RAPPORT DE CERTIFICATION DES HOPITAUX LOCAUX DE PUGET-THENIERS (LA ROUDOULE) ET D ENTREVAUX

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1 RAPPORT DE CERTIFICATION DES HOPITAUX LOCAUX DE PUGET-THENIERS (LA ROUDOULE) ET D ENTREVAUX Quartier La Condamine PUGET-THENIERS «Le parc de Glandèves» ENTREVAUX JUILLET 2007

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3 PRÉSENTATION DE L ÉTALISSEMENT... 4 PARTIE 1 DÉMARCHE QUALITÉ ET ACCRÉDITATION 7 I Historique et organisation de la démarche qualité... 8 II Suivi des décisions de la première procédure d accréditation... 9 III Association des usagers à la procédure d accréditation IV Interface avec les tutelles en matière de sécurité PARTIE 2 CONSTATATIONS PAR CHAPITRE 15 CHAPITRE I POLITIQUE ET QUALITÉ DU MANAGEMENT...16 CHAPITRE II RESSOURCES TRANSVERSALES...24 A RESSOURCES HUMAINES FONCTIONS HÔTELIÈRES ET LOGISTIQUES C ORGANISATION DE LA QUALITÉ ET DE LA GESTION DES RISQUES D QUALITÉ ET SÉCURITÉ DE L ENVIRONNEMENT E SYSTÈME D INFORMATION CHAPITRE III PRISE EN CHARGE DU PATIENT...44 A ORIENTATIONS STRATÉGIQUES ET MANAGEMENT DES SECTEURS D ACTIVITÉ PARCOURS DU PATIENT CHAPITRE IV ÉVALUATION ET DYNAMIQUES D AMÉLIORATION...69 A PRATIQUES PROFESSIONNELLES RESSOURCES HUMAINES C FONCTIONS HÔTELIÈRES ET LOGISTIQUES D SYSTÈME D INFORMATION E QUALITÉ ET GESTION DES RISQUES F ORIENTATIONS STRATÉGIQUES LISTE DES ACTIONS EXEMPLAIRES PARTIE 3 DÉCISION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ 84 INDEX /90 -

4 PRÉSENTATION DE L ÉTALISSEMENT Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, HL, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites (de l ES et leur éloignement s il y a lieu) Activités principales (par exemple : existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) Secteurs faisant l objet d une reconnaissance externe de la qualité Hôpitaux locaux de Puget-Théniers (La Roudoule) et d Entrevaux Villes : Puget-Théniers et Entrevaux Départements : Alpes-Maritimes et Alpes-de- Haute-Provence Public HL Région : Provence-Alpes-Côte d Azur 6 lits de médecine et 30 lits de long séjour psychiatrique pour Puget et 15 lits de SSR et 15 lits d USLD gériatriques pour Entrevaux. Deux sites distants d environ 5 kilomètres. USLD psychiatrique et gériatrique - SSR Aucun - 4/90 -

5 Pour l hôpital local de Puget-Théniers : - CH de Cannes pour la gestion générale et un soutien logistique (qualité ; hygiène ; formation) Gestion des risques et vigilances Gestion de la douleur et de la nutrition Coopération avec d autres établissements (GCS, SIH, conventions ) - Convention cadre avec le centre hospitalier universitaire de Nice ; - Convention de mise à disposition d un psychiatre à temps partiel avec le centre hospitalier Spécialisé «Sainte-Marie» de Nice ; - Convention avec le centre hospitalier universitaire de Nice relative à la prise en charge de la douleur ; - Convention de coopération avec l hôpital local d Entrevaux. Pour l hôpital local d Entrevaux : - Convention avec le centre Antoine Lacassagne à Nice ; - Convention de coopération avec l hôpital local de Puget-Théniers ; - Convention avec le centre hospitalier de Digne-les-ains (consultations médicales et infirmières en gérontopsychiatrie). - Convention avec l hôpital local de Puget-Théniers dans le cadre du Plan leu Canicule. Le syndicat interhospitalier de la Vallée du Var (SIHVV) regroupant les deux hôpitaux locaux de Puget-Théniers et d Entrevaux assure la gestion de 28 places de SSIAD et d une pharmacie hospitalière commune aux deux entités. Il existe un projet de transformation du long séjour psychiatrique en foyer d accueil médicalisé. - 5/90 -

6 Origine géographique des patients (attractivité) Transformations récentes (réalisées ou projetées, ou projets de restructuration) 43 % des patients émanent du bassin de vie : 3 cantons (Annot, Entrevaux et Puget-Théniers), 10 % des cantons voisins du bassin de vie et 47 % sont des patients éloignés en grande partie originaires de la région niçoise. 8,78 % des patients émanent des cantons limitrophes (Annot et Entrevaux dont 4,72 % de patients sont originaires d Entrevaux) pour le département des Alpes-de-Haute-Provence. 91,24 % des patients émanent du département des Alpes-Maritimes avec une forte provenance des habitants de la commune de Puget-Théniers pour 46,62 %. Projet d établissement commun. Convention de direction commune. Réfection de la blanchisserie sur le site de Puget-Théniers. Centralisation de l administration sur le site de Puget-Théniers. - 6/90 -

7 PARTIE 1 DÉMARCHE QUALITÉ ET ACCRÉDITATION - 7/90 -

8 I Historique et organisation de la démarche qualité La démarche qualité a été initiée dans les établissements par les préparations à la première visite d accréditation. À l issue une période de veille s est instaurée du fait de difficultés managériales. La démarche est relancée début 2005 sur des thèmes comme l accueil du patient et la sécurité des soins. Une évolution importante intervient comme une opportunité forte avec l acte de rapprochement entre les deux établissements. La visite de certification de 2007 sera commune aux deux établissements. Deux chefs de projets sont nommés, Le COPIL est élargi aux services techniques et logistiques et huit groupes de travail sont constitués par l établissement. Ces groupes sont issus des deux établissements, multidisciplinaires. La démarche est participative. Le plan d actions des groupes s appuie sur les actions issues des recommandations de la V1, des actions d améliorations en cours et des exigences de la V2. Un référent pour chacun des groupes est chargé d animer les professionnels et de respecter le plan d actions et le calendrier. À partir des 8 groupes de travail, 5 groupes de synthèse sont constitués pour valider et consolider le travail des groupes initiaux. - 8/90 -

9 II Suivi des décisions de la première procédure d accréditation Niveau de décision (Recommandation/ Réserve) Recommandation Recommandation Libellé de la décision Assurer la traçabilité du consentement éclairé et de la réflexion bénéficerisque. Renforcer le programme de la prévention du risque. Réponses de l établissement Suivi de la décision (Oui/non/en cours) En cours En cours Commentaires Le médecin coordonnateur réactive ces items informatiques dans le dossier médical du patient. Un audit du dossier du patient est en cours au 1 er trimestre 2007 tandis que le questionnaire de sortie est évalué depuis 2006.risque Après le recensement des risques élaboré en 2003 par un organisme agréé, un document unique a été élaboré et validé par les instances. Les CHSCT des deux sites se sont employés en collaboration avec la direction à réévaluer ce document et à mettre en œuvre un certain nombre d actions visant à réduire les risques. La mise en conformité des installations de détection incendie et le remplacement du système d appel malade en 2006 avec en complément la mise en place d un système de protection Appréciation des experts-visiteurs Suivi de la décision (Oui/non/en cours) En cours En cours Commentaires Les équipes ont été sensibilisées, l appropriation reste partielle. L établissement ne dispose pas d une visibilité d ensemble de ses risques. La démarche n est pas suffisamment structurée et ne permet pas une analyse globale, des risques. L établissement met en œuvre une démarche d identification et d analyse des risques. - 9/90 -

10 Niveau de décision (Recommandation/ Réserve) Recommandation Libellé de la décision Définir, structurer et évaluer la politique de gestion des vigilances sanitaires. Réponses de l établissement Suivi de la décision (Oui/non/en cours) Oui sauf pour l évaluation de la politique de gestion des vigilances en cours Commentaires du travailleur isolé (PTI) font partie des actions entreprises. L édition du plan de formation 2007 inclut une formation vigilance à l hygiène s adressant à l ensemble du personnel. Une des missions du COVIRIS sera notamment de rédiger et de suivre le programme de prévention du risque. Il n y a pas eu mise en place d une politique définie, suivie et régulière des processus de gestion de la qualité et des risques. Sa structuration est en cours avec la création d un comité des Vigilances et des risques (COVIRIS). Il sera présenté aux instances pour validation en mars Il permettra une coordination complète en y adjoignant la vigilance incendie, la vigilance soins, l accidentovigilance (événements indésirables et la vigilance alimentaire). La pharmacienne a en charge la responsabilité du traitement des alertes sanitaires et des Appréciation des experts-visiteurs Suivi de la décision (Oui/non/en cours) Oui sauf pour l évaluation de la politique de gestion des vigilances en cours Commentaires Constitution récente du COVIRIS (mars 2007) Une réunion en avril. - 10/90 -

11 Niveau de décision (Recommandation/ Réserve) Recommandation Libellé de la décision Mettre en œuvre l assurance qualité sur l ensemble de la fonction restauration. Réponses de l établissement Suivi de la décision (Oui/non/en cours) Oui Commentaires déclarations de matériovigilance. Un médecin est responsable en matière de vigilances sanitaires et est chargé de publier la synthèse des cas de déclaration de vigilances. Le fonctionnement régulier du CLIN permet d assurer la coordination de la matériovigilance, de la pharmacovigilance et de l infectiovigilance. La réalisation par la diététicienne d une enquête de satisfaction interne et externe a eu lieu en Un protocole de distribution des repas et de contrôle des températures des plats de la cuisine vers les services de soins a été rédigé et mis en place. Des prélèvements de surface sont organisés, leurs résultats sont conformes. Une fiche événement indésirable existe. La méthode HACCP est respectée. Des analyses de plats témoins sont réalisées tous les deux mois par le Laboratoire des services vétérinaires des Alpes- Appréciation des experts-visiteurs Suivi de la décision (Oui/non/en cours) OUI sur le site de Puget. Partiel sur le site d Entrevaux. Commentaires L établissement a réalisé un travail important permettant que la méthode HA CCP soit appliquée. La réponse reste néanmoins partielle, du fait de locaux ne permettant pas le respect de la marche en avant sur le site d Entrevaux. - 11/90 -

12 Niveau de décision (Recommandation/ Réserve) Libellé de la décision Réponses de l établissement Suivi de la décision (Oui/non/en cours) Commentaires de-haute-provence, sous le contrôle de la DSV. Appréciation des experts-visiteurs Suivi de la décision (Oui/non/en cours) Commentaires Recommandation Assurer l évaluation des fonctions blanchisserie, nettoyage et hygiène, transports et traitement des déchets. En cours Un audit établi par l ingénieur du SIH de Cannes-Grasse-Antibes a eu lieu en 2006 visant à la réorganisation des locaux de la blanchisserie et à l amélioration de la prestation linge. De nouveaux protocoles et des fiches de poste en blanchisserie ont été élaborés en 2006 et les anciens réactualisés. Un audit concernant le nettoyage des chambres et de la salle de soins ainsi que sur les transports et traitement des déchets a eu lieu début 2007 avec l apport méthodologique du cadre hygiéniste du CHG de Cannes. Les protocoles d hygiène ainsi que les fiches de traçabilité du nettoyage ont été réactualisés. Les protocoles concernant les déchets sont aussi en cours de réactualisation. En matière de vigilances, la pharmacienne a pris en charge la responsabilité du traitement des En cours. L établissement a mis en œuvre des actions d évaluation, ces actions ont permis des actions d amélioration. Le processus doit être régulier pour devenir pérenne. Recommandation Garantir le caractère opérationnel des En cours Réalisé L établissement a mis en œuvre un dispositif lui garantissant un caractère opérationnel relatif aux - 12/90 -

13 Niveau de décision (Recommandation/ Réserve) Libellé de la décision vigilances. Réponses de l établissement Suivi de la décision (Oui/non/en cours) Commentaires alertes sanitaires et des déclarations de matériovigilance. Un médecin est responsable en matière de vigilances sanitaires et est chargé de publier la synthèse des cas de déclaration de vigilances. Le fonctionnement régulier du CLIN permet d assurer la coordination de la matériovigilance, de la pharmacovigilance et de l infectiovigilance. Des protocoles médicaux et paramédicaux ont été réactualisés en 2006 et des profils de poste définissent les responsabilités de chacun des acteurs à l égard des vigilances. Appréciation des experts-visiteurs Suivi de la décision (Oui/non/en cours) Commentaires vigilances avec, notamment, la création d un COVIRIS. - 13/90 -

14 III. Association des usagers à la procédure d accréditation L établissement est attaché à la participation de représentants des usagers à sa démarche qualité. Cette participation pour l instant, malgré une réelle volonté, reste faible du fait de la difficulté à trouver des représentants. Une représentante des usagers a été associée au COPIL et à un groupe de travail. III Interface avec les tutelles en matière de sécurité La fiche navette de la MRIICE a été communiquée aux experts-visiteurs. Les contrôles sécurité réglementaires ont été consultés par les EV. - 14/90 -

15 PARTIE 2 CONSTATATIONS PAR CHAPITRE - 15/90 -

16 CHAPITRE I POLITIQUE ET QUALITÉ DU MANAGEMENT - 16/90 -

17 Réf. 1 L établissement définit et met en œuvre des orientations stratégiques Cotations 1 a 1 b 1 c 1 d Les orientations stratégiques prennent en compte les besoins de population, en termes de soins et de prévention. Les orientations stratégiques organisent la complémentarité avec les autres établissements du territoire de santé et la participation aux réseaux de santé. La direction, les instances délibératives et consultatives, et les responsables s impliquent dans la définition des orientations stratégiques. La direction et les responsables mettent en œuvre leur politique en conformité avec les orientations stratégiques. Les orientations stratégiques ont été élaborées en prenant en compte le SROS et les données relatives à l état de santé de la population. Les orientations stratégiques de l établissement prévoient la poursuite et/ou la mise en œuvre de partenariats formalisés avec d autres établissements ainsi que la participation aux réseaux de santé. L établissement prévoit la mise en œuvre de son prochain projet d établissement ( ) dans cet esprit. Le processus d élaboration des orientations stratégiques (CPOM projet d établissement) favorise la participation des instances et des responsables. Leurs rôles respectifs sont définis et la transmission d informations organisée. Leur implication est effective. Dans les différents domaines d activité, la direction et les responsables précisent les choix stratégiques retenus et identifient les objectifs et les moyens nécessaires à leur réalisation. L information et le suivi sont délivrés sans toutefois être structurés. A A A - 17/90 -

18 Réf. 2 L établissement accorde une place primordiale au patient et à son entourage Cotations 2 a Le respect des droits et l information du patient sont inscrits dans les priorités de l établissement. L établissement intègre le respect des droits et de l information du patient dans la mise en œuvre de ses orientations stratégiques et dans son organisation. La sensibilisation des professionnels est assurée. A 2 b L expression du patient et de son entourage est favorisée. Les entretiens et les échanges entre les professionnels, les patients et leur entourage sont réalisés dans des conditions propices à l expression. Des locaux adaptés sont disponibles à cet effet. Le recueil des suggestions et des plaintes est organisé. A 2 c Une réflexion éthique autour de la prise en charge du patient est conduite. L organisation de la réflexion sur les sujets éthiques n est pas en place. Il n y a pas sollicitation d avis auprès d un comité d éthique. Des réunions d équipe avec débat sur des situations concrètes ont lieu lors des réunions sur la prise en charge des patients. Certaines thématiques choisies pour les EPP abordent les questions éthiques et devraient initier une dynamique dans ce domaine. C 2 d La politique hôtelière prend en compte les attentes des patients. Les attentes des patients sur le plan hôtelier sont recueillies et prises en compte. Toutefois la politique hôtelière n est pas structurée. 2 e Les représentants des patients participent à l évaluation et à l amélioration des services rendus par l établissement. Des représentants d usagers sont désignés. Ils siègent aux instances dans la mesure du possible et participent à la vie de l établissement et aux démarches qualité et de certification. Leur avis est pris en compte pour améliorer le service rendu au patient. Malgré sa volonté, l établissement connaît des difficultés pour désigner des représentants d usagers. - 18/90 -

19 Réf. 3 La politique des ressources humaines est en conformité avec les missions et les orientations stratégiques de l établissement Cotations 3 a Les responsabilités dans la gestion des ressources humaines sont identifiées. Les différents intervenants sur la gestion des ressources humaines sont identifiés tant au niveau de l établissement que des secteurs d activité ; leurs rôles respectifs et leurs interfaces sont définis et connus de l ensemble du personnel de l établissement. A 3 b 3 c 3 d Une gestion prévisionnelle permet l adaptation des ressources humaines aux évolutions de l établissement. L amélioration des conditions de travail et la prévention des risques professionnels font partie des objectifs de la politique des ressources humaines. La motivation des personnels est recherchée en favorisant leur adhésion et leur implication. Il existe une politique d anticipation des besoins en personnel à court, moyen et long terme dans une dimension à la fois quantitative et qualitative au sein de l établissement et des secteurs d activité sur la base d outils partagés. Cette politique n est pas totalement formalisée. Les conditions de travail et les risques professionnels sont évalués et un plan d amélioration des conditions de travail est élaboré. Des actions de suivi et d évaluation sont planifiées. Des actions sont définies et conduites au sein de l établissement de santé pour favoriser l adhésion, la participation et la motivation des personnels. A A - 19/90 -

20 Réf. 4 La politique du système d information et du dossier du patient est définie en cohérence avec les orientations stratégiques de l établissement Cotations 4 a 4 b 4 c 4 d 4 e Le schéma directeur du système d information s appuie sur les orientations stratégiques de l établissement. Les projets du système d information sont définis et hiérarchisés en fonction des processus à optimiser, en recherchant l adhésion des professionnels concernés et, en cas d informatisation, de la maturité du marché. Des méthodes de conduite de projet prenant en compte l expression des besoins des utilisateurs permettent de réaliser les projets du système d information. Les professionnels concernés reçoivent un accompagnement et une formation pour traiter et utiliser les données. Une politique du dossier du patient est définie afin d assurer la qualité et la continuité des soins. Il n existe pas de schéma directeur de l information. Un outil informatique adapté aux orientations stratégiques définies en matière de gestion financière, médicotarifaire (PMSI), organisation de la prise en charge du patient est en place. Un certain nombre de projets du SI sont définis. L identification des domaines et processus à optimiser fait l objet d une réflexion en CME et en CSSI. Ils ne sont pas hiérarchisés. Les différents utilisateurs y sont associés. La maturité du marché est prise en compte. Des méthodes de conduite de projet prenant en compte l expression des besoins des utilisateurs sont utilisées. Leur efficacité n est pas systématiquement évaluée. Les personnels utilisateurs bénéficient d une formation adaptée et d un accompagnement personnalisé permettant un traitement et une utilisation efficace des données. Une politique du dossier du patient est définie en lien avec les orientations stratégiques. Elles associent les instances et les professionnels concernés. Il existe deux supports de dossiers informatisés non interfacés : médical et paramédical. Cette organisation favorise la confidentialité, la fiabilité, l accessibilité et le stockage des informations, mais pas la coordination des professionnels. C A - 20/90 -

21 Réf. 5 L établissement définit et met en œuvre une politique de communication Cotations 5 a 5 b 5 c La direction et les responsables développent une politique de communication interne. Les orientations stratégiques, leur mise en œuvre et leurs résultats sont connus de l ensemble des professionnels de l établissement. La direction et les responsables développent une politique de communication à destination du public et des correspondants externes. La direction et les responsables identifient les objectifs devant faire l objet d une communication interne, définissent les moyens et les personnes chargées de mettre en œuvre la politique de communication, sans que les objectifs de communication interne ne soient fixés. L organisation de la communication n est pas structurée. Les modalités de diffusion sont en place. Les responsabilités en matière de communication ne sont pas identifiées. L établissement n est pas en mesure de s assurer que l ensemble des professionnels connaît les orientations stratégiques, leur mise en œuvre et leurs résultats. Quelques actions de communication à usage externe ont été développées (l établissement n a pas structuré de dispositif afin que le public et les correspondants externes aient accès aux orientations stratégiques et à la vie de l établissement). Il n y a pas de définition des cibles ni du contenu à intégrer. L établissement prévoit le développement d une politique de communication externe ciblée. C C - 21/90 -

22 Réf. 6 6 a 6 b L établissement définit une politique d amélioration de la qualité et de gestion des risques intégrée aux orientations stratégiques La direction et les instances définissent les priorités et les objectifs de l établissement en matière d amélioration de la qualité et de gestion des risques. La politique d amélioration de la qualité et de gestion des risques intègre l évaluation des pratiques professionnelles. Les objectifs de l établissement en matière d amélioration de la qualité et de gestion des risques ne sont pas clairement définis et hiérarchisés de manière concertée entre la direction et les instances. Par ailleurs la communication sur la démarche qualité et de gestion des risques n est pas encore suffisamment structurée. L EPP fait partie intégrante de la démarche d amélioration de la qualité et de la gestion des risques de l établissement. Dans ce cadre, une stratégie de développement, notamment des actions de communication et de formation, et le suivi d actions d évaluation des pratiques professionnelles reste à structurer dans un programme d amélioration continu de la qualité. Cotations C 6 c Les responsabilités concernant la gestion de la qualité et des risques sont identifiées. Les responsabilités des professionnels concernant la qualité et la gestion des risques sont définies mais ne sont pas suffisamment précises ni structurés. - 22/90 -

23 Réf. 7 L établissement met en œuvre une politique d optimisation de ses ressources et de ses moyens en adéquation avec les orientations stratégiques Cotations 7 a Les coûts des activités sont connus et leur maîtrise est assurée. Des tableaux de bord de gestion et une information sur les dépenses et les recettes sont diffusés. Il n y a pas d analyse de données par activité. Il n existe pas de modalités de contractualisation ni d intéressement. L analyse des coûts par activité est un des objectifs de l établissement. C 7 b La réalisation et le financement des investissements sont planifiés de façon pluriannuelle. La prévision et l organisation des investissements à réaliser et à financer permettent une planification pluriannuelle dans le cadre du CPOM. Celle-ci est opérationnelle et son suivi assuré par des responsables identifiés de l établissement. À 7 c Une politique d optimisation des équipements est mise en œuvre. Les modalités d utilisation des équipements permettent leur optimisation. La mutualisation des équipements en interne et en externe est organisée. A - 23/90 -

24 CHAPITRE II RESSOURCES TRANSVERSALES - 24/90 -

25 A RESSOURCES HUMAINES Réf. 8 Le dialogue social est organisé au sein de l établissement Cotations 8 a 8 b Les instances représentatives des personnels sont consultées à périodicité définie et traitent des questions relevant de leur compétence. D autres modalités sont également prévues pour faciliter le dialogue social et l expression des personnels. Les instances sont réunies périodiquement conformément à la réglementation. Un suivi est assuré sur les thèmes ayant fait l objet de leurs avis et suggestions. Le bilan de fonctionnement de ces instances n est pas formellement suivi. Au-delà des instances représentatives, d autres modalités sont définies et mises en œuvre pour faciliter le dialogue social et l expression des personnels. Le suivi de ces actions est assuré. Peu d actions favorisant le dialogue social sont par ailleurs développées : réunions d expression, enquête sociale - 25/90 -

26 Réf. 9 Les processus de gestion des ressources humaines sont maîtrisés Cotations 9 a Le recrutement de l ensemble des personnels est organisé. Une politique de recrutement est définie. Les différents acteurs sont identifiés. Les modalités de recrutement sont formalisées intégrant l adéquation des compétences aux conditions d exercice. A 9 b L accueil et l intégration des personnels sont assurés. Une politique d accueil et d intégration est organisée à l échelle institutionnelle. Son impact est régulièrement évalué et son programme réajusté. A 9 c La formation continue, y compris médicale, contribue à l actualisation et à l amélioration des compétences des personnels. Il existe un plan de formation pour les professionnels non médicaux qui permet de répondre aux orientations stratégiques de l établissement de santé et des secteurs d activité, aux besoins individuels, notamment en termes de promotion, et qui associe dans son élaboration les différents acteurs institutionnels. Sa mise en œuvre est maîtrisée et évaluée (recueil de besoins, critères de priorisation, politique de choix et d achat de formations, etc.). Concernant les médecins exerçant dans l établissement, il n existe pas de suivi formalisé par la CME. 9 d L évaluation des personnels est mise en œuvre. L évaluation des personnels est mise en place et ses résultats sont utilisés dans le cadre de la politique de gestion des ressources humaines. A 9 e La gestion administrative des personnels assure la qualité et la confidentialité des informations individuelles. Des modalités de gestion sont définies, diffusées, appropriées et appliquées par l ensemble des gestionnaires du personnel. Elles garantissent les principes de disponibilité, d intégrité, de confidentialité et de sécurité des dossiers du personnel. A - 26/90 -

27 FONCTIONS HÔTELIÈRES ET LOGISTIQUES Réf a 10 b 10 c 10 d Les fonctions hôtelières, assurées par l établissement ou externalisées, sont adaptées aux besoins et aux attentes du patient et de son entourage Les conditions d hébergement permettent le respect de la dignité et de l intimité du patient. Les conditions d hébergement des personnes handicapées ou dépendantes sont adaptées. La prestation restauration répond aux besoins nutritionnels spécifiques, et prend en compte les préférences et les convictions du patient. Des solutions d hébergement et de restauration sont proposées aux accompagnants. Les locaux et l organisation des soins permettent le respect de l intimité et de la dignité du patient tout au long de sa prise en charge et dans tous les secteurs de l établissement. Les professionnels sont formés et sensibilisés sur ce thème. Les locaux et l organisation des soins sont adaptés aux besoins des patients handicapés ou dépendants avec une rénovation des locaux sur le site d Entrevaux. Les professionnels sont formés et sensibilisés à la spécificité de cette prise en charge. Les besoins nutritionnels spécifiques, les préférences et les convictions sont identifiés et pris en compte. Les professionnels des différents secteurs y contribuent de façon coordonnée. Des possibilités d hébergement et de restauration sont offertes aux accompagnants. Celles-ci sont connues des professionnels, des patients et de leur entourage. Cotations A A A - 27/90 -

28 Réf. 11 Les fonctions logistiques, assurées par l établissement ou externalisées, sont organisées pour assurer la maîtrise de la qualité et de la sécurité des prestations Cotations 11 a La qualité et l hygiène de la restauration sont assurées. Une évaluation externe permet de vérifier l existence d un système d assurance qualité de la restauration. À défaut, le système d assurance qualité comporte l existence d une démarche HACCP, de protocoles et d audits. Sur le site d Entrevaux, la marche en avant n est pas assurée, c est pourquoi l établissement a mis en place une organisation permettant de suppléer le principe de la marche en avant par le principe de la marche dans le temps. La distribution est organisée. L établissement assure l adaptation des prestations aux attentes des patients. 11 b 11 c La qualité et l hygiène en blanchisserie, et dans le circuit de traitement du linge, sont assurées. Le transport du patient entre les secteurs d activité internes et/ou externe de l établissement permet la continuité des soins, le respect concernant la dignité, la confidentialité et la sécurité, notamment l hygiène. Sur le site de Puget, la blanchisserie a été entièrement réhabilitée, le programme qualité est assuré par l application des protocoles établis à toutes les étapes de la fonction blanchisserie. La diffusion des protocoles et l évaluation à périodicité définie sont réalisées. Le circuit entre les deux sites n est pas maîtrisé. L existence de circuit propre sale n est pas clairement identifiée. Sur le site d Entrevaux, la démarche RAC n est pas complète : croisement entre le linge sale qui descend via une gaine là ou transite le linge propre et plat de Puget. Les contrôles bactériologiques sont effectués sur les 2 sites, le site d Entrevaux traitant spécifiquement les vêtements des résidants. Il n existe pas de contrôle, ni d évaluation. L établissement assure la formation des personnels. La fonction transport (interne et externe) est organisée et le personnel est formé dans le but d assurer la continuité des soins et le respect des droits du patient. La fréquence et la traçabilité de nettoyage des véhicules de l établissement ne sont pas réalisées. C - 28/90 -

29 Réf. 12 Les approvisionnements sont assurés Cotations 12 a Les besoins des secteurs d activité sont évalués sur le plan quantitatif et sur le plan qualitatif. Les besoins des secteurs d activité sont régulièrement évalués et pris en compte. Les procédures tiennent compte des évolutions de l activité et du contexte. Les professionnels sont satisfaits de la réponse donnée à leurs besoins. A 12 b Les personnels utilisateurs sont associés aux procédures d achat. L association des utilisateurs est définie dans les procédures d achats et elle est effective. A 12 c Les secteurs d activité utilisateurs sont approvisionnés à périodicité définie, et des dispositions d approvisionnement en urgence sont établies. Les procédures d approvisionnements réguliers et en urgence sont opérationnelles. A - 29/90 -

30 C ORGANISATION DE LA QUALITÉ ET DE LA GESTION DES RISQUES Réf. 13 Un système de management de la qualité est en place Cotations 13 a L écoute des patients est organisée. L établissement dispose d une organisation permettant le recueil et l analyse des besoins, des attentes, de la satisfaction et des plaintes des patients. La mise en place d actions d amélioration n est pas systématique. 13 b 13 c 13 d 13 e Le programme d amélioration continue de la qualité comporte des objectifs précis, mesurables dans le temps. Le programme d amélioration continue de la qualité prend en compte les résultats issus de différentes formes d évaluation internes et externes. La formation des professionnels à la qualité est assurée. Le déploiement de la démarche et des actions qualité dans les secteurs d activité est organisé. L établissement ne dispose pas d un programme d amélioration de la qualité comportant des objectifs précis. Différents indicateurs sont recensés au travers d audits, des questionnaires de satisfaction, des EPP, des FEI, des plaintes. La communication sur les différents items n est pas largement diffusée aux professionnels. La participation d un ingénieur qualité a permis d enclencher la démarche. Cette participation, récente, a néanmoins suscité une dynamique au sein de la communauté des professionnels. L établissement dispose d une visibilité sur les différentes évaluations internes et externes réalisées et utilise leurs résultats pour élaborer un programme qualité qui reste à structurer dans un programme global d amélioration continu de la qualité. Leur impact n est pas évalué. L établissement n a effectué avec précision le recueil de besoin en formation qualité ni définit de cahier des charges à cet effet. Toutefois des formations en hygiène, douleur, soins, HACCP sont proposées et réalisées. L établissement met en œuvre les actions permettant le déploiement de la démarche qualité dans les secteurs d activité. Des référents par secteurs sont identifiés et leurs responsabilités clarifiées. L accompagnement méthodologique n est pas en place. C C - 30/90 -

31 13 f La gestion documentaire est organisée. L établissement n a pas organisé son système de gestion documentaire en interne et externe. De nombreux protocoles existent mais le manque de structuration et de connaissance de cette gestion ne donne pas toujours l accessibilité rapide aux documents. L accès aux documents sur le site intranet existe. Cependant, son appropriation par les professionnels est partielle. C 13 g Le suivi du programme d amélioration de la qualité est assuré. L établissement a mis en place des dispositions permettant d assurer le suivi des actions qualités. Ces dispositions sont appliquées mais elles doivent faire l objet de communication. - 31/90 -

32 Réf. 14 La gestion des risques est organisée et coordonnée Cotations 14 a Les informations relatives aux risques sont rassemblées et organisées. L établissement ne dispose pas d une visibilité d ensemble de ses risques. L organisation en place ne permet pas de définir des priorités. Le partage des informations avec les différents professionnels reste sectoriel. Néanmoins, l établissement a initié une démarche d amélioration : la direction a mis en place, dès mars 2007, un comité de coordination des vigilances et de gestion des risques (COVIRIS). Cette structure définira le programme global de gestion des risques, le coordonnera avec les vigilances. C 14 b Des dispositions sont en place pour identifier et analyser a priori les risques. L établissement met en œuvre une démarche d identification et d analyse des risques a priori pour laquelle des responsabilités sont définies par domaine de risques. Cette démarche n est pas suffisamment structurée. 14 c 14 d Des dispositions sont en place pour identifier et analyser a posteriori les risques. Les résultats issus des analyses de risque permettent de hiérarchiser les risques et de les traiter. L établissement met en œuvre une démarche d identification et d analyse des risques a posteriori. Les responsabilités sont définies par domaine de risques. Cette démarche n est pas suffisamment structurée. La structuration de la gestion des risques ne permet pas encore de les hiérarchiser. Le programme d actions et de réduction des risques n est pas défini. Les professionnels commencent à être sensibilisés. C 14 e La gestion d une éventuelle crise est organisée. Une organisation est en place pour faire face à une situation de crise : cellule de crise, circuits d alerte, formation des professionnels, scénarios de crise, exercices de crises, modalités de communication. Elle est connue des professionnels. A 14 f L organisation des plans d urgence pour faire face aux risques exceptionnels est en place. L établissement est organisé pour faire face aux risques exceptionnels. Les plans d urgence sont formalisés et actualisés ; les professionnels connaissent les modalités de mise en œuvre et leur rôle dans le dispositif par la formation et la participation à des simulations. Des actions de communication complètent cette organisation. A - 32/90 -

33 Réf. 15 Un dispositif de veille sanitaire est opérationnel Cotations 15 a 15 b 15 c 15 d 15 e Les procédures à mettre en œuvre en cas d événement indésirable sont en place et sont connues des professionnels. La traçabilité des produits de santé est assurée. Une organisation permettant de répondre à une alerte sanitaire concernant les produits de santé est en place. La coordination des vigilances entre elles et avec le programme global de gestion des risques est assurée. Une coordination est assurée entre l établissement et les structures régionales et nationales de vigilances. L établissement a défini les procédures à mettre en œuvre en cas d événement indésirable. Les responsabilités sont identifiées. Les procédures sont connues des professionnels mais il n y a pas eu à ce jour d évaluation de l appropriation de la procédure par les professionnels. L établissement a défini les modalités de traçabilité des produits de santé et les met en œuvre. Les responsabilités sont définies. Ces modalités sont connues des professionnels concernés. L établissement ne s est pas assuré de la fiabilité et de l exhaustivité du système. L établissement a mis en place une organisation permanente lui permettant de répondre à une alerte sanitaire concernant les produits de santé. Les responsabilités sont définies mais les professionnels concernés ne sont pas tous formés. Le Coviris vient d être installé et une coordination entre gestion des risques et vigilances se met en place. Le programme global de gestion des risques n est pas encore structuré. Les modalités de partage de l information et des méthodes restent à définir. L établissement a mis en place une organisation assurant la coordination des vigilances avec les structures régionales et nationales de vigilance notamment pour l infectiovigilance et la pharmacovigilance. Toutefois les correspondants régionaux ou nationaux ne participent pas aux activités de l établissement. C - 33/90 -

34 D QUALITÉ ET SÉCURITÉ DE L ENVIRONNEMENT Réf a 16 b 16 c 16 d 16 e 16 f Un programme de surveillance et de prévention du risque infectieux, adapté au patient et aux activités à risque, est en place Les patients et les activités à risque infectieux sont identifiés et un programme de surveillance adapté est en place. Une formation de l ensemble des professionnels à l hygiène et à la prévention du risque infectieux spécifique à la prise en charge est assurée. Des protocoles ou procédures de maîtrise du risque infectieux, validés, sont utilisés. Le bon usage des antibiotiques, dont l antibioprophylaxie, est organisé. Un programme de prévention et de prise en charge des infections touchant les professionnels, y compris les professionnels temporaires et les étudiants, est établi en concertation avec la médecine du travail. Le signalement des infections nosocomiales est organisé et opérationnel. Une identification des patients et des activités à risque, dans ce type d établissement, a été réalisée et un programme de surveillance est mis en œuvre. Son suivi est assuré. L établissement a organisé de façon progressive une formation adaptée aux besoins spécifiques de la prise en charge, actualisée sous la direction du CLIN. Tous les professionnels n ont pas encore été formés et la formation n a pas été évaluée. Il existe des protocoles et procédures de maîtrise du risque infectieux, validés par le CLIN, adaptés aux activités de l établissement. Leur utilisation est évaluée. Des règles de bonnes pratiques sont en place et diffusées, concernant l usage des antibiotiques. Elles font l objet d une actualisation régulière. Le risque infectieux des professionnels (y compris étudiants, stagiaires et intérimaires) est évalué à périodicité définie. Des actions de prévention et de prise en charge des infections sont menées, notamment dans le cas des accidents d exposition au sang, mais il n y a pas un programme concerté de prévention. Le dispositif de signalement des infections nosocomiales est opérationnel. La plupart des professionnels de l établissement le connaissent. Tous les professionnels n ont pas été formés dans ce domaine. Cotations A A A - 34/90 -

35 Réf g Un programme de surveillance et de prévention du risque infectieux, adapté au patient et aux activités à risque, est en place Un dispositif permettant l alerte, l identification, la gestion d un phénomène épidémique est en place. Un dispositif a été mis en place face à un phénomène épidémique (plan blanc, plan bleu, plan grippe aviaire). Des mesures préventives permettent d éviter la survenue ou la récidive d un tel phénomène. L ensemble des professionnels n a pas été informé à ce sujet. Cotations - 35/90 -

36 Réf. 17 La gestion des risques liés aux dispositifs est assurée Cotations 17 a Le prétraitement et la désinfection des équipements et dispositifs médicaux font l objet de dispositions connues des professionnels concernés. Les professionnels chargés du prétraitement et de la désinfection des dispositifs médicaux et des équipements sont formés et utilisent des protocoles validés. A 17 b En stérilisation, la maîtrise de la qualité est assurée. NA 17 c La maintenance préventive et curative des dispositifs médicaux est assurée. La politique est définie et l organisation de la maintenance préventive et curative des dispositifs médicaux est en place. Elles sont connues des utilisateurs. Les dysfonctionnements ne sont pas analysés. - 36/90 -

37 Réf. 18 La gestion des risques liés à l environnement, hors infrastructures et équipements, est assurée Cotations 18 a L hygiène des locaux est assurée. L établissement a mis en place une démarche permettant d assurer l hygiène des locaux, basée sur l adaptation des pratiques de nettoyage des locaux en fonction du risque. Les personnels concernés sont formés. Des contrôles et des évaluations sont effectués et des actions d amélioration mises en œuvre. A 18 b 18 c La maintenance et le contrôle de la qualité de l eau sont adaptés à ses différentes utilisations. La maintenance et le contrôle de la qualité de l air sont adaptés aux secteurs d activité et aux pratiques réalisées. L établissement a mis en place une démarche permettant d assurer la qualité de l eau dans ses différentes utilisations, basée sur l application des normes de sécurité, la formation des personnels, la mise en œuvre de contrôles périodiques et des actions d amélioration. L établissement a mis en place une démarche permettant d assurer la qualité de l air, adaptée aux secteurs d activité et aux pratiques réalisées. Elle est basée sur l application des normes de sécurité, la formation des personnels, la mise en œuvre de contrôles périodiques et des actions d amélioration. A A 18 d L élimination des déchets, notamment d activité de soins, est organisée. Une procédure détaillant le tri, la collecte, le stockage et le transport des déchets a été réactualisée le 5 mars 2007 suite à un audit sur l hygiène des locaux. Dans le local de stockage intermédiaire, des contacts ont lieu entre les sacs plastiques des DASRI et des déchets ménagers, qui se trouvent dans un même conteneur, et ne sécurisent pas le circuit complet du tri. Il existe une disparité de pratique dans le circuit et le stockage entre les 2 sites. L organisation du circuit des déchets n est pas suffisamment structurée sur le site d Entrevaux. Les sacs DASSRI sont transportés sans mesure de protection dans le local central de stockage fermé à clé mais pas réservé uniquement aux DASSRI. C 18 e Le CLIN et l équipe opérationnelle d hygiène sont associés à tout projet pouvant avoir des conséquences en termes de risque infectieux. Tout nouveau projet d aménagement des locaux, d équipement matériel ou de réorganisation est soumis à la consultation du CLIN pour en apprécier les risques infectieux. Une coordination des acteurs, intégrant l EOHH n est pas systématiquement mise en place. - 37/90 -

38 Réf. 19 La sécurité et la maintenance des infrastructures et des équipements, hors dispositifs médicaux, sont assurées Cotations 19 a 19 b La sécurité des bâtiments, des installations et des équipements fait l objet d un suivi. La prévention du risque incendie est organisée et les professionnels bénéficient d une formation programmée et régulièrement actualisée. Le suivi de la sécurité des bâtiments, des installations et des équipements est assuré. Les dysfonctionnements sont identifiés et traités. L établissement s assure du passage régulier de la commission de sécurité et met en œuvre les mesures prescrites. La formation actualisée, la connaissance des consignes de sécurité et des protocoles d alerte, les exercices de simulation et les dispositions vis-à-vis du tabagisme complètent le dispositif de prévention. A A 19 c La maintenance préventive et curative est assurée. L organisation mise en place permet d'assurer la maintenance préventive et curative des infrastructures et des équipements. L efficacité du dispositif n est pas évaluée. 19 d Les protocoles d alerte et d intervention concernant la sécurité des infrastructures sont disponibles et connus des professionnels. Il existe des protocoles d alerte et d intervention, diffusés à l ensemble des professionnels. Leur appropriation par les professionnels est effective. A - 38/90 -

39 Réf. 20 La sécurité des biens et des personnes est assurée Cotations 20 a La conservation des biens des patients et des professionnels est organisée. Des dispositions, tant à l intérieur qu à l extérieur de l établissement, sont mises en œuvre pour assurer la conservation des biens des patients et des professionnels. A 20 b 20 c Des mesures préventives pour assurer la sécurité des personnes sont mises en œuvre. Des dispositions d alerte concernant la sécurité des biens et des personnes sont en place et connues de tous. L établissement a mis en œuvre des mesures préventives de sécurité des personnes : vidéo surveillance, PTI sur le site de Puget. Les événements indésirables sont recueillis et analysés. Leur exploitation globale n est pas réalisée. Des dispositions d alerte concernant la sécurité des biens et de personnes sont mises en œuvre. Les rôles respectifs des professionnels et des patients (entourage) sont connus. Le recueil des dysfonctionnements est réalisé. Leur analyse globale n est pas assurée. - 39/90 -

40 E SYSTÈME D INFORMATION Réf. 21 Le recueil et la mise à disposition de l information sont organisés dans l établissement Cotations 21 a 21 b 21 c 21 d Les bases de connaissances utiles à la réalisation des différentes activités sont à la disposition des professionnels. Les données nécessaires à la prise en charge des patients sont communiquées en temps utile et de façon adaptée aux besoins. Le système de communication interne permet la coordination des acteurs de la prise en charge en temps voulu. Les données nécessaires au suivi des activités et au pilotage de l établissement sont recueillies et transmises aux responsables. Le recueil des connaissances utiles aux utilisateurs n est pas organisé. Des supports et le mode de communication en permettent l accès aux professionnels. L organisation permet la mise à disposition des professionnels concernés des données nécessaires aux différents stades de la prise en charge du patient en temps utile et dans les différents secteurs d activité. Les délais de transmission des résultats des examens radiologiques ne sont pas définis. L identification des besoins des professionnels n est pas définie. L organisation et l adaptation des moyens de communication interne favorisent la coordination en temps voulu des acteurs de la prise en charge du patient. L établissement a identifié et recueilli quelques données nécessaires au suivi de son activité. Les responsables des secteurs d activité en sont destinataires. 21 e Le contrôle qualité des données est en place. Un contrôle de la qualité des données est effectué régulièrement dans les différents champs du système d information. L analyse et l exploitation de ces contrôles sont également effectuées. A - 40/90 -

41 Réf. 22 Une identification fiable et unique est assurée Cotations 22 a Une politique d identification du patient est définie. L état des lieux sur le recensement des modalités des besoins et des dysfonctionnements liés à l identification du patient n a pas été réalisé. Il n existe pas de réelle politique d identification du patient. Une organisation avec un responsable désigné est en place. C 22 b 22 c Des procédures de contrôle de l identification du patient sont mises en œuvre. Lorsque l établissement échange des données personnelles de santé avec une autre structure sanitaire, il veille à mettre en concordance les identités que les deux structures utilisent (rapprochement). Il existe une procédure de contrôle de l identification du patient uniquement lors de l admission. Elle est mise en œuvre. Elle n est pas évaluée. Il existe des modalités de mise en concordance des identités lors des échanges de données entre l établissement et d autres structures sanitaires. Leur mise en œuvre ne fait pas l objet d un suivi ni d une évaluation. C - 41/90 -

42 Réf. 23 La sécurité du système d information est assurée Cotations 23 a 23 b 23 c Une politique de sécurité est mise en œuvre pour assurer l intégrité, la disponibilité, la confidentialité des données et l auditabilité du système d information. La sécurité du système d information est évaluée lors d un diagnostic initial puis à périodicité définie. Les traitements de données à caractère personnel font l objet des démarches et formalités prévues par la législation Informatique et libertés. L établissement n a pas formalisé une politique de sécurité. Des mesures nécessaires pour assurer l intégrité, la disponibilité, la confidentialité des données et l auditabilité du système d information sont mises en œuvre : accès informatique sécurisé, placard dossier fermé Une charte de l utilisateur est en cours de validation. L évaluation initiale et périodique de la sécurité du système d information n a pas été réalisée. Les démarches et formalités prévues concernant les déclarations à la CNIL et l information du patient sont réalisées. D A - 42/90 -

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