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1 Chez le patient coronarien, 4 examens possibles avant la coronarographie: - L Épreuve d effort d - L Échographie d effortd - L Échographie sous dobutamine - La Scintigraphie myocardique d effortd Sandrine Druon, Marie Hélène H Varet, Delphine Gueniot, Florence Wicquart. C H BéthuneB 1

2 La recherche d ischémie coronaire est un challenge. La coronarographie objective les lésions coronaires anatomiques mais est très invasive. Avant que l indication de coronarographie soit posée, dans certains cas il existe des examens complémentaires, mais chacun de ces examens possèdent des avantages et des limites. 2

3 L Épreuve d effort C est un examen de dépistage qui consiste a mener un effort sur tapis roulant ou bicyclette ergométrique, afin d augmenter la fréquence cardiaque pour atteindre la FMT, ou de déclencher d éventuelles douleurs thoraciques. Présence obligatoire de deux personnes physiques, un chariot d urgence, un défibrillateur, et une prise à oxygène, selon les recommandations de la S F C. L Épreuve d effort est également un examen de surveillance annuelle chez le coronarien connu. Mais elle a ses limites: - patient ayant des difficultés à marcher ou pédaler - dyspnée importante. - arrêt précoce si Douleurs thoraciques, ou si modifications tensionnelles. Lorsque l épreuve effort est insuffisante, ou si elle a des critères de positivité, le cardiologue peut prescrire une échographie d effort. 3

4 L Échographie d effort Définition: L échographie de stress ou l échographie d effort permet une évaluation dynamique de la fonction cardiaque pendant l effort. Les images échographiques nous permettent l analyse précise de la contraction segmentaire du VG. 4

5 Indications : Elle est indiquée pour la détection et la localisation d éventuelles sténoses coronaires, ou en cas de suspicion de re-sténose après angioplastie. Contre-indications: - Infarctus récent (< 7 jours) - Hyperexcitabilité ventriculaire - Surcharge pondérale - Mobilité réduite - Aptitude physique diminuée Déroulement de l examen: Présence obligatoire de deux personnes physiques, un chariot d urgence, un défibrillateur, et une prise à oxygène. Préparation et installation du patient: Accueil recueil de données 5

6 6

7 Avant de débuter l examen, nous effectuons un ECG de repos contrôlé par le cardiologue. Durant cette étape, nous expliquons au patient le déroulement du test et lui rappelons l importance de nous signaler immédiatement toute survenue de douleur, dyspnée, palpitations, ou choses inhabituelles ressenties. 7

8 Déroulement du test : Le cardiologue enregistre les images au repos et incline ou pas la table. 8

9 Fin de test: Le test s achève lorsque le patient a récupéré sa fréquence cardiaque de base du début d examen. Le motif d arrêt est précisé. La dyspnée et les douleurs dans les jambes sont quantifiés grâce à l échelle de Borg: 0 : Rien du tout 0.5: Très très léger (à peine perceptible) 1 : Très léger 2 : Léger 3 : Modéré 4 : Assez sévère 5 : Sévère 6 7 : Très sévère 8 9 : Très très sévère (presque maximal) 10 : Maximal 9

10 Surveillance d une dizaine de minutes (voire plus si survenue d effets indésirables type hypotension, troubles du rythme ) L Examen a une durée d environ 45 min : - soit 15 min environ d installation et explications - puis 15 min environ de test - et enfin 15 min de désinstallation, surveillance éventuelle et d interprétation d examen avec le cardiologue. Conclusion: L Échographie d effort a pour avantage d être un examen non invasif, mais elle a ses limites. -Moindre échogénicité (mouvements respiratoires au pic de l effort, décubitus dorsal ) avec une qualité d image un peu plus faible -difficulté de réaliser un effort maximal (FC atteinte plus faible qu en échographie sous dobutamine). Mais place de cet examen de plus en plus importante dans la pratique cardiologique - Effort physiologique plus proche de la vie courante des patients - Pas de perfusion - Pas d injection de produit (donc pas d effets indésirables lié au produit) 10

11 Échographie sous dobutamine avec ou sans Définition: injection de produit de contraste. Elle consiste à enregistrer une échographie bi-dimensionnelle au repos et à répéter l enregistrement sur les mêmes incidences à une FC maximale. La dobutamine a d abord un effet inotrope et chronotrope positif, ce qui permet d accroître la contractilité myocardique de façon générale sauf en cas de sténose coronaire significative. Dans ce cas, il y a apparition de troubles de la contractilité (hypokinésie-akinésie). Avec l augmentation de la fréquence cardiaque, il est donc ainsi possible de démasquer une ischémie coronaire avec apparition à l échographie de troubles de contractilité. A fortes doses l accélération de la fréquence cardiaque peut provoquer une ischémie myocardique, comme au cours de l effort, ce qui se traduit par des anomalies 11 de contraction segmentaire du VG.

12 Indications: - recherche d ischémie coronaire - recherche de viabilité myocardique Contre indications: - Infarctus récent (< 5 jours) - Hyper excitabilité ventriculaire Déroulement de l examen: Présence obligatoire de deux personnes physiques, le chariot d urgence, le défibrillateur et l oxygène. Avant tout examen, le patient doit signer un consentement éclairé. 12

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14 CENTRE HOSPITALIER DE BETHUNE 14

15 L infirmière prépare le patient et le rassure, lui explique le déroulement du test. Elle l informe de l accélération du rythme cardiaque sans effort qui peut surprendre et paraître désagréable, et de fourmillements possibles dans la nuque ou des céphalées dus à la dobutamine. Elle lui signale les effets indésirables de l atropine: bouche sèche, et recherche s il existe des contre-indications (glaucome, adénome de prostate)++++ Bien demander au patient de nous prévenir immédiatement en cas de douleurs thoraciques ou sensation de malaise. 15

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18 Déroulement de l examen: Prendre la TA de repos et faire un ECG qui sera contrôlé par le cardiologue avant de débuter l examen. Le cardiologue réalise ensuite les premières images échographiques au repos. 18

19 Image cœur cavités repos. 19

20 A la demande du cardiologue débuter la perfusion de dobutamine à raison de 10 γ/kg/min et par palier de 3 min afin d atteindre la fréquence maximale théorique. A la fin de chaque palier, il numérise une série d images: visualisation de la contraction du VG avec l augmentation de la fréquence cardiaque. L infirmière note à chaque palier la TA, surveille la fréquence cardiaque et le faciès du patient. Il est possible d injecter selon prescription médicale de l atropine à raison de 0.25 mg sans dépasser 1 mg, afin d augmenter la fréquence cardiaque si la dobutamine n est pas suffisante. 20

21 Contraste sonovue Au pic de l effort, le cardiologue peut nous demander d effectuer un contraste en injectant du SONOVUE: - il rehausse la visualisation de l endocarde et +/- la perfusion du myocarde. - il visualise les anomalies de contraction ou non de l endocarde. Contre-indications du SONOVUE: Insuffisance cardiaque sévère, IDM récent et allergie. 21

22 Le cardiologue peut interrompre l examen en cas de survenue de douleurs thoraciques, trouble du rythme, modifications électriques, malaise. Quand la FMT est atteinte, arrêt de la SAP de dobutamine. Il est possible sur prescription médicale d injecter de l avlocardyl* afin de ralentir le rythme cardiaque. Contre-Indications avlocardyl: asthme Dans ce cas, on peut injecter du Tildiem* Fin de test: Nous attendons le retour à la fréquence cardiaque de base et effectuons un dernier ECG avant de débrancher le patient et d éditer le rapport d examen. Cet examen dure approximativement 45 min: - 15 min de préparation, explications, - 15 min d examen - 15 min de récupération, désinstallation, surveillance éventuelle et conclusion du médecin 22

23 ECHO D EFFORT Effort physiologique Analyse plusieurs paramètres (valves ) Qualité d image souvent inférieure+++ FMT rarement atteinte ECHO DOBUTAMINE Test pharmacologique Analyse de l ischémie myocardique Bonne qualité d image+++ FMT atteinte Peu d effets indésirables (TV, hypota ) Effets indésirables plus fréquents 23

24 Conclusion: Examen de choix pour la détection d ischémie coronaire: - Visualisation directe des troubles de contractilité, - Amélioration avec du contraste. 24

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