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1 protection juridique DÉCLARATION DE SINISTRE déclaration au contrat N Producteur Compte n Afin de nous aider à assurer la défense de vos intérêts, complétez très soigneusement toutes les rubriques nécessaires. Renseignements concernant le contrat de la compagnie d assurance : ARCES Contrat concerné : P.J. Véhicule P.J. de la famille P.J. Professionnelle Souscripteur du contrat (s il est différent de l assuré ci-dessous), prénom ou dénomination sociale Code postal Localité Profession ou activité Tél. Date de naissance, prénom et qualité du représentant légal de l assureur de la Responsabilité Civile Numéro de contrat Références de son dossier Identité de l assuré (2) (3), prénom ou dénomination sociale Code postal Localité Profession ou activité Tél. Date de naissance, prénom et qualité du représentant légal Identité de l adversaire (2) (3), prénom ou dénomination sociale Code postal Localité Profession ou activité Tél. Date de naissance, prénom et qualité du représentant légal Est-il client de la compagnie d assurance? oui non ne sait pas Est-il assuré ARCES? oui non ne sait pas Matières immobilières F Situation du risque concerné Usage : 1 ère résidence 2 ème résidence Donné en location à usage privé En caractères d imprimerie s.v.p. (2) Pour les risques de circulation, voir au verso. (3) En cas de pluralité d assurés ou d aversaires, les désigner dans un document séparé à usage professionnel

2 Identité de l avocat auquel l affaire devra éventuellement être confiée. Si vous n en trouvez pas, ARCES vous en proposera. Identité de l expert auquel l affaire devra éventuellement être confiée. Si vous n en trouvez pas, ARCES vous en proposera. A remplir uniquement pour les risques de circulation Identité du conducteur (s il ne s agit pas du souscripteur de la police) Profession Date de naissance En quelle qualité conduisait-il : propriétaire préposé parent ami garagiste? Description et usage du véhicule assuré au moment des faits Marque Genre Cylindrée Année constr. Châssis Plaque n Y a-t-il une remorque? oui non Marque Plaque n Châssis Usage du véhicule au moment de l accident : vie privée chemin du travail professionnel TCA TCP S il est affecté au transport de choses : poids total (T+CU) 1. véhicule tracteur kg 2. Remorque kg S il est soumis au contrôle technique : date du dernier contrôle couleur du certificat délivré Identité des adversaires (conducteurs de véhicules-piétons-propriétaires d immeubles-etc.) I II et prénom Adresse et téléphone Véhicule genre marque plaque n Compagnie d assurance Police n Souscrite par En caractères d imprimerie s.v.p.

3 Blessés a. Dans la voiture assurée : blessures indiquez s ils sont : parents alliés préposés du souscripteur préposés du conducteur b. Autres blessés : Blessures lieu où ils se trouvaient au moment de l accident) Dégâts matériels (description sommaire et estimation) Véhicule assuré Véhicule adversaire I Véhicule adversaire II Autres dommages Renseignements relatifs à l accident Date Jour Heure avant-midi après-midi Lieu : rue commune pays Autorités ayant fait le constat police garde champêtre de PV n Identité des témoins de l accident nom, adresse et téléphone, lieu où ils se trouvaient En caractères d imprimerie s.v.p.

4 Contenu du dossier (renseignements complémentaires et pièces à fournir) Mettre une croix lorsqu une pièce est jointe au dossier ou lorsque le renseignement est fourni. La nomenclature ci-dessous est un guide conçu pour vous aider à constituer votre dossier (et éviter des pertes de temps ultérieures) ; elle ne vous dispense pas de l OBLIGATION DE TRANSMETTRE tout document, qui bien que non mentionné ci-dessous, se rapporterait au conflit ou serait susceptible d en aider la gestion. Tous litiges Toutes correspondances échangées avec l adversaire Titres justifiant des droits de l assuré au regard du litige (titre de propriété, contrat, acte notarié ou sous seing privé, ). (Comme demandeur): Evaluation du préjudice subi (ou montant réclamé par l assuré) EUR et justification (devis, photographies, témoignages, attestations, certificats médicaux ou autres, ) (Comme défendeur): Original de l assignation ou de la sommation, injonction, notification, Exposé du litige (page ci-contre ou par document séparé signé par l assuré). Copie ou référence de tout contrat d assurance bénéficiant à l assuré et susceptible d être concerné par le conflit. Précisez si ces compagnies ont été averties du sinistre. (RC Vie Privée, Auto, Incendie, Individuelle, etc ) Accident de roulage (voir aussi les cadres tous litiges et défense pénale ). Devis : le véhicule est-il immobilisé? oui non Où est-il visible? Tél. Facture(s) : dépannage remorquage location gardiennage réparation achat Constat amiable d accident ou copie. Questionnaire TVA (document séparé). Défense pénale Original de la citation ou de la convocation. Pouvoir signé (pour représentation devant le tribunal). Exposé des circonstances et des documents éventuels (page ci-contre ou par document séparé, signé par l assuré). Recouvrement de créances ou de loyers (si la créance est contestée par le débiteur, remplir aussi le cadre «tous litiges» L original du titre impayé (facture, traite, chèque, reconnaissance de dette, avis d échéance ou autres ) Lettre de mise en demeure, ou le double, avec le récépissé d envoi en recommandé. Toutes correspondances échangées avec le débiteur, et documents se rapportant à la créance (conditions générales de vente, marché, devis, bon de commande, bail,..) Montant total de la créance en principal Accessoires, pénalités EUR (2) (compte tenu des acomptes reçus) EUR (2) (joindre les justificatifs) (si possible) renseignements complémentaires sur le débiteur domiciliation bancaire, employeur (nom et adresse), biens saisissables (nature et localisation) Ceci concerne les pièces qui pourraient être désavantageuses pour l assuré: il faut savoir que l adversaire ne manquera vraisemblablement pas d en faire état et ceci nous évitera certaines fausses manœuvres. (2) Si nécessaire, joindre décompte détaillé.

5 Conflit individuel du travail Toutes correspondances échangées avec l adversaire (convocation, lettre de licenciement, solde de compte, ) Contrat de travail (avec avenants successifs : promotion, mutation, ) Dernières fiches de paie (3 derniers mois, mais si possible sur 12 mois). Dernier compte individuel. (Comme défendeur) : Original de l assignation. Quelle convention collective est applicable? (si possible nous en communiquer un exemplaire) Existe-t-il un règlement de travail? oui non (s il y a lieu nous en communiquer un exemplaire). Exposé du litige (page ci-contre, ou par document séparé signé par l assuré). Circonstances du sinistre Il ne s agit pas de faire un exposé juridique, mais de noter tous les éléments permettant de mieux comprendre les tenants et aboutissants du litige, notamment : - déroulement des événements (en les situant dans leur contexte) - motifs de la réclamation (description du préjudice, arguments avancés) - vos observations éventuelles. Dans tous les cas, efforcez-vous de dater les événements auxquels, vous vous référez et de préciser le NOM et la QUALITÉ des personnes citées (c.à.d. à quel titre elles sont intervenues : ami ou parent de X, salarié ou locataire de Y, avocat de Z, simple témoin, ) Pour les risques de circulation Croquis des lieux (noms des rues ou routes et leur caractère (nature, largeur, nombre de bandes), signaux routiers, numéros des immeubles, position et direction des véhicules au moment de l accident) Les parties endommagées sont à hachurer en indiquant par une flèche comment s est produit le choc. Eclairage (*) Temps (*) Sol (*) Jour Sec Sec Nuit Humide Mouillé Bon Pluie Gras Insuffisant Neige Neige Nul Brouillard Verglas (*) Mettre des croix où il convient Assuré Adversaire I Adversaire II Fait à, le Signature de l assuré,

6 Partie à remplir par le producteur : 1. Démarches éventuellement effectuées par le producteur avant la transmission du dossier à ARCES (les préciser et joindre éventuellement les doubles de correspondances) 2. Si vous souhaitez que tout contact (demandes de renseignements, information, ) avec l assuré transite exclusivement par votre intermédiaire, cochez la case ci-contre (dans le cas contraire, vous recevrez cependant copie des correspondances adressées à l assuré). Signature du producteur, Avertissement Toute escroquerie ou tentative d escroquerie envers la compagnie d assurances entraîne non seulement la résiliation du contrat d assurance, mais fait également l objet de poursuites pénales sur la base de l article 496 du Code pénal. En outre, l intéressé est repris dans le fichier du GIE Datassur, qui comporte tous les risques spécialement suivis par les assureurs qui y sont affiliés. Loi du 8 décembre 1992 sur la protection de la vie privée Vos données à caractère personnel seront enregistrées dans les fichiers de d ARCES. Elles pourront être utilisées à des fins commerciales et à toute gestion relative aux contrats d assurances. Vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification des données ainsi que de la possibilité de consulter le registre public tenu auprès de la Commission de la Protection de la Vie Privée, sous le numéro d identification VT Dans un but de gestion rapide du dossier sinistre, vous donnez par la présente votre consentement spécial quant au traitement des données médicales vous concernant. DATASSUR Vous donnez par la présente votre consentement à la communication par ARCES au GIE Datassur, des données à caractère personnel pertinentes dans le cadre exclusif de l appréciation des risques et de la gestion des contrats et des sinistres y relatifs. Toute personne justifiant de son identité a le droit d obtenir auprès de Datassur communication et, le cas échéant, rectification des données le concernant. Pour exercer ce droit, la personne adresse une demande datée et signée accompagnée d une copie de sa carte d identité à l adresse suivante : Datassur, Service «fichiers», square de Meeûs 29 à 1000 Bruxelles. Remarque Toute plainte au sujet du contrat d assurance peut être adressée à l Ombudsman des Assurances (Square de Meeûs, 35 à 1000 Bruxelles - Tél: ). L introduction d une plainte ne porte pas préjudice à la possibilité d intenter une action en justice. Fait à Signature du preneur d assurance le ARCES S.A. Route des Canons, 2B Namur TEL. +32 (0) FAX +32 (0) BANQUE BE Entreprise agréée sous le code 1400

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