La Main Du Diabétique

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1 La Main Du Diabétique Groupe Algérien De La Main A.MENADI M.BOUKREDERA R.NEMMAR M.YAAKOUBI N.MEZIANI N.BABA AHMED A.BENAIDA M.AITSAADI.N.BOUDJALEL F.KORTI

2 INTRODUCTION «New syndrome»rosenbloom.al,1974 clin res( raideur,limitaton fermeture, induration cutanée

3 introduction diabète proliféra on FIBROBLASTE glyca on excessive COLLAGENE RIGIDITE COLLAGENE, caramélisation MONNIER.VM: 2005: ANN NY Syndrome irréversible

4 HISTORIQUE Dieu donnè ouédrago,2009,med mal métabol canal carpien 8%,doigt a ressaut 7%,tenosynovite DE QUERVAIN 5%;cheiroarthropatie 1% ( 220 CAS) ARKKILA.PE (best pract res clin rhumato 2003) doigt a ressaut 15 %,canal carpien 10%

5 HISTORIQUE PERKINS.BA(2002),GULLIFORD.MC(2006) DIABETIS CARE canal carpien 10à15%,doigt a ressaut 4à10%

6 LA MAIN DU DIABETIQUE 1 Faut il infiltrer les mains diabétiques? M.BOUKREDERA 2 LA CHEIROARTHROPATHIE: R. NEMMAR 3 Le syndrome du canal carpien Aspects clinique. F KORTI Aspects thérapeutiques: M.YACOUBI 4 La maladie de DUPUYTREN Aspects clinique. MEZIANI YACOUBI Aspects thérapeutiques : N BABA AHMED

7 LA MAIN DU DIABETIQUE 5 Le DOIGT A RESSAUT Aspects clinique: AIT SAADI Aspects thérapeutiques: H.BENAIDA 6 La maladie de DE QUEVAIN Aspects clinique: N BOUDJELLAL Aspects thérapeutiques: A.MENADI 7 DISCUSSION ET CONCLUSION

8 Faut il infiltrer la main diabétique M.Boukredera CHU Constantine

9 «Le désarroi, comme le diabète, brouille la vue» Gerald Tongas

10 Peut on traiter la main d un diabétique par une corticothérapie locale?? Risques Bénéfice

11 Plus grande incidence des pathologies de la main chez le diabétique La raison.? Plusieurs facteurs sont incriminés

12 Cumul anormal des Pr Path tendon et ligt Collagène dur neuropathie Altération micro VX Mauvais glissement

13 AU FIL DU TEMPS.. Apparition de plusieurs pathologies au niveau des mains

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17 Evolution néfaste sans traitement Comment y remédier? À priori : équilibre du diabète TRT des pathologies

18 Au stade de début les infiltrations aux corticoïde demeurent une thérapie très intéressante

19 Depuis qq années Regains d intérêt aux gestes locaux Plusieurs publications

20 Changer les habitudes thérapeutiques Avoir des résultats bons et rapides Éviter les effets généraux du TRT

21 Terrain diabétique Corticoïde = Hormone H+glycémiante TRT difficile à manier

22 Problématique Plusieurs études Même objectif L impact de la corticothérapie locale sur l équilibre du diabète

23 Etude faite par le groupe des rhumatologues et biochimistes «EPS Monastir Tunisie 2009» Comparer les effets de la corticothérapie locale chez les diabétiques et les non diabétiques 18 patients: 8 diabétiques Pathologies : CC, doigt à ressaut, Dupuytren TRT: 3 infiltration aux CRC à 1 semaine d interval Bilan biochimique à J0, J1, J7, J21

24 JO D/ND J1 D/ND J7 D/ND J0 D/ND J1 D/ND J7 D/ND J21 D/ND GJ GJ (mmol/l) (mmol/l) 8,9 ± 1,8/5,4 ± 0,7 9,5 ± 2,4/5,2 ± 1,1 9,2 ± 3,1/4,9 ± GPP (mmol/l) (mmol/l) 9,4 ± 3,3/6,2 ± 1,7 14,2 ± 5,5*/7,2 ± 3* 13,9 ± 4,8*/6 PAS (mm/hg) 127 ± 10/121 ± ± 6/125 ± ± 8*/124 TG (mmol/l) 2,8 ± 1,4/1,7 ± 1,2 2,1 ± 1,3/1,5 ± 0,6 2 ± 1,2/1,2 ± 0 Chol (mmol/l) 5,4 ± 1,1/4,8 ± 1,1 5,6 ± 1,4/4,7 ± 0,9 5,3 ± 0,9/5 ± 1 CLU (μg/24 heures) 51 ± 22/84 ± 91 4,7 ± 2**/6 ± 4,6** 6,3 ± 4**/6,7 ACTH (Pg/ml) 14,8 ± 4,3/17,2 ± 12 4,3 ± 6**/4,7 ± 2** 7,1 ± 4** /6,3 14,2 ± 5,5*/7,2 ± 3* 13,9 ± 4,8 12,1 ± 5/5,

25 Perturbation de la glycémie post prandiale ++++ La cause?? Le surpoids? H+glycémie de départ? même IMC et même gly de départ pour tt les patients déséquilibre ante du diabète

26 L infiltration au corticoïde peut décompenser un diabète jusque là équilibré Quel remède? Parfaite connaissance de l état glycémique antérieur «HB glyquée» + Parfait équilibre du diabète avant le TRT

27 Condition sine qua non HB glyquée < 7% Glycémie normale avt la 1 ère infiltration

28 Terrain praticable terrain non praticable DNID équilibré diabète instable avec HB glyquée DID qui manie bien ses DNID déséquilibré doses d insuline refusant l insuline diabétique indiscipliné

29 Le praticien ne peut à lui seul justifier ou non le recourt à cette thérapie chez le diabétique La légitimité des gestes dépend de: risques thérapeutiques Amélioration symp

30 Une information claire et loyale des patients est une obligation éthique, déontologique et peut être jurisprudentielle. Dans l avenir merci

31 chéiro arthropathie des mains chez le diabétique. R.Nemmar CHU Alger centre

32 DEFINITION Limitation non douloureuse extension articulation MP et / ou IPP avec attitude spontanée en léger flexum des doigts Épaississement tégumentaire face dorsale Raideur articulaire peut concerner poignet, coude,cheville

33 ASPECTS CLINIQUES Limitation non douloureuse extension articulation MP et / ou IPP avec attitude spontanée en léger flexum des doigts Les IPD en flexum ou en hyperextension compensatrice Trois stades limitation articulaire<<limited joint mobility>> Stade 1: atteinte d un doigt, IPP 5 doigt uni ou bilaterale

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35 ASPECTS CLINIQUES Stade 2: deux doigts ou plus sont atteints de façon bilatérale, 4 et 5 doigts Stade 3: atteinte tous doigts deux mains(mp et IPP) et raideur d au mois une grosse articulation( poignet et/ coude) La chéiro arthropathie diabétique indolore Signes fonctionnels: paresthesies(médian), douleurs digitales(ténosynovite nodulaire fléchisseurs)

36 ASPECTS CLINIQUES Diagnostic: 2 manœuvres simples Signe de la prière: faces palmaires doigts ne peuvent pas entrer en contact Manœuvre de la table: sujet peut pas poser main à plat sur la table Étude analytique chaque articulation: raideur MP ou IP Le reste bilan peut montrer limitation poignet et autres articulations

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39 ASPECTS CLINIQUES Association CAD et autres manifestationns locomotrices diabéte: Syndrome canal carpien Ténosynovite tendons fléchisseurs avec doigt à ressaut, Maladie dupuytren

40 INVESTIGATIONS PARACLINIQUES Biologie: pas d anomalie notable Radiologie: pas d anomalie spécifique Capillaroscopie peri inguéale: étude microcirculation

41 INVESTIGATIONS PARACLINIQUES Exploration fonctionnelle vasculaire: Signe d artérite digitale Histologie: Fibrose dérmique Altération membrane basale et du tissu Élastique

42 TRAITEMENT Équilibre diabète Physiothérapie antalgique: souplesse doigts Ténolyse : amélioration chez certains patients Mobilisation activo passive Ergotherapie

43 Conclusion Entité fréquente au cours diabète sucré Géne fonctionnelle Équilibre diabète Rééducation, ergothérapie limitent aggravation processus fibrosant et assure maintien capacités fonctionnelles

44 SYNDROME CANAL CARPIEN Etude clinique et paraclinique Dr KORTI.F CHU TELEMCEN

45 INTRODUCTION Le canal carpien est Un espace limité par les os du poignet, et un ligament rigide qui relie des os les uns aux autres (le ligament annulaire du carpe, ou ligament transverse). A l intérieur de ce canal passent les tendons qui permettent de fléchir les doigts, et le nerf médian, qui transmet les sensations venues de certains doigts. Ce nerf commande aussi en partie la mobilité des doigts.

46 INTRODUCTION Il arrive que le nerf médian soit comprimé à l intérieur du canal carpien, ce qui va entraîner des picotements, douleurs, ressenties dans les doigts correspondants. Le nerf médian transporte des signaux en provenance du cerveau qui commandent les mouvements des doigts et de la main. Il transporte également des informations sur la température, la douleur et le toucher de la main au cerveau. Il contrôle la transpiration de la main.

47 INTRODUCTION Le syndrome du canal carpien est une entité fréquente. se traduisant par des acroparesthésies des membres supérieurs.

48 INTRODUCTION les complications du diabète sont la conséquence directe de l hyperglycémie chronique et son effet sur le collagène. d autres sont simplement associées au diabète sans que son rôle puisse directement être incriminé. Les troubles neurologiques sont provoqués par la compression du nerf médian au niveau du poignet à l'étroit dans le canal carpien. La stimulation du nerf médian, riche en fibres sympathiques, entraîne un spasme artériel

49 INTRODUCTION Les symptômes peuvent aussi être la conséquence de la compression de l'artère radiale qui passe au même endroit. Autrement dit, les symptômes sont provoqués par la compression dans un défilé musculo tendineux étroit du paquet vasculo nerveux composé : d'une veine. d'une artère. et du nerf médian.

50 PHYSIOPATHOLOGIE DES MANIFESTATIONS DU DIABETE Leurs mécanismes physiopathologiques demeurent imparfaitement élucidés

51 PHYSIOPATHOLOGIE Du fait d une insulino sécrétion absente ou très diminuée, la capacité de stocker le glucose sous forme de glycogène et de le transformer en acides gras est diminuée. L hyperglycémie chronique va alors activer des voies métaboliques compensatrices. celles de l aldolase réductase et celle de la glycation non enzymatique. Capsule articulaire vaisseau cristallin Ligament Enraidissement micro angiopathie cataracte Articulaire

52 CLINIQUE Selon Chammas, le SCC est observé chez 7 à 25% des patients souffrant de diabète. Cette fréquence est de 33 à 40% chez les patients présentant une cheiroarthropathie diabétique stade 3 cheiroarthropathie Stade3 : atteinte des MCP et des IPP de tous les doigts avec limitation d au moins d une grosse articulation, le plus souvent le poignet et le coude. Le SCC prédomine chez les patients présentant : Diabète insulino dépendant (DID). Sexe masculins.

53 facteurs favorisants du syndrome du canal carpien Le syndrome du canal carpien est souvent la combinaison de facteurs qui augmentent la pression sur le nerf médian et sur les tendons dans le canal carpien, ce qui provoque une ischémie de ce nerf Il est démontré que des mouvements prolongés et/ou répétés de flexion extension du poignet,et de flexion des doigts provoquent une augmentation de la pression à l'intérieur du canal carpien.

54 facteurs favorisants du syndrome du canal carpien le problème est dû aussi à une prédisposition congénitale : le canal carpien est plus petit chez certaines personnes que chez d'autres. Parmi les autres facteurs, citons les traumatismes du poignet tels que : entorses ou fractures Nombre de conditions peuvent être associées au syndrome du canal carpien : grossesse, arthrite, hyperthyroïdie, traitement aux œstrogènes et aux corticostéroïdes, ménopause.

55 Les signes de la maladie Souvent après 50 ans. Dans un premier temps,il s agit d une anomalies de la sensibilité : sensations de picotements. d'engourdissements. de fourmillements. de brûlure. de décharges électriques. de doigt mort Le patient dit parfois que sa main «lui semble gonflée, endormie etc...).

56 Les signes de la maladie sur une ou deux mains. Il arrive que ces douleurs s étendent vers l avant bras, parfois le bras. surtout la nuit. au niveau des : trois premiers doigts. moitié externe du 4 doigt Au début, la gêne survient surtout la nuit. Puis les symptômes se manifestent aussi dans la journée.

57 SYMPTOMES DU SYNDROME DU CANAL CARPIEN déclenchés par certains mouvements : Téléphoner lire le journal, conduire coudre...

58 SYMPTOMES DU SYNDROME DU CANAL CARPIEN Comme la sensibilité des doigts n est plus normale, une certaine maladresse peut apparaître pour des gestes fins: coudre, écrire Ces impressions sont majoré par la pression de la face antérieure du poignet, son hyper flexion et l'immersion sous l'eau froide Une hypoesthésie est fréquente. Quand la maladie n est pas soignée, on peut voir apparaître une atrophie de la paume.

59 COMMENT EST IL DETECTE? Le diagnostic précoce et le traitement sont importants pour éviter un dommage permanent du nerf Un examen objectif des mains, des bras, des épaules et du cou peut aider à déterminer si les symptômes du patient sont liés aux activités quotidiennes ou à une pathologie sous jacente

60 des tests que le médecin peut effectuer La perte de discrimination entre deux points du territoire du nerf médian (compas de Weber ou pied à coulisse ) a une faible sensibilité et une spécificité élevée. les tests de capacité du patient à percevoir des degrés différents de stimulation vibratoire directe sur la pulpe des doigts intéressés par le nerf médian sont techniquement difficiles et ils ont une sensibilité et une spécificité modérées

61 le test de TINEL une petite sensation de décharge électrique ressentie dans un ou plusieurs doigts peut indiquer un dommage du nerf médian.

62 test de PHALEN La présence du syndrome du canal carpien peut être évoquée si un ou plusieurs symptômes, tels qu'une sensation de décharge électrique ou d'engourdissement, sont ressentis dans les doigts pendant la minute en question.

63 SENSIBILITÉ ET SPÉCIFICITÉ Le test de PHALEN présente une étendue plage de valeurs de 40 à 80 % pour ce qui est de la sensibilité et de la spécificité. L'intervalle de sensibilité du signe de TINEL est de 25 à 60 %, la spécificité de 67 à 87 %.

64 Examens et analyses complémentaires Quelques examens complémentaires aident au diagnostic : Echo Doppler. électromyogramme. artériographie...

65 examens électrodiagnostics étude de conduction nerveuse. électromyographie EMG

66 DIAGNOSTIC Les examens électrodiagnostics sont utiles pour confirmer : le diagnostic dans les cas suspects. exclure d'autres pathologies telles que neuropathies, radiculopathies. Ces examens permettent aussi de classer la gravité du dommage.

67 CONDUCTION NERVEUSE L'étude de conduction nerveuse consiste à poser des électrodes sur la main et sur le poignet et, au moyen de petites décharges électriques, à mesurer la réponse du nerf, en termes de vitesse, de latence et d'amplitude.

68 ÉLECTROMYOGRAPHIE L'électromyographie quant à elle consiste à insérer une aiguille dans les muscles pour en étudier l'activité de façon à déterminer la gravité du syndrome et à exclure d'autres pathologies.

69 CONCLUSION Si les symptômes sont typiques, aucun examen complémentaire n est nécessaire. On aura porté le diagnostic, et on proposera un traitement.

70 CONCLUSION L'histoire et l'examen objectif ont une faible valeur prédictive quand la probabilité de syndrome du canal carpien est peu élevée. Ils sont utiles par contre quand il existe une suspicion clinique raisonnable de présence du syndrome.

71 CONCLUSION Si on a un doute, confirmer le diagnostic par électromyogramme

72 SACOT 2011 TRAITEMENT CHIRURGICAL DU SYNDROME DU CANAL CARPIEN M. YAKOUBI CHU DE BAB EL OUED FACULTE DE MEDECINE D ALGER

73 Diabète et syndrome du canal carpien Syndromes du canal carpien symptômes (diabète, insuffisance rénale ) Polyneuropathie par altération du fonctionnement axonal. Condition préexistante : nerf rendu particulièrement sensible. Infiltration tissulaire. Peut survenir même lorsque la pression dans le canal carpien est insuffisante pour causer ces symptômes chez un sujet qui n'est pas atteint de diabète.

74 Principe Section du ligament annulaire antérieur du carpe. Pratiquée «à ciel ouvert», ou par voie endoscopique. Sous anesthésie locorégionale, sous garrot pneumatique et ambulatoire. L EMG associé à l étude des vitesses de conduction nerveuse est capital. Valeur diagnostique et médico légale.

75 Indication : Formes évoluées avec déficit moteur et/ou amyotrophie et/ou signes électriques de gravité (perte axonale, perte de l amplitude distale). Inefficacité immédiate des traitements conservateurs ou de rechute précoce. L avis du malade tient une place importante.

76 Traitement conservateur Les formes sensitives subjectives pures. Infiltrations corticoïdes (<3) et/ou à l attelle de repos nocturne. Permettent de soulager de façon durable (plus d un an) environ 20% des patients.

77 Traitement chirurgical

78 Incision classique La section du ligament annulaire sur son versant ulnaire de façon à éviter un rideau cicatriciel unissant la peau au nerf médian. Section de toutes les structures superficielles par rapport au contenu du canal carpien (peau, aponévrose palmaire superficielle, ligament annulaire antérieur du carpe). Permet l exploration du canal, contenant et contenu.

79 Incision classique Gestes associés Neurolyse : geste encore fréquemment associé, mais reste un sujet de controverse. Synovectomie : sujet de controverse. Sa justification n'est plus discutable dans le cadre de la PR ou de l'amyloïdose de l'insuffisant rénal. Seule la technique classique permet une synovectomie large des tendons fléchisseurs. Biopsie synoviale +++

80 La technique de Camitz Littler Formes atrophiques, avec déficit d'opposition, il est possible de procéder, dans le même temps, à la libération du nerf médian et au transfert d'opposition. Indication rare (40 à 50 % des cas, le court fléchisseur du pouce reçoit une innervation ulnaire qui, malgré une atrophie thénarienne évidente, permet une opposition normale).

81 La technique de Camitz Littler Si l'opposition est insuffisante, le petit palmaire, prolongé par une partie de l'aponévrose palmaire superficielle, peut être utilisé comme transfert (Littler).

82 La reconstruction ligamentaire Le rôle de poulie du LAAC n'est probablement pas négligeable et sa section entraîne la migration antérieure des tendons dont la corde d'arc peut expliquer, en partie, la diminution de la force de la période postopératoire.

83 La reconstruction ligamentaire «Plastie de Kapandji»

84 La reconstruction ligamentaire «Plastie de Karlsson»

85 La reconstruction ligamentaire «Plastie de Jakab»

86 Incision classique Inconvénients Rançon cicatricielle. Douleurs cicatricielles. Perte de force se normalise en 4 à 6 mois. Arrêt de travail (15 à 45j)

87 Réduction de la longueur de l incision. Traumatismes tissulaires moins importants. Réduction de l'intensité et de la durée des douleurs. Récupération plus rapide de la force de la poigne. Réduction de la durée de l'arrêt de travail. Jour limité risque de blessures du nerf médian et de ses branches (variations anatomiques). Mini Open

88 Chirurgie endoscopique

89 Chirurgie endoscopique Origine Inconvénients de la chirurgie conventionnelle. Mode médiatisant la chirurgie mini invasive. Okutsu au Japon, Agee et Chow aux États Unis. Récupération plus rapide de la force. Douleurs de la paume plus discrètes. Reprise plus précoce de l activité professionnelle.

90 Contre indications absolues Formes motrices isolées (suggérant une branche motrice intraligamentaire). Atrophie thénarienne avec trouble de l opposition et présence d un petit palmaire permettant de rétablir l opposition par un transfert de Camitz. Canal carpien aigu (chondrocalcinose, thrombose de l artère du nerf médian, goutte ou pseudo goutte,hémophilie, anticoagulation...). Pathologie synoviale (PR, amyloïdose, infection mycobactérienne...) ou tumorale associée. Mauvaise visibilité. Interventions itératives.

91 Contre indications relatives Sujet jeune avec SCC unilatéral (en l absence d imagerie préopératoire). Femme de petite stature présentant une fragilité nerveuse (polyneuropathie, diabète...), du fait du risque d hyperpression lors de l introduction du matériel.

92 Les techniques endoscopiques à deux voies d'abord Chow. Nécessite une période d apprentissage. Complications parfois gravissimes allant de la section du médian ou de ses branches à celle de l arcade palmaire superficielle (0,3 à 20 % selon l entraînement des opérateurs). Ces risques et complications l ont fait condamner par l Académie française de chirurgie.

93 Les techniques endoscopiques à une voie d'abord Caractérisées par l'utilisation d'une seule incision antébrachiale, située à proximité du pli de flexion palmaire du poignet. Par cette voie unique sont introduits à la fois l'endoscope et le système de section du LAAC. Le matériel est donc relativement volumineux. La plus fréquemment utilisée est la technique d'agee. La technique d'agee utilise un matériel plus sophistiqué et plus onéreux que les techniques à deux voies.

94 Les techniques endoscopiques à une voie d'abord

95 Les techniques endocanalaires sans endoscope Elles sont en général effectuées par des endoscopistes qui se sont sevrés progressivement du contrôle optique. Cette technique requiert une solide expérience des techniques endoscopiques.

96 Traitement chirurgical Résultats Appartient aux chirurgies gagnantes. Les paresthésies et les douleurs disparaissent le lendemain de l intervention, dans la plupart des cas. En présence de troubles neurologiques objectifs, les paresthésies peuvent persister pendant plusieurs mois et les signes objectifs régresser encore plus lentement. L amyotrophie peut persister. Les troubles liés à la neuropathie diabétique persistent.

97 Conclusion Le SCC, le plus fréquent des syndromes canalaires, est une anomalie de la fonction du nerf médian due à sa compression à l'intérieur du canal carpien. Continue à être un sujet de controverse dans sa pathogénie, son diagnostic et son traitement. Le diagnostic clinique repose sur l interrogatoire et un examen clinique soigneux du patient. Une survenue récente autorise la mise en place d une attelle de repos nocturne et une modification des activités manuelles. L infiltration aux corticoïdes doit être tentée dont les résultats peuvent être spectaculaires.

98 Conclusion En cas d échec du traitement conservateur ou en cas de forme sévère, le traitement chirurgical s impose après un bilan EMG confirmant le diagnostic et recherchant une pathologie associée. L endoscopie se présente comme une alternative à l ouverture classique et améliore les délais de réinsertion socio professionnelle. L endoscopie, comme l ouverture classique, demande une technique rigoureuse afin de se mettre à l abri de complications. Les résultats sont, dans l ensemble, bons et prévisibles.

99 SACOT 2O11 MALADIE DE DUPUYTREN ASPECTS CLINIQUES N. MEZIANI CHU BAB EL OUED FACULTE DE MEDECINE D ALGER

100 INTRODUCTION Fibrose rétractile de l aponévrose palmaire de la main. Cline en 1808, puis le baron de Dupuytren en Étiologie pas encore éclaircie. Considérée rare chez nous (pathologie plutôt nordique). Seul traitement, pour le moment est chirurgical.

101 ANATOMIE

102 Vue cadavérique

103

104 CAUSE Toujours inconnue de nos jours Nombreux facteurs ont été incriminés (l épilepsie, le diabète, le travail manuel, l alcool, etc. ) Maladie de Dupuytren et diabète (10 à 40% des cas selon les auteurs) Facteur génétique % d entre eux ont des membres de leur famille atteints par l'affection Sujets blancs +++ Exceptionnelle chez les asiatiques et les africains

105 DIATHESE SCLEROGENE «polyfibromatose héréditaire» Association de la maladie de Dupuytren à certaines autres lésions : 1. «coussinets phalangiens» (nodules situés au dos des articulations des doigts) 2. «maladie de Lederrhose» (nodules de la plante des pieds) 3. «maladie de Lapeyronie» (induration des corps caverneux de la verge, avec angulation lors de l érection)

106 LES SIGNES Diagnostic purement clinique +++ Généralement indolore +++ Paume et/ou la face palmaire des doigts Souvent l annulaire et l auriculaire Indurations, nodules, cordes, brides sous la peau, ombilications Déficit d extension des doigts atteints La prise des objets est difficile voire impossible dans certains cas

107 Nodule et ombilication à un stade débutant

108 LES SIGNES Déficit d extension du 5e doigt

109 CLASSIFICATION R. TUBIANA, J. MICHON Stade 0. Stade I : Stade II : Stade II D+ : Stade III : Stade III D+ IPP > 70. Stade IV >135.

110 GROUPE I Les formes palmodigitales avec déficit d'extension portant uniquement sur la métacarpophalangienne

111 GROUPE II Les formes digitales avec déficit d'extension prédominant sur l'interphalangienne proximale

112 GROUPE III Les formes palmodigitales avec déficit d'extension MP + IPP

113 PRONOSTIC L évolution est imprévisible Éléments permettant de supposer que la maladie risque d être évolutive : 1. Age jeune < 40 ans 2. Hérédité 3. Sexe masculin 4. Caractère bilatéral de la maladie 5. Atteinte de la peau associée 6. «Forme digitale pure» 7. Déficit d extension de l articulation interphalangienne 8. Notion de diathèse

114 DUPUYTREN ET DIABETE Association avec diabète : 17%. Précocement évoquée (1883 par Cayla). Mécanisme biologique non encore élucidé. Histologie identique. Touche volontiers le versant radial de la main.

115 DUPUYTREN ET DIABETE Les femmes présentent plus fréquemment que les hommes des coussinets, des nodules et des cordes non rétractiles. La raideur est plus fréquente due à la coexistence de la capsulite rétractile. Ténosynovite +++ limitant l excursion des fléchisseurs.

116 CONCLUSION Problème étiopathogénique. La fréquence est plus élevée chez les diabétiques. Pas de corrélation entre gravité du diabète et maladie de DUPUYTREN. La notion de Diathèse péjore l évolution de la maladie.

117 Traitement de la maladie de Dupuytren chez le diabétique: N. BABA AHMED

118 Définition Prolifération d un tissu fibreux pathologique Face palmaire de la main et des doigts Etiologies inconnues

119 Corrélation entre maladie de Dupuytren et le diabète 9,8% à 25,4% de diabétiques sont porteur de la maladie de dupuytren, Debry (1973), Montenero (1965), Paestack(1962) Ricci (1963), Wegmann (1966). La femme est plus touchée.

120 traitement traitement peu agressif risque de syndrome neuroalgodystrophique (*8 chez le diabétique)

121 Quand faut il opérer? Rétraction importante (IPP). Déformation entrainant une gène fonctionnelle. Déficit d extention.

122 But du traitement : Rendre le doigt(s) atteint aussi fonctionnelle que possible aussi longtemps que possible

123 Différentes méthodes Aponévrotomie: section bride à ciel ouvert Aponévrectomie: résection large de la bride Dermo-aponévrectomie: résection bride + peau

124 Aponévrotomie: Ouvertures cutanées: simple, Z, transversale Localisations: plis palmaire distal - palmaire de IPP (Vilain) - digitopalmaire (Ebelin)

125 Aponévrotomie: Repérage des éléments vasculonerveux:

126 Aponévrotomie: Section de la bride avec allongement progressive du doigt:

127 Aponévrotomie: Un ou plusieurs rayons Soins post-opératoires +/- appareillage Indications: Forme palmo-digitale Personne âgée (AL) Mauvais état cutané Préparation pour un geste Opposition aiguille Contre indication aux autres techniques plus lourdes Attention récidive fréquente

128 Aponévrectomie: Exérèse +/- étendue des tissus malades Au niveau palmaire +/- large Au niveau digitale élective

129 Aponévrectomie: Voies d abord palmaires:

130 Aponévrectomie: Voies d abord digitales:

131 Aponévrectomie: Dissection de proximal en distal Respect des éléments vasculo-nerveux

132 Aponévrectomie: Gaines des fléchisseurs respectées

133 Aponévrectomie: Le ligament transversal proximal respecté Septa envahis réséqués Le ligament transversal distal envahi réséqué Expansions aponévrotiques vers le doigt envahies réséquées Le geste doit être «carcinologique» et de proche en proche

134 Aponévrectomie: Au niveau digital: Repérage des pédicules à la base du doigt Attention au V rayon: pédicule ulnaire Vx et N repoussés en superficie Au niveau de IPP: adhérence de la bride et gaine du fléchisseur ouverture de la gaine Respect des poulies A2 et A4

135 Aponévrectomie: Résection partielle du tendon abducteur du V:

136 Gestes extraaponévrectiques: Rétraction de la gaine des Fléchisseurs: respect A2 et A4 Raideur articulaire: Libération plaque palmaire: Hueston, Watson Section des freins de la plaque palmaire: Eaton Arthrolyse complète: Curtis Gestes dangereux: Douleur +++: retard rééducation et appareillage Ischémie ou souffrance vasculaire Récidive +++

137 Aponévrectomie: Lâchage de garrot et hémostase Fermeture cutanée

138 Aponévrectomie: Pansement américain / 24h Attention tulle gras: macération Antalgique et AINS: œdème et douleur Consultation à J 8: +/- appareillage et rééducation Ablation des fils entre 15 et 21 jours Consultations à J 15, J 30,

139 Aponévrectomie: cas clinique Forme palmaire pure:

140 Aponévrectomie: cas clinique Forme palmo-digitale pure:

141 Dermoaponévrectomie: Aponévrectomie + excision peau palmaire ou digitale Indications: Mauvais état cutané Impossibilité de fermeture Prévenir la récidive: Hueston Traitement de la récidive

142 Dermoaponévrectomie: Voies d abord:

143 Dermoaponévrectomie: Lambeaux cutanés:

144 Dermoaponévrectomie: Dermo-aponévrectomie élargie:

145 Dermoaponévrectomie: Pansement américain / 24h Attention tulle gras: macération Antalgique et AINS: œdème et douleur Consultation à 8 jours: +/- appareillage et rééducation Ablation des fils entre 15 et 21 jours Consultations à J 15, J 30,

146 Dermoaponévrectomie: Cas clinique:

147 conclusion Rechercher toujours un état prédiabétique dans la maladie de DUPUYTREN. La mobilisation doit être le plus précocement possible. Caractère évolutif de la maladie.

148 Doigts À Ressaut Chez le Diabétique

149 Aspects cliniques et para cliniques Dr AIT SAADI CHU BLIDA

150 INTRODUCTION: Le doigt à ressort (ou à ressaut) est une pathologie fréquemment rencontrée par le chirurgien de la main, il est lié à une inadéquation entre la taille des tendons fléchisseurs et celle du canal digital, principalement au niveau de sa partie proximale, la poulie A1. Le doigt à ressort peut provoquer des douleurs, un ressaut, un blocage ou une diminution de la mobilité du doigt concerné. La grande majorité des doigts à ressort est d origine primaire (idiopathique). Le diagnostic est aisé dans un grand nombre de cas mais d autres pathologies peuvent mimer un doigt à ressort (instabilité de l appareil extenseur, blocage de l articulation métacarpophalangienne ) et doivent être éliminées.

151 Définition : Le ressaut digital est un signe clinique. Il se caractérise par un temps d arrêt dans le mouvement de flexion ou d extension d un doigt suivi de la reprise du mouvement qui s achève de manière brusque, lorsque l obstacle a été surmonté. Dénommé ainsi par Nélaton en 1859, cette pathologie fut initialement décrite par son élève, le docteur Alphonse-Henri Notta

152 Anatomo physiopathologie : Le doigt à ressort primaire, forme la plus fréquente, est une pathologie d origine essentiellement mécanique. Lors des prises de force, il existe des contraintes importantes entre la poulie A1 et les tendons fléchisseurs dues à la charge angulaire. En flexion des doigts, cette charge est de 500 à 700mmHg alors qu elle n est que de 0 à 50mmHg en position neutre.

153 Dans la poulie A1 normale, il existe deux couches : une couche interne (au contact des tendons fléchisseurs) composée de tissus de fibres de collagène dense. Une couche externe composée d un tissu conjonctif beaucoup plus lâche. Dans la poulie A1 pathologique, il existe trois couches : La couche interne est composée d un tissu fait de fibres de collagène beaucoup plus petites et irrégulières englobant des amas de cellules ayant les caractéristiques morphologiques de chondrocytes. La couche intermédiaire est composée d un tissu dense de fibres de collagène. La couche externe est identique à celle des sujets sains.

154 En ce qui concerne la surface de glissement interne de la poulie A1, il a été observé qu elle était recouverte d une matrice extracellulaire recouvrant la couche fibreuse interne. Dans le doigt à ressort, cette couche est par endroits dépourvue de matrice extracellulaire, principalement dans la zone centrale de la poulie.

155 Au total, les forces de friction, l augmentation de la pression sur la poulie A1 pourraient provoquer la fragmentation de cette surface de glissement qui serait «la porte ouverte» à travers laquelle ces mêmes forces entraîneraient une métaplasie cartilagineuse, une différentiation des fibroblastes de la couche interne. Cette métaplasie serait responsable d un épaississement de la poulie A1 et des tendons fléchisseurs provoquant alors le ressaut ou le blocage.

156 Signes cliniques : Sa fréquence est estimée à 2,6 % de la population. Le patient peut se plaindre initialement d une douleur à la mobilisation du doigt, d une gêne du fait d une sensation de ressaut et/ou d une diminution de la mobilité complète du doigt. Le ressaut peut devenir douloureux, il peut être localisé par le patient et palpé par le praticien sous forme d un petit nodule mobile lors de la mobilisation du doigt : au niveau de la paume, des articulations métacarpophalangiennes (MP) ou interphalangiennes (IP).

157 Dans les cas les plus sévères, le doigt peut rester bloqué en flexion ou en extension. La main droite est la plus souvent touchée et par ordre de fréquence : le majeur, pouce, annulaire, index et auriculaire Il n est pas inhabituel d avoir plusieurs doigts atteints sur une même main. Le doigt à ressort peut coexister avec la ténosynovite de De Quervain et le syndrome du canal carpien.

158 Quels examens complémentaires sont utiles? Aucun a priori il s'agit d'un diagnostic clinique. La radiographie ne montrera rien. Une échographie peut montrer un épanchement dans la gaine du fléchisseur. Une I.R.M montrera une inflammation du tendon et un épanchement liquidien.

159 Formes anatomocliniques : Le doigt à ressort primaire (idiopathique) : Il est caractérisé chez l adulte par : L âge : la moyenne d âge est supérieure à 50 ans Le sexe : la femme est plus fréquemment touchée. L activité professionnelle : femme de ménage, couturière, secrétaire semblent être des métiers à risque. Les doigts à ressort secondaires à une pathologie générale : Les pathologies retrouvées sont : Le diabète : on note que 10 à 15 % des sujets diabétiques ont un doigt à ressort ; association d autant plus marquée que le diabète est ancien, mal contrôlé, associé à des complications microvasculaires. La cause en est probablement l accumulation de collagène glycosylé au niveau de la gaine digitale.

160 La polyarthrite rhumatoïde (PR) : il existe bien chez ces patients une ténosynovite. Le pannus synovial crée un encombrement à l intérieur du canal digital provoquant donc une symptomatologie semblable à celle du doigt à ressort «primaire». L amylose Les mucopolysaccharidoses Les pathologies microcristallines L hypothyroïdie L ochronose L acromégalie

161 Les doigts à ressort secondaires à une pathologie locale : Traumatique : après une lésion tendineuse partielle négligée du FDS ou tendon fléchisseur profond, il est observé un nodule cicatriciel qui peut entraîner un ressaut par conflit. Tumorale : lipome, hémangiome caverneux, ostéochondrome, exostose, chondrome ; Infectieuse : toute synovite peut être responsable d un doigt à ressort. Variation anatomique. Le doigt à ressort chez l enfant : Pathologie acquise et non congénitale dans la grande majorité des cas. La moyenne d âge du début de la pathologie est de deux ans. Le pouce est touché dans huit cas sur dix Chez l enfant, le pouce à ressort ne provoque pas de ressaut mais reste en position de flexion. Impossibilité d extension passive.

162 Localisations inhabituelles du conflit dans le doigt à ressort La poulie A0 : qui est située en amont de A1. La poulie A2 :. Il s agit le plus souvent des conflits persistant au niveau de la partie proximale de A2 malgré l ouverture de A1 dans les formes vieillies de doigt à ressort. La poulie A3 : intrication de conflits proximal A1 et distal A3 Le rétinaculum des fléchisseurs : caractérisé par un ressaut au poignet produit par le mouvement du doigt.

163 Principaux diagnostics différentiels Le ressaut dans la déformation en col de cygne. Le ressaut dans l instabilité de l appareil extenseur..le ressaut par conflit entre appareil extenseur et rétinaculum des extenseurs. Hypermobilité articulaire. Blocage de l articulation MP.

164 Aspects thérapeutiques Dr BENAIDA.A CHU BLIDA

165 Traitement : Méthodes : Immobilisation : S agissant d une pathologie d origine mécanique, une limitation des forces de friction permettrait en quelque sorte une amélioration du phénomène pathologique. Des attelles ont été dessinées bloquant soit l articulation IPP, IPD ou MP.

166 Injection de corticoïdes : L injection de corticoïdes a montré une efficacité significativement dans le doigt à ressort idiopathique L injection se fait soit au niveau du canal digital ou en sous cutanée par des corticoïdes solubles ou non solubles. Des études récentes ont montrée que l injection souscutanée des corticoïdes solubles permettrait une plus grande concentration de stéroïdes dans la zone pathologique.

167 Chirurgie : Ouverture de la poulie A1 à ciel ouvert : Sous anesthésie locale a fin de contrôler la disparition du ressaut en per opératoire. De nombreuses incisions ont été décrites (transverse, longitudinale, oblique) en regard de l articulation MP la section de la poulie A1 n est pas associée à une augmentation significative du travail en flexion (10 % environ). Il paraît important d effectuer une ouverture complète de A1.

168 Ouverture percutanée de la poulie A1: Elle peut être réalisée en consultation sous anesthésie locale. Le principal risque de cette technique est la lésion iatrogène des nerfs collatéraux. L autre complication possible est l ouverture incomplète de la poulie A1 qui peut être évitée par l utilisation de l échographie ou de l endoscope.

169 Ténosynovectomie : L abord est palmodigital par incision de type Bruner. La gaine est ouverte en amont de A1 et entre les poulies A2 et A4. Il convient de préserver les poulies A1, A2 et A4. Le tissu synovial prolifératif est excisé et les éventuels nodules intratendineux doivent être retirés.

170 Résection de la languette ulnaire du tendon fléchisseur superficiel (ulnar superficial slip resection, USSR) : Par une incision palmodigitale. La languette ulnaire est sectionnée en à la partie distale du canal carpien et de la poulie A3. L hémilanguette ulnaire du FDS doit être détachée du chiasma en préservant la poulie A3. Ténoplastie : Cette technique a été utilisée principalement pour traiter les ressauts distaux à la poulie A1 par élargissement fusiforme du tendon FDP. Le cœur central du nodule est excisé puis le tendon est suturé.

171 Indication : Dans la forme diabétique L injection de corticoïdes pour doigt à ressaut est moins efficace chez les patients diabétiques par rapport aux patients non diabétiques. La réponse sera très pauvre chez les diabétiques mal contrôlés (HbA1c élevée) avec complication systémique (néphropathie, neuropathie) et plus mauvaise chez les patients insulinodépendants. Un taux de récidive très important nécessitant souvent un traitement chirurgical.

172 La prise en charge chirurgicale consiste a une résection de la languette ulnaire du tendon fléchisseur superficiel plus ou moins associée à une ouverture de la poulie A1 avec un taux de succès de 93 %. Cette différence peut s expliquer par un taux fréquent de flessum IPP postopératoire chez les patients diabétiques après simple ouverture de la poulie A1. La reprise de l activité professionnelle? Elle peut se faire au bout de 3 à 4 semaines suivant le métier.

173 Quelles complications faut-il craindre? Après injection des corticoïdes : Nécrose du tissu adipeux. Dépigmentation cutanée. Infection. Rupture tendineuse (nécrose digitale élévation rapide et temporaire de la glycémie chez les patients diabétiques ).

174 Après chirurgie : La complication la plus fréquente est la raideur digitale, soit qu elle existait en préopératoire, soit qu elle est apparue en post-opératoire par défaut d utilisation du doigt. l effet corde d arc est une complication liée à une ouverture excessive des poulies proximales Les lésions nerveuses particulièrement les nerfs digitaux radiaux de l index et du pouce. La subluxation antérieure de l articulation MP. La déviation ulnaire. Flessum IPP. L algodystrophie

175 Etude statistiques : Matériel et méthodes: Patient :05 diabétiques Age moyen: 52ans Sexe : 04 femmes, 1 homme Coté atteint : main droite 4, gauche 01 Doigt attend : 03 pouces, 02 index Motif de consultation : Blocage (05) Profil glycémique: 7.8

176 Traitement : Par une incision palmodigitale. La languette ulnaire du fléchisseur superficiel est sectionnée associé a une ouverture de la poulie A1. Suites Opératoires : Un pansement simple à refaire tous les 2 jours. l ablation des fils de suture au 12Jour. Une autorééduquation a était autorisé par mobilisation simple des doigts et éviction de la les prises de force pendant 3 semaines.

177 Cas clinique : Avant Apres

178

179 Conclusion : Le ressaut digital est un signe clinique fréquemment rencontré en consultation de chirurgie de la main et ne doit pas être banalisé, il existe bien des pathologies pouvant mimer un doigt à ressort et orienter le chirurgien vers une thérapeutique inadaptée. L examen clinique est l élément fondamental, indispensable dans l analyse d un ressaut digital. Le doigt à ressort est une pathologie avec de multiples formes cliniques et sa thérapeutique ne doit pas être stéréotypée. Son traitement ne se résume pas à une ouverture de la poulie A1 et les suites ne sont pas constamment simples.

180 Dr boudjelal

181 LA TENOSYNOVITE STENOSANTE DE DE QUERVAIN ASPECTS CLINIQUES ET PARACLINIQUES N. BOUDJELLAL Service D Orthopédie Traumatologie, C.H.U. de Sidi Bel Abbes III EME CONGRES DE LA SAC OT ORAN 02 Déc 2011

182 Décrite par de DE QUERVAIN en 1895 la ténosynovite du long abducteur et du court extenseur du pouce TILLAUX en 1892 LE «aie «crépitant GRAY en 1893 «maladie de lavandière»

183 CE QU EST LA TENOSYNOVITE DE QUEREVIN Inflammation de la gaine synoviale entourant les tendons Long Abducteur POUCE Court Extenseur Ces deux tendons qui permettent d écarter le pouce et d ouvrir la main cheminent dans un même tunnel fibreux à la base du pouce sur le coté externe «radial»du poignet. À l état normal ces tendons coulissent en principe librement dans ce tunnel enveloppés dans une gaine qui les lubrifie :la gaine synoviale

184 ANATOMIE LA TENOSYNOVITE STENOSANTE DE DE QUERVAIN Long abducteur Court extenseur long extenseur Gaines synoviales dorsales et appareil extenseur. a. Rétinaculum des extenseurs et ses six coulisses ostéofibreuses (1 à 6) ; b. gaines synoviales des extenseurs.

185 Qui est touché? Sexe : surtout la femme Age : se manifeste généralement entre l'âge de 30 et de 50 ans, mais tout le monde peut en être atteint, quel que soit son âge. Cette maladie est plus susceptible d'apparaître chez les femmes enceintes, les diabétiques ainsi que les personnes souffrant de polyarthrite rhumatoïde.

186 PHYSIOPATHOLOGIE CONFLIT ENTRE LE CONTENU ET LE CONTENANT : 02 SITUATIONS : 1) STENOSE DU CONTENANT Un épaississement et une sténose de la coulisse ostéo fibreuse qui entoure le long abducteur et le court extenseur du pouce(selon de Quervain»la lésion consiste dans le rétrécissement de la coulisse ostéo fibreuse contenant la gaine commune du long abducteur et du court extenseur du pouce) 2) ANOMALIE ANATOMIQUE DU CONTENU Multiplicité des tendons(du long abducteur et du court extenseur) Dédoublement total ou partiel du premier compartiment dorsal de la main Ces deux situations sont a l origine de l apparition de la tenos ynovite par effet mécanique déclenché par certains professions manuelles (les mouvements fréquents et répétés du pouce,et en particulier de la pince pouce index comme il est classique de les constater chez les couturieres,mécaniciens,kinesitherapeutes,secrétaires,représentent une cause favorisante de cette tendinite.)

187 L EXAMEN DOIT RECHERCHER UNE PATHOLOGIE ASSOCIÉE Elle est fréquemment associée a d autres altérations de type dégénératif du tissu conjonctif telles que : DOIGT A RESSAUT, RHIZARTHROSE DU POUCE SYNDROME DE TUNNEL CARPIEN, NODULES D HEBERDEN OU BOUCHARD, PSH Mais on peut la rencontrer aussi chez des jeunes adultes, sans autre signe d affections «rhumatismales»

188 RADIOGRAPHIE Systématique pour éliminer une pathologie associée ou différentielle Le plus souvent normale peut montrer : Un épaississement des parties molles Une réaction périostée Une décalcification localisée

189 ECHOGRAPHIE Peut objectiver Coupe transversale un épanchement liquidien péri tendineux : Image classique «en cible»

190 IRM Parfois prescrite dans les cas litigieux Cet examen onéreux ne doit pas en principe être prescrit pour une affection que l on diagnostique avec un simple examen physique du patient

191 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL 1) LE SYNDROME DU CROISEMENT Correspond à une tendinite des radiaux (en rapport avec une inflammation de la bourse séreuse située entre les tendons des radiaux et celui du long adducteur du I) La douleur est plus proximale, à 03travers de doigt au dessus de la styloide Une crépitation profonde à la palpation. 2) LA CHEIRALGIE PARESTHESIQUE OU MALADIE DE WARTENBERG Résulte d une compression de la branche superficielle sensitive du nerf radial par les tendons du long abducteur et du court extenseur du I(«névrite»de la branche antérieure du nerf radial Test de Finkelstein est positif La douleur,à type de brulure, s accompagne de paresthésies dorsales du poignet à la base du pouce. Un signe de Tinel serait présent à deux travers de doigt au dessus de la styloïde radiale. L examen électro physiologique: montre une diminution des vitesses de conduction nerveuse sensitive.

192 Quelle est l évolution de cette tendinite Il existe parfois des améliorations spontanées Mais la douleur peut devenir chronique empêchant toute activité professionnelle

193 LA TENOSYNOVITE Sténosante au poignet de DE QUERVAIN chez le diabètique ASPECTS THERAPEUTI QUES A.MENADI Service d orthopèdie traumatologie ANNABA

194 TENOSYNOVITE DE DE QUERVAIN Historique Atteignant long et court abducteur du pouce Siégeant au niveau de la styloïde radiale FREDERIC de DE QUERVAIN (FRITZ, 1895) : 5 cas de ténosynovite FINKELSTEIN (1930) +++ FOUCHER G. (1989)

195 TENOSYNOVITE DE DE QUERVAIN Diagnostic différentiel Chéralgie paresthésique de VON WARTENBERG : Pincement nerf radial entre les tendons IR et LS Siège 1/3 moyen, 1/3 inférieur, l avant bras Tendinite des radiaux : Aï douloureux dorsal Affection tabatière anatomique : Arthrose scapho trapézien, PSD scaphoïde Rôle de la radio

196 TENOSYNOVITE DE DE QUERVAIN Méthodes thérapeutiques Repos strict Immobilisation plâtrée : gant plâtrée 3 5 S AINS Infiltrations sous cutanées corticoïde Stérilité absolue Pas plus de 2 infiltrations TRT chirurgical : Décomprimer les éléments tendineux 12 mois

197 TENOSYNOVITE DE DE QUERVAIN Repos stricte Méthodes thérapeutiques Immobilisation plâtrée : gant plâtrée 3 5 S AINS

198 TENOSYNOVITE DE DE QUERVAIN Méthodes thérapeutiques Infiltrations sous cutanées corticoïde Stérilité absolue Pas plus de 2 infiltrations

199 TENOSYNOVITE DE DE QUERVAIN Méthodes thérapeutiques TRT chirurgical : Décomprimer les éléments tendineux Voie d abord longitudinal transversal Ouvrir la gaine des 2 tendons, agrandissement gaine Branche sensitive nerf radial mois après échec trt médical et infiltrations

200 DISCUSSION FAUT IL INFILTER OUI++ CONDITIONS/ équilibre du diabète Malade coopérant indications: stade début +++ canal carpien doigt a ressaut ténosynovite de DE QUERVAIN

201 DISCUSSION Cheiroarthropathie «rhume de la main» Limitation mobilité des doigts Penser au diabète Equilibration sucre+ rééducation

202 DISCUSSION Canal carpien et doigt a ressaut révélateur de la maladie. Équilibre du diabète Indication des infiltrations ( stade début+++) Indication chirurgie ( signes latence, accrochage doigt+++)

203 DISCUSSION Maladie DUPUYTREN révélatrice de la maladie. Méthode a l aiguille stade début (asepsie++) APONEVRECTOMIE

204 DISCUSSION Ténosynovite DE QUERVAIN INFILTRATION +++ CHIRURGIE

205 CONCLUSION LA MAIN DIABETIQUE existe comme LE PIED DIABETIQUE( ont marche avec les pieds et ont communique avec le monde extérieur avec les mains) CHEIROARTHROPATHIE «lit des problèmes» Limite entre les infiltrations et la chirurgie Coopération entre les diabétologues et les chirurgiens de la main

206

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