DESCRIPTION ADMINISTRATIVE

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1 autou de la Mobilité et du Numéique PR - CoMoN DSCRIPTION DMINISTRTIV Cade ésevé à l'dm N de dossie : 0 Patenaie 1 - Coodinateu Sigle du patenaie Pat1 emplace pa le sigle de l'entepise/oganisme Nom complet du patenaie (Oganisme ou Raison sociale de l'entepise - Diection - Sevice - Unité - aboatoie) Pou un laboatoie d'oganisme public intégé à une unité mixte, pécise : * le type et n de l'unité * le nom des autes oganismes concenés * le nom du epésentant légal de l'unité Fome juidique/ code catégoie juidique Type d'opéateu de echeche Si opéateu pivé, taille de l'entepise NomPat1 desse siège social adesse : n tél : N Siet Code NF e patenaie est-il assujetti à la TV? Si oui, y a-t-il écupéation de TV pou cette opéation? Numéo de TV intacommunautaie : n cas de écupéation patielle, les dépenses pou lesquelles il n y a pas écupéation doivent ête claiement identifiées dans le budget pévisionnel pésenté Vote société fea-t-elle appel à un Commissaie aux comptes ou un comptable public : Pou la pise en compte des dépenses connexes? Pou la justification finale des dépenses? (Si non, vous devez founi tous les justificatifs de dépenses) Coodonnées bancaies (compte su lequel sea vesée la subvention si l'entepise est etenue à l'issue de la sélection des candidatues - Joinde un RIB) Code banque : Code guichet : N du compte : Clé RIB : IBN : BIC : Nom de la banque : desse de la banque : Pays : Infomation su les pesonnes chagées du suivi du pojet (pou patenaie 1 : coodinateu du pojet) Repésentant légal (habilité à signe une convention avec l'dm) desse : Pesonne en chage du suivi scientifique du pojet desse : Pesonne en chage du suivi administatif et financie du pojet desse : Patenaie 2

2 autou de la Mobilité et du Numéique PR - CoMoN DSCRIPTION DMINISTRTIV Cade ésevé à l'dm N de dossie : 0 Sigle du patenaie Pat2 emplace pa le sigle de l'entepise/oganisme Nom complet du patenaie (Oganisme ou Raison sociale de l'entepise - Diection - Sevice - Unité - aboatoie) Pou un laboatoie d'oganisme public intégé à une unité mixte, pécise : * le type et n de l'unité * le nom des autes oganismes concenés * le nom du epésentant légal de l'unité Fome juidique/ code catégoie juidique Type d'opéateu de echeche Si opéateu pivé, taille de l'entepise NomPat2 desse siège social adesse : n tél : N Siet Code NF e patenaie est-il assujetti à la TV? Si oui, y a-t-il écupéation de TV pou cette opéation? Numéo de TV intacommunautaie : n cas de écupéation patielle, les dépenses pou lesquelles il n y a pas écupéation doivent ête claiement identifiées dans le budget pévisionnel pésenté Vote société fea-t-elle appel à un Commissaie aux comptes ou un comptable public : Pou la pise en compte des dépenses connexes? Pou la justification finale des dépenses? (Si non, vous devez founi tous les justificatifs de dépenses) Coodonnées bancaies (compte su lequel sea vesée la subvention si l'entepise est etenue à l'issue de la sélection des candidatues - Joinde un RIB) Code banque : Code guichet : N du compte : Clé RIB : IBN : BIC : Nom de la banque : desse de la banque : Pays : Infomation su les pesonnes chagées du suivi du pojet (pou patenaie 2) Repésentant légal (habilité à signe une convention avec l'dm) desse : Pesonne en chage du suivi scientifique du pojet desse : Pesonne en chage du suivi administatif et financie du pojet desse : Patenaie 3 Sigle du patenaie Pat3 emplace pa le sigle de l'entepise/oganisme

3 autou de la Mobilité et du Numéique PR - CoMoN DSCRIPTION DMINISTRTIV Cade ésevé à l'dm N de dossie : 0 Nom complet du patenaie (Oganisme ou Raison sociale de l'entepise - Diection - Sevice - Unité - aboatoie) Pou un laboatoie d'oganisme public intégé à une unité mixte, pécise : * le type et n de l'unité * le nom des autes oganismes concenés * le nom du epésentant légal de l'unité Fome juidique/ code catégoie juidique Type d'opéateu de echeche Si opéateu pivé, taille de l'entepise NomPat3 desse siège social adesse : n tél : N Siet Code NF e patenaie est-il assujetti à la TV? Si oui, y a-t-il écupéation de TV pou cette opéation? Numéo de TV intacommunautaie : n cas de écupéation patielle, les dépenses pou lesquelles il n y a pas écupéation doivent ête claiement identifiées dans le budget pévisionnel pésenté Vote société fea-t-elle appel à un Commissaie aux comptes ou un comptable public : Pou la pise en compte des dépenses connexes? Pou la justification finale des dépenses? (Si non, vous devez founi tous les justificatifs de dépenses) Coodonnées bancaies (compte su lequel sea vesée la subvention si l'entepise est etenue à l'issue de la sélection des candidatues - Joinde un RIB) Code banque : Code guichet : N du compte : Clé RIB : IBN : BIC : Nom de la banque : desse de la banque : Pays : Infomation su les pesonnes chagées du suivi du pojet (pou patenaie 3) Repésentant légal (habilité à signe une convention avec l'dm) desse : Pesonne en chage du suivi scientifique du pojet desse : Pesonne en chage du suivi administatif et financie du pojet desse : Patenaie 4 Sigle du patenaie Pat4 emplace pa le sigle de l'entepise/oganisme Nom complet du patenaie (Oganisme ou Raison sociale de l'entepise - Diection - Sevice - Unité - aboatoie) NomPat4

4 autou de la Mobilité et du Numéique PR - CoMoN Cade ésevé à l'dm N de dossie : 0 Pou un laboatoie d'oganisme public intégé à une unité mixte, pécise : * le type et n de l'unité * le nom des autes oganismes concenés * le nom du epésentant légal de l'unité Fome juidique/ code catégoie juidique Type d'opéateu de echeche Si opéateu pivé, taille de l'entepise DSCRIPTION DMINISTRTIV desse siège social adesse : n tél : N Siet Code NF e patenaie est-il assujetti à la TV? Si oui, y a-t-il écupéation de TV pou cette opéation? Numéo de TV intacommunautaie : n cas de écupéation patielle, les dépenses pou lesquelles il n y a pas écupéation doivent ête claiement identifiées dans le budget pévisionnel pésenté Vote société fea-t-elle appel à un Commissaie aux comptes ou un comptable public : Pou la pise en compte des dépenses connexes? Pou la justification finale des dépenses? (Si non, vous devez founi tous les justificatifs de dépenses) Coodonnées bancaies (compte su lequel sea vesée la subvention si l'entepise est etenue à l'issue de la sélection des candidatues - Joinde un RIB) Code banque : Code guichet : N du compte : Clé RIB : IBN : BIC : Nom de la banque : desse de la banque : Pays : Infomation su les pesonnes chagées du suivi du pojet (pou patenaie 4) Repésentant légal (habilité à signe une convention avec l'dm) desse : Pesonne en chage du suivi scientifique du pojet desse : Pesonne en chage du suivi administatif et financie du pojet desse : Patenaie 5 Sigle du patenaie Pat5 emplace pa le sigle de l'entepise/oganisme Nom complet du patenaie (Oganisme ou Raison sociale de l'entepise - Diection - Sevice - Unité - aboatoie) NomPat5

5 autou de la Mobilité et du Numéique PR - CoMoN Cade ésevé à l'dm N de dossie : 0 Pou un laboatoie d'oganisme public intégé à une unité mixte, pécise : * le type et n de l'unité * le nom des autes oganismes concenés * le nom du epésentant légal de l'unité Fome juidique/ code catégoie juidique Type d'opéateu de echeche Si opéateu pivé, taille de l'entepise DSCRIPTION DMINISTRTIV desse siège social adesse : n tél : N Siet Code NF e patenaie est-il assujetti à la TV? Si oui, y a-t-il écupéation de TV pou cette opéation? Numéo de TV intacommunautaie : n cas de écupéation patielle, les dépenses pou lesquelles il n y a pas écupéation doivent ête claiement identifiées dans le budget pévisionnel pésenté Vote société fea-t-elle appel à un Commissaie aux comptes ou un comptable public : Pou la pise en compte des dépenses connexes? Pou la justification finale des dépenses? (Si non, vous devez founi tous les justificatifs de dépenses) Coodonnées bancaies (compte su lequel sea vesée la subvention si l'entepise est etenue à l'issue de la sélection des candidatues - Joinde un RIB) Code banque : Code guichet : N du compte : Clé RIB : IBN : BIC : Nom de la banque : desse de la banque : Pays : Infomation su les pesonnes chagées du suivi du pojet (pou patenaie 5) Repésentant légal (habilité à signe une convention avec l'dm) desse : Pesonne en chage du suivi scientifique du pojet desse : Pesonne en chage du suivi administatif et financie du pojet desse : Patenaie 6 Sigle du patenaie Pat6 emplace pa le sigle de l'entepise/oganisme Nom complet du patenaie (Oganisme ou Raison sociale de l'entepise - Diection - Sevice - Unité - aboatoie) NomPat6

6 autou de la Mobilité et du Numéique PR - CoMoN Cade ésevé à l'dm N de dossie : 0 Pou un laboatoie d'oganisme public intégé à une unité mixte, pécise : * le type et n de l'unité * le nom des autes oganismes concenés * le nom du epésentant légal de l'unité Fome juidique/ code catégoie juidique Type d'opéateu de echeche Si opéateu pivé, taille de l'entepise DSCRIPTION DMINISTRTIV desse siège social adesse : n tél : N Siet Code NF e patenaie est-il assujetti à la TV? Si oui, y a-t-il écupéation de TV pou cette opéation? Numéo de TV intacommunautaie : n cas de écupéation patielle, les dépenses pou lesquelles il n y a pas écupéation doivent ête claiement identifiées dans le budget pévisionnel pésenté Vote société fea-t-elle appel à un Commissaie aux comptes ou un comptable public : Pou la pise en compte des dépenses connexes? Pou la justification finale des dépenses? (Si non, vous devez founi tous les justificatifs de dépenses) Coodonnées bancaies (compte su lequel sea vesée la subvention si l'entepise est etenue à l'issue de la sélection des candidatues - Joinde un RIB) Code banque : Code guichet : N du compte : Clé RIB : IBN : BIC : Nom de la banque : desse de la banque : Pays : Infomation su les pesonnes chagées du suivi du pojet (pou patenaie 6) Repésentant légal (habilité à signe une convention avec l'dm) desse : Pesonne en chage du suivi scientifique du pojet desse : Pesonne en chage du suivi administatif et financie du pojet desse :

7 Pat1 Ventilation des dépenses pa ots ots Total des dépenses pou l opéation - QUIPMNT - n Sous-Total B - FONCTIONNMNT - PRSONN - n Pesonnel Pemanent (non éligible) Coût total Pesonnel Non Pemanent (éligible) Catégoie 1 Ingénieu Catégoie 2 xpet Catégoie 3 Sénio Sous total B C - FONCTIONNMNT - XPOITTION Coûts Intenes - n Coûts xtenes Dépenses VC écupéation de TV : (montants en HT) Sous-taitance 0.00 HT 0.00 HT Dépenses SNS écupéation de TV : (montants en TTC) Fais de déplacement 0.00 TTC 0.00 TTC utes (à pécise) 0.00 TTC 0.00 TTC Sous total C SOUS TOT DPNSS DIRCTS (+B+C) - n D - DPNSS CONNXS (choisi Option a ou b) a - Montant des dépenses connexes pésentées => il fauda founi pa la suite l'attestation cetifiée pa un commissaie au comptes ou un comptable public Saisi ici le montant justifiable #VU! Montant des dépenses ligibles à justifie en #VU! O é a ec N p d P q s D b - % etenu (plafonné au maximum à 4 % des dépenses diectes ou à 20 % pou les oganismes de echeche publics au tite de la echeche en connaissances nouvelles) x% #VU! #VU! TOT GNR en #VU! #VU! #VU!

8 Pat2 Ventilation des dépenses pa ots ots Total des dépenses pou l opéation - QUIPMNT - n Sous-Total B - FONCTIONNMNT - PRSONN - n Pesonnel Pemanent (non éligible) Coût total Pesonnel Non Pemanent (éligible) Catégoie 1 Ingénieu Catégoie 2 xpet Catégoie 3 Sénio Sous total B C - FONCTIONNMNT - XPOITTION Coûts Intenes - n Coûts xtenes Dépenses VC écupéation de TV : (montants en HT) Sous-taitance 0.00 HT 0.00 HT Dépenses SNS écupéation de TV : (montants en TTC) Fais de déplacement 0.00 TTC 0.00 TTC utes (à pécise) 0.00 TTC 0.00 TTC Sous total C SOUS TOT DPNSS DIRCTS (+B+C) - n D - DPNSS CONNXS (choisi Option a ou b) a - Montant des dépenses connexes pésentées => il fauda founi pa la suite l'attestation cetifiée pa un commissaie au comptes ou un comptable public Saisi ici le montant justifiable #VU! Montant des dépenses ligibles à justifie en #VU! O é a e D b - % etenu (plafonné au maximum à 4 % des dépenses diectes ou à 20 % pou les oganismes de echeche publics au tite de la echeche en connaissances nouvelles) x% #VU! #VU! TOT GNR en #VU! #VU! #VU!

9 Pat3 Ventilation des dépenses pa ots ots Total des dépenses pou l opéation - QUIPMNT - n Sous-Total B - FONCTIONNMNT - PRSONN - n Pesonnel Pemanent (non éligible) Coût total Pesonnel Non Pemanent (éligible) Catégoie 1 Ingénieu Catégoie 2 xpet Catégoie 3 Sénio Sous total B C - FONCTIONNMNT - XPOITTION Coûts Intenes - n Coûts xtenes Dépenses VC écupéation de TV : (montants en HT) Sous-taitance 0.00 HT 0.00 HT Dépenses SNS écupéation de TV : (montants en TTC) Fais de déplacement 0.00 TTC 0.00 TTC utes (à pécise) 0.00 TTC 0.00 TTC Sous total C SOUS TOT DPNSS DIRCTS (+B+C) - n D - DPNSS CONNXS (choisi Option a ou b) a - Montant des dépenses connexes pésentées => il fauda founi pa la suite l'attestation cetifiée pa un commissaie au comptes ou un comptable public Saisi ici le montant justifiable #VU! Montant des dépenses ligibles à justifie en #VU! O é a e C N p t P q li D b - % etenu (plafonné au maximum à 4 % des dépenses diectes ou à 20 % pou les oganismes de echeche publics au tite de la echeche en connaissances nouvelles) x% #VU! #VU! TOT GNR en #VU! #VU! #VU!

10 Pat4 Ventilation des dépenses pa ots ots Total des dépenses pou l opéation - QUIPMNT - n Sous-Total B - FONCTIONNMNT - PRSONN - n Pesonnel Pemanent (non éligible) Coût total Pesonnel Non Pemanent (éligible) Catégoie 1 Ingénieu Catégoie 2 xpet Catégoie 3 Sénio Sous total B C - FONCTIONNMNT - XPOITTION Coûts Intenes - n Coûts xtenes Dépenses VC écupéation de TV : (montants en HT) Sous-taitance 0.00 HT 0.00 HT Dépenses SNS écupéation de TV : (montants en TTC) Fais de déplacement 0.00 TTC 0.00 TTC utes (à pécise) 0.00 TTC 0.00 TTC Sous total C SOUS TOT DPNSS DIRCTS (+B+C) - n D - DPNSS CONNXS (choisi Option a ou b) a - Montant des dépenses connexes pésentées => il fauda founi pa la suite l'attestation cetifiée pa un commissaie au comptes ou un comptable public Saisi ici le montant justifiable #VU! Montant des dépenses ligibles à justifie en #VU! O é a e C N u p to P q li D b - % etenu (plafonné au maximum à 4 % des dépenses diectes ou à 20 % pou les oganismes de echeche publics au tite de la echeche en connaissances nouvelles) x% #VU! #VU! TOT GNR en #VU! #VU! #VU!

11 Pat5 Ventilation des dépenses pa ots ots Total des dépenses pou l opéation - QUIPMNT - n Sous-Total B - FONCTIONNMNT - PRSONN - n Pesonnel Pemanent (non éligible) Coût total Pesonnel Non Pemanent (éligible) Catégoie 1 Ingénieu Catégoie 2 xpet Catégoie 3 Sénio Sous total B C - FONCTIONNMNT - XPOITTION Coûts Intenes - n Coûts xtenes Dépenses VC écupéation de TV : (montants en HT) Sous-taitance 0.00 HT 0.00 HT Dépenses SNS écupéation de TV : (montants en TTC) Fais de déplacement 0.00 TTC 0.00 TTC utes (à pécise) 0.00 TTC 0.00 TTC Sous total C SOUS TOT DPNSS DIRCTS (+B+C) - n D - DPNSS CONNXS (choisi Option a ou b) a - Montant des dépenses connexes pésentées => il fauda founi pa la suite l'attestation cetifiée pa un commissaie au comptes ou un comptable public Saisi ici le montant justifiable #VU! Montant des dépenses ligibles à justifie en #VU! O é a e D b - % etenu (plafonné au maximum à 4 % des dépenses diectes ou à 20 % pou les oganismes de echeche publics au tite de la echeche en connaissances nouvelles) x% #VU! #VU! TOT GNR en #VU! #VU! #VU!

12 Pat6 Ventilation des dépenses pa ots ots Total des dépenses pou l opéation - QUIPMNT - n Sous-Total B - FONCTIONNMNT - PRSONN - n Pesonnel Pemanent (non éligible) Coût total Pesonnel Non Pemanent (éligible) Catégoie 1 Ingénieu Catégoie 2 xpet Catégoie 3 Sénio Sous total B C - FONCTIONNMNT - XPOITTION Coûts Intenes - n Coûts xtenes Dépenses VC écupéation de TV : (montants en HT) Sous-taitance 0.00 HT 0.00 HT Dépenses SNS écupéation de TV : (montants en TTC) Fais de déplacement 0.00 TTC 0.00 TTC utes (à pécise) 0.00 TTC 0.00 TTC Sous total C SOUS TOT DPNSS DIRCTS (+B+C) - n D - DPNSS CONNXS (choisi Option a ou b) a - Montant des dépenses connexes pésentées => il fauda founi pa la suite l'attestation cetifiée pa un commissaie au comptes ou un comptable public Saisi ici le montant justifiable #VU! Montant des dépenses ligibles à justifie en #VU! O é a e C N p t P q li D b - % etenu (plafonné au maximum à 4 % des dépenses diectes ou à 20 % pou les oganismes de echeche publics au tite de la echeche en connaissances nouvelles) x% #VU! #VU! TOT GNR en #VU! #VU! #VU!