Les cancers digestifs de la personne âgée. Société Bretonne de Gériatrie Malestroit le 19/03/2010

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1 Les cancers digestifs de la personne âgée Société Bretonne de Gériatrie Malestroit le 19/03/2010

2 Épidémiologie Le cancer est une maladie de l âge : balducci + de 50% des cancers ap 65 ans Prévisions pour 2030: 70% Cancer colorectal nouveaux cas/an: âge moyen de diagnostic= ans - 72 % > 65 ans - 45 % > 75 ans - 12 % > 85 ans

3 Vieillissement de la population Augmentation de l espérance de vie: progrès de la médecine dépistage et développement des techniques d explorations non invasives (imagerie): permet de diagnostiquer et traiter à visée curative des tumeurs à des stades précoces l incidence des cancers digestifs augmente pourtant

4 Amélioration de la prise en charge des cancers Progrès des ttt : endoscopiques, chirurgicaux (coelio), réanimation, préparation préop, radiothérapie, chimiothérapie + dépistage Profitent à tous et devrait profiter encore plus aux sujets âgés (?)

5 Sujets âgés Prise en charge suboptimale Exclus du dépistage organisé Moins d explorations diagnostiques poussées Moins d accès en milieux spécialisés Pas de traitement adapté (?)

6 Prise en charge suboptimale ans ans 85 ans Chir curative 75% 73% 67% Pas de chir 6% 11% 21% Chir en urgence 15% 18% 29% Stade 1 15% 14% 10% Stade 4 21% 22% 25% Données agrégées de 28 études de population. Faivre j et al.eur j cancer 2009 (cancer colorectal)

7 Terrain particulier Modifications physiologiques Co morbidités Sd gériatriques / fonctions cognitives Contexte social Autonomie

8 Onco-gériatrie Définition: l oncologie gériatrique commence lorsque l état de santé du patient interfère, à cause de son âge et des modifications associées, avec les processus décisionnels tels qu ils auraient été appliqués dans la population générale Aapro, oncologie 2001

9 Oncogériatrie Qui est vieux? > 75 ans?: la quasi-totalité des études en cancérologie excluent les + de 75 ans. Très peu d études randomisées spécifiques aux sujets âgés (2 en cours à la FFCD) > 85 ans?: probablement oui mais pas toujours L âge ne suffit pas à évaluer un patient

10 Qui évalue? Le gastroentérologue L oncologue Le gériatre la RCP Danger d évaluer seul

11 Quels outils? Existe-t-il des outils fiables, faciles à utiliser, faciles à interpréter, reproductibles, interdisciplinaires (utilisables par tous..) etc etc capables de prédire la tolérance, l innocuité d un traitement chez une personne âgée??

12 Évaluation gériatrique standardisée EGS Complète l examen clinique +sieurs paramètres: Mobilité Autonomie physique Autonomie psychique Fonctions cognitives Humeur État nutritionnel Dépistage des sujets fragiles / interventions préventives / hiérarchisation des pathologies

13 EGS Intérêt démontré: Mortalité à un an Nombres d hospitalisations Risque de dépression Préservation de l automie

14 Balducci oncologist 2000 Prise en charge selon l EGS Indépendant 0 comorbidité Dépendant IADL 1 à 2 comorbidités Dépendant ADL 3 comorbidités 1 Sd gériatrique Espérance de vie > cancer < cancer Tolérance au ttt Ttt actif Ttt palliatif

15 Pré test avant EGS Questionnaire: Âge: 75-84: 1 pt, 85: 3 pts Etat de santé autoévalué : bon: 0 pt, mauvais: 1 pt Aides?: pour courses, gestion de son argent, petits travaux ménagers, toilette, déplacement. Aides?: pour écrire, marcher, monter escalier, gros travaux ménagers, etc etc Score de vulnérabilité, diminution fonctionnelle, risque de décès: score 1-2: risque 11.8% score 3 et +: risque 49.8% Balducci cancer control 2007

16 En pratique quotidienne Score peu voir pas utilisé Évaluation état physiologique souvent basée sur l expérience individuelle + appui de l avis de RCP

17 Faut il traiter?? Le patient va-t-il mourir de son cancer ou d une autre cause? Le patient va-t-il souffrir de son cancer? Le patient peut il tolérer un traitement? Quels sont les résultats des traitements anticancéreux chez le sujet âgé?

18 Le patient va-t-il mourir de son cancer ou d une autre cause? Évaluation des co-morbidités et surtout du pronostic de chacune Influence de ces co-morbidités sur le cancer et vice versa

19 Le patient va-t-il souffrir de son cancer? Faut il attendre les symptômes pour traiter? La tendance actuelle est de traiter les cancers métastatiques avant l apparition des symptômes: amélioration de la qualité de vie, (de la survie? : problème de mesure avance au diagnostic ) Notion extrapolée aux sujets âgés sans preuve

20 Le patient peut il tolérer un traitement? Peu de données spécifiques aux sujets âgés Plus de toxicité de grade 3 ou 4 dans la plupart des études Mais certain schémas très bien supportés: FOLFIRI Gemzar Qqs recommandations spécifiques aux sujets âgés: LV5FU2 en adjuvant des cancers du colon et en 1 ère ligne métastatique

21 Le patient va-t-il souffrir/ mourir du traitement de son cancer? Influence du traitement anticancéreux sur les co-morbidités: toxicité propre de chaque produit de chimiothérapie: 5FU/cœur cisplatine/reins-coeur avastin/hta-protéinurie irinotecan/diarrhée gemzar/plaquettes Formes galéniques adaptées: 5FU oral??

22 Quels sont les résultats des traitements anticancéreux chez le sujet âgé? Peu d études spécifiques: globalement résultats similaires à ceux obtenus chez les plus jeunes. Plus de toxicité grave, d où l intérêt de l évaluation des co-morbidités. En pratique: peu de limite d âge protocoles adaptés: doses/rythme vigilance +++ arrêt ttt si besoin

23 Cancer de l œsophage Opérable: ttt = chir Evaluation=anesthésiste +/- cardio, pneumo etc Non opérable: ttt = radiochimiothérapie ou prothèse-chimiothérapie Évaluation=oncologue Chimiothérapie=5FU-cisplatine = risque ++

24 Cancer de l estomac Opérable: ttt de réf = chimio néoadjuvante/chir/chimio adjuvante Évaluation = anesthésiste-oncologue Chimio toxique ++: epirubicine-cisplatine-5 FU Non opérable: ttt = chimio Évaluation = oncologue Même chimio Alternative = Folfiri, mieux toléré,..sans AMM..

25 Cancer du pancréas Opérable: ttt de réf = chir puis chimio adjuvante Évaluation = anesthésiste Chimio = gemzar, très bonne tolérance Non opérable: ttt = gemzar Évaluation = oncologue Amélioration survie de 15j

26 Cancer des voies biliaires Opérable: rare, chirurgie lourde Très peu de chirurgie chez le sujet âgé Non opérable: ttt = chimiothérapie Évaluation = oncologue Ttt = GEMOX: neurotoxicité de l oxaliplatine

27 Cancer du colon Opérable: ttt = chir Évaluation = anesthésiste Non opérable: ttt = chimio +sieurs protocoles possibles: recommandations actuelles = chimiothérapie la moins toxique en 1 ère ligne (5FU) puis bittt (oxaliplatineirinotecan) ou trittt (+ ttt ciblée) Ttt de l occlusion: +tôt prothèse colique si possible (danger des diverticules, des anti angiogéniques )

28 Cancer du rectum Opérable: ttt = radio ou radiochimiothérapie préopératoire, puis chir Evaluation = oncologue + anesthésiste + radiothérapeute + chirurgien (conservation sphinctérienne?) Chimio = 5FU, radiothérapie étalée ou condensée Non opérable: tout est à discuter: rapport bénéfice / risque +++

29 Conclusion De plus en plus de cas De moins en moins de limites Privilégier la qualité de vie +++ Essayer d améliorer la survie Sans être toxique Règles générales en cancérologie Manque d études spécifiques Évolution nécessaire: que les gériatres deviennent un peu oncologue et les oncologues un peu gériatre

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