Activités liées au congé dans la trajectoire de services pour les aînés en soins postaigus

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1 Activités liées au congé dans la trajectoire de services pour les aînés en soins postaigus Recension des écrits 22 novembre 2013 (Révisée septembre 2014)

2 RÉDACTION Isabelle Tardif, courtière de connaissances, ASSS de la Montérégie France C. Fleury, courtier de connaissances, ASSS de la Montérégie COORDINATION DES TRAVAUX Claire Harrisson, chef d équipe courtage de connaissances, ASSS de la Montérégie Jacques Fortin, directeur de la planification, de la performance et des connaissances, ASSS de la Montérégie Danielle Benoit, coordonnatrice, Unité des orientations aux aînés, MSSS Sylvie Greco Le May, conseillère, Unité des orientations aux aînés, MSSS RECHERCHE DOCUMENTAIRE Hélène Bouchard, technicienne en documentation, ASSS de la Montérégie MISE EN PAGE Claire Lavoie, agente administrative, ASSS de la Montérégie Citation suggérée : Tardif, I., Fleury, F.C. (2013) Activités liées au congé dans la trajectoire de services pour les aînés en soins postaigus Recension des écrits. Longueuil : Agence de santé et des services sociaux de la Montérégie, 21 pages. Ce document est disponible en version électronique sur le portail extranet de l Agence, onglet Performance et innovation, sous Gestion des connaissances/produits de courtage. Les opinions exprimées dans ce document n engagent que ses auteurs, et non l Agence de la santé et des services sociaux de la Montérégie. Ce document peut être reproduit pour une utilisation personnelle ou publique à des fins non commerciales, à condition d'en mentionner la source. Gouvernement du Québec (ministère de la Santé et Services sociaux) (2013).

3 TABLE DES MATIÈRES MESSAGES CLÉS MISE EN CONTEXTE INTRODUCTION DES INTERVENTIONS POUR RÉDUIRE LES RÉHOSPITALISATIONS LA PLANIFICATION DU CONGÉ... 7 REPÉRAGE ET ÉVALUATION... 8 ORIENTATION... 8 TRANSITION ET DÉBUT DES SERVICES DE SUIVI... 9 Informations à communiquer... 9 Moyens pour améliorer les communications interprofessionnelles IMPLICATION DE L USAGER ET SES PROCHES COMPOSANTES PROBANTES DE LA PLANIFICATION DU CONGÉ CONCLUSION ANNEXE 1 : ÉTENDUE ET TERMES DE RECHERCHE ANNEXE 2 : OUTIL D AIDE À LA DÉCISION POUR L ADMISSION DES PATIENTS EN SOINS DE SUITE ET DE RÉADAPTATION (HAS) RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES III

4 MESSAGES CLÉS 1. Le processus de planification du congé comprend le repérage des besoins de soins postaigus, l évaluation des capacités et des besoins, l orientation vers le service optimal de soins postaigus et la transition. 2. Le processus de planification du congé débute dès l admission en soins aigus. Pour une intervention élective, le processus doit débuter dès la phase préopératoire. 3. L utilisation d un outil standardisé commun pour l évaluation des besoins, ainsi qu un outil d aide à la décision quant au choix du service postaigu le plus approprié pour la personne, constituent la pierre angulaire un congé réussi. 4. La transition réfère à la communication des informations pertinentes au dispensateur de soins suivant, une assurance de continuité entre les dispensateurs et un accompagnement de la personne d un service à l autre. 5. Une communication claire qui résume l épisode de soins, incluant les changements apportés à la liste des médicaments, doit être transmise au médecin traitant de première ligne et au pharmacien communautaire dans un court délai suite au congé. 6. La coordination des services par un intervenant responsable lors du congé tend à diminuer les coûts, le nombre de réhospitalisations et contribue à améliorer la récupération. 7. La personne qui exerce la fonction de coordination pendant l épisode de soins doit posséder des compétences en gériatrie et une connaissance du réseau gériatrique. 8. Depuis une unité de soins, une planification du congé avec l octroi rapide de services à domicile, combinés à de la coordination et à une évaluation gériatrique globale i, tend à présenter de meilleurs résultats. 9. L implication des aînés et de leurs proches dans toutes les étapes de planification du congé s avère une pratique probante. 10. La disposition psychologique positive de la personne âgée doit être favorisée, étant donné ses effets significatifs sur la réussite du congé et la récupération. i L expression «évaluation gériatrique globale» réfère au terme anglais «comprehensive geriatric assessment». 4

5 1. MISE EN CONTEXTE Le MSSS a amorcé en 2012 une révision de l organisation des services en soins postaigus. Pour ce faire, l Unité des orientations des services aux aînés a opté pour un processus appuyé sur les données probantes et les meilleures pratiques. Dans ce contexte, une recension générale des écrits a été produite 1. Elle couvre les services postaigus à domicile, en ambulatoire et à l interne. La présentation du résumé et des propositions de travail initiales a suscité des questionnements de la part des experts impliqués qui souhaitaient approfondir certaines thématiques. La présente recension se veut donc complémentaire au document susmentionné. Elle cible précisément les activités liées au congé, soit la planification du congé et les transitions d un service à l autre. Elle couvre ainsi le continuum de services à la personne âgée qui va des soins aigus à la fin de l épisode de soins postaigus. La captation s étend aux publications des cinq dernières années. Les publications retenues proviennent exclusivement des revues systématiques et des méta-analyses. L étendue couverte et les termes de recherche sont versés en annexe. 2. INTRODUCTION La planification du congé regroupe diverses activités qui reposent sur un ensemble intégré de soins et de services, défini sur les bases du modèle d intervention gériatrique. Ce modèle «global et intégratif ( ) focalise sur le pronostic, le fonctionnement, la qualité de vie, ainsi que les valeurs, objectifs et préférences de la personne» 2, p.462. Bien que la planification de congé des aînés soit indissociable du modèle d intervention gériatrique, les contenus présentés dans cet ouvrage ne feront pas référence au modèle d intervention gériatrique comme tel. La question du congé réfère à la fois à un processus, à la fois à une projection au regard des étapes subséquentes de la trajectoire de services. Le cadre de référence de l Approche adaptée à la personne âgée en milieu hospitalier (AAPA) stipule que : «Dès l admission, il faut envisager l épisode de soins comme une étape de transition dans un continuum. On doit identifier les problèmes susceptibles d affecter le fonctionnement à long terme et amorcer les traitements et les recommandations qui pourront être poursuivis dans la communauté (ex. : dépression). D autre part, le plan thérapeutique doit tenir compte des habitudes individuelles et du milieu de vie au congé (ex. : traitement du diabète, anticoagulation prolongée). En 3, p.39 d autres mots, il faut commencer à planifier le congé dès l admission.» Les activités de planification du congé jouent un rôle important dans les moments charnières de la trajectoire que sont l hospitalisation et la posthospitalisation 3. Ces activités peuvent être regroupées en trois étapes : Le repérage et l'évaluation des besoins; L orientation; La transition et le début des services de suivi. 5

6 Le prochain chapitre aborde le large spectre des interventions qui participent à réduire les réhospitalisations évitables, puisque les bénéfices de la planification du congé ne sauraient se réaliser sans un ensemble de modalités complémentaires 4-6. Les chapitres suivants présentent les modalités les plus efficientes de planification du congé au regard des étapes du processus. 3. DES INTERVENTIONS POUR RÉDUIRE LES RÉHOSPITALISATIONS La réduction des réhospitalisations évitables vise une amélioration de la qualité des soins et une réduction des coûts de santé 7. Les activités de planification du congé et de transition comptent parmi une série d interventions qui contribuent, une fois combinées, à la réduction des réhospitalisations. Douze catégories principales d interventions se retrouvent dans les publications scientifiques 7. Elles sont listées au Tableau 1. Les auteurs observent que les interventions prises isolément ne sont pas significativement associées à une baisse du taux de réhospitalisations dans les 30 jours suivant le congé de l hôpital. Elles s avèrent ainsi prometteuses lorsque prises en complémentarité et largement applicables dans une trajectoire de services destinée aux aînés 7. TABLEAU 1 TAXONOMIE DES INTERVENTIONS POUR RÉDUIRE LES RÉHOSPITALISATIONS DANS UN DÉLAI DE 30 JOURS Interventions pré-congé Enseignement et information à l usager Planification du congé Bilan comparatif des médicaments Rendez-vous de suivi fixé avant le congé Suivi en temps opportun Interventions post-congé Communication avec le prestataire de soins primaires en temps opportun Suivi téléphonique Centre d appel pour l usager Visite à domicile Interventions axées sur la continuité entre deux épisodes de soins Présence d un accompagnateur ou coordonnateur pour la période de transition Conseils de départ centrés sur la réalité de l usager Continuité de la prestation de soins de l interne à l ambulatoire Sur le plan de la gouverne, l Institute for Healthcare Improvement (IHI) recommande aux décideurs des établissements de santé et de services sociaux de saisir certaines opportunités ayant un niveau élevé d impact pour réduire les réhospitalisations 5. Cette recommandation est tirée de l observation de 15 pratiques américaines exemplaires ainsi que des expériences de l IHI avec différentes organisations partenaires. Les quatre opportunités sont 5, p.18 : Améliorer les processus existants de transition hors de l hôpital; Améliorer la «réception» de l usager dans le nouveau lieu de services; 6

7 Accroître les services lors des moments de transition pour les usagers à risque de réadmissions; Intégrer les usagers et leurs familles en tant que participants actifs de leurs soins et faciliter l exercice de l autogestion. 4. LA PLANIFICATION DU CONGÉ La planification du congé est considérée comme une mesure efficiente de soins aux aînés dans le cadre de la fin d un épisode de soins aigus. Elle vise prioritairement à répondre adéquatement aux besoins spécifiques de l usager dans une perspective d efficience organisationnelle. La planification du congé permet plus spécifiquement de réduire la durée du séjour à l hôpital et les réadmissions non planifiées, à faciliter les transitions d un service à l autre, ainsi qu à accroître la coordination des services 8. Un plan de congé adapté à la personne s avère en effet associé à une réduction de la durée du séjour hospitalier et du taux de réadmission, bien que les impacts sur la santé demeurent incertains 8. En contexte d intervention élective, la planification du congé débute avant l admission de l usager à l hôpital. Il est important qu une évaluation des ressources disponibles au retour à domicile soit réalisée avant l intervention en soins aigus. De cette évaluation peut découler un prêt d équipement, l enseignement d exercices et la mise en place d un réseau de soutien. En effet, une récente métaanalyse concernant la préparation des usagers nécessitant un remplacement de la hanche ou du genou démontre qu un programme d exercices et d enseignement débuté avant la chirurgie peut réduire le temps requis pour atteindre le niveau fonctionnel visé 9. Pour une intervention non élective, le processus de planification du congé s amorce au jour de l admission afin d accroître les chances d un retour rapide et sécuritaire au domicile. De plus, des activités combinées de préparation du congé et de soutien lors du congé présentent des résultats supérieurs. L effet sur les réadmissions apparaît bénéfique, lorsque ces interventions sont réalisées à la fois à hôpital et dans la communauté 4,10. À cet effet, une revue systématique conduite en 2010 au sujet des soins à domicile énonce en guise de résumé que «les résultats les plus fiables montrent que la planification du congé d une personne aînée de l hôpital réduit le risque de réadmission à l hôpital, surtout si elle se déroule à la fois à l hôpital et au domicile. La mortalité n est toutefois pas affectée» 11. De même, un congé rapide de l hôpital est associé avec une plus grande satisfaction des usagers et un score comparable de qualité de vie 12. Intervenir davantage dans la communauté induirait une réduction de coûts grâce à un congé précoce de l hôpital pour les usagers qui ne requièrent plus de soins aigus 12. À l opposé, un congé prématuré ou un congé vers un lieu compromettant les besoins médicaux de l usager pourrait mener à une réhospitalisation 13. De plus, les congés précoces ne mènent pas à une réduction globale des coûts pour l établissement s ils induisent une plus grande utilisation des services, incluant les visites à l urgence, par la suite 13. 7

8 REPÉRAGE ET ÉVALUATION Dans le contexte d une approche globale de soins adaptée aux aînés, le repérage s effectue en ciblant les facteurs de risque du déclin fonctionnel et les besoins spécifiques de soins postaigus. Le repérage permet d identifier les clientèles les plus vulnérables et de prioriser les interventions conséquentes. L évaluation reconnaît les problèmes qui nuisent à la santé et au fonctionnement à court et à long terme. Plusieurs auteurs mentionnent que l utilisation d un même outil d évaluation des besoins pour l ensemble des modalités postaiguës devrait être préconisé, afin d optimiser l adéquation entre les besoins et l orientation 14,15. Également, l évaluation devrait être réalisée à des moments prédéfinis. Le choix d un outil d évaluation devrait se faire avec l objectif de permettre la documentation à la fois des besoins objectivés par un expert, et à la fois les besoins exprimés par la personne 16. À cet effet, selon un groupe d experts suisses, l utilisation du Système de mesure de l autonomie fonctionnelle (SMAF) et ses produits dérivés répondent davantage aux attentes de saisir une image synthétique de la personne à orienter et de la partager aisément entre intervenants, parmi dix instruments de mesure 16. ORIENTATION Outre les besoins associés à la condition médicale de l usager, la détermination du lieu d orientation de l usager au congé de l hôpital devrait tenir compte des éléments suivants 13 : L état cognitif de l usager L état fonctionnel de l usager L environnement au domicile de l usager La disponibilité d un soutien de la part des proches La possibilité d obtenir la médication et les services de pharmacie disponibles La disponibilité d un transport pour le retour à domicile et pour les visites de suivi La disponibilité des services communautaires pour assister l usager dans ses soins au domicile Pour améliorer la transition de l hôpital vers des ressources de soins postaigus, une liste claire des services et ressources disponibles dans chaque modalité de services postaigus devrait être disponible 17. Différents outils d aide à la décision sont documentés dans la littérature pour faciliter cette transition et favoriser l utilisation judicieuse des ressources disponibles. La liste suivante a fait l objet d une description plus détaillée dans la recension d écrits globale 1 précédemment réalisée dans le cadre du projet de révision de la trajectoire et de l offre de services destinés aux aînés : Le FIM-FRG classification (clientèle AVC) Le AN-SNAP (Australian National Sub and Non-Acute Patient) Le RUG et ses dérivés (Resource utilization groups) Les profils ISO-SMAF 8

9 Plus récemment, la Haute Autorité de Santé a publié un «Outil d aide à la décision pour l admission des patients en soins de suite et de réadaptation» 18. C est un algorithme décisionnel qui permet d abord d identifier la pertinence d une orientation vers un service de soins postaigus (soins de suite et de réadaptation), puis de déterminer rapidement quel lieu de soins répond le mieux aux besoins de l usager selon les ressources disponibles. L algorithme est versé en annexe. À noter que cet outil d aide à la décision a été produit après des travaux de redéfinition de l offre de service en soins de suite et de réadaptation. TRANSITION ET DÉBUT DES SERVICES DE SUIVI La transition inclut les communications et l accès aux services dans le temps requis. Les transitions perdent souvent en efficience pour des problèmes de communication, une pauvre coordination ou des événements indésirables que vivent les usagers, par exemple des erreurs de médication 10,19. La complexité des conditions des aînés et la complexité conséquente des services à offrir incitent à favoriser les meilleures collaborations et communications possibles. Elles concernent particulièrement les liens entre l aîné et ses proches, les médecins spécialistes, les médecins généralistes et les intervenants de la première ligne 4. De récentes études suggèrent que les interventions qui ciblent particulièrement les transitions de soins postaigus peuvent réduire du tiers les taux de réadmissions à l hôpital 20. Les interventions focalisent spécifiquement sur l amélioration des processus de coordination, sur une meilleure communication des informations cliniques grâce à des technologies accessibles, de même que sur le soutien direct aux usagers en préconisant une amélioration des capacités personnelles 19,20. La personne qui assume les fonctions de coordination du congé possède des compétences en gériatrie. Elle connaît également le réseau de services offerts aux aînés 21. Plusieurs études ont démontré les effets bénéfiques de la gestion de cas pour assurer cette fonction de coordination tant au court d un épisode de soins, qu entre deux épisodes différents 22. Le modèle de gestion de cas à privilégier dépend des contextes d application 23. Informations à communiquer Les informations et les recommandations transmises de l hôpital servent au médecin traitant, aux équipes de première ligne ou aux autres milieux de soins pour orienter leurs suivis. Elles doivent inclure 13,24 : Le résultat de l hospitalisation et les nouveaux diagnostics Les ajouts ou les modifications aux traitements pharmacologiques et non pharmacologiques Le suivi post chirurgical lorsqu indiqué Le type et la fréquence de contrôle d examens paracliniques requis pour le suivi médical Le dépistage de problèmes, tels que des troubles cognitifs ou une malnutrition, qui devront être évalués et suivis par les équipes de première instance Les conclusions de l évaluation gériatrique globale, incluant les capacités fonctionnelles au congé et les besoins à combler La disposition psychologique de l usager (en terme de volonté et d engagement) 9

10 Moyens pour améliorer les communications interprofessionnelles L AAPA suggère sept moyens pour améliorer les communications entre les professionnels de l hôpital et de la première ligne lors de la transition d un usager 3(p.90) : S informer mutuellement de toutes les admissions à l hôpital et de tous les congés de l hôpital des aînés de 75 ans ou plus, en particulier pour les personnes âgées vivant seules. Utiliser de façon plus optimale les technologies de l information comme le télécopieur ou le courrier électronique en attendant la généralisation du dossier clinique informatisé. Depui la première ligne, informer l infirmière de liaison de l hôpital de la détérioration de l état de santé d un usager et collaborer à un plan d action dans lequel le service des urgences intervient. Transmettre au service suivant ou en première ligne les résultats de laboratoire et les plans de soins ultérieurs pour un bon suivi thérapeutique. Mettre en place des groupes de liaison hôpital-médecins de famille. Standardiser les feuilles de résumé d hospitalisation au congé. Transmettre une feuille de suivi au CLSC pour toute personne âgée de 75 ans ou plus, dans les 24 heures sauivant le congé de l hôpital. IMPLICATION DE L USAGER ET SES PROCHES L aîné et ses proches sont au centre du processus de planification de congé vers des soins postaigus. Les efforts de promotion de la participation des usagers aux décisions de soins ne relèvent pas seulement d une obligation légale (LSSS) : ils généreraient des impacts significatifs sur la santé et la récupération. Les résultats d une métasynthèse explorant les perceptions des aînés dans la transition de l hôpital à la maison à la suite d une intervention chirurgicale orthopédique montrent que l information et l enseignement à l usager facilitent la transition vers le domicile 25. Lorsque les aînés évoquent la transition, leurs propos concernent la disposition psychologique, la perte d indépendance, les limitations fonctionnelles et la gestion de la douleur. La disposition psychologique devrait être considérée prioritairement lors du transfert possible vers le domicile. Elle regroupe des concepts tels les croyances, la confiance, la peur (particulièrement celle de chuter), la valorisation et la motivation. En effet, le maintien d une disposition psychologique positive accroîtrait le succès de la transition au domicile et la confiance dans la récupération de l autonomie. L enseignement et les informations transmises avant, pendant l admission et avant le congé l influencent positivement. Au contraire, la perte d indépendance, les limitations et la douleur affectent négativement la disposition psychologique. Une revue systématique conduite en 2007 montre les effets positifs de méthodes spécifiques pour améliorer l implication des aînés 26, bien que le niveau de preuve soit limité. Il n est alors pas possible de recommander l utilisation de ces méthodes dans la pratique courante, sinon d affirmer qu il faut trouver un équilibre entre le fait de respecter l autonomie des usagers et le fait de stimuler leur participation active. 10

11 Notons que la revue systématique regroupe les méthodes en quatre catégories 26 : Les méthodes focalisées sur l utilisation des soins de santé : donner de l information sur l utilisation appropriée sur les soins de santé; donner de l information pour choisir un soignant; Les méthodes focalisées sur la préparation de rencontres avec les soignants; Les méthodes focalisées sur le contact avec les soignants : donner de l information spécifique à la condition de l usager; stimuler la stratégie de communication pour partager la prise de décision; Les méthodes focalisées sur le feedback à propos des soins qu a reçus l usager; les procédures de plaintes. COMPOSANTES PROBANTES DE LA PLANIFICATION DU CONGÉ Différentes revues systématiques d essais randomisés contrôlés identifient les composantes dont les effets sur les personnes et l efficience du réseau semblent les plus probants. Les publications répertoriées incluent des études où la planification du congé est prise isolément ou en complémentarité avec différentes modalités d intervention dans une approche globale de soins aux aînés. Bien que les auteurs de chaque revue parviennent à lister les composantes de la planification du congé qui paraissent les plus bénéfiques, ils estiment toutefois ne pas être en mesure d apprécier les effets relatifs de chacune d elles. Les auteurs recommandent de favoriser une planification du congé adaptée aux personnes qui incorpore l ensemble des interventions énoncées. L idée d une planification adaptée incite même des auteurs à supposer que le succès thérapeutique reposerait plus sur ce plan individualisé de congé que sur l intensité ou la durée des mesures offertes 4. Le Tableau 2 énumère les composantes de la planification du congé qui paraissent les plus probantes. Elles s appliquent du moins en grande partie aux différents milieux et épisodes de soins. Ainsi, la mise en place de ces composantes, prises en complémentarité, contribuerait à accroître l efficience des services offerts. Par ailleurs, l implantation d une pratique de planification rapide du congé, combinée avec une approche en soins aigus centrée sur la personne, de fréquents examens médicaux, d une offre de services rapidement accessible en réadaptation et la préparation du milieu de vie, montre des effets bénéfiques 27. Une telle combinaison occasionnerait une réduction des chutes, moins de délirium, un plus faible déclin fonctionnel, une durée plus brève de séjour, moins d orientations en soins de longue durée, de plus faibles coûts pour l établissement et une augmentation du taux de retour au domicile lors du congé, en comparaison avec des soins conventionnels en unité de soins aigus

12 TABLEAU 2 COMPOSANTES PROBANTES DE LA PLANIFICATION DU CONGÉ 4,8,10 La planification en soi du congé Débutée rapidement, maintenue lors de l hospitalisation et poursuite en soins postaigus Débutée avant l hospitalisation pour une chirurgie élective Plan de congé adapté à la personne Combinaison de préparation du congé et de soutien lors du congé Planification réalisée en hôpital et dans la communauté Évaluation du potentiel d orientation en ambulatoire ou au domicile (ou confirmation du potentiel pour une intervention élective) Évaluation gériatrique globale de la personne La présence d un coordonnateur du congé Préparation du congé assumée par un intervenant qui coordonne le congé, souvent une infirmière Rôle actif dans la qualité et le délai d accès aux informations pertinentes L implication de l usager et de ses proches Souhait de participer à la planification du congé Un des facteurs de réussite du congé les plus importants pour les aînés fragiles Optimisation de la communication entre l usager, ses proches et les professionnels L enseignement à l usager Sessions éducatives et d informations pré- et post-congé Des interventions dispensées par une équipe multidisciplinaire Présence d une équipe multidisciplinaire, particulièrement pour les aînés fragiles Des activités de suivi Début rapide des services requis suite au congé Suivi fait auprès du médecin généraliste traitant Suivis téléphoniques ou en contexte de consultations externes Des interventions pharmacologiques, dont le bilan comparatif des médicaments Attention particulière aux médicaments, surtout de l hôpital à la première ligne Un rapport standardisé de communication sur la médication Précision sur les médicaments, de même que les changements apportés à la médication pendant l épisode de soins Un programme global de soins de transition incluant les composantes précitées 12

13 7. CONCLUSION La planification du congé comprend différentes modalités. Elles s inscrivent dans le temps depuis la préadmission, pour des interventions électives, jusqu au suivi réalisé à la suite du congé. Elles comptent différentes activités assises sur la formulation d un plan adapté à l aîné, soit des activités de repérage, d évaluation, d orientation et de transition réalisées sous la coordination d un intervenant attitré. L efficience de la planification du congé pour la qualité des services et la réduction des réadmissions évitables réside davantage dans la combinaison de différentes modalités que dans l application d une mesure unique. 13

14 ANNEXE 1 : ÉTENDUE ET TERMES DE RECHERCHE Couverture MEDLINE, de 2008 à 2013 et méthode «boule de neige» Revues des écrits, revues systématiques et méta-analyses TERMES DE RECHERCHE Aîné Personnes âgées; elder, elderly Aged Planification du congé Congé; discharge Planification du congé; discharge planning Transition Soins postaigus Soins postaigus; post-acute care 14

15 ANNEXE 2 : OUTIL D AIDE À LA DÉCISION POUR L ADMISSION DES PATIENTS EN SOINS DE SUITE ET DE RÉADAPTATION (HAS) 15

16 16

17 RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1. Unité des orientations des services aux aînés. Révision de l'offre de service destinée aux aînés en phase de soins postaigus: MSSS (Document de travail non publié, 2013). 2. Langlois F, Vu TT, Kergoat MJ, Chasse K, Dupuis G, Bherer L. The multiple dimensions of frailty: physical capacity, cognition, and quality of life. International psychogeriatrics / IPA. Sep 2012;24(9): MSSS. Approche adaptée à la personne âgée en milieu hospitalier - Cadre de référence: Direction des communications du ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec; Linertova R, Garcia-Perez L, Vazquez-Diaz JR, Lorenzo-Riera A, Sarria-Santamera A. Interventions to reduce hospital readmissions in the elderly: in-hospital or home care. A systematic review. Journal of evaluation in clinical practice. Dec 2011;17(6): Boutwell A, Griffin F, Hwu S, Shannon D. Effective interventions to reduce rehospitalizations: a compendium of 15 promising interventions. Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement; Bauer M, Fitzgerald L, Haesler E, Manfrin M. Hospital discharge planning for frail older people and their family. Are we delivering the best practice? A review of the evidence. Journal of clinical nursing. 2009;18: Hansen LO, Young RS, Hinami K, Leung A, Williams MV. Interventions to reduce 30-day rehospitalization: a systematic review. Annals of internal medicine. Oct ;155(8): Shepperd S, Lannin NA, Clemson LM, McCluskey A, Cameron ID, Barras SL. Discharge planning from hospital to home. Cochrane Database Syst Rev. 2013;1:CD Wallis JA, Taylor NF. Pre-operative interventions (non-surgical and non-pharmacological) for patients with hip or knee osteoarthritis awainting joint replacement surgery - a systematic review and meta-analysis. Osteoarthritis and Cartilage. 2011;19: Laugaland K, Aase K, Barach P. Interventions to improve patient safety in transitional care--a review of the evidence. Work. 2012;41 Suppl 1: Tourigny A, Bonin L, Durand PJ, et al. Synthèse des connaissances sur les soins à domicile - Rapport de recherche Programme Actions concertées: Fonds de recherche sur la société et la culture Québec; 2010: Munton T, Martin T, Marrero I, Llewellyn A, Gibson K, Gomersall A. Evidence: Getting out of hospital?: The Health Foundation; Alper E, O'Malley TA, Greenwald J. Hospital discharge. Up To Date Accessed American Hospital Association. Trendwatch - Maximizing the value of post-acute care: Washington; 2010: Kaplan SJ. Growth and payment adequacy of medicare postacute care rehabilitation. Archives of physical medicine and rehabilitation. Nov 2007;88(11):

18 16. Dubuc N, Corbin C, Beaudry M, Delli-Colli N. Développement d'un algorithme en soutien à la décision d'orientation adapté aux options du réseau de soins du canton de Genève - Rapport remis à la Direction générale du réseau de soins et à la Fondation des services d'aide et de soins à domicile2010: Herndon L, Bones C, Bradke P, Rutherfoord P. How-to guide: Improving transitions from the hospital to skilled nursing facilities to reduce avoidable rehospitalizations. Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement; Santé HAd. Outil d'aide à la décision pour l'admission des patients en soins de suite et de réadaptation. Saint-Denis La Plaine: HAS; The Office of the National Coordinator for Health Information Technology. Health IT in long-term and post acute care: Department of Health and Human services, USA; Center for technology and aging. Technologies for improving post-acute care transitions. Oakland, CA: The SCAN Foundation and Public Health Institute; McCusker J, Dendukuri N, Tousignant P, Verdon J, Poulin de Courval L, Belzile E. Rapid two-stage emergency department intervention for seniors: impact on continuity of care. Academic emergency medicine : official journal of the Society for Academic Emergency Medicine. Mar 2003;10(3): Eklund K, Wilhelmson K. Outcomes of coordinated and integrated interventions targeting frail elderly people: a systematic review of randomised controlled trials. Health & social care in the community. Sep 2009;17(5): Harrisson C. Gestion de cas - Comparaisons entre les orientations ministérielles et les données probantes. Longueuil: Agence de la santé et des services sociaux de la Montérégie; Kergoat MJ, Latour J, Julien I, et al. A discharge summary adapted to the frail elderly to ensure transfer of relevant information from the hospital to community settings: a model. BMC Geriatr. 2010;10: Perry MA, Hudson HS, Meys S, Norrie O, Ralph T, Warner S. Older adults' experiences regarding discharge from hospital following orthopaedic intervention : a metasynthesis. Disability and rehabilitation. 2012;34(4): Wetzels R, Harmsen M, Van Weel C, Grol R, Wensing M. Interventions for improving older patients' involvement in primary care episodes. Cochrane Database Syst Rev. 2007(1):CD Fox MT, Persaud M, Maimets I, et al. Effectiveness of acute geriatric unit care using acute care for elders components: a systematic review and meta-analysis. Journal of the American Geriatrics Society. Dec 2012;60(12):