Peut-on et comment faire de la nutrition parentérale au cours d une séance de chimiothérapie?

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1 Peut-on et comment faire de la nutrition parentérale au cours d une séance de chimiothérapie? Liliane GSCHWIND, Dre Caroline FONZO-CHRISTE SFNEP 2007 Montpellier, 28 novembre 2007 Cancers gastro-intestinaux Perte de poids Au diagnostic 46% perte sévère de poids 72% apports nutritionnels insuffisants Post-opératoire n=90 Fluides iv NPT Perte totale poids 17.8 kg 9.6 kg p<0.01 Perte sévère poids 69% 34% p=0.01 > 10% perte de poids risque de complications post-op [OR=3.1] Ryan AM, Clin Nutr

2 Cancers gastro-intestinaux Complications post-opératoires Fluides iv NPT ou NE Patients àhaut risque Patients à bas risque n=1410 Bozzetti F, Clin Nutr 2007 Voies d administration Cathéter central ou chambre implantable Double ou triple lumière peu de problème Une lumière contact entre les deux solutions 2

3 Risques en cas de contact? Dégradation Perte d efficacité Formation de dérivés toxiques Incompatibilité Arrêt de la perfusion par obstruction (précipitation) Accident thrombo-embolique (précipités ou globules lipidiques) Un phénomène bien connu Knowles JB et al. JPEN 1989;13: Hill SE et al. JPEN 1996;20:81-7 3

4 Fréquence des incompatibilités Soins intensifs de médecine adulte 18.6% d erreurs de type incompatibilités observés lors d actes infirmiers Soins intensifs de pédiatrie Tissot E et al. Intensive Care Med 1999;25: % d erreurs de type incompatibilités observés lors d actes infirmiers Gikic M et al. Pharm World Sci 2002;22:88-91 De nombreux phénomènes Physiques solubilité dans le solvant/diluant réactions acide-base formation de sels peu solubles adsorption désorption complexation rupture d émulsion dégagement de gaz coloration Chimiques hydrolyse photodégradation oxydo-réduction racémisation 4

5 Signes d incompatiblités Visible Non visible Trouble Précipitation Changement de couleur Dégagement de gaz Changement de ph Diminution de la concentration en principe actif Quoi de spécifique aux nutritions parentérales? Mélanges complexes à haut risque de précipitation ph = 5-6, risque d incompatibilité, surtout avec les acides faibles Emulsion lipidique (3-en-1) pouvant se déstabiliser Précipités impossibles à voir dans une solution ternaire 5

6 To be or not to be NPT NPT Nombreuses formulations différentes Sur le marché Fabrications individualisées Variabilité du risque de précipitation Impossible de généraliser les études faites avec un produit Exemple de recommandations 6

7 Quoi de spécifique aux chimiothérapies? Pas de généralités sur les problèmes de compatibilité Raisonnement identique aux autres médicaments Eviter le contact, sauf si la compatibilité a été démontrée Jamais de mélanges Eventuellement en Y Chimiothérapies et ph ph des formulations non diluées Gemcitabine HC (base) ph , pka 3.6 Vincristine SO 4 (base) ph , pka 5 Etoposide PO 4 ph 3-4, pka 9.8 NPT ph 5-6 Méthotrexate Na (acide) ph 7.5-9, pka 5.6 Fluorouracile ph 9.2, pka 8 - Forme ionisée / non ionisée? - Produit solubilité? - Solubilité dans APT (salting out)? - Complexation sels (ex. PO 4 )? ph Acide Neutre Basique 7

8 Nutrition - chimiothérapies Peu de données dans la littérature Quelques études sur la perfusion en Y Résultats parfois contradictoires Type de nutrition testée pas toujours décrite avec précision A interpréter et extrapoler avec prudence! Nutrition - chimiothérapies Mélanges en Y, 4h à 23 C Principe actif NPT 3-en-1 NPT 2-en-1 Carboplatine C Cisplatine C Cytarabine C Doxorubicine I Fluorouracile? Ifosfamide C Méthotrexate C I Paclitaxel C Résultats valables uniquement avec la nutrition testée! 8

9 Que faire? Arrêter la nutrition pendant la chimiothérapie Meilleure solution pour éviter les incompatibilités MAIS pas toujours satisfaisant Pas possible si chimiothérapie perfusée sur une longue durée (ex. 5-FU en continu) Changements métaboliques Risques d hypoglycémie Risques infectieux (connexion-déconnexion) Temps de travail Que faire? Considérer le risque de précipitation comme faible et perfuser en Y Risque trop grave pour être pris, même si la fréquence est jugée faible 9

10 Que faire? Pondérer le risque! Risque clinique (dénutrition) Risque pharmaceutique (incompatibilité) Privilégier la sécurité d administration! Idéalement pouvoir faire les deux! Algorithme de décision Nutrition entérale possible? Deux voies (lumières) d administration disponibles? Possibilité de suspendre la nutrition sans grand risque clinique? Si OUI problème résolu Données de compatibilités disponibles pour des conditions identiques? 10

11 Collaboration avec la pharmacie Algorithme de décision Si NON à toutes les questions: Renoncer à la nutrition? Poser une voie (lumière) centrale supplémentaire? Faire de la nutrition 2-en-1 (si problème lié à l émulsion)? Faire de la nutrition par voie périphérique? Perfuser en Y avec un filtre en ligne? Faire des tests de compatibilité en laboratoire? 11

12 Filtre en ligne Inutile si chambre implantable Seuls certains filtres possibles si lipides De plus: Risque d adsorption (chimiothérapies!) Augmentation de la pression Coût Test en laboratoire Evaluation ph: phmètre coloration: à l oeil nu gaz: à l oeil nu trouble ou précipité visuel (lumière normale, mirage, éclairage indirect) microscope compteur de particules rupture d émulsion: microscope, Mastersizer 12

13 Collaboration avec l industrie Conclusion La nutrition est importante en cas de cancer, mais elle est parfois abandonnée pour des questions techniques La littérature est lacunaire et des études de compatibilité doivent être conduites pour les situations les plus problématiques Les pharmaciens peuvent apporter leur aide pour trouver la meilleure solution Tout serait plus simple si les solutions de nutritions étaient standardisées 13

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