Dépistage. Arnaud Fontanet

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1 Dépistage Arnaud Fontanet

2 Histoire naturelle de la maladie Début Posi:vité des tests «biologique» de dépistage Début des symptômes Décès Phase pré- clinique détectable Dépistage. Arnaud Fontanet

3 Principes du dépistage Objec:fs: o Prévenir la survenue de la maladie. o Diminuer les complica:ons / décès. Dépistage. Arnaud Fontanet 3 3

4 Principes du dépistage Objec:fs: o Prévenir la survenue de la maladie. o Diminuer les complica:ons / décès. Méthodes: o Appliquer un test qui va dépister les sujets suscep:bles de développer la maladie d intérêt. Dépistage. Arnaud Fontanet 4

5 Principes du dépistage Objec:fs: o Prévenir la survenue de la maladie. o Diminuer les complica:ons / décès. Méthodes: o Appliquer un test qui va dépister les sujets suscep:bles de développer la maladie d intérêt. Présuppose que: o La détec:on permet un traitement précoce qui améliorera le pronos:c par rapport à un traitement tardif. o La procédure de détec:on à un coût/risque limité car sera appliquée à de larges popula:ons (études coût- efficacité). Dépistage. Arnaud Fontanet 5

6 Critères des maladies appropriées pour le dépistage Grave: o Vrai: cancer du sein; hypothyroïdie congénitale. o Discutable: calculs de la vésicule biliaire. Dépistage. Arnaud Fontanet 6

7 Critères des maladies appropriées pour le dépistage Grave: o Vrai: cancer du sein; hypothyroïdie congénitale. o Discutable: calculs de la vésicule biliaire. Le traitement avant les symptômes a une meilleure efficacité comparée à un traitement donné après le début des symptômes: o Vrai: dépistage du cancer du col utérin o Discutable: dépistage du cancer du poumon; dépistage des cancers baso- cellulaires de la peau. Dépistage. Arnaud Fontanet

8 Critères des maladies appropriées pour le dépistage Grave: o Vrai: cancer du sein; hypothyroïdie congénitale. o Discutable: calculs de la vésicule biliaire. Le traitement avant les symptômes a une meilleure efficacité comparée à un traitement donné après le début des symptômes: o Vrai: dépistage du cancer du col utérin o Discutable: dépistage du cancer du poumon; dépistage des cancers baso- cellulaires de la peau. La prévalence de la période pré- clinique où le dépistage est possible doit être élevée dans la popula:on d étude: o Nécessite parfois de limiter le dépistage aux groupes à haut risque (ex: ouvriers exposés pour le cancer de la vessie). Dépistage. Arnaud Fontanet

9 Caractéris:ques d un test de dépistage idéal Valide (sensibilité, spécificité) Fiable (répétabilité) Sans danger Facile à administrer Bon marché Dépistage. Arnaud Fontanet 9

10 Faisabilité d un programme de dépistage Dépend de plusieurs facteurs: Acceptabilité: o Fro^s du col utérin versus sigmoïdoscopie. Coût: o De la procédure. o Des examens qui suivront pour les cas dépistés posi:fs. Nombre de sujets détectés: o Valeurs prédic:ves posi:ve et néga:ve. Dépistage. Arnaud Fontanet 10

11 Efficience d un programme de dépistage Ques:on: le programme de dépistage permet- il de diminuer la morbidité ou mortalité associée à la maladie? Dépend de l efficacité comparée du traitement en phase précoce et avancée. Dépistage. Arnaud Fontanet 11

12 Méthodologie de l évalua:on 3 raisons pour ne pas comparer directement la survie chez les pa:ents dépistés par rapport aux pa:ents dont la maladie est découverte à l occasion de symptômes: Biais de sélec:on: o les dépistés sont des «health conscious» o les dépistés sont des «worried well» (histoire familiale de formes graves) Dépistage. Arnaud Fontanet 12

13 Méthodologie de l évalua:on 3 raisons pour ne pas comparer directement la survie chez les pa:ents dépistés par rapport aux pa:ents dont la maladie est découverte à l occasion de symptômes: Biais de sélec:on: o les dépistés sont des «health conscious» o les dépistés sont des «worried well» (histoire familiale de formes graves) Biais du temps d avance au diagnos:c: «Lead :me» bias. Dépistage. Arnaud Fontanet 13

14 Méthodologie de l évalua:on 3 raisons pour ne pas comparer directement la survie chez les pa:ents dépistés par rapport aux pa:ents dont la maladie est découverte à l occasion de symptômes: Biais de sélec:on: o les dépistés sont des «health conscious» o les dépistés sont des «worried well» (histoire familiale de formes graves) Biais du temps d avance au diagnos:c: «Lead :me» bias. Biais de lenteur d évolu:on: «Length :me» bias. Dépistage. Arnaud Fontanet 14

15 «Lead :me» bias Défini:on: intervalle entre le moment où la maladie a été diagnos:quée grâce au dépistage, et celui où elle aurait été diagnos:quée sur la base de symptômes. Doit être pris en compte dans l analyse des survies comparées: Comparaison des taux de mortalité spécifiques par âge entre les dépistés et les autres. Comparer la survie après le diagnos:c à T + lead :me chez les dépistés vs T chez les non dépistés Ex: si le lead :me est es:mé à 1 an pour le dépistage du cancer du sein, la survie à 6 ans chez les dépistées est comparée à la survie à 5 ans chez les femmes diagnos:quées sur symptômes. Dépistage. Arnaud Fontanet 15

16 «Length :me» bias Lié au fait que la phase préclinique est plus longue pour les cancers à évolu:on lente: à sur- représenta:on des cancers à évolu:on lente parmi les cancers dépistés grâce au test. à meilleur pronos:c apparent des cancers dépistés grâce au test. L effet est plus marqué lors du premier dépistage; comparer les survies entre dépistés et non dépistés à l occasion de plusieurs épisodes de dépistage répétés dans le temps sur la même popula:on. Dépistage. Arnaud Fontanet 16

17 Evalua:on d un programme de dépistage Le plus rigoureux: essai randomisé, analyse en inten:on- de- dépister, à par:r de la date de randomisa:on, sur la mortalité liée au cancer. Ex: le HIP Breast Cancer Screening Project a montré une réduc:on de la mortalité chez les femmes de plus de 50 ans après 9 ans de suivi; aucun effet chez les femmes de 40 à 49 ans. Mises à jour (Humphrey, Ann Intern Med, 2002): Méta- analyse de 10 essais randomisés contrôlés. Le dépistage par la mammographie réduit la mortalité chez les femmes de 40 à 74 ans, et notamment les plus âgées. L examen clinique ou l autopalpa:on n a pas de bénéfice prouvé. Dépistage. Arnaud Fontanet 17

18 Le dépistage? Sujet beaucoup plus complexe qu il n y parait. Les évalua:ons randomisées sur plusieurs dizaines de milliers de pa:ents et plus de dix ans donnent des résultats mi:gés. Ne pourront être répétées à chaque fois qu un nouveau test ou un nouveau traitement deviendra disponible. Dépistage. Arnaud Fontanet 18

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