Base Questions Réponses

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1 Base Questions Réponses Cette BQR a été réalisée à partir des questions les plus fréquemment posées Doutes de l employeur sur un AT 1. Mon salarié est en arrêt de travail depuis 6 mois. Nous sommes persuadés que la durée de son arrêt de travail est abusive car ses collègues de travail le voit la journée couper du bois et le rencontrent le soir en discothèque. Pouvons-nous faire appel à votre organisme pour déclencher un contrôle si le cas nous semble douteux? Comment nous protéger d'abus d'arrêts de travail de la part de certains de nos salariés? >> 2. En marchant, mon salarié a chuté tout seul. Il a été opéré du genou. C était un retour du week-end où il a joué au rugby? Que puis je y faire, car je suis sur que c est lié au match qu il a joué? >> 3. Nous travaillons dans un local situé dans une galerie commerciale et mon salarié à glissé dans le couloir du centre commercial en venant au travail, le matin. Elle était en retard ce jour là. Or vous me dites que c est un accident du travail? >> Maladies professionnelles 4. La victime, Mr X été arrêté à 2 reprises : d abord pour une douleur ressentie à la main gauche et puis pour une tendinite. Ces arrêts sont le fait de gestes professionnels répétitifs et ne remettent pas en cause la conception des locaux actuels, ni des postes de travail. >> 5. Nous avons un salarié en arrêt maladie qualifié de maladie professionnelle et cela a dû accroître injustement la durée moyenne des arrêts AT. >> Calcul du taux de cotisation 6. Vous dites que j ai trop d accidents, mais mon taux de cotisation est dans la moyenne de la profession! >> Accident de trajet 7. La victime, Mr. X, en se rendant à l'entreprise a eu un accident, sur la voie publique. Il ne s agit pas d un accident du travail!! >> Responsabilité employeur 8. Notre entreprise a fait l'objet d'une visite par un contrôleur du travail et aucun procès verbal n'a été dressé. Preuve que nous n avons pas de problème et que nous ne pouvons rien faire de plus. >> 9. Nous sommes surpris d être identifiés comme une entreprise à forte sinistralité dans la mesure où le nombre d'accidents survenus dans notre entreprise n'est pas élevé mais il se trouve que l'un de nos salariés est en arrêt de travail pour "accident" (une entorse sur le lieu du travail) depuis 9 mois. >> 10. De toute façon, le problème est réglé, mon salarié n est plus dans l entreprise. >> Recours contre tiers 11. En revenant de la cafeteria, mon salarié a traversé la route et s est fait percuté par un véhicule. Il est en arrêt de puis 9 mois. Nous sommes pénalisés alors que nous n y sommes pour rien! Pourquoi devrais- je subir les conséquences financières, un tiers a été identifié par la gendarmerie? Comment faire pour retirer cet accident de ma cotisation? >> Caractérisation d un accident du travail 12. Je ne comprends pas pourquoi on définit une différence de traitement si Mr X tombe en marchant dans son jardin ou dans mon atelier. >>

2 Doutes de l employeur sur un AT 1. Mon salarié est en arrêt de travail depuis 6 mois. Nous sommes persuadés que la durée de son arrêt de travail est abusive car ses collègues de travail le voient la journée couper du bois et le rencontrent le soir en discothèque. Comment nous protéger d'abus d'arrêts de travail de la part de certains de nos salariés? Pouvons-nous faire appel à votre organisme pour déclencher un contrôle si le cas nous semble douteux? S il a un doute sur le bien fondé d un arrêt de travail, l employeur peut contacter la CPAM. La CPAM traite systématiquement les demandes de contrôle de salariés en arrêt de travail. Vous pouvez demander un contrôle soit par courrier, soit par téléphone au Les contrôles sont effectués par 2 entités différentes : La CPAM : contrôle administratif - Vérifie le respect des règles liées à la prescription de repos et les heures de présence obligatoire au domicile (9h-11h et 14h-16h). - Applique éventuellement des sanctions financières pouvant aller jusqu à 100% du montant de l indemnité journalière notifiées en cas de non respect. Le service médical : contrôle médical - Vérifie la justification médicale de l arrêt et la cohérence entre la pathologie et la durée de l arrêt. L employeur n est informé de la fin d indemnisation qu en cas de subrogation. Le motif de cessation de l indemnisation n est pas précisé sur la notification compte tenu du secret médical. De plus, l employeur peut mandater un médecin (cabinet privé) pour effectuer une visite au domicile du salarié en arrêt de travail. A la suite de l examen médical, et seulement si le médecin a pu procéder à l examen médical du salarié en arrêt, s il estime que l arrêt n est pas justifié, il a le devoir d en aviser le service du contrôle médical de la caisse d Assurance Maladie. Ce dernier au vu des éléments du dossier qu il a en possession, devra statuer sur le cas du salarié. L employeur, au vu du rapport médical, peut suspendre le complément de salaire versé au salarié. 2. En marchant, mon salarié a chuté tout seul. Il a été opéré du genou. C était un retour du week-end où il a joué au rugby? Que puis je y faire, car je suis sur que c est lié au match qu il a joué? S il a un doute sur le bien fondé d un accident de travail, l employeur, lors de la déclaration (DAT), a la possibilité d émettre des réserves quant à l interprétation des faits qui lui sont relatés. Pour être recevable, la réserve doit être motivée. Une réserve motivée ne peut porter que sur : - les circonstances de temps et de lieu de l accident ou - l existence d une cause totalement étrangère au travail. La réserve doit énoncer de façon précise et circonstanciée en quoi elle porte sur l un ou l autre de ces deux objets.

3 Il appartient à l employeur de communiquer un état de faits suffisamment précis à la CPAM afin qu elle puisse mener des investigations pour en vérifier la véracité. Elle dispose de 30 jours (éventuellement prolongé par un délai supplémentaire de deux mois) pour instruire le dossier. Ainsi, en cas de réserves motivées, la CPAM procède à une instruction contradictoire quant au caractère professionnel du sinistre. Un questionnaire est envoyé à chaque partie, employeur et salarié et/ou une enquête diligentée : sollicitation de témoignages (victime, employeur, témoins, gendarmerie), consultation d'experts (praticiens conseils, ingénieurs conseils), visite des lieux Après étude de toutes les pièces du dossier, la CPAM invite les 2 parties à venir les consulter 10 jours avant de statuer définitivement sur l accident. 3. Nous travaillons dans un local situé dans une galerie commerciale et mon salarié à glissé dans le couloir du centre commercial en venant au travail. Elle était en retard ce jour là. Or vous me dites que l accident est un accident du travail? Pour info : l horaire habituel de travail doit être précisé lors de l établissement de la DAT. Dans la partie «description des faits» vous devez spécifier si l accident a eu lieu pendant les heures de travail ou sur le trajet domicile- travail. Si vous êtes en désaccord avec la décision prise par la CPAM, vous pouvez contester selon les voies de recours et modalités indiquées sur la notification : réclamation motivée, accompagnée du courrier de notification de prise en charge, de préférence par lette recommandée avec accusé de réception, adressée à la commission de recours amiable dans les deux mois suivant la réception de la notification.

4 Maladies professionnelles 4. La victime, Mr X a été arrêté à 2 reprises : d abord pour une douleur ressentie à la main gauche puis pour une tendinite. Ces arrêts sont le fait de gestes professionnels répétitifs, et ne remettent pas en cause la conception des locaux actuels, ni des postes de travail. Syndromes du canal carpien, tendinites, ténosynovites... Depuis le début des années 90, le nombre des troubles musculosquelettiques (TMS) a connu une augmentation spectaculaire. Les TMS sont dus à divers facteurs de risque parmi lesquels les facteurs professionnels occupent une place importante. Ils concernent la forte répétitivité des gestes, les efforts excessifs, les postures inconfortables ou maintenues durant de longues périodes. Ils sont aussi liés à l'organisation du travail et à la perception négative du contexte de travail, par exemple le manque de soutien, l'état de stress lié au travail Certains facteurs individuels tels que le vieillissement, des antécédents de fracture ou de diabète peuvent également intervenir dans la survenue des TMS. Aujourd'hui, ces affections chroniques représentent à elles seules près de 70 % des maladies professionnelles reconnues. Pour autant, les TMS ne sont pas une fatalité. Des solutions de prévention existent. Une démarche structurée, impliquant tous les acteurs de l'entreprise, permet ainsi de réduire durablement les risques. Tout ce qu'il faut savoir pour agir efficacement contre les TMS : Focus TMS 5. Nous avons un salarié en arrêt maladie qualifié de maladie professionnelle et cela a dû accroître injustement la durée moyenne des arrêts AT. Une maladie est dite "professionnelle " si elle est la conséquence directe de l'exposition d'un travailleur à un risque physique, chimique ou biologique, ou résulte des conditions dans lesquelles il exerce son activité professionnelle. La maladie est présumée d'origine professionnelle lorsqu'elle est inscrite sur une liste présentée sous forme de tableaux portant indication d'un côté des affections considérées comme professionnelles de l'autre, des travaux susceptibles de les provoquer et de la durée d'incubation. Pour les maladies non inscrites sur une liste, il appartient à l'assuré d'apporter la preuve, par expertise individuelle, le cas échéant, de son origine professionnelle.

5 Calcul du taux de cotisation 6. Vous dites que j ai trop d accidents, mais mon taux de cotisation est dans la moyenne de la profession! Les Cotisation sont payées chaque année par les entreprises pour assurer les salariés contre les risques professionnels. Le taux de cotisation varie en fonction de la taille de l entreprise et du cout moyen par sinistre. a) Taux de cotisation - pour les entreprises de moins de 20 salariés : un taux collectif qui est fixé annuellement au niveau national en fonction de l activité de l entreprise, Ce mode de tarification institue, face aux risques, une solidarité économique entre entreprises du même secteur d'activité. - pour les entreprises de 150 salariés et plus : un taux individuel qui dépend directement de la sinistralité et des résultats propres à chaque établissement. Ce taux est donc le reflet direct des actions de prévention mises en œuvre dans l entreprise - pour les entreprises de 20 à 149 salariés: un taux mixte; C est un compromis entre le taux «collectif» de l'activité et le taux «individuel» de l'établissement. Plus l'effectif de l'entreprise s'approche de 149, plus la part du taux individuel est importante par rapport à celle du taux collectif. b) Coûts moyens Calculé au niveau national, par grand secteur d'activité, le coût moyen reflète les dépenses annuelles causées par les sinistres de gravité équivalente enregistrés dans chaque secteur. Un sinistre est catégorisé en fonction du nombre de jours d arrêts prescrits par le médecin et également, le cas échéant, par le taux de rente attribué au salarié. Les coûts moyens sont fixés à l aide d une grille très fine de coûts moyens définie en nombre de jours d'arrêt de travail prescrit ou en fonction du taux d'incapacité. Un sinistre et ses conséquences en termes de soins et d indemnités journalières ne sont imputés qu une seule fois pour fixer le taux de cotisation d une entreprise sauf en cas de séquelle (c est-à-dire si une rente / décès est notifiée à l employeur auquel cas il y aura une deuxième imputation). Une entreprise ayant plusieurs établissements peut demander le calcul d un seul taux de cotisation pour l ensemble de ses établissements ayant la même activité. Il s agit là d une option.

6 Accident de trajet 7. La victime, Mr X, en se rendant à l'entreprise a eu un accident, sur la voie publique. Il ne s agit pas d un accident du travail!! Est considéré comme accident de trajet, l'accident survenu au salarié pendant le trajet aller et retour : - entre son lieu de travail et sa résidence principale ou une résidence secondaire présentant un caractère de stabilité, ou tout autre lieu où le salarié se rend de façon habituelle pour des motifs d'ordre familial, - entre son lieu de travail et le restaurant, la cantine, ou tout autre lieu où le salarié prend habituellement ses repas. Ce trajet peut ne pas être le plus direct lorsque le détour effectué est rendu nécessaire dans le cadre d'un covoiturage régulier. En revanche, le trajet ne doit pas avoir été interrompu ou détourné pour un motif dicté par l'intérêt personnel et étranger aux nécessités essentielles de la vie courante, ou indépendant de l'emploi. Régime de la preuve : L'accident est considéré comme accident de trajet lorsque la victime ou ses ayants-droit apportent la preuve que l'ensemble des conditions requises sont remplies ou lorsque l'enquête permet à la Caisse de disposer sur ce point de présomptions suffisantes. En ce sens, le témoignage de personnes ayant assisté à l'accident peut être essentiel. Leur identité doit figurer sur la déclaration. Responsabilité employeur 8. Notre entreprise a fait l'objet d'une visite par un contrôleur du travail et aucun procès verbal n'a été dressé. Preuve que nous n avons pas de problème et que nous ne pouvons rien faire de plus. L employeur a l obligation d assurer la sécurité et de protéger la santé de ses salariés. L évaluation des risques professionnels lui donne les moyens d exercer cette responsabilité. Cette démarche comporte une étape d identification des risques qui consiste à repérer les dangers auxquels sont exposés les salariés, puis de classement des risques, avant de déboucher sur la définition d actions de prévention pertinentes. Les résultats de l évaluation sont formalisés dans un «document unique», régulièrement mis à jour qui est à la base du plan d action de l entreprise en prévention. L employeur met en œuvre dans son plan d action et puis mesure son efficacité et sa pérennité. L inspecteur/contrôleur du travail est chargé de vérifier l application du code du travail. Il est amené également au travers de ses visites à conseiller le chef d entreprise sur la maîtrise des risques. L absence de PV suite à la visite d un inspecteur ne signifie pas que l on ne peut rien faire de plus! 9. Nous sommes surpris d être identifiés comme une entreprise à forte sinistralité dans la mesure où le nombre d'accidents survenus dans notre entreprise n'est pas élevé mais il se trouve que l'un de nos salariés est en arrêt de travail pour "accident" (une entorse sur le lieu du travail) depuis 9 mois.. Trébucher, faire un faux pas... plus généralement perdre l'équilibre sur son lieu de travail peut arriver à tout le monde. Ce type d'événement très commun est souvent considéré comme bénin et inévitable. Pourtant, les

7 conséquences de ces accidents sont aussi graves que celles des autres accidents du travail. Les accidents de plain-pied sont même parfois fatals. En 2003, selon la Caisse Nationale de l'assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS), ils ont représenté au sein du régime général de la Sécurité sociale : 23 % des accidents avec arrêt ; 20 % des accidents ayant entraîné une incapacité permanente ; 19 décès. Pour prévenir ce risque, la sensibilisation est nécessaire, ainsi que le diagnostic afin de mettre en place des mesures de prévention adaptées à l'entreprise. Tout ce qu'il faut savoir pour agir efficacement contre les chutes de plain-pied : dossier «glissades, trébuchements et autres accidents de plain pied» 10. De toute façon, le problème est réglé, mon salarié n est plus dans l entreprise. La démarche de prévention est un processus continu et itératif! Ce n est pas parce que le salarié n est plus dans l entreprise que le risque n existe plus..

8 Recours contre tiers 11. En revenant de la cafeteria, mon salarié a traversé la route et s est fait percuté par un véhicule. Il est en arrêt de puis 9 mois. Nous sommes pénalisés alors que nous n y sommes pour rien! Pourquoi devrais- je subir les conséquences financières, alors qu un tiers a été identifié par la gendarmerie? Comment faire pour retirer cet accident de ma cotisation? En cas d accident causé par un tiers, et sur le fondement de l article L du Code de la Sécurité sociale en matière d'accident du travail/maladie professionnelle, les CPAM/CGSS peuvent récupérer le montant de leurs prestations auprès du responsable de l'accident ou de son assureur. La CPAM préalablement informée par vos soins via un pavé spécifique figurant sur l imprimé ou dans la déclaration dématérialisée : - Engagera un recours contre le tiers (le cas échéant contre son assureur) - participera à l action, si vous avez initié ou nom de votre entreprise une procédure contentieuse visant à reconnaître la responsabilité de ce tiers. Dans tous les cas, elle demandera, dans un cadre amiable ou contentieux, le remboursement des dépenses de santé en lien avec l accident du travail. Si le recours abouti, vous bénéficierez de : - la rectification de votre compte employeur - le recalcul du taux de cotisation AT/MP concerné. En 2010, 437 millions d euros ont été récupérés à ce titre par la branche AT/MP. Caractérisation d un accident du travail 12. Je ne comprends pas pourquoi on définit une différence de traitement si Mr X tombe en marchant dans son jardin ou dans mon atelier. Le code de la Sécurité Sociale est basé sur cette définition de l accident du travail : "Est considéré comme accident du travail, quelle qu'en soit la cause, l'accident survenu par le fait ou à l'occasion du travail à toute personne salariée ou travaillant à quelque titre ou en quelque lieu que ce soit, pour un ou plusieurs employeurs ou chefs d'entreprise " (cf. Code de la sécurité sociale). A l'origine de l'accident du travail, on doit trouver : - un " fait accidentel ", pouvant être daté avec précision, à l'origine d'une lésion corporelle ou psychique, - l'existence d'un lien de subordination de la victime à son employeur au moment de l'accident.