STRATEGIE THERAPEUTIQUE DEVANT UNE OU DES METASTASES CEREBRALES QUE RETENIR EN PRATIQUE?

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1 STRATEGIE THERAPEUTIQUE DEVANT UNE OU DES METASTASES CEREBRALES QUE RETENIR EN PRATIQUE? Benouaich-Amiel A. Institut Claudius Regaud Toulouse

2 EPIDEMIOLOGIE Fréquent 8 à 10 % des cancers nvx cas /ans USA 20 à 40 % sur série autopsie Contexte poly-métastatique fréquent

3 EPIDEMIOLOGIE Particulièrement associées a certains cancers Survenue MC dans 30 à 50 % des cancer du poumon cancer à petites cellules % des cancers du sein % des mélanomes

4 PRONOSTIC Mauvais Pronostic : MS de 4 9 mois Survie à 1 an : 12 % 50 % des décès liés à l atteinte systémique Pc variable selon certains facteurs - liés au patient : age / état général - liés à la tumeur : histologie / contrôle du primitif

5 FACTEUR PRONOSTIQUE -Age -Etat général -Nb de métastases -Absence d autres localisations -Contrôle du primitif -histologie : cancer du sein cancer testicule ou ovaire (23% survie à 2 ans)

6 FACTEUR PRONOSTIQUE GASPARD 1997 : 3 classes pronostiques analyse facteurs Pc de 1200 patients inclus dans 3 essais RTOG entre MS globale de 4,2 mois

7 FACTEUR PRONOSTIQUE Gaspard 1997 CLASS RPA I CLASS RPA II CLASS RPA III KPS 70 Age < 65 ans Primitif contrôlé Pas de métastase KPS facteur de mauvais Pc KPS < 70 MS : 7,1 mois MS : 4,2 mois MS : 2,3 mois Si méta unique MS:13,5 mois Si méta unique MS:8 mois Lutterbach 2002

8 PROBLEMATIQUE Double aspect thérapeutique Traitement symptomatique Corticothérapie Traitement des symptômes Traitement HTIC. Traitement spécifique Irradiation Cérébrale Totale (ICT ou WBRT) Radiochirurgie Chirurgie chimiothérapie

9 DECISION THERAPEUTIQUE SELON Nombre de métastases cérébrales Cancer primitif : type histologique Facteurs pronostics - age - état général - contrôle du primitif et autres localisations

10 QUESTIONS POSEES? Radiothérapie ICT Place du traitement local? Indication? Quels patients? Radiochirurgie ou chirurgie? Tt local seul ou associé à ICT? Place de la chimiothérapie?

11 Place de l irradiation cérébrale en totalité ICT ICT : 30 Gy en 10 fractions - Métastases multiples - Discutée si métastase unique Bénéfice modeste Amélioration symptomatique Médiane de Survie : de 4 à 7 mois Place des radiosensibilisants (RS) 5 essais prospectifs Pas de consensus sur le bénéfice des RS

12 Place de la Chirurgie si méta unique? 3 essais : chirurgie suivie de ICT vs ICT sur méta unique MS n chirurgie+ ICT ICT p Mintz (1996) mois 6.3 mois NS Noordjik (1994) mois 6 mois 0.04 Patchell (1990) 48 9,2 mois 3.5 mois < 0.01 Bénéfice plus net si primitif contrôlé Amélioration fonctionnelle p < En faveur de la résection quand elle est possible

13 Place de la chirurgie si plusieurs lésions? Pas de consensus si métastases multiples Intérêt pour confirmation histologique Intérêt si lésion menaçante (HTIC)

14 Place de la radiochirurgie? - Cadre invasif stéréotaxie - Dose unique de Gy - Cible de 3 cm (max 3,5 cm) - Tt plusieurs localisations - Association possible ICT

15 Bénéfice de la radiochirurgie? Evaluée en association avec ICT n Médiane survie Contrôle local à1 an Kondziolka méta ICT : 7 mois RC + ICT : 11 mois p: % 92 % p: Chougule <4 méta RC : 7 mois ICT : 9 mois RC+ ICT : 5 mois p:ns 87% 91% 62% p Non évalué RTOG ICT : 5.7 mois p: % p:0.01 Andrews méta RC + ICT 6.5 mois 82 % Médiane de survie non modifiée Amélioration du contrôle local

16 Bénéfice de la radiochirurgie : RTOG Bénéfice en terme de survie selon sous-groupe Métastase unique Bénéfice sur état général à 6 mois KPS stable à 6 mois : 43 % vs 27 % p < 0,03

17 Chirurgie ou radiochirurgie? Aucun essai prospectif randomisé Essais rétrospectifs ---- RESULTATS DISCORDANTS ---- Médiane de Survie +/- identique Meilleur contrôle local avec radiochirurgie? Schögl 2000, O Neil Auchter Bindal Shinoura Muacevic 1999

18 PLACE DU TRAITEMENT LOCAL CHIRURGIE indiquée sur lésion unique pas de consensus sur lésion multiple RADIOCHIRURGIE adaptée au traitement de plusieurs lésions (1-4) particulièrement indiquée si lésion unique alternative au traitement de lésions inopérables pas de consensus si lésions opérables Option possible en rattrapage

19 Faut-il réaliser ICT après traitement local? Un essai prospectif (Patchell et al 1998) 95 patients (1 lésion) : chirurgie vs chirurgie + ICT MS 12 mois vs 10,7 mois p NS Meilleur contrôle local Récidive 18 % vs 70 % p < 0,001 p<0,001 Chirurgie +ICT chirurgie

20 Faut il réaliser ICT après radiochirurgie? Etude prospective JROSG 99-1 (Aoyama 2006) n: 132 (1-4 lésions) : ICT + RC vs RC exclusive MS non modifiée CT + RC : MS de7,5 mois RC : MS de 8 mois) Meilleur contrôle local CT+RC : 48 % récidive à un an RC : 76 % de récidive à un an

21 Faut-il réaliser ICT après traitement local? ICT immédiatement après un traitement local - ne modifie pas la survie - améliore le contrôle local ICT peut être retardée et proposée si recidive mais risque de récidive plus précoce surveillance serrée

22 Apport de la chimiothérapie? Pas de consensus dépend du primitif Nécessité de traitement systémique selon évolution Choix des drogues dépend de la chimio-sensibilité Rôle de la BHE discuté

23 CANCER DU POUMON Fréquent : % des patients suivis Survenue précoce MS de 4 mois après ICT

24 CANCER DU POUMON Plusieurs études : chimiothérapie +/- ICT Ushio 1991 Postmus 2000 Robinet Kristansen -Pas de bénéfice clair sur la survie - Mais taux de réponse intéressant : Surtout en 1 ere ligne de chimio IRESSA : Résultats prometteurs 40 % de réponse sur petits effectifs

25 CANCER DU POUMON Essai RTOG 0320 : Cancer du poumon non à ptes cellules 3 bras therapeutiques ICT + Radiochir ICT + Radiochir + temodal ICT + Radiochir + Tarceva

26 CANCER DU SEIN Fréquent : % des patients Réponse variable : 40 à 60 % MS est améliorée quand réponse à la chimio

27 CANCER DU SEIN Problématique Herceptine (trastazumab) Ac anti EGFR-2 : HER Récepteur HER 2 Ac anti HER : trastazumab -Bénéfice survie si HER+ en situation méta en adjuvant Cellule normale Cellule tumorale surexprimant HER 2 Action ciblée Ac anti HER - ne passe pas la BHE - augmentation incidence MC chez ces patientes Pas d explications claires Evaluation actuelle d Ac passant la BHE : lapatinib

28 MELANOME Fréquent : de 20 % à 70 % (série autopsie) Souvent au stade polymétastatique Pronostic < 4 mois Plusieurs études 1 essai prospectif (n: 134) temozolomide et nitroso-urées Bénéfice en terme de réponse Pas de consensus en terme de MS

29 CONCLUSION SYNTHESE DIFFICILE Peu d essais prospectifs parfois discordants Patients non homogènes Peu de données de qualité de vie Peu de données de toxicité DECISION THERAPEUTIQUE DIFFICILE REDEVABLE D UNE UCP

30 ALGORITHME META UNIQUE??? RPA I RPA II RPA III Traitement local Traitement spécifique ICT Palliatif A discuter au cas par cas Radiochirurgie ou chirurgie Selon taille et localisation ICT immédiate ou si rechute Chimio a discuter selon primitif ou si rechute

31 ALGORITHME META MULTIPLES??? RPA I RPA II RPA III TRAITEMENT SPECIFIQUE DISCUTER SOINS PALLIATIFS Discuter Traitement local si nb< 3 ou si lésion menaçante ICT ICT Radiochirurgie à discuter si recidive Chimio a discuter selon primitif

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33 ALGORITHME META MULTIPLES??? RPA I RPA II RPA III TRAITEMENT SPECIFIQUE DISCUTER SOINS PALLIATIFS Discuter Traitement local ICT si nb< 3 ou si lésion menaçante ICT Radiochirurgie à discuter si recidive Chimio a discuter selon primitif

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