RAPPORT DE CERTIFICATION DU CENTRE HOSPITALIER D ÉTAMPES. 26, avenue Charles-de-Gaulle ÉTAMPES

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1 RPPORT DE CERTIFICTION DU CENTRE HOSPITLIER D ÉTMPES 26, avenue Charles-de-Gaulle ÉTMPES Mars 2007

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3 S O M M I R E PRÉSENTTION DE L ÉTBLISSEMENT p. 5 Chapitre IV Évaluations et dynamiques d amélioration p. 76 PRTIE 1 Pratiques professionnelles p. 77 DÉMRCHE QULITÉ ET CCRÉDITTION p. 8 B Ressources humaines p. 87 C Fonctions hôtelières et logistiques p. 88 I Historique et organisation de la démarche qualité p. 9 D Système d information p. 89 II Suivi des décisions de la première procédure E Qualité et gestion des risques p. 90 p. 10 d accréditation F Orientations stratégiques p. 93 III ssociation des usagers à la procédure d accréditation p. 17 IV Interface avec les tutelles en matière de sécurité p. 17 PRTIE 3 COMMENTIRES SYNTHÉTIQUES p. 94 PRTIE 2 CONSTTTIONS PR CHPITRE p. 18 I Commentaires synthétiques par type de prise en charge p. 95 II ppréciation globale sur la dynamique qualité p. 98 Chapitre I Politique et qualité du management p. 19 III Liste des actions exemplaires p. 99 Chapitre II Ressources transversales p. 27 PRTIE 4 DÉCISIONS DE L HUTE UTORITÉ DE SNTÉ p. 101 Ressources humaines p. 28 B Fonctions hôtelières et logistiques p. 31 C Organisation de la qualité et de la gestion des risques p. 35 INDEX p. 102 D Qualité et sécurité de l environnement p. 38 E Système d information p. 44 Chapitre III Prise en charge du patient p. 48 Orientations stratégiques et management des secteurs d activité p. 49 B Parcours du patient p. 51

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5 PRÉSENTTION DE L ÉTBLISSEMENT Date de la visite de certification : du 15 janvier 2007 au 19 janvier 2007 Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, HL, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites (de l ES et leur éloignement s il y a lieu) ctivités principales (par exemple : existence d une seule activité ou d une activité dominante) ctivités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) Secteurs faisant l objet d une reconnaissance externe de la qualité Centre hospitalier d Étampes Ville : Étampes Département : Essonne Privé Centre hospitalier Région : Île-de-France MCO 140 lits et 9 places, SSR 20 lits, SLD et cure médicale 205 lits, autres activités de soins (pédiatrie et UHCD) 11 lits et 3 places. Un Hospitalisation complète Réanimation, accueil et traitement des urgences, SMUR, soins ambulatoires et de semaine consultations externes spécialisées Centre hospitalier d Étampes/Code FINESS /Mars /106 -

6 Coopération avec d autres établissements (GCS, SIH, conventions ) Origine géographique des patients (attractivité) EPS Barthélémy-Durand Participation de l EPSBD à la prise en charge à compter du 22/02/2005 psychiatrique des patients du CH d Étampes Résidence «Saint-Jacques» Partenariat pour la prise en charge de patients à compter du 22/ Boutigny sur Orge en fonction de leur pathologie Maison de retraite «Les Partenariat pour la prise en charge de patients à compter du 22/10/2005 Tourelles de Maisse» en fonction de leur pathologie ssociation «HIPPOCMPES» Prise en charge optimale des patients atteints de à compter du 18/05/2005 Corbeil la maladie d lzheimer ssociation IRPB à Chartres Prise en charge et hospitalisation des patients en à compter du 27/04/2005 E.S. NephroCare IDF à Créteil insuffisance rénale chronique traités pour dialyse ssociation lzheimer Essonne ccueil et soins de proximité des personnes âgées à compter du 01/01/2005 GE 91 à Champcueil atteintes de démence de type lzheimer et troubles apparentés EPS Barthélémy-Durand Consultations hebdomadaires à l EPS Barthélemy- à compter du 01/01/2004 Durand de soins dentaires et prestations d orthodontie pour des patients et des pensionnaires de la Maison de retraite du CH Étampes Clinique de Rééducation Transfert de patients après intervention chirurgicale à compter du 23/11/2004 Fonctionnelle de Villiers-sur-Orge au CH Étampes, pour réadaptation fonctionnelle avant «REPOTEL» de regagner le domicile ssociation SPES à Corbeil Prise en charge optimale des patients atteints d une à compter du 23/11/2004 Maladie chronique grave évolutive ou terminale à leur Domicile Clinique de SCLS Coopération en vue de l organisation d un réseau de à compter du 7/01/2003 Soins Réseau Pédiatrique du Sud Convention en vue de l organisation d un réseau pour Signature janvier 2006 et Ouest Francilien améliorer la qualité du suivi des grands prématurés et et des autres nouveau-nés à risque Centre Hospitalier de Convention de coopération pour le partage de temps Pithiviers médical dans les disciplines suivantes : - nesthésie depuis janvier Urgences SMUR depuis janvier Chirurgie depuis janvier Gynécologie depuis mars 2004 Le département de l Essonne est le premier département pour les hospitalisations (entre 65 % et 83 % pour le MCO, 90 % pour le SLD et 82 % pour le SSR). Le Loiret est le deuxième département dont sont issus les patients du CH d Étampes. - 6/106 -

7 Transformations récentes (réalisées ou projetées, ou projets de restructuration) Le syndicat interhospitalier mis en place avec le CH de Pithiviers a été dissous le 31 décembre Les travaux de restructuration du service des urgences sont en cours. Le SROSS prévoit le regroupement des services de réanimation de Dourdan, rpajon sur le site d Étampes mi-2008, ce qui conduira à une augmentation des lits de réanimation sur l établissement. L élaboration d un plan directeur est confiée à un cabinet d architectes. - 7/106 -

8 PRTIE 1 DÉMRCHE QULITÉ ET CCRÉDITTION - 8/106 -

9 I Historique et organisation de la démarche qualité près la première visite des experts-visiteurs la démarche qualité de l établissement s est essoufflée du fait du départ du directeur et d une succession de quatre intérims ou remplacements temporaires. L arrivée début 2005 de la direction actuellement en place, le recrutement d un directeur adjoint, qui a pris ses fonctions en juillet 2005, et d un ingénieur (juin 2005) chargés de la qualité et de la gestion des risques sont à l origine d une restructuration de l organisation qualité et d une relance de cette dynamique. Le comité pilotage a été relancé et la cellule qualité gestion des risques a été réactivée avec élargissement de ses missions (septembre 2005). C est le seul élément qui a continué à fonctionner depuis la visite en V1. Elle a continué à gérer les signalements des événements indésirables compte tenu de l implication des professionnels dans l utilisation de ce système. Cette cellule se réunit tous les 15 jours. En février 2006 un comité de coordination des vigilances a été créé. Il se réunit environ trois fois par an. Des axes prioritaires de la politique qualité sont définis. Le listing des actions à conduire basée sur la V1 et l auto-évaluation de la V2 évolue. Le dernier PQ a été présenté aux instances en décembre À ce jour 7 groupes de travail ont en charge des actions concernant : le dossier patient archives, l informatisation du circuit du médicament, la lutte contre le bruit en chirurgie, la gestion documentaire, les risques professionnels, le tutorat, la sécurité du système d information. Par ailleurs un groupe assure plus particulièrement le suivi des recommandations de la V1. Un réseau de correspondants qualité est en train de se mettre en place. Des médecins en font partie. La communication sur la qualité est assurée par La Gazette de la qualité mensuelle. - 9/106 -

10 II. Suivi des décisions de la première procédure d accréditation Niveau de décision (Recommandation/ Réserve) Recommandation Recommandation Libellé de la décision Réponses de l établissement Suivi de la décision (Oui/non/en cours) Généraliser le recueil du consentement pour le dépistage des En cours maladies infectieuses, notamment du VIH Généraliser les prescriptions médicales écrites, identifiées, datées et signées Oui Commentaires Mesure en cours Mettre en place la traçabilité des demandes par la mise en place d un bon de laboratoire adapté Échéance prévue : novembre 2006 Mesures réalisées - Rappel des règles de prescriptions aux médecins de garde - Dans le cadre du dossier patient : procéder à une évaluation du pourcentage des dossiers conformes en ce qui concerne les prescriptions médicales (juin à août 2006) Mesure en cours : Informatisation de la prescription. Mise en place d un logiciel de prescription. Échéance prévue : achat Début de l installation septembre Fin : 4 e trimestre 2008 ppréciation des experts-visiteurs Suivi de la décision (Oui/non/en cours) Oui En cours Commentaires Les bons d examen ont été modifiés. Ils sont pourvus d une case information du patient. Celle-ci est cochée par le médecin. L infirmière avant d effectuer le prélèvement s assure que la case est remplie. En médecine, les prescriptions sont informatisées. En chirurgie, en SSR, en SLD les prescriptions sont datées, écrites et signées par le médecin. Cependant l identification est à parfaire dans l attente de la généralisation de l informatisation. - 10/106 -

11 Niveau de décision (Recommandation/ Réserve) Recommandation Recommandation Libellé de la décision ssurer la sécurité de dispensation des médicaments Formaliser développer politique communication et la de Réponses de l établissement Suivi de la décision (Oui/non/en cours) Oui En cours Commentaires Mesure en cours : Mise en place d un logiciel de prescription Échéance prévue : achat Début de l installation septembre Fin : 4 e trimestre 2008 Mesure réalisée : Sécuriser la distribution du médicament et des dispositifs médicaux (réactivation de la COMEDIMS sept 2006, programme de bon usage des antibiotiques, établissement d une procédure d organisation de la prescription junior, sept 2006) Mesure réalisée : Finaliser le livret d accueil Échéance prévue : septembre 2006 Mesure réalisée : Élaborer un plan de ppréciation des experts-visiteurs Suivi de la décision (Oui/non/en cours) En cours Oui Commentaires La traçabilité de la dispensation des médicaments est assurée par les IDE, soit par voie informatique ou par écrit. Cependant la dispensation des médicaments n est pas nominative dans la plupart des services ce qui ne permet pas à la pharmacie d assurer le contrôle des traitements. L établissement modifie les supports en place concernant les prescriptions médicales pour éradiquer la pratique de la retranscription par les IDE dans les secteurs non informatisés. Les préparations relatives aux chimiothérapies sont décentralisées. Néanmoins l installation permet le respect des bonnes pratiques vis-àvis du patient. L échéance de fin 2008 est prévue pour finaliser l installation du logiciel et mettre à plat secteur par secteur le circuit du médicament comme en secteur médecine. Une politique de communication interne et externe a été définie. Elle a été formalisée lors de l élaboration du Plan de communication de Les objectifs y figurent ainsi que les moyens à mettre en œuvre. - 11/106 -

12 Niveau de décision (Recommandation/ Réserve) Libellé de la décision Réponses de l établissement Suivi de la décision (Oui/non/en cours) Commentaires communication sur 5 ans Échéance prévue : septembre 2006 Mesure réalisée : Formaliser la procédure d accueil du personnel Échéance prévue : juin 2006 Mesure réalisée : mettre en place un comité de communication Échéance prévue : septembre 2006 Mesure en cours : mettre en place un intranet Échéance prévue : septembre 2006 Mesure programmée : Mettre en place un site internet Échéance prévue : juillet 2007 Mesure réalisée : Mettre en place une Gazette de la qualité Réalisé en septembre 2005 Mesure réalisée : améliorer l identité visuelle du centre hospitalier (organisation d un concours pour un nouveau logo et un nouveau nom) Réalisé en septembre 2006 ppréciation des experts-visiteurs Suivi de la décision (Oui/non/en cours) Commentaires Des actions sont déjà réalisées et une dynamique est en place. - 12/106 -

13 Niveau de décision (Recommandation/ Réserve) Recommandation Recommandation Libellé de la décision Définir et mettre en œuvre le projet social Formaliser le plan annuel d amélioration des conditions de travail Réponses de l établissement Suivi de la décision (Oui/non/en cours) En cours En cours Commentaires Mesure en cours : Élaborer le projet social (Un «projet social expérimental » a été présenté aux instances en juin 2006 et servira de socle à la définition du projet social) Échéance prévue : mars 2007 Mesure en cours : Élaborer le projet médical Échéance prévue : décembre 2006 Mesure en cours : Rédiger et valider le plan d amélioration des conditions de travail Échéance prévue : décembre 2006 ppréciation des experts-visiteurs Suivi de la décision (Oui/non/en cours) En cours Non Commentaires Des axes qui s étaient développés de façon autonome ont été regroupés au sein d un document de 12 pages qui représentent «l ébauche du projet social». Ce document a été présenté aux instances. Ces axes concernent «le maintien des savoirs faire et des valeurs, la clarification des règles de gestion, les évolutions professionnelles des agents, l amélioration des conditions de travail et la prévention du risque professionnel». Une enquête de satisfaction a été conduite auprès des professionnels tous secteurs confondus en 2006 et doit être exploitée dans l élaboration du projet social. Cependant à ce jour celui-ci n est pas formalisé. Le document unique sur les risques professionnels a été finalisé en octobre Un projet de demande de financement pour la mise en place d actions de prévention n a pas abouti. Ce document unique est en cours de réactualisation depuis la fin de Le projet social n est pas - 13/106 -

14 Niveau de décision (Recommandation/ Réserve) Recommandation Libellé de la décision Définir un plan d amélioration de la qualité du système d information Réponses de l établissement Suivi de la décision (Oui/non/en cours) En cours Commentaires Mesure en cours : Mettre à jour le schéma directeur des systèmes d information Échéance prévue : décembre 2006 Mesure en cours : Mise en place d un intranet Échéance prévue : septembre 2006 Mesure en cours : Mettre à jour la politique de sécurité charte, mots de passe et politique d accès aux informations (réactiver le collège du DIM) Échéance prévue : juin 2007 Mesure réalisée : Généraliser le dossier patient informatique Échéance prévue : juin 2006 Mesure en cours : Organiser le système documentaire papier Échéance prévue : mars 2007 Mesure en cours : Mettre en place le dossier patient ppréciation des experts-visiteurs Suivi de la décision (Oui/non/en cours) Non Commentaires formalisé. Il n y a pas de plan d améliorations des conditions de travail. Le projet de schéma directeur du système d information, prévu pour la période n ayant pas abouti, un autre projet a été écrit. Il ne constitue cependant qu une proposition devant être validée pour devenir le schéma directeur. Des propositions d actions d amélioration ont été rédigées, mais aucun plan d amélioration de la qualité du système d information n est en place ou défini à ce jour. - 14/106 -

15 Niveau de décision (Recommandation/ Réserve) Libellé de la décision Réponses de l établissement Suivi de la décision (Oui/non/en cours) Commentaires unique Échéance prévue : 1 er semestre 2007 Mesure en cours : Mettre en place un site internet Échéance prévue : juin 2007 Mesure en cours : Organiser la gestion documentaire informatisée Échéance prévue : fin 2007 ppréciation des experts-visiteurs Suivi de la décision (Oui/non/en cours) Commentaires Recommandation Formaliser la politique qualité En cours Mesure réalisée - Version 1 PQ Suivi V1-V2 (validé aux instances de Juin) Échéance prévue : mai 2006 Mesure réalisée - Évaluation des risques a priori pour le patient (juin-juillet 2006) Échéance prévue : juillet 2006 Mesure réalisée Évaluation des risques a posteriori Échéance prévue : mai 2006 Mesure en cours : Bilan et recommandations du CCV Échéance prévue : Oui La politique qualité a été déterminée au sein d un projet qualité à partir des recommandations de la première version de l accréditation et donne lieu a un d un plan d amélioration qualité. Ce plan est synthétisé et formalisé en 3 axes et 7 principes validés par les instances. Le prochain projet d établissement intégrera un volet qualité risques. Une organisation qualité et risques est en place. La cellule qualité et gestion des risques a pour mission principale de mettre en œuvre la politique qualité et de gestion de risques. - 15/106 -

16 Niveau de décision (Recommandation/ Réserve) Libellé de la décision Réponses de l établissement Suivi de la décision (Oui/non/en cours) Commentaires décembre 2006 ppréciation des experts-visiteurs Suivi de la décision (Oui/non/en cours) Commentaires Mesure en cours : Élaboration du Plan de gestion des risques Échéance prévue : mars 2007 Mesure en cours : Version 2 PQ Échéance prévue : décembre 2006 Mesure en cours : Élaboration du projet qualité Échéance prévue : mars 2007 Mesure en cours : Organiser la gestion documentaire informatisée Échéance prévue : fin /106 -

17 III. ssociation des usagers à la procédure d accréditation Trois représentants des usagers ont été associés à la préparation de l auto-évaluation. Un participe au comité de pilotage. Les trois ont été associés à l ensemble des groupes de travail spécifiques à la préparation de l auto-évaluation, soit ponctuellement soit en continu. Ils ont notamment été sollicités pour les références 2, 26, 31, 5. Ils ont bénéficié d une action de formation sur la certification. IV. Interface avec les tutelles en matière de sécurité Retour de la fiche navette sans observation de la MRIICE. - 17/106 -

18 PRTIE 2 CONSTTTIONS PR CHPITRE - 18/106 -

19 CHPITRE I POLITIQUE ET QULITÉ DU MNGEMENT - 19/106 -

20 Réf. 1 L établissement définit et met en œuvre des orientations stratégiques Cotations 1 a 1 b 1 c 1 d Les orientations stratégiques prennent en compte les besoins de population, en termes de soins et de prévention. Les orientations stratégiques organisent la complémentarité avec les autres établissements du territoire de santé et la participation aux réseaux de santé. La direction, les instances délibératives et consultatives, et les responsables s impliquent dans la définition des orientations stratégiques. La direction et les responsables mettent en œuvre leur politique en conformité avec les orientations stratégiques. Les orientations stratégiques ont été élaborées en prenant en compte le SROS et les données relatives à l état de santé de la population. Néanmoins, leur finalisation reste soumise aux conditions d un retour à l équilibre financier contractualisé par l RH. Le projet d établissement est en cours de réécriture. Les orientations stratégiques de l établissement prévoient la poursuite et/ou la mise en œuvre de partenariats formalisés avec d autres établissements ainsi que la participation aux réseaux de santé. Le processus d élaboration des orientations stratégiques (projet d établissement) favorise la participation des instances et des responsables. Leurs rôles respectifs sont définis et la transmission d informations organisée. Leur implication est effective. Dans les différents domaines d activité, la direction et les responsables précisent les choix stratégiques retenus et identifient les objectifs et les moyens nécessaires à leur réalisation. Ils en assurent l information et le suivi. B - 20/106 -

21 Réf. 2 L établissement accorde une place primordiale au patient et à son entourage Cotations 2 a Le respect des droits et l information du patient sont inscrits dans les priorités de l établissement. L établissement intègre le respect des droits et de l information du patient dans la mise en œuvre de ses orientations stratégiques et dans son organisation. Cependant ces notions ne sont pas formalisées faute de projet d établissement. La sensibilisation des professionnels est assurée. B 2 b L expression du patient et de son entourage est favorisée. Les entretiens et les échanges entre les professionnels, les patients et leur entourage sont réalisés dans des conditions propices à l expression. Des locaux adaptés sont disponibles à cet effet. Le recueil des suggestions et des plaintes est organisé. 2 c Une réflexion éthique autour de la prise en charge du patient est conduite. L établissement traite les sujets nécessitant une réflexion éthique en fonction des situations dans l attente de la mise en place d un projet comité d éthique en cours de réflexion. B 2 d La politique hôtelière prend en compte les attentes des patients. Les attentes des patients sur le plan hôtelier sont recueillies et prises en compte. Elles permettent de mettre en œuvre des actions d amélioration, sans toutefois que n ait pu être définie et formalisée une politique hôtelière. B 2 e Les représentants des patients participent à l évaluation et à l amélioration des services rendus par l établissement. Les représentants d usagers sont désignés. Ils siègent aux instances et participent à la vie de l établissement et aux démarches qualité et de certification. Leur avis est pris en compte pour améliorer le service rendu au patient. - 21/106 -

22 Réf. 3 La politique des ressources humaines est en conformité avec les missions et les orientations stratégiques de l établissement Cotations 3 a Les responsabilités dans la gestion des ressources humaines sont identifiées. Les différents intervenants sur la gestion des ressources humaines sont identifiés tant au niveau de l établissement que des secteurs d activité ; leurs rôles respectifs et leurs interfaces sont définis et connus de l ensemble du personnel de l établissement. 3 b 3 c 3 d Une gestion prévisionnelle permet l adaptation des ressources humaines aux évolutions de l établissement. L amélioration des conditions de travail et la prévention des risques professionnels font partie des objectifs de la politique des ressources humaines. La motivation des personnels est recherchée en favorisant leur adhésion et leur implication. Le recueil des données quantitatives permet d anticiper sur les besoins en personnel à court terme, essentiellement liés à l absentéisme et à la pyramide des âges. L établissement prévoit de se doter d une véritable GPEC pour le moyen et long terme. Cependant, à ce jour, il n existe pas de planification des besoins en ressources humaines. Le référentiel des métiers reste à finaliser et la réflexion sur les organisations n est pas conduite faute de projet structurant. L établissement devra mettre en œuvre une gestion prévisionnelle des ressources humaines adaptée aux évolutions de l établissement. Les risques professionnels ont été évalués. Le document unique, rédigé en 2004, n a pas été mis à jour. Des actions ont néanmoins été conduites, dont la création d un comité de prévention des risques professionnels. Le plan d amélioration des conditions de travail n a pas été élaboré. Des actions sont définies et conduites au sein de l établissement de santé pour favoriser l adhésion, la participation et la motivation des personnels. C C - 22/106 -

23 Réf. 4 La politique du système d information et du dossier du patient est définie en cohérence avec les orientations stratégiques de l établissement Cotations 4 a 4 b 4 c 4 d Le schéma directeur du système d information s appuie sur les orientations stratégiques de l établissement. Les projets du système d information sont définis et hiérarchisés en fonction des processus à optimiser, en recherchant l adhésion des professionnels concernés et, en cas d informatisation, de la maturité du marché. Des méthodes de conduite de projet prenant en compte l expression des besoins des utilisateurs permettent de réaliser les projets du système d information. Les professionnels concernés reçoivent un accompagnement et une formation pour traiter et utiliser les données. Le schéma directeur du système d information n est pas formalisé. Seul un projet est en cours d élaboration. Il s appuie sur l identification des besoins de l établissement en informatique, il prend également en compte les besoins de téléphonie, appel malade et les besoins en hôtellerie à destination du patient. Le système d information n a pas été abordé dans toutes ses dimensions. L établissement devra finaliser un schéma directeur du système d information. Les projets du SI pour les aspects informatisation sont définis à partir d une identification de domaines et processus à optimiser, en tenant compte de la maturité du marché. Les différents utilisateurs y sont associés. Mais il n y a pas de démarche structurée pour les autres aspects touchant à l information et n utilisant pas le support informatique, politique d affichage par exemple. Des méthodes de conduite de projet prenant en compte l expression des besoins des utilisateurs sont utilisées. Leur efficacité n est pas régulièrement évaluée. Les personnels utilisateurs bénéficient d une formation et d un accompagnement permettant un traitement et une utilisation efficace des données. Mais cet accompagnement n est pas à organiser. C B B B 4 e Une politique du dossier du patient est définie afin d assurer la qualité et la continuité des soins. Des actions et projets sont conduits afin de favoriser la confidentialité, la fiabilité, l accessibilité et le codage des informations. Cependant, la formalisation d une politique du dossier du patient n est retrouvée ni dans le projet médical, ni dans les orientations stratégiques, ni dans le schéma directeur. C - 23/106 -

24 Réf. 5 L établissement définit et met en œuvre une politique de communication Cotations 5 a La direction et les responsables développent une politique de communication interne. La direction et les responsables identifient les objectifs devant faire l objet d une communication interne, définissent les moyens et les personnes chargées de mettre en œuvre la politique de communication. 5 b 5 c Les orientations stratégiques, leur mise en œuvre et leurs résultats sont connus de l ensemble des professionnels de l établissement. La direction et les responsables développent une politique de communication à destination du public et des correspondants externes. L organisation de la communication est en place dans l établissement. Elle permet de s assurer que l ensemble des professionnels connaît les orientations stratégiques, leur mise en œuvre et leurs résultats. Un dispositif est défini et mis en place afin que le public et les correspondants externes aient accès aux orientations stratégiques et à la vie de l établissement. - 24/106 -

25 Réf. 6 6 a 6 b 6 c L établissement définit une politique d amélioration de la qualité et de gestion des risques intégrée aux orientations stratégiques La direction et les instances définissent les priorités et les objectifs de l établissement en matière d amélioration de la qualité et de gestion des risques. La politique d amélioration de la qualité et de gestion des risques intègre l évaluation des pratiques professionnelles. Les responsabilités concernant la gestion de la qualité et des risques sont identifiées. Les objectifs de l établissement en matière d amélioration de la qualité et de gestion des risques sont définis et hiérarchisés de manière concertée entre la direction et les instances. Ils sont communiqués aux professionnels. L EPP fait partie intégrante de la démarche d amélioration de la qualité et de la gestion des risques de l établissement. Dans ce cadre, une stratégie de développement, notamment des actions de communication et de formation, et le suivi d actions d évaluation des pratiques professionnelles sont mis en œuvre. Les responsabilités des professionnels concernant la qualité et la gestion des risques sont définies quel que soit leur niveau d intervention (responsable hiérarchique, responsable de fonction transversale, professionnel). Cotations - 25/106 -

26 Réf. 7 7 a 7 b L établissement met en œuvre une politique d optimisation de ses ressources et de ses moyens en adéquation avec les orientations stratégiques Les coûts des activités sont connus et leur maîtrise est assurée. La réalisation et le financement des investissements sont planifiés de façon pluriannuelle. Les coûts des activités ne sont pas clarifiés et ne peuvent être transmis aux responsables. Pour répondre notamment aux exigences du contrat de retour à l équilibre financier, l établissement met en place une comptabilité analytique et un contrôle de gestion et a fait l acquisition d un logiciel spécifique à l activité médicale. La mise en place des pôles est définie par l établissement comme une opportunité de définir les responsabilités dans ce domaine, de définir des objectifs aux responsables d activité et de conduire une démarche de contractualisation. L établissement en est au stade d initialisation dans ces domaines. L établissement devra poursuivre la mise en place de l organisation permettant la maîtrise des coûts. L établissement n a pas défini de plans de financement pluriannuel de la plupart de ses investissements en lien avec le projet d établissement. La prévision et l organisation des investissements sont faites annuellement. L établissement devra élaborer une planification pluriannuelle concernant le financement de ses investissements. Cotations C C 7 c Une politique d optimisation des équipements est mise en œuvre. Les modalités d utilisation des équipements permettent leur optimisation. La mutualisation des équipements en interne et en externe est organisée. Cependant il n y a pas d indicateurs spécifiques de suivi. B - 26/106 -

27 CHPITRE II RESSOURCES TRNSVERSLES - 27/106 -

28 RESSOURCES HUMINES Réf. 8 Le dialogue social est organisé au sein de l établissement Cotations 8 a 8 b Les instances représentatives des personnels sont consultées à périodicité définie et traitent des questions relevant de leur compétence. D autres modalités sont également prévues pour faciliter le dialogue social et l expression des personnels. Les instances sont réunies périodiquement conformément à la réglementation. Un suivi est assuré sur les thèmes ayant fait l objet de leurs avis et suggestions. u-delà des instances représentatives, d autres modalités sont définies et mises en œuvre pour faciliter le dialogue social et l expression des personnels. Le suivi de ces actions est assuré. - 28/106 -

29 Réf. 9 Les processus de gestion des ressources humaines sont maîtrisés Cotations 9 a Le recrutement de l ensemble des personnels est organisé. La politique de recrutement s appuie sur le développement d activité envisagé à travers le SROSS et le projet médical qui vient d être présenté aux instances. Les différents acteurs sont identifiés dans l organigramme de la direction. Les modalités de recrutement ne sont pas formalisées. Les modalités de recrutement sont représentées sur une ébauche de logigramme non datée, non validée, sans titre et dont le rédacteur n est pas identifié. Ce schéma ne prend pas en compte l utilisation des fiches de poste au cours de la procédure de recrutement. Des listings de pièces à fournir sont diffusés pour toutes embauches. L établissement devra formaliser la procédure de recrutement. C 9 b L accueil et l intégration des personnels sont assurés. Une politique d accueil et d intégration est organisée à l échelle institutionnelle. Son impact n est pas évalué de façon formelle mais les professionnels qui en ont bénéficié expriment leur satisfaction. B 9 c La formation continue, y compris médicale, contribue à l actualisation et à l amélioration des compétences des personnels. Il existe un plan de formation qui permet de répondre aux activités envisagées ou en place dans l établissement, aux besoins individuels, notamment en termes de promotion, et qui associe dans son élaboration les différents acteurs institutionnels. Sa mise en œuvre est maîtrisée (recueil de besoins, critères de priorisation, politique de choix et d achat de formations, etc.). L évaluation des impacts des formations sur les pratiques est en développement. Il n y a pas de plan de formation médicale mais un listing des formations suivies. B 9 d L évaluation des personnels est mise en œuvre. L évaluation des personnels est mise en place. Ses résultats sont utilisés pour construire le plan de formation continue et sont en lien avec la notation et la prime de service. Un support de traçabilité de l entretien d évaluation a été adopté en 2005, après validation par le CTE et son utilisation a été programmée dés l origine pour débuter progressivement à compter de l évaluation de Le principe de progrès par objectif n est pas généralisé. L utilisation des profils de poste est en cours de développement dans le cadre de l évaluation. L établissement n a pas envisagé de modalités d évaluation pour le corps C - 29/106 -

30 Réf. 9 Les processus de gestion des ressources humaines sont maîtrisés Cotations médical. L établissement devra poursuivre la mise en place des modalités d évaluation des personnels. 9 e La gestion administrative des personnels assure la qualité et la confidentialité des informations individuelles. Des modalités de gestion sont définies mais ne sont pas formalisées Sont essentiellement formalisées des fiches de postes mais pas de procédures de recrutement.. Les principes de disponibilité, d intégrité, de confidentialité et de sécurité des dossiers du personnel sont intégrés dans la pratique. B - 30/106 -

31 B FONCTIONS HÔTELIÈRES ET LOGISTIQUES Réf a 10 b 10 c 10 d Les fonctions hôtelières, assurées par l établissement ou externalisées, sont adaptées aux besoins et aux attentes du patient et de son entourage Les conditions d hébergement permettent le respect de la dignité et de l intimité du patient. Les conditions d hébergement des personnes handicapées ou dépendantes sont adaptées. La prestation restauration répond aux besoins nutritionnels spécifiques, et prend en compte les préférences et les convictions du patient. Des solutions d hébergement et de restauration sont proposées aux accompagnants. L organisation des soins permet le respect de l intimité et de la dignité du patient tout au long de sa prise en charge et dans tous les secteurs de l établissement avec des contraintes liées à la configuration des locaux. Les professionnels sont formés et sensibilisés sur ce thème. L organisation des soins est adaptée aux besoins des patients handicapés ou dépendants. Les professionnels sont formés et sensibilisés à la spécificité de cette prise en charge. Les contraintes liées aux locaux ne sont pas favorables à l hébergement des personnes à mobilité réduite notamment pour ce qui concerne l accès aux sanitaires. Les besoins nutritionnels spécifiques sont identifiés et pris en compte. Les professionnels des différents secteurs y contribuent de façon coordonnée. Le recueil des convictions du patient ne fait pas toujours l objet d une traçabilité et le recueil des non-goûts est fait à l initiative des professionnels. Des possibilités d hébergement et de restauration sont offertes aux accompagnants. Celles-ci sont connues des professionnels, des patients et de leur entourage. Cotations B B B - 31/106 -

32 Réf a 11 b Les fonctions logistiques, assurées par l établissement ou externalisées, sont organisées pour assurer la maîtrise de la qualité et de la sécurité des prestations La qualité et l hygiène de la restauration sont assurées. La qualité et l hygiène en blanchisserie, et dans le circuit de traitement du linge, sont assurées. Les éléments d une démarche HCCP sont en place en cuisine. Des audits ont été conduits en secteur de production, dans les offices relais en 2006, et sur les procédures du prestataire appliquées sur le site. Un professionnel de ce prestataire est positionné de façon permanente sur le site du CH. Il participe à l organisation de la réception des produits. Le champ de ses interventions n est pas formalisé. Les observations relatives aux inspections vétérinaires donnent lieu à des actions correctives. Une commission des menus est en place ainsi qu un groupe «qualité repas». Les chariots sont renouvelés dans un secteur et permettent une remise en température. Pour les autres secteurs les chariots sont isothermes. Il n y a pas de contrôle de température des plats dans les services. Les procédures concernant les précautions à prendre et les conduites à tenir pour le service des plateaux, pour la conservation des plateaux des patients en examen, pour la gestion des réfrigérateurs, pour les informations à donner aux patients sur la conservation des aliments ne sont pas formalisées. Il n y a pas de traçabilité du suivi des températures des réfrigérateurs. Une formation HCCP a débuté dans le secteur des personnes âgées. Une mission vient d être confiée aux contremaîtres des cuisines pour faire le lien avec les services de soins. Cette mission n est pas formalisée. Les dysfonctionnements ne font pas toujours l objet d une traçabilité et sont traités au coup par coup dans certains cas. Une marge d amélioration est identifiée par les responsables de la cuisine centrale dans le champ de la coordination et a trait au mouvement des patients, notamment sortant, en temps réel, ce qui permettrait d annuler les repas commandés. L établissement fait appel à un prestataire non certifié pour le traitement de l ensemble du linge. La fonction linge ne bénéficie pas de procédures formalisées prenant en compte le risque de contamination liée à l utilisation du linge. Il n y a pas eu de formation au regard de ce risque. Les chariots grillagés utilisés par le prestataire pour la livraison sont recouverts d un film plastique transparent. u cours du circuit du linge il a été constaté que cette protection est régulièrement Cotations C C - 32/106 -

33 Réf c Les fonctions logistiques, assurées par l établissement ou externalisées, sont organisées pour assurer la maîtrise de la qualité et de la sécurité des prestations Le transport du patient entre les secteurs d activité internes et/ou externe de l établissement permet la continuité des soins, le respect concernant la dignité, la confidentialité et la sécurité, notamment l hygiène. déchirée avant que le linge ne soit stocké dans la lingerie relais. Il est à noter par ailleurs que les piles de linge livrées par le prestataire n étant pas filmées à l intérieur du chariot grillagé le linge ne bénéficie d aucune protection dès lors que le film plastique est déchiré. Hors ces chariots sont déposés soit dans des couloirs soit à l extérieur pour certains. L argument avancé par le prestataire pour ne pas filmer les piles de linge est le risque d humidité et de moisissure. La lingerie relais de l établissement filme uniquement les tenues des professionnels après livraison. Le linge est livré dans les services à partir de la lingerie relais dans un chariot recouvert d une housse. Il est déposé dans la lingerie des services. La traçabilité de l entretien de ce local n est pas assurée. La garantie que le linge déposé sur les étagères est renouvelé régulièrement n est pas assuré car seul un complément de dotation est déposé au quotidien. Deux services viennent d être dotés d armoires mobiles. Un tableau concernant le tri du linge est à disposition des professionnels dans les unités. Des contrôles bactériologiques sur le linge sont effectués en interne en lingerie relais. Le dernier contrôle a conduit le prestataire à changer de produits. Les dysfonctionnements sont traités de façon informelle ou par notes de service. Le responsable prestataire se déplace occasionnellement. Récemment une partie de la gestion du linge non tissé a été confiée à la lingerie. Pour l instant les cartons sont entreposés à même le sol dans la pièce principale de la lingerie. Les procédures concernant la gestion de ces produits ne sont pas formalisées. La fonction transport (interne et externe) est organisée et le personnel est formé dans le but d assurer l hygiène, la continuité des soins et le respect des droits du patient. Cotations - 33/106 -

34 Réf. 12 Les approvisionnements sont assurés Cotations 12 a Les besoins des secteurs d activité sont évalués sur le plan quantitatif et sur le plan qualitatif. Les besoins des secteurs d activité sont pris en compte sur la base des consommations antérieures ou suite à des demandes ponctuelles. Les professionnels sont satisfaits de la réponse donnée à leurs besoins. B 12 b Les personnels utilisateurs sont associés aux procédures d achat. Bien qu il n y ait pas de formalisation de la procédure d achats l association des utilisateurs est effective. B 12 c Les secteurs d activité utilisateurs sont approvisionnés à périodicité définie, et des dispositions d approvisionnement en urgence sont établies. Les procédures d approvisionnements réguliers et en urgence sont opérationnelles. - 34/106 -

35 C ORGNISTION DE L QULITÉ ET DE L GESTION DES RISQUES Réf. 13 Un système de management de la qualité est en place 13 a L écoute des patients est organisée. 13 b 13 c 13 d 13 e Le programme d amélioration continue de la qualité comporte des objectifs précis, mesurables dans le temps. Le programme d amélioration continue de la qualité prend en compte les résultats issus de différentes formes d évaluation internes et externes. La formation des professionnels à la qualité est assurée. Le déploiement de la démarche et des actions qualité dans les secteurs d activité est organisé. 13 f La gestion documentaire est organisée. L établissement dispose d une organisation permettant le recueil et l analyse des besoins, des attentes, de la satisfaction et des plaintes des patients. Ce système permet la mise en place d actions d amélioration. L établissement dispose d un programme d amélioration de la qualité comportant des objectifs précis. Les échéances et les modalités de suivi sont définies. La communication sur le programme est assurée. Cependant à ce jour compte tenu de la mise en place récente des systèmes les indicateurs de suivi ne sont pas développés. L établissement dispose d une visibilité sur les différentes évaluations internes et externes réalisées et utilise leurs résultats pour élaborer le programme d amélioration de la qualité. L établissement analyse les besoins de formation à la qualité et met en œuvre une formation adaptée aux besoins du programme qualité. La formation à la qualité n est pas encore évaluée. L établissement met en œuvre les actions permettant le déploiement de la démarche qualité dans les secteurs d activité. Des référents par secteurs sont identifiés et leurs responsabilités clarifiées. Des actions sont conduites dans les différents secteurs. L établissement a organisé son système de gestion documentaire. Ce système permet un accès facile à l information. Néanmoins la formation des professionnels à l utilisation du système n est pas exhaustive pour ce qui est de l aspect informatique en développement. Cotations B B B 13 g Le suivi du programme d amélioration de la qualité est assuré. L établissement a mis en place des dispositions permettant d assurer le suivi du programme d amélioration de la qualité. Ces dispositions sont appliquées. - 35/106 -

36 Réf. 14 La gestion des risques est organisée et coordonnée Cotations 14 a Les informations relatives aux risques sont rassemblées et organisées. L établissement dispose d une visibilité sur une partie de ses risques grâce à un regroupement des informations et une veille réglementaire en matière de sécurité. Il partage ces informations avec les différents professionnels. B 14 b 14 c 14 d Des dispositions sont en place pour identifier et analyser a priori les risques. Des dispositions sont en place pour identifier et analyser a posteriori les risques. Les résultats issus des analyses de risque permettent de hiérarchiser les risques et de les traiter. L établissement met en œuvre une démarche structurée d identification et d analyse des risques a priori pour laquelle des responsabilités sont définies par domaine de risques. Le document unique de 2004 sur les risques professionnels est à réactualiser ainsi que son plan de prévention. L établissement met en œuvre une démarche structurée d identification et d analyse des incidents et accidents survenus. Les responsabilités sont définies pour l identification, le signalement et l analyse. Cependant tous les services n en sont pas au même niveau pour l identification d indicateurs sentinelles, l analyse des accidents et la mise en place d RMM. Les responsabilités sur les domaines des risques sont définies. Une cartographie des risques dans les secteurs de soins est débutante. Il n existe pas de plan de prévention des risques, ni issu de la cartographie, ni de l analyse des événements indésirables. Les événements indésirables sont traités au cas par cas. L établissement est en cours de réalisation d un plan de prévention à échéance de mars L établissement devra finaliser son plan prévention des risques. B B C 14 e La gestion d une éventuelle crise est organisée. Une organisation est en place pour faire face à une situation de crise : cellule de crise, circuits d alerte, formation des professionnels, scénarios de crise, exercices de crises, modalités de communication. Elle est connue des professionnels. 14 f L organisation des plans d urgence pour faire face aux risques exceptionnels est en place. L établissement est organisé pour faire face aux risques exceptionnels. Les plans d urgence sont formalisés et actualisés ; les professionnels connaissent les modalités de mise en œuvre et leur rôle dans le dispositif par la formation et la participation à des simulations. Des actions de communication complètent cette organisation. - 36/106 -

37 Réf. 15 Un dispositif de veille sanitaire est opérationnel Cotations 15 a 15 b 15 c 15 d Les procédures à mettre en œuvre en cas d événement indésirable sont en place et sont connues des professionnels. La traçabilité des produits de santé est assurée. Une organisation permettant de répondre à une alerte sanitaire concernant les produits de santé est en place. La coordination des vigilances entre elles et avec le programme global de gestion des risques est assurée. L établissement a défini les procédures à mettre en œuvre en cas d événement indésirable et d alertes ascendantes. Une organisation non formalisée est en place en cas d alerte descendante. Les responsabilités sont identifiées. L obligation de déclaration n est pas connue de tous les professionnels. La biovigilance n est pas organisée : le responsable de la biovigilance n est pas désigné et le comité de coordination des vigilances n intègre pas ce domaine. L établissement devra organiser la biovigilance. L établissement a défini les modalités de traçabilité des produits de santé et les met en œuvre. Les responsabilités sont définies. Ces modalités sont connues des professionnels concernés. L établissement s assure de la fiabilité et de l exhaustivité du système. Il n existe pas de procédure de gestion des alertes sanitaires. Elles sont réceptionnées au standard par fax puis diffusées aux secteurs concernés. La permanence n est pas sécurisée notamment les jours fériés et dimanche. Le personnel n est pas formé, notamment au standard et assure sur la base de son bon sens et de la connaissance qu il a du fonctionnement de la structure. Le prochain comité de coordination des vigilances définira le dispositif et le circuit d alerte. L établissement a mis en place une organisation permettant la coordination des vigilances entre elles et des vigilances avec la gestion des risques. C C 15 e Une coordination est assurée entre l établissement et les structures régionales et nationales de vigilances. L établissement a mis en place une organisation assurant la coordination des vigilances avec les structures régionales et nationales de vigilance. - 37/106 -

38 D QULITÉ ET SÉCURITÉ DE L ENVIRONNEMENT Réf a 16 b 16 c Un programme de surveillance et de prévention du risque infectieux, adapté au patient et aux activités à risque, est en place Les patients et les activités à risque infectieux sont identifiés et un programme de surveillance adapté est en place. Une formation de l ensemble des professionnels à l hygiène et à la prévention du risque infectieux spécifique à la prise en charge est assurée. Des protocoles ou procédures de maîtrise du risque infectieux, validés, sont utilisés. Une identification des patients et des activités à risque, dans ce type d établissement, a été réalisée et un programme de surveillance est mis en œuvre. Son suivi est assuré. Le secteur de la blanchisserie n est pas identifié comme une activité à risque. L établissement a organisé pour l ensemble du personnel une formation régulière adaptée aux besoins spécifiques de la prise en charge, actualisée sous la direction du CLIN et régulièrement évaluée. Il existe des protocoles et procédures de maîtrise du risque infectieux, validés par le CLIN, adaptés aux activités de l établissement. Leur utilisation est évaluée. Cotations B 16 d Le bon usage des antibiotiques, dont l antibioprophylaxie, est organisé. Des règles de bonnes pratiques sont en place et diffusées, concernant l usage des antibiotiques et l antibioprophylaxie. Elles font l objet d une actualisation régulière. 16 e 16 f 16 g Un programme de prévention et de prise en charge des infections touchant les professionnels, y compris les professionnels temporaires et les étudiants, est établi en concertation avec la médecine du travail. Le signalement des infections nosocomiales est organisé et opérationnel. Un dispositif permettant l alerte, l identification, la gestion d un phénomène épidémique est en place. Le risque infectieux des professionnels (y compris étudiants, stagiaires et intérimaires) est évalué à périodicité définie, et un programme concerté de prévention et de prise en charge des infections est élaboré et mis en œuvre. Le suivi vaccinal des médecins n est pas assuré. Le dispositif de signalement des infections nosocomiales est opérationnel. Les professionnels de l établissement le connaissent. Il repose sur la formation et l information de tous les professionnels de l établissement. Il n existe pas d identification des événements sentinelles pouvant entraîner une alerte. Les phénomènes épidémiques sont gérés au cas par cas avec des actions curatives et préventives. Les circuits d alertes ne sont pas définis et l organisation de la prise en charge n est pas structurée. Un projet de coordination entre le laboratoire B C - 38/106 -