal island homodigital flap. Br J Plast Surg 50:121-24, Omokawa, S., et al. Vascular and neural anatomy of the thenar area of the hand: its surgical applications. Plast Reconstr Surg 99:116-21, 1997.