Fiche d information sur la politique de la santé

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1 1 Fiche d information sur la politique de la santé II. Questions et réponses concernant le Managed Care 4 e édition Etat: juillet 2012

2 Chère lectrice, cher lecteur, A la CSS Assurance, le Managed Care repose sur une longue tradition. Les années 90 ont été marquées par l ouverture des premiers cabinets HMO et la conclusion de contrats basés sur le modèle du médecin de famille. Peu à peu, la CSS a ensuite élargi son offre de produits et prestations de services de Managed Care. Dans l intervalle, la CSS n exploite plus de cabinets HMO propres, pourtant le Managed Care à la CSS Assurance occupe toujours une place importante. Le Managed Care entend organiser plus efficacement le traitement des patients. Les processus de traitement sont réglés de manière contraignante afin d éviter des détours et des doublons. Résultat: la qualité du traitement augmente en même temps des économies sont réalisées sur les coûts de prestations. Le client en tant que patient et payeur de primes en profite sur toute la ligne. Pour que les modèles de Managed Care aient du succès aussi à l avenir, il faut en premier lieu une compensation des risques optimale. Car ainsi l incitation à ne recruter que des clients en bonne santé diminue et une véritable concurrence sur le plan des prestations s installe entre les assureurs. C est la raison pour laquelle la CSS Assurance soutient la poursuite de l affinement de la compensation des risques. Celui-ci est nécessaire pour qu il vaille la peine pour les assureurs-maladie d investir dans des modèles de Managed Care qui en particulier suivent mieux les malades chroniques. Au moyen des ses feuilles d information sur la politique de santé, la CSS Assurance a l intention d apporter des réponses claires, de mettre en lumière les éléments de fond et de montrer des solutions possibles. Cette feuille d information explique ce qu est le Managed Care et quelles conditions-cadres sont nécessaires pour que ces modèles puissent se développer avec succès. Georg Portmann Président de la direction générale du Groupe Riccarda Schaller Cheffe Politique de la santé

3 Managed Care 3 1. Qu entend-on par Managed Care? Le Managed Care a pour but d organiser plus efficacement les étapes dans le processus de traitement, d optimiser le déroulement de la maladie et de réduire les coûts de prestations en évitant par exemple des traitements à double ou inutiles. Ce par une amélioration de l échange d informations entre toutes les personnes concernées (p. ex. médecins de famille, spécialistes) et la meilleure coordination possible du traitement. Toutefois chaque modèle ou chaque instrument qui est attribué au quotidien de manière indifférenciée au Managed Care ne peut pas atteindre des objectifs. On parle de Managed Care seulement lorsque le client s engage contractuellement à un pilotage de son processus de traitement par le médecin de confiance qu il a sélectionné. Le cas échéant, il y a aussi un contrat entre la caisse-maladie et le fournisseur de prestations sur le pilotage du traitement. Les modèles alternatifs de l assurance de base (tableau 1) font donc partie des produits classiques de Managed Care: ils limitent la liberté de choix des assurés de sorte que l assureur ou le fournisseur de prestations peut influencer le processus de traitement du patient. L accompagnement des patients par le Care/Disease Management et la Gestion par cas fait partie de la définition élargie du Managed Care car ici aussi les patients sont pilotés ce toutefois uniquement dans la mesure où la participation aux programmes est réglée de manière contraignante. Ces programmes sont avantageux notamment pour les assurés atteints de maladies chroniques car ils apprennent à gérer leur maladie en connaissance de cause. Care / Case et Disease Management Pour autant que la participation obligatoire soit prescrite contractuellement en cas d indications précises. Modèles alternatifs d assurance Pilotage du processus thérapeutique réglé contractuellement avec l assuré et (le cas échéant) avec le fournisseur de prestations HMO Médecin de famille Telmed

4 4 Managed Care 2. Quels sont les modèles alternatifs d assurance existants? À la différence des modèles d assurance classiques, les assurés d un modèle de Managed Care s engagent à contacter systématiquement en premier lieu le même fournisseur de prestations en cas de maladie. Ce principe est parfois appelé «Gatekeeping». L interlocuteur de référence (le «Gatekeeper») peut être, selon le modèle, un médecin de famille, un réseau de médecins, un cabinet de groupe, une centrale téléphonique spécialisée dans les conseils médicaux ou un autre fournisseur de prestations ayant une fonction de «Gatekeeper». Comme en cas de maladie les assurés choisissent toujours le même interlocuteur, les processus thérapeutiques peuvent être améliorés et des coûts économisés. C est la raison pour laquelle l assureur-maladie accorde un rabais sur les primes. On parle de soins intégrés pour les modèles de Managed Care qui s appuient sur une contravention passée entre le fournisseur de prestations et un assureur-maladie. La convention règle notamment l échange mutuel d informations, les exigences liées à la gestion de la qualité et la forme de financement avec la coresponsabilité économique des fournisseurs de prestations. Les assurés affiliés à de tels modèles choisissent leurs médecins dans un réseau de médecins (réseau de soins intégrés). Un tel réseau existe si divers médecins se regroupent pour améliorer la collaboration entre eux. Les réseaux de médecins se différencient largement dans l organisation et l obligation de leur collaboration. Ainsi on distingue entre: Cabinet de groupe: Réseau de médecins: les médecins de la même spécialité ou de spécialités différentes (par ex.: médecins de famille, spécialistes) se regroupent entre eux et, le cas échéant, avec d autres fournisseurs de prestations (physiothérapeutes, ergothérapeutes) pour collaborer «sous le même toit». regroupement de médecins (par ex. médecins de famille, spécialistes, thérapeutes, mais aussi cabinets de groupe) en un réseau ayant pour objectif de mettre en œuvre entre eux de manière obligatoire le Managed Care avec la collaboration des assureurs-maladie et des réseaux de fournisseurs de prestations externes.

5 Managed Care 5 3. Pourquoi les assureurs s intéressent-ils à l accompagnement et au suivi des patients? Les assureurs-maladie ont un intérêt fondamental à se préoccuper de leurs clientes et clients malades. C est pourquoi les prestations de services visant à accompagner et à suivre les patients constituent une partie importante de l offre. Elles sont aujourd hui proposées par des grands assureurs-maladie et aussi par des fournisseurs de prestations, autrement dit par des médecins et des hôpitaux. Diverses études scientifiques montrent que le traitement et le suivi de malades chroniques recèle un potentiel considérable pour améliorer le résultat et l efficacité des coûts du traitement (Evidence pour le Managed Care: document de travail 16, Obsan 2006). Une étude de la CSS Assurance montre que le Managed Care permet aussi de réaliser des économies décisives sur les coûts (Beck, K., Buholzer, M., Kunz, U., Trottmann, M. 2011: les réseaux suisses de médecins augmentent-ils l efficacité du système de santé?). La CSS Assurance veut exploiter le gros potentiel existant dans ce domaine et c est pourquoi elle encourage le pilotage des assurés tant à l intérieur des modèles alternatifs d assurance qu à l extérieur. En font partie des méthodes et des programmes dont les assurés peuvent bénéficier en cas de maladie (par ex. conseil médical par téléphone, programmes de Disease-Management, par ex. pour le diabète, le second avis médical, etc.). L objectif de ces prestations de services est de soutenir l assuré en cas de maladie de manière conforme à ses besoins et ciblée et de l aider à gérer sa maladie en connaissance de cause et de façon responsable. Le processus de traitement ainsi organisé de manière optimale aide à réduire les coûts de prestations ou à les stabiliser. De tels programmes d accompagnement sont particulièrement judicieux pour les assurés atteints de maladie complexes et chroniques car ils soutiennent le patient dans la façon de gérer sa maladie, optimisent le déroulement de la maladie et contribuent au renforcement de la compétence en matière de santé de l assuré et à la demande différenciée de prestations. 4. Quels modèles de Managed Care la CSS Assurance propose-t-elle? Aussi à la CSS Assurance le Managed Care se compose des deux éléments centraux que sont les formes alternatives d assurance ainsi que l accompagnement et le suivi des patients. Modèles alternatifs d assurance Aujourd hui il existe à la CSS Assurance trois types de modèles alternatifs d assurance qui permettent un pilotage du Managed Care dans le sens décrit:

6 6 Managed Care Dans un modèle du médecin de famille, l assuré choisit son médecin de famille sur une liste mentionnant les médecins à disposition. Il s engage en cas de maladie à toujours consulter en premier lieu ce médecin de famille. A la CSS Assurance, 30 pour cent de tous les assurés de base, plus de personnes, sont assurés dans ces modèles du médecin de famille. Dans le cadre des modèles Telmed, les assurés s engagent à appeler d abord un service de téléphone médical avant de se rendre dans un cabinet médical (tri). La CSS Assurance compte plus de assurés Telmed. Dans l assurance Cabinets de santé (ACS), l assuré choisit un médecin dans un réseau avec lequel la CSS Assurance a conclu une convention (réseau de soins intégrés). Plus de assurés (12 pour cent de tous les assurés de base) de la CSS sont affiliés à un tel modèle. Accompagnement et suivi du patient CSS Le partenaire des questions de santé. L accompagnement et le suivi du patient sont assurés à la CSS Assurance par une seule et même instance. Ils comprennent les prestations de services suivantes: Care Management Optimisation du processus thérapeutique orientée sur le cas en Suisse et à l étranger Gestion des Cas Optimisation du processus thérapeutique orientée sur le cas Suisse et l étranger Disease Management Suivi de groupes de patients présentant un profil de maladie déterminé Second Opinion Seconde évaluation médicale par un autre médecin Assistance Service d urgence à l étranger Demand Management Suivi médical par téléphone

7 Managed Care 7 5. De quelles conditions-cadres le Managed Care a-t-il besoin? En automne 2011, un projet pour la promotion des modèles de Managed-Care par le biais d incitations légales a été approuvé par le Parlement. Ces réformes résumées sous «Projet Managed- Care» ont cependant été rejetées par le peuple qui votait sur ce sujet le 17 juin L expérience montre que le Managed Care est fortement répandu même dans les conditionscadres existantes. Aussi l échec du projet Managed Care ne freinera pas le succès et la diffusion ultérieure des modèles de Managed Care. La CSS Assurance s engage pour qu avec le Managed Care des économies réelles de coûts soient réalisées avec une bonne qualité des soins. Afin qu il en soit aussi ainsi à l avenir, les conditionscadres suivantes sont nécessaires du point de vue de la CSS Assurance: Ancrage définitif et poursuite de l affinement de la compensation des risques L introduction de la nouvelle compensation des risques en 2012 au développement de laquelle la CSS Assurance a fortement participé, réduit massivement l incitation à ne recruter que des clients en bonne santé (sélection des risques). Outre le sexe et l âge, il est désormais tenu compte du critère Hospitalisation l année précédente. La nouvelle sélection des risques est valables pour une durée de cinq ans, soit jusqu à fin La CSS Assurance exige l ancrage définitif de la nouvelle compensation des risques. Afin d intégrer aussi dans le calcul les malades chroniques qui n ont pas besoin d hospitalisation, un affinement supplémentaire de la compensation des risques est actuellement en discussion: par exemple par un indicateur comme les groupes de coûts des médicaments. La CSS Assurance salue ce développement car une compensation des risques affinée contribue à ce que la concurrence entre les assureurs-maladie se déroule davantage par le biais des prestations de services et que la sélection des risques perde de plus en plus d importance. Volontariat et concurrence Depuis les années 90, les fournisseurs de prestations et les assureurs concluent de leur propre gré des conventions de Managed Care. Chaque année de nouveaux modèles et de nouveaux assurés viennent s ajouter. Selon l Office fédéral de la santé publique OFSP, en 2010, déjà plus de 45 pour cent des assurés étaient affiliés volontairement à un modèle de Managed Care avec choix limité des fournisseurs de prestations. Les médecins, les assureurs et les assurés en tant que partenaires contractuels volontaires ont rendu ce succès possible car la motivation propre et le volontariat sont les conditions du succès de Managed Care.

8 8 Nous vous fournissons volontiers des faits et des informations supplémentaires. Contact: CSS Assurance c00037d Riccarda Schaller Politique de la santé Téléphone Impressum Editeur: Production: Traduction: Impression: Groupe CSS, Lucerne Riccarda Schaller, cheffe de la politique de la santé Zsófia Szalai, économiste de la santé CSS Assurance, service de traduction CSS Assurance, Lettershop