Frais de santé Régime Général Garanties au 1 er janvier 2015 Maintien de Garanties «Retraités»

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1 NATURE DES ACTES HOSPITALISATION MEDICALE et CHIRURGICALE Frais de séjour et d'honoraires Frais de santé Régime Général Garanties au 1 er janvier établissement conventionné 100% du TM - établissement non conventionné 100% du TM Actes d'anesthésie (ADA) - établissement conventionné - établissement non conventionné REGIME DE BASE REGIME AMÉLIORE REGIME MAXIMAL REMBOURSEMENTS CARCEPT-Prévoyance (dans la limite des frais réels engagés) 100% du TM 100 % du TM 80 % de la BR portés à 100 % si prise en charge 80 % de la BR portés à 100 % si prise en charge 80 % de la BR portés à 100 % si prise en charge 80 % de la BR portés à 100 % si prise en charge Forfait journalier hospitalier 100 % Frais réels 100 % Frais réels 100% Frais réels Chambre particulière - établissement conventionné 1,6 % du PMSS par jour (sauf maternité) 2 % du PMSS par jour (sauf maternité) - établissement non conventionné Néant Néant Frais d'accompagnant enfant moins de 16 ans - établissement conventionné 1 % du PMSS par jour 1 % du PMSS par jour - établissement non conventionné Néant Néant SEJOURS DIVERS Maisons de repos, Sanatorium, Préventorium, Centre de rééducation ou réadaptation, etc - établissement conventionné 100% du TM 80 % de la BR portés à 100 % si prise en charge 3,5% du PMSS par jour (sauf maternité) 3,5% du PMSS par jour 100% Frais réels moins le RSS dans la limite de 90 jours par an - établissement non conventionné 400 % de la BR TRANSPORTS Ambulances, VSL, SAMU frais égale - secteur conventionné 50% de la BR 80 % de la BR portés à 100 % si prise en charge - secteur non conventionné HONORAIRES MEDICAUX ET PARA-MEDICAUX CONVENTIONNES HORS HOSPITALISATION Généralistes 35 % de la BR 300% de la BR (1) 35 % de la BR frais égale 300 % de la BR (1) - Secteur conventionné 100 % du TM 100 % du TM + 50 % de la BR 300% de la BR (2) Spécialistes - Secteur conventionné Actes d'imagerie (ADI) 45.5 % de la BR portés à 65 % si prise en charge 30 % de la BR 300 % de la BR (2) 80 % de la BR 300% de la BR (2) 300% de la BR (2) - Secteur conventionné 100 % du TM 100 % du TM + 50 % de la BR (2) (2) avec un reste à charge minimum de 10% des. (2) Document non contractuel 1/10 Décembre 2014

2 NATURE DES ACTES HONORAIRES MEDICAUX ET PARA-MEDICAUX CONVENTIONNES HORS HOSPITALISATION Actes d'échographie (ADE) REGIME DE BASE REGIME AMÉLIORE REGIME MAXIMAL REMBOURSEMENTS CARCEPT-Prévoyance (dans la limite des frais réels engagés) Sur la fraction des frais égale - Secteur conventionné 100 % du TM 100 % du TM + 50 % de la BR (2) Actes de chirurgie (ADC) - Secteur conventionné Actes techniques médicaux hors imagerie (ATM) - Secteur conventionné Infirmière 45.5 % de la BR portés à 65 % si prise en charge 45.5 % de la BR portés à 65 % si prise en charge (2) 80 % de la BR (2) (2) 80 % de la BR (2) (2) - Secteur conventionné 100 % du TM 100 % du TM + 50 % de la BR (2) Masseur kinésithérapeute (2) - Secteur conventionné 100 % du TM 100 % du TM + 50 % de la BR (2) Pédicure (2) - Secteur conventionné 100 % du TM 100 % du TM + 50 % de la BR (2) Orthoptiste (2) - Secteur conventionné 100 % du TM 100 % du TM + 50 % de la BR (2) Orthophoniste (2) - Secteur conventionné 100 % du TM 100 % du TM + 50 % de la BR (2) Ostéodensitométrie pris en charge par la Sécurité sociale (2) - Secteur conventionné 100 % du TM 100 % du TM (2) Analyses et laboratoires (2) - Secteur conventionné 100 % du TM 100 % du TM + 50 % de la BR (2) (2) avec un reste à charge minimum de 10% des. (2) Document non contractuel 2/10 Décembre 2014

3 NATURE DES ACTES HONORAIRES MEDICAUX ET PARA-MEDICAUX CONVENTIONNES HORS HOSPITALISATION Actes divers Frais de santé Régime Général Garanties au 1 er janvier 2015 REGIME DE BASE REGIME AMÉLIORE REGIME MAXIMAL REMBOURSEMENTS CARCEPT-Prévoyance (dans la limite des frais réels engagés) Sur la fraction des frais égale - Secteur conventionné 100 % du TM 100 % du TM + 50 % de la BR (2) FRANCHISE DE 18 Pour les actes d un montant > ou égal à 120 Prise en charge Prise en charge Prise en charge FRAIS DENTAIRES (sauf actes hors nomenclature) Soins dentaires (SDE), Devis obligatoire avec accord préalable Sur la fraction des frais égale (2) - Secteur conventionné 100 % du TM 100 % de la BR (1) (1) Prothèses dentaires métalliques remboursées ou non par la Sécurité sociale (PFM) Plafond prothèses dentaires (hors implants) : plafond par année civile de 100% du PMSS par bénéficiaire - Secteur conventionné 210 % de la BR portés à 300 % si prise en charge 245 % de la BR portés à 350 % si prise en charge (1) (1) Prothèses dentaires esthétiques remboursées ou non par la Sécurité sociale (PFE) - Secteur conventionné 210 % de la BR portés à 300 % si prise en charge 245 % de la BR portés à 350 % si prise en charge (1) (1) Prothèses dentaires amovibles remboursées ou non par la Sécurité sociale (PDA) - Secteur conventionné 210 % de la BR portés à 300 % si prise en charge 245 % de la BR portés à 350 % si prise en charge (1) (1) Implantologie remboursée par la Sécurité sociale (IMP) - Secteur conventionné 210 % de la BR portés à 300 % si prise en charge 245 % de la BR portés à 350 % si prise en charge (1) (1) Prophylaxie bucco-dentaire remboursée par la Sécurité sociale (AXI) - Secteur conventionné 210 % de la BR portés à 300 % si prise en charge 245 % de la BR portés à 350 % si prise en charge (1) (1) Implants Phase chirurgicale Néant 20% du PMSS (1) 33% du PMSS (1) Implants Pose définitive du pilier + couronne sur implant (2) avec un reste à charge minimum de 10% des. Néant 10% du PMSS (1) 16,5% du PMSS (1) Document non contractuel 3/10 Décembre 2014

4 NATURE DES ACTES REGIME DE BASE REGIME AMÉLIORE REGIME MAXIMAL REMBOURSEMENTS CARCEPT-Prévoyance (dans la limite des frais réels engagés) FRAIS DENTAIRES (sauf actes hors nomenclature) Orthodontie remboursée ou non par la Sécurité sociale (TOR) Devis obligatoire avec accord préalable - Secteur conventionné 300 % de la BR 350 % de la BR 400 % de la BR (1) 350 % de la BR 400 % de la BR (1) Actes divers remboursés par la Sécurité sociale (ADP) - Secteur conventionné 245 % de la BR portés à 350 % si prise en charge 210 % de la BR portés à 300 % si prise en charge rité sociale rité sociale 245 % de la BR portés à 350 % si prise en charge rité sociale FRAIS D'OPTIQUE sauf actes hors nomenclature Lunettes Adultes Dans la limite de : - Un forfait lunettes (monture + verres) tous les deux ans pour les adultes, sauf en cas de changement de dioptrie > 0,5. - Un forfait par an pour les enfants de moins de 18 ans sauf en cas de changement de dioptrie > 0,25. Dans la limite de : - Monture Adultes 4,5 % du PMSS Forfait de 125 par bénéficiaire - Verres Unifocaux - Jusqu à 6 dioptries : 4,2 % du PMSS pour les 2 verres - Autres verres Lunettes Enfants - Supérieur à 6 dioptries : 5,3 % du PMSS pour les 2 verres - Verres multifocaux ou astigmates > 4 : 5,3 % du PMSS pour les 2 verres - Monture Enfants 4,5 % du PMSS Forfait de 125 par bénéficiaire - Verres - Jusqu à 6 dioptries : 4,2 % du PMSS pour les 2 verres - Supérieur à 6 dioptries : 5,3 % du PMSS pour les 2 verres - Verres multifocaux ou astigmates > 4 : 5,3 % du PMSS pour les 2 verres 400 % de la BR (1) 400 % de la BR (1) Devis obligatoire avec accord préalable - Un forfait lunettes (monture + verres) tous les deux ans pour les adultes, sauf en cas de changement de dioptrie > 0,5. Si vous avez bénéficié de la prestation en 2014, vous ne pourrez en bénéficier à nouveau qu à compter du 1 er janvier Un forfait par an pour les enfants de moins de 18 ans sauf en cas de changement de dioptrie > 0,25. (A) (A) Forfait de 210 par bénéficiaire Classe 1 72 par verre Classe par verre Classe 2 85 par verre Classe par verre Classe 3 91 par verre Classe par verre Classe 4 95 par verre Classe par verre Classe par verre Classe par verre Classe par verre Classe par verre Classe par verre Classe par verre Classe par verre Classe par verre (A) Classe 1 Classe 2 Classe 3 Classe 4 (A) Classe 1 : de 0 à 4 dioptries et cylindres 2 Classe 2 : de 0 à 4 dioptries et cylindre > 2 et de 4,25 à 6 dioptries et cylindre 2 Classe 3 : de 4,25 à 6 dioptries et cylindre > 2 et de 6,25 à 8 dioptries et cylindre 2 Classe 4 : de 6,25 à 8 dioptries et cylindre > 2 et 8,25 dioptries quel que soit le cylindre. (B) Le forfait prévu en cas de chirurgie des yeux met fin à la garantie optique jusqu à la fin de l exercice civil. (2) avec un reste à charge minimum de 10% des. 72 par verre 72 par verre 78 par verre 80 par verre (A) Classe 1 Classe 2 Classe 3 Classe 4 Forfait de 160 par bénéficiaire 91 par verre 105 par verre 112 par verre 126 par verre Document non contractuel 4/10 Décembre 2014

5 NATURE DES ACTES FRAIS D'OPTIQUE sauf actes hors nomenclature REGIME BASE REGIME AMELIORÉ REGIME MAXIMAL REMBOURSEMENTS CARCEPT-Prévoyance (dans la limite des frais réels engagés) Devis obligatoire avec accord préalable Lentilles de contact acceptées ou refusées par la Sécurité sociale 6 % du PMSS par an et par bénéficiaire (y compris les jetables) 235,20 la paire par an et par bénéficiaire (y compris les jetables) 650,00 (1) par an et par bénéficiaire (y compris les jetables) Chirurgie correctrice des défauts de la vision (B) Néant Forfait de 352,80 par an par bénéficiaire 750,10 (1) APPAREILLAGE Orthopédie - Secteur conventionné 60 % de la BR 200 % de la BR (1) (1) Prothèse médicale non dentaire - Secteur conventionné 100 % du TM 200 % de la BR (1) (1) Prothèse auditive - Secteur conventionné 100 % du TM 300 % de la BR 600% de la BR (1) 600% de la BR (1) PHARMACIE Frais pharmaceutiques 100% du TM 100% du TM 100% du TM MATERNITE à l'exclusion de tout autre remboursement à l'exclusion de tout autre remboursement Forfait maternité par enfant né viable 5 % du PMSS 10 % du PMSS 10 % du PMSS Frais de séjour - Etablissement conventionné Néant Néant 100% Frais réels moins le RSS - Etablissement non conventionné Néant Néant Honoraires de chirurgien (césarienne) - Etablissement conventionné Néant Néant (2) - Etablissement non conventionné (2) Honoraires péridurale - Etablissement conventionné Néant Néant 100% de la BR - Etablissement non conventionné 100% de la BR Chambre particulière 2 % du PMSS par jour avec un maximum de 6 jours 2 % du PMSS par jour avec un maximum de 6 jours 3,5 % du PMSS par jour avec un maximum de 6 jours (A) Classe 1 : de 0 à 4 dioptries et cylindres 2 Classe 2 : de 0 à 4 dioptries et cylindre > 2 et de 4,25 à 6 dioptries et cylindre 2 Classe 3 : de 4,25 à 6 dioptries et cylindre > 2 et de 6,25 à 8 dioptries et cylindre 2 Classe 4 : de 6,25 à 8 dioptries et cylindre > 2 et 8,25 dioptries quel que soit le cylindre. (B) Le forfait prévu en cas de chirurgie des yeux met fin à la garantie optique jusqu à la fin de l exercice civil. (2) avec un reste à charge minimum de 10% des. Document non contractuel 5/10 Décembre 2014

6 NATURE DES ACTES REGIME DE BASE REGIME AMELIORÉ REGIME MAXIMAL REMBOURSEMENTS CARCEPT-Prévoyance (dans la limite des frais réels engagés CURE THERMALE à l'exclusion de tout autre remboursement à l'exclusion de tout autre remboursement à l'exclusion de tout autre remboursement Forfait cure thermale acceptée par la Sécurité sociale PREVENTION Ensemble des actes de prévention décrits à l article R du Code de la Sécurité sociale dans sa rédaction du 8 juin 2006 Détartrage annuel complet sus et sous gingival (effectué en 2 séances maximum) Sevrage tabagique (sur présentation de la prescription médicale et de la facture) Dépistage une fois tous les cinq ans des troubles de l audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans, par audiométrie tonale avec tympanométrie. Ostéopathie, étiopathie* Patch anti-tabac Allocation frais d obsèques (décès toutes causes, salarié en activité) 10 % du PMSS 10 % du PMSS 17 % du PMSS Sur la fraction des frais égale 100 % du TM 100 % du TM 100% du TM TM TM 100% du TM (2) TM TM 100 par an par bénéficiaire TM TM 100% du TM (2) Forfait de 60 par an et par bénéficiaire Forfait de 50 par an et par bénéficiaire 32 par séance dans la limite de 5 séances par an par bénéficiaire Forfait de 50 par an et par bénéficiaire 40 par séance dans la limite de 8 séances par an et par bénéficiaire Forfait de 50 par an et par bénéficiaire 40,2 % du PMSS 40,2 % du PMSS 40,2 % du PMSS Allocation aux handicapés 10 % du PMSS 10 % du PMSS 10 % du PMSS Garantie assistance vie quotidienne Incluse Incluse Incluse (2) avec un reste à charge minimum de 10% des. * Le professionnel de santé doit être inscrit au Registre National des Etiopathes disponible sur le site internet suivant : BR : Base de calcul du montant du remboursement par la Sécurité sociale. BRR : En secteur non conventionné, la base de remboursement Sécurité sociale est. TM : Ticket Modérateur = Base de Remboursement - Montant remboursé par la Sécurité sociale. PMSS : Plafond mensuel de la Sécurité sociale, en vigueur au 1er janvier de l'exercice CCAM : Classification Commune des Actes Médicaux NGAP : Nomenclature Générale des Actes Professionnels. RSS : Remboursement de la Sécurité sociale Document non contractuel 6/10 Décembre 2014

7 COTISATIONS MENSUELLES AU 01/01/2015 REGIME DE BASE REGIME AMELIORÉ REGIME MAXIMAL Isolé 56,29 81,39 123,57 Couple 112,57 162,80 247,11 Famille 138,86 203,51 285,86 Règles de paiement limites : Le montant des remboursements effectués ne doit pas excéder le montant des dépenses réelles, compte tenu des prestations servies par la Sécurité sociale, un autre organisme assureur ou éventuellement un tiers responsable. Loi du 13 août 2004 réforme de la Sécurité Sociale Dans le cadre de la défiscalisation, la participation forfaitaire de 1 prévue à l article 20 de la loi du 13 août 2004 n est pas prise en charge par le présent contrat. En ce qui concerne l indemnisation des actes techniques et cliniques des médecins : - Absence de prise en charge de la majoration de participation de l assuré (égale en 2009 à 40% du tarif servant de base au remboursement de la sécurité sociale) en cas de non respect du parcours de soins coordonné ou de refus de voir le médecin accéder à son dossier médical personnel. - Hors parcours de soins coordonnés (et si les garanties prévoient la prise en charge totale ou partielle de ceux-ci), les des médecins spécialistes sont remboursés par la CARCEPT-Prévoyance sous déduction d une franchise visant à toujours laisser à la charge du patient sur cette partie des honoraires un montant monétaire minimal égal aux autorisés des praticiens du secteur 1 pour leurs actes cliniques. Cette franchise sera généralement égale à 8 euros (valeur au 1 er avril 2008). - Absence de prise en charge des franchises médicales prévues par la loi n du 19 décembre Par ailleurs, votre contrat prévoit la prise en charge de la participation de l'assuré à concurrence du ticket modérateur pour l'ensemble des actes de prévention pris en charge par la Sécurité sociale et figurant à l'article R871-2 du code la Sécurité sociale dans sa rédaction du 8 juin Document non contractuel 7/10 Décembre 2014

8 QUELQUES ELEMENTS COMPLEMENTAIRES LES BENEFICIAIRES : Le régime concerne à titre facultatif : Les ex-salariés cadres et non cadres âgés de 60 ans et plus adhérents du régime frais de santé de CARCEPT-Prévoyance et quittant GEFCO. Le régime concerne à titre facultatif : Le conjoint légitime ou à défaut, le partenaire lié à l assuré par un pacte civil de solidarité, ou le concubin à charge ou non, Les enfants célibataires à charge, légitimes ou légitimés, reconnus ou adoptés, jusqu à la veille de leur 28 ème anniversaire : - S ils poursuivent des études et sont assujettis à un régime de Sécurité sociale étudiant, - S ils suivent une formation en alternance (contrat d apprentissage ou de professionnalisation) et qu ils ne bénéficient pas d une couverture frais de santé obligatoire au titre de leur activité salariée, - S ils sont inscrits à POLE EMPLOI, recherchent un emploi et perçoivent une allocation chômage au plus égale à 50 % du SMIC en vigueur. Les enfants infirmes majeurs, titulaires d un titre d invalidité défini à l article 173 du Code de la famille et de l aide sociale, considérés comme à charge au sens de la législation sociale et fiscale en vigueur. Les autres personnes à charge du retraité, reconnus comme ses ayants droit par la Sécurité sociale. CONDITIONS DE MISE EN SERVICE DES PRESTATIONS : Aucun délai de carence n est appliqué, et aucune formalité médicale n est pratiquée au ultérieurement. moment de l affiliation ou CHOIX DE LA GARANTIE : Le choix de la garantie s opère pour une durée de 3 ans. CHANGEMENT DE GARANTIE : En dérogation à la règle des 3 ans, le transfert de la garantie de base vers la garantie améliorée peut s opérer au 1er jour d un mois civil, sous réserve d un délai de prévenance de six mois. Le changement de garantie inverse (de la garantie améliorée vers la garantie de base) peut, par dérogation à la règle des 3 ans, s effectuer à tout moment en cas de modification de la situation familiale (ex : naissance, mariage, divorce, concubinage, PACS, décès). Les ayants droit du retraité ayant choisi d être assurés par le régime frais médicaux de GEFCO sont obligatoirement couverts par le même niveau de garanties que celui choisi par le retraité. Document non contractuel 8/10 Décembre 2014

9 PROCEDURE ADMINISTRATIVE POUR UNE MEILLEURE MAITRISE DES DÉPENSES EN MATIERE D OPTIQUE ET DE PROTHESE DENTAIRE : Avant d engager des soins en matière d optique et de prothèse dentaire, un devis ou demande d entente préalable doit obligatoirement être adressé au Centre de Gestion KLESIA CARCEPT-Prévoyance qui doit donner son avis avant l engagement des frais. ATTENTION : EN CAS DE NON RESPECT DE LA PROCEDURE D ENTENTE PREALABLE => NIVEAU DE GARANTIES EGAL A 50% DES GARANTIES PREVUES EN CAS DE RESPECT DE LA PROCEDURE. COMMENT PROCÉDER? 1. Chez votre chirurgien dentiste : le praticien utilise ses propres documents ou bien vous lui remettez un devis vierge que vous aurez obtenu sur le site Ce document doit mentionner le montant de la dépense, le nombre de SPR, le numéro de la dent traitée. Ce devis ou demande d entente préalable est à transmettre au Centre de Gestion KLESIA CARCEPT-Prévoyance qui, après analyse de celui-ci, vous adressera directement un accord de prise en charge avec un avis sur le montant des honoraires pratiqués. En cas d avis défavorable, n hésitez pas à faire jouer la concurrence ou à indiquer à votre chirurgien dentiste le prix que le Centre de Gestion KLESIA CARCEPT-Prévoyance a jugé comme étant dans la norme ou raisonnable. 2. Chez votre opticien : l opticien utilise ses propres documents ou bien vous lui remettez un devis vierge que vous aurez obtenu sur le site Le devis optique doit systématiquement être adressé au Centre de Gestion KLESIA CARCEPT-Prévoyance accompagné, impérativement, de la prescription médicale. Si votre opticien accepte de pratiquer le tiers payant, le Centre de Gestion KLESIA CARCEPT-Prévoyance lui enverra directement l accord de prise en charge après «négociation» si les tarifs appliqués sont trop élevés. Si votre opticien n accepte pas la procédure de tiers payant, une entente préalable vous sera directement adressée avec indication des prix moyens du marché afin que vous puissiez faire valoir, le cas échéant auprès de votre opticien, le caractère prohibitif des prix pratiqués. Document non contractuel 9/10 Décembre 2014

10 RESEAU ITELIS RESEAU ITELIS : Le réseau de praticiens agrées ITELIS comprend plus de opticiens et chirurgiens dentistes sur l ensemble du territoire. Il permet l accès à une prise en charge de qualité, à un prix négocié ainsi qu à des services spécifiques. Les services proposés, dans le cadre du présent régime frais de santé, amélioreront son efficacité : OPTIQUE Un nouveau réseau opérationnel au 1er janvier 2015 Économie moyenne de 40% sur les verres grâce à des tarifs négociés*. Remise minimale de 15% sur les montures et le para-optique (lunettes de soleil, produits lentilles ). Remise minimale de 10% sur les lentilles. Tiers payant. Garantie casse (de 2 ans pour la monture et les verres), adaptation et déchirure (de 3 mois pour les lentilles traditionnelles) gratuites sans franchises. Accès, sur le site Internet du verrier, à une carte de vue dématérialisée qui garantit la traçabilité des produits achetés dans le réseau. Et encore de nombreux autres avantages. *Économie moyenne calculée sur la base des corrections les plus fréquentes et des tarifs des verres de marque les plus vendus, tous types de verres confondus (unifocaux, mi-distance et multifocaux). Source : bases de données Itelis DENTAIRE Jusqu à -15% sur les prothèses les plus fréquentes (couronnes, bridges). Jusqu à -25% sur un traitement implantaire. Tarif à partir de pour un acte complet (implant, pilier, couronne). Remplacement de l implant en cas de rejet. Tiers payant pour les prothèses. AUDIOPROTHESE -25% en moyenne sur les prothèses auditives. Garantie 2 mois «satisfait ou échangé» (sauf embouts). Contrôle annuel de l audition. Prêt gracieux d un appareil auditif en cas de réparation ou de remplacement. CHIRURGIE REFRACTIVE Jusqu à -30% sur les techniques les plus utilisées (PKR, LASIK, FEMTO). Tarif à partir de pour les deux yeux. Un site de géolocalisation permettant de trouver les praticiens partenaires du réseau ITELIS près de votre domicile ou à proximité de l adresse de votre choix, sera mis à votre disposition. DEUX POINTS D ENTREE SUPPLEMENTAIRES SONT MIS A VOTRE DISPOSITION POUR JOINDRE LE CENTRE DE GESTION : Un numéro de téléphone en appel non surtaxé (coût d un appel local) : Une nouvelle adresse exclusivement réservée au personnel de GEFCO : - gestiongefco@plansante.com Document non contractuel 10/10 Décembre 2014