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1 PERSONAL DETAILS Surname & Initials Title (Mr / Mrs / Ms / Miss) Nationality BENMAR CUSTOMER REQUEST FORM Address Telephone VISA REQUIREMENT Country Dates Purpose of Trip (business / tourism) Entries (single / double / multi) TIMESCALE Please advise (if you are travelling in the meantime) the date you require your passport PASSPORT REQUIREMENT (tick relevant boxes) [ ] New or Renewal Standard-size Adult Passport [ ] New or Renewal Standard-size Child Passport [ ] New or Renewal Large-size Adult Passport [ ] New or Renewal Large-size Child Passport [ ] Amendment to existing Passport (name / photo) [ ] Extension to existing passport [ ] Second Passport! Standard-size [ ] Second Passport! Large-size [ ] Gender Change RETURN / DELIVERY (tick relevant boxes) [ ] Royal Mail Special Delivery Post [ ] Airport Delivery to [ ] Personal Collection from Benmar Office [ ] Other Method (please give details): [ ] Courier Delivery If documents to be delivered to an address other than that shown above, please indicate the address here: PAYMENT ( Travel Agents & Companies will be invoiced if previously known to us) Benmar Fee Delivery Charge VAT Embassy Fee Total Amount : : : : : : : : : : NB: If enclosing cheque please write name, address and telephone number clearly on reverse of cheque. CREDIT CARD PAYMENT (or Cheque Enclosed. Please call us if you prefer to pass details by phone.) Card Type: [ ] Visa [ ] Visa Debit [ ] Master Card [ ] Amex * Card Number: Expiry Date: Signature: Date: Card Security Code **: ** Chip and Pin requirement last 3 numbers from reverse of card ENCLOSURES (tick relevant boxes - bold underlined items are required for all applications) [ ] Passport(s) [ ] Letter of Invitation or Sponsorship [ ] Proof of Funds [ ] Photograph [ ] Cheque or Credit Card Details [ ] Visa or Passport Application Form(s) [ ] Evidence of Medical Insurance [ ] Vaccination Certificate(s) [ ] Evidence of Hotel Booking [ ] Other: Please send this form, with all relevant supporting documents, by special delivery to: Benmar Passport & Visa Service Ltd. 14 Buckingham St,London WC2N 6DF Do not be concerned if your submission is incomplete or incorrect, we will contact you immediately to resolve any issues arising from your application. Benmar Passport and Visa Service Limited. Registered Company Number Every care is taken to ensure that all information is present and correct. Errors and Omissions Excepted. Last update July 12

2 UNION - TRAVAIL - JUSTICE MINISTERE DES AFFAIRES ETRANGERES, DE LA COOPERATION INTERNATIONALE ET DE LA FRANCOPHONIE FORMULAIRE DE DEMANDE DE VISA (Toutes les informations demandées doivent obligatoirement être fournies) N d ordre : PHOTO D'IDENTITE Format max. 35 x 45 mm Nom(s) :.. Nom de jeune fille (pour dames mariées) :..... Prénom(s) :.. Date de naissance : Sexe : M F Lieu et pays de naissance :.. Nationalité d origine :.. Actuelle : Situation familiale : Marié(e) Célibataire Divorcé(e) Veuf(veuve) Séparé(e) Autre Nombre d enfants : Domicile habituel (adresse, lieu et téléphone portable) Profession :... Date d arrivée au Gabon : Date de départ: Nature du VISA : Diplomatique Courtoisie Tourisme Affaires Transit Autre : Transit (à destination de pays) :... avec arrêt de Durée du séjour : jours, 1 mois 2 mois 3 mois Si séjour au Gabon : chez un particulier dans un hôtel autres :...

3 N du passeport : Délivré à : Délivré le:.. Valable jusqu au :.

4 Motifs détaillés du séjour :..... Nombre d entrées demandées : Entrée unique Deux entrées Entrées multiples Avez-vous déjà séjourné au Gabon? Si oui, à quelle date? Indication précise du lieu d entrée au Gabon : Indication de vos adresses, ville et n de téléphone exactes au Gabon pendent que vous y séjournerez : S il s agit d un voyage d affaires, indiquez les noms et adresses de vos partenaires, la nature et la durée du contrat :..... Vous engagez-vous à n accepter aucun emploi rémunéré ou au pair durant votre séjour au Gabon, à ne pas chercher à vous y installer définitivement et à quitter le territoire gabonais à l expiration du visa qui vous sera éventuellement accordé? O Ma signature engage ma responsabilité et m expose, en sus des poursuites prévues par la loi en cas de fausse déclaration, à me voir refuser tout visa à l avenir. Lieu et date :... Signature :

5

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