COUPE DE FRANCE PAR EQUIPES DEPARTEMENTALES

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1 COUPE DE FRANCE PAR EQUIPES DEPARTEMENTALES Nom, Prénom:.. Poussin(e) Benjamin Benjamine Catégorie poids: Club :.. J ai le plaisir de t informer que tu as été sélectionné pour participer au sein de l équipe du comité du Nord-Pas de Calais, à la Coupe de France par équipes départementales, qui se déroulera le : DIMANCHE 8 JUIN 2014 SALLE OMNISPORTS (Site Plaine Achille) 31 BOULEVARD JULES JANIN SAINT ETIENNE Un stage de judo est organisé le Mercredi 28 MAI 2014 (voir pièce jointe) Tu dois, impérativement, rester dans la catégorie de poids dans laquelle tu as été sélectionné(e), dans le cas contraire, il te sera impossible de combattre. En cas de désistement, prévenir le plus rapidement possible le Comité du Nord afin de prévoir ton remplacement. (Coordonnées du Comité en bas de page) L ACCUSE DE RECEPTION CI-JOINT (OBLIGATOIREMENT SIGNE PAR LA PERSONNE AYANT AUTORITE PARENTALE) EST A RENDRE SUR PLACE OU FAXER AU COMITE AU PLUS TARD LE MARDI 27 MAI 12h, APRES CETTE DATE, NOUS CONVOQUERONS UN REMPLAÇANT. 20 AVENUE SAINT-ROCH - B.P VALENCIENNES CEDEX TEL : FAX : E.mail : Internet : fsgtnord.org

2 DEPLACEMENT A SAINT ETIENNE Le déplacement en bus est organisé par la commission de judo sous la responsabilité de Maryse et Yves SLIMANI et Bernard FEDERBE. Par esprit d équipe, tous les jeunes doivent effectuer le déplacement en commun. La commission prend en charge le déplacement et l hébergement, seule une faible participation financière de 15 est réclamée. Un représentant par club pourra les accompagner, il ne sera pas pris en charge par la commission. (Selon les places dans le bus, les clubs ayant le plus de sélectionnés pourront peut-être, s ils le désirent, envoyer un second accompagnateur). La délégation sera logée à l hôtel Campanile de Saint Chamont. Départ : samedi 7 juin 8h place d Auby (centre-ville) 8h30 place d Abscon (face à la mairie) Retour : lundi vers 5h 30 (un sms sera envoyé une heure avant arrivée prévue au contact n 1 noté sur autorisation parentale) Les parents ou responsables de club qui souhaiteraient faire le trajet de retour avec le judoka, peuvent le récupérer après la compétition après avoir donné au responsable la décharge jointe au dossier. Personne que vous pourrez contacter : Yves SLIMANI Déplacement du représentant du club : Prix du déplacement : 105 : déplacement et chambre individuelle + petit déjeuner 84 : déplacement et chambre double + petit déjeuner Réservation à faire le jour du championnat ou au plus tard le mardi 27 mai. Pour tous, prévoir un pique-nique pour le repas du samedi midi La participation financière de 15 pour le judoka ou les frais de déplacement pour le représentant du club sont à régler à l inscription.

3 Coupe de France par équipes départementales poussins/poussines, benjamins, benjamines DU DIMANCHE 8 JUIN 2014 ACCUSE DE RECEPTION A RENDRE SUR PLACE OU A FAXER AU COMITE AU PLUS TARD LE MARDI 27 MAI à 12h APRES CETTE DATE, NOUS CONVOQUERONS UN REMPLAÇANT. NOM : PRENOM :. Poussin(e) Benjamin Benjamine Catégorie de poids : (Entourer la catégorie) CLUB :. Adresse personnelle : Tél :.. Portable : Adresse mail Taille pour le tee-shirt qui te sera remis pour la Coupe de France 7/8 ans 9/11 ans 12/14 ans S M L Entoure ta taille PARTICIPERA à la coupe de France le 8 JUIN 2014 Prendra le bus à Auby Abscon (Entourer le lieu choisi) Joindre la participation financière de 15 à l ordre de la FSGT NE PARTICIPERA PAS Date : Nom et signature de la personne ayant autorité parentale :

4 Coupe de France par équipes départementales poussins/poussines, benjamins, benjamines DU DIMANCHE 8 JUIN 2014 AUTORISATION PARENTALE pour Saint-Etienne A rendre sur place ou à rendre le jour du stage Je soussigné (e), M., Mme.. (mère, père, responsable légal de l enfant) autorise : Mon enfant à participer à la Coupe de France par équipes départementales le 8 juin 2014 et à effectuer le déplacement en autobus. En cas d accident, le responsable du déplacement s efforce de prévenir la famille Contact :. Contact 2 :.. Contact 3 : J autorise les responsables et le service «premiers secours» à faire pratiquer toute intervention chirurgicale en cas d urgence et à prescrire tout traitement rendu nécessaire par l état de santé de mon enfant. Par ailleurs, je m engage à rembourser les frais médicaux, chirurgicaux, pharmaceutiques et frais annexes dont l avance aura été faite. Observations particulières que vous jugerez utiles de porter à la connaissance du responsable du déplacement (allergies, traitements en cours, autres ). Important : tout traitement doit être confié au responsable avec l ordonnance Joindre une photocopie de l attestation de SS et de Mutuelle Mention manuscrite «Lu et approuvé» Signature du responsable légal

5 Coupe de France par équipes départementales poussins/poussines, benjamins, benjamines DU DIMANCHE 8 JUIN 2014 DECHARGE POUR LE RETOUR Je soussigné (e), M., Mme (mère, père, responsable légal de l enfant) autorise : Mon enfant Autorise mon enfant à quitter le groupe et à ne pas effectuer le trajet de retour dans le cadre du déplacement organisé par la FSGT. La confier à : Club :. Fait à Le Signature des parents ou du responsable légal

6 Coupe de France par équipes départementales poussins/poussines, benjamins, benjamines DU DIMANCHE 8 JUIN 2014 DEPLACEMENT DU REPRESENTANT DU CLUB Je soussigné Responsable du club : réserve une place pour le déplacement à Saint-Etienne (bus + hôtel + petit déjeuner) pour le représentant de mon club. Nom : Prénom :.. Adresse : Téléphone : Adresse mail Chambre individuelle + petit-déjeuner + bus : 105 Chambre double + petit-déjeuner + bus : 84 Réservation à faire le jour du championnat ou au plus tard le mardi 27 mai. Joindre le règlement. 20 AVENUE SAINT-ROCH - B.P VALENCIENNES CEDEX TEL : FAX : E.mail : Internet : fsgtnord.org

7 pour Un stage de judo est organisé tous les médaillés du championnat régional. NOM, PRENOM :. CLUB : MERCREDI 28 MAI 2014 Dojo Pierre Cucheval Complexe sportif Ladoumègue Rue Jean-Baptiste Lebas - AUBY Accueil de 9h30 à 10h Fin du stage : 16 h. Apporter son pique-nique (possibilité de réchauffer les plats) Boisson, dessert et goûter offerts par la commission de judo Prendre judogi et tenue de sport A rendre sur place, à renvoyer par courrier ou mail ou faxer au comité impérativement pour le mardi 27 mai avant 12h Nom : Prénom :.. Poussin(e) Benjamin Benjamine Catégorie de poids : (Entourer la catégorie) Club :. Participera Ne participera pas au stage de judo le mercredi 28 MAI 2014 Si non, pourquoi? : 20 AVENUE SAINT-ROCH - B.P VALENCIENNES CEDEX TEL : FAX : E.mail : Internet : fsgtnord.org

8 AUTORISATION PARENTALE POUR LE STAGE A rendre sur place ou impérativement le jour du stage Se présenter avec son livret et son certificat médical Nom : Prénom :. Poussin(e) Benjamin Benjamine Catégorie de poids :.. (Entourer la catégorie) Club :. Je soussigné(e). autorise mon fils, ma fille citée ci-dessus demeurant :. Adresse mail à participer à toutes les activités du stage de judo du mercredi 28 mai 2014 Personnes à prévenir en cas d accident (nom et tél) J autorise les enseignants et le service «premiers secours» à prendre toutes dispositions nécessaires en cas d accident dont serait victime mon enfant. Nous signaler tout problème ou toute allergie. Je m engage à rembourser les frais médicaux, chirurgicaux, pharmaceutiques et frais annexes dont l avance aura été faite. Fait le. A.. Lu et approuvé Signature Rappel : Prendre judogi et tenue de sport Pique-nique pour le midi Les parents ne seront pas accueillis dans la salle de judo.

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