FONDS LOCAL D INVESTISSEMENT (FLI) FORMULAIRE FLI - VOLET 1 PRÊT DIRECT. Réservé à l administration du CLD de la MRC de Deux-Montagnes

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1 FONDS LOCAL D INVESTISSEMENT (FLI) # DOSSIER : FORMULAIRE FLI - VOLET 1 PRÊT DIRECT Réservé à l administration du CLD de la MRC de Deux-Montagnes DATE DE RÉCEPTION : IDENTIFICATION DE L ENTREPRISE NOM DE L ENTREPRISE REQUÉRANTE (RAISON SOCIALE) NUMÉRO, RUE, BUREAU MUNICIPALITÉ CODE POSTAL TÉLÉPHONE TÉLÉCOPIEUR COURRIER ÉLECTRONIQUE IDENTIFICATION DE LA PERSONNE RESSOURCE NOM ET PRÉNOM DE LA PERSONNE RESSOURCE NUMÉRO, RUE, BUREAU 1

2 MUNICIPALITÉ CODE POSTAL TÉLÉPHONE TÉLÉCOPIEUR COURRIER ÉLECTRONIQUE RENSEIGNEMENTS SUR L ENTREPRISE REQUÉRANTE Statut juridique de l entreprise requérante (joindre une copie des règlements, capital-actions, formulaires de constitution, déclaration d immatriculation, liste des changements survenus à ce jour, liste des administrateurs, déclaration annuelle à jour) Date de constitution (année / mois / jour) Date du début des opérations (année / mois / jour) Description détaillée des activités actuelles (énumérez les produits et services actuels) (joindre annexe si nécessaire) Description détaillée des activités actuelles : (énumérez les produits et services actuels) (joindre annexe si nécessaire) 2

3 LE PROJET Description détaillée du projet, nature du projet (décrire le projet, le contexte, la problématique liée au projet) (joindre annexe si nécessaire) Création d emplois Temps plein Temps partiel Sous-traitance Autres Échéancier de réalisation 3

4 COÛT ET FINANCEMENT DU PROJET COÛT FINANCEMENT Terrain $ Mise de fonds $ Bâtiment $ $ Équipement $ $ Matériel roulant $ Emprunt $ Améliorations locatives $ $ Équipements bureau $ Subvention $ Fonds de roulement $ $ Autres $ $ TOTAL $ TOTAL $ DÉCLARATION Les propriétaires et/ou administrateurs de l entreprise requérante ne sont pas membres de l assemblée nationale, ni employés du CLD de la MRC de Deux-Montagnes, ni liés à de telles personnes, à l exception de : L entreprise requérante, et/ou les propriétaires et/ou les administrateurs n ont aucune dette importante dans l entreprise, réelle ou éventuelle qui pourrait influencer la demande d aide, exception faite (expliquez les changements) : 4

5 L entreprise requérante, et/ou les propriétaires et/ou les administrateurs n ont pas été impliqués et n ont jamais été impliqués dans aucun litige, aucune procédure judiciaire, aucune enquête du gouvernement et ne sont pas en défaut de se soumettre à une ordonnance d un organisme judiciaire ou quasi-judiciaire, à l exception de : L entreprise requérante, et/ou les propriétaires et/ou les administrateurs n ont fait l objet d aucune réclamation de taxes ou toutes autres sommes qu ils se doivent de payer et aucune circonstance qui pourrait amener une telle réclamation, cotisation de taxes ou toutes autres sommes, à l exception de : L entreprise requérante, et/ou les propriétaires et/ou les administrateurs déclarent que les dépenses admissibles incluses dans le coût du projet n ont pas été réalisées et n ont fait l objet d aucun engagement contractuel avant la date du dépôt de la demande d aide financière, à l exception des dépenses suivantes : L entreprise requérante, et/ou les propriétaires et/ou les administrateurs n ont pas effectué et n effectueront aucune transaction, concernant des dépenses reliées au projet faisant l objet de la présente demande, avec une société, une corporation ou une personne avec laquelle ils ont un lien de dépendance ou sont liés au sens de la Loi sur les impôts (LR.Q.,c-1.3) dans les douze mois précédant la date du dépôt de sa demande et jusqu à la date de remboursement du prêt, à l exception de : 5

6 L entreprise requérante, et/ou les propriétaires et/ou les administrateurs déclarent que, dans les douze mois précédant la date de l octroi d aide financière si tel était le cas, ils n ont effectué et n effectueront aucune dépense pouvant affecter la qualité de la perception de l entreprise par le CLD, à l exception de : SIGNATURE Je,, représentant(e) dûment autorisés(e), des propriétaires et/ou des administrateurs(trices) de l entreprise requérante, demande un prêt au montant de $ en vertu de la demande de «FONDS LOCAL D INVESTISSEMENT (FLI)», déposée au CLD de la MRC de Deux-Montagnes. Par la présente, j atteste qu aucune autre demande de garantie de prêt au «FONDS LOCAL D INVESTISSEMENT (FLI)» n est ou n a été produite dans le cadre du présent projet. Je certifie que les renseignements contenus dans les présentes et les documents ciannexés sont, à ma connaissance, complets et véridiques. Les documents transmis demeurent la propriété du CLD de la MRC de Deux-Montagnes et celui-ci assurera la confidentialité de ces documents. Le soussigné autorise l institution financière, ministère et organisme gouvernemental participants à ce projet à transmettre au CLD de la MRC Deux-Montagnes tous les documents et tous les renseignements relatifs à l étude du dossier. Le soussigné autorise également le CLD de la MRC Deux-Montagnes à faire les enquêtes qu elle jugera nécessaires pour prendre une décision à l égard de la présente demande et à ce qu elle échange de tels renseignements avec d autres partenaires financiers dans le projet qui est sous considération. J accepte de payer les frais d ouverture et d étude de dossier au montant de 150 $ plus taxes, non remboursables, qui sont exigibles lors du dépôt de la demande d aide financière. Un plan d affaires et un original récent de mon dossier de crédit seront déposés dans un délai de trois (3) mois suivant la date de la demande d aide financière. Après l expiration de ce délai, la demande d aide sera considérée par le CLD comme nulle et mon dossier fermé. Nom de l entreprise requérante Date Titre ou fonction Signature