Bilan de la démarche. de certification V Haute-Normandie

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1 Bilan de la démarche de certification V 2010 Haute-Normandie Juin 2013

2 La certification V 2010 en Haute Normandie Bilan au 1 er juin 2013 Etat d avancement de la démarche Au 1 er juin 2013, 69 établissements de Haute Normandie sont engagés dans la procédure de certification, 26 centres hospitaliers, 2 centres hospitaliers spécialisés, 11 ESPIC, 25 établissements privés et 5 structures de HAD. 53 visites ont été réalisées ; ce qui représente 76,8 % des établissements. 42 rapports (60,8 %) ont été publiés sur la HAS. 11 établissements sont en attente de leur rapport initial et 27 de leur rapport définitif. 10 établissements ont terminé leur démarche V 2010, 16 vont avoir leur visite en 2013 ou

3 Les résultats Sur 42 rapports rendus, - 2 établissements sont certifiés sans réserve ni recommandation directement - 2 établissements sont certifiés sans réserve ni recommandation après rapport de suivi - 6 établissements sont certifiés avec recommandations après rapport de suivi - 19 établissements sont certifiés avec réserves avant rapport ou visite de suivi - 3 établissements sont en sursis de certification avec réserves majeures avant visite de suivi - 8 établissements sont certifiés avec recommandations avant rapport de suivi - 2 établissements sont non certifiés Ainsi 57% des établissements (24/42) qui ont passés leur visite V 2010 et reçu leur rapport initial, sont certifiés avec réserves majeures ou réserves mais tous avant visite ou rapport de suivi. Depuis le dernier bilan en mars, le nombre d établissements certifiés avec réserves a baissé de 13 % du fait que 6 établissements ont vu leurs réserves levées après rapport de suivi

4 Les résultats par type d établissements Les établissements certifiés sans réserves ni recommandations sont des cliniques privées (2) et 2 ESPIC. Sur les 24 établissements certifiés avec réserves, réserves majeures ou non certifiés, 11 sont des privés, 10 des publics et 3 des ESPIC. La majorité des centres hospitaliers (12/14) sont certifiés avec des réserves ou des réserves majeures. 10/19 établissements publics sont certifiés avec réserves ou réserves majeures. 11/16 établissements privés sont certifiés avec des réserves ou réserves majeures 2 établissements publics et un ESPIC sont en sursis de certification pour cause de réserves majeures. Un établissement public et un privé ne sont pas certifiés. Les décisions Si on inclut les établissements non certifiés, les 42 rapports regroupent 426 décisions : - 30 réserves majeures - 72 réserves recommandations 11113

5 Top 5 des références les plus concernées par les décisions 1- Référence 20 La prise en charge médicamenteuse : 82 décisions 2- Référence 8 Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins : 52 décisions 3- Référence 1 La stratégie de l établissement : 34 décisions 4- Référence 14 Le dossier du patient : 31 décisions 5- Référence 12 La prise en charge de la douleur : 30 décisions Top 10 des critères les plus concernés par les décisions 1-20a : management de la prise en charge médicamenteuse : 36 décisions 2-14a : gestion du dossier patient : 31 décisions 3-12a : prise en charge de la douleur : 30 décisions 4-20a bis : prise en charge médicamenteuse du patient : 27 décisions 5-11c : information du patient en cas de dommage lié aux soins : 26 décisions 6-15a : identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge : 26 décisions 7-13a : prise en charge et droits des patients en fin La de démarche vie : 19 décisions de certification V 2010 en Haute 8-20b : prescription médicamenteuse chez le sujet âgé : 19 décisions Normandie Bilan au 1 er septembre a : programme d amélioration de la qualité et de la sécurité des soins : 15 décisions 10-8f : gestion des évènements indésirables : 15 décisions 11114

6 La référence 20 relative à la prise en charge médicamenteuse reste la référence la plus concernée par tous types de décisions notamment le critère 20a. La référence 20 a le nombre plus élevé de recommandations (64) S agissant des critères, ce sont les critères 20a et 11c qui ont le plus de réserves et réserves majeures soit 7. Sur les 10 critères du top 10, 8 sont des pratiques exigibles prioritaires (PEP) et/ou des indicateurs Les réserves Les critères 1a, 1b, 1e, 3c, 3d, 7e, 8d, 8e, 8g, 10e, 12a, 17b, 19a, 19b, 21a, 25a et 28b, comptabilisent 1 réserve

7 La référence 8 (programme global de la qualité et de la sécurité des soins) comptabilise 23 réserves : 16 réserves et 7 réserves majeures. Tous les critères de cette référence ont au moins une réserve, voire deux, voire 6 (8a et 8f) sauf le critère 8b (Fonction de coordination de la gestion des risques associés aux soins). Les références 16 (l accueil du patient) et 27 (Activités de soins de suite et de réadaptation) n ont ni recommandations ni réserves. Les réserves et réserves majeures par filières Comme dans le dernier bilan, la majorité des réserves et réserves majeures n est pas liée à la filière mais principalement au management de l établissement, les réserves majeures étant principalement sur les deux établissements non certifiés. Ce sont les références 8 (Management de la qualité et de la sécurité des soins) avec 23 réserves dont 7 réserves majeures et la référence 1 (La stratégie de l établissement) avec 12 réserves dont 4 majeures, qui comptabilisent le plus de réserves hors filières. Top des réserves sur la hors filière 11116

8 Par rapport au dernier bilan, ce n est plus la filière MCO, mais la filière HAD qui comptabilise le plus de réserves (7) et réserves majeures (9). La référence 20, prise en charge médicamenteuse est la référence sur laquelle se concentre le plus grand nombre de réserves (8). Sur la filière SSR, c est le critère 11c, information du patient en cas de dommage lié aux soins et le critère 15a, identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge, qui arrivent en tête des réserves

9 Sur la filière MCO, c est toujours la référence 20, prise en charge médicamenteuse qui comptabilise le plus de réserves. Evolution des résultats des réserves V2007 / V 2010 Les établissements de santé de la région, soient 64 pour la V 2007, ont finalisé leur démarche. A la fin de la démarche, 7 établissements, 5 privés et 2 publics, comptabilisent encore15 réserves. Sur ces 15 réserves, 9 concernent l organisation du circuit du médicament, 3 concernent la gestion des risques lié aux dispositifs médicaux, 2 concernent le risque incendie et une concerne la gestion des risques. 7 réserves concernent la filière MCO, 2 la filière SSR et 6 sont relatives au management de l établissement. Sur la filière MCO, c est l organisation du circuit du médicament qui comptabilise toutes les réserves de même que sur la filière SSR. Si on considère le niveau institutionnel, 4 réserves sont liées à la gestion des risque et 2 à la sécurité incendie. Sur ces 7 établissements, 2 sont certifiés V 2010, sans réserves, 1 est certifié avec réserve avant rapport de suivi et 4 n ont pas encore passé leur visite V A cette étape de la démarche de certification V 2010, on retrouve les mêmes thématiques qui posent problème : le circuit du médicament et la gestion des risques auxquels s ajoute le critère 11c lié à l information du patient en cas de dommage lié aux soins particulièrement sur les filières SSR et HAD. Par ailleurs, il faut noter que jusqu à ce jour, tous les établissements ont levé leurs réserves après rapport de suivi (6/6). En conclusion, les grandes tendances de la V 2010 se confirment sur la région Haute Normandie. La filière MCO améliore ses résultats avec 11 réserves contre 13 en mars. Par contre on voit apparaître des difficultés sur la filière HAD avec 16 réserves dont 9 réserves majeures et la filière SSR avec 13 réserves dont 1 réserve majeure. Il sera important de suivre particulièrement les plans d action de ces établissements et de poursuivre les orientations régionales prises en 2012 sur l amélioration du management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse, le management de la qualité et de la gestion du risque et l information du patient en cas de dommage lié aux soins

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