Demande d'assistance judiciaire. pour la procédure. Requérant/e. Conjoint, partenaire du/de la requérant(e) Enfant(s) du/de la requérant(e)

Transcription

1 Bundesstrafgericht Tribunal pénal fédéral Tribunale penale federale Tribunal penal federal Demande d'assistance judiciaire pour la procédure Nom Prénom Adresse No postal et localité Date de naissance (jour, mois, ) Etat civil Commune d'origine / pays d'origine Profession Nom et adresse de l'employeur Conjoint, partenaire du/de la requérant(e) Nom Prénom Adresse No postal et localité Date de naissance (jour, mois, ) Commune d'origine / pays d'origine Profession Nom et adresse de l'employeur Enfant(s) du/de la requérant(e) Nom et prénom Date de naissance Ecole / profession Adresse Page 1

2 Assistance judiciaire Le/la requérant(e) a-t-il /elle besoin d'un avocat? Si oui, pour quelle raison? Avocat spécifique désiré? Protection juridique Le/la requérant(e) a-t-il/elle une protection juridique partielle ou complète? Si oui, auprès de qui? Pour quels cas? Situation financière Les tableaux suivants doivent être remplis de manière complète et véridique (à l'exception des rubriques "ne pas remplir"). Les positions qui ne concernent pas le requérant doivent être biffées. Le bordereau d'impôt et le dernier avis de taxation y relatif de l'office des impôts de la commune du domicile doivent être annexés à la présente. Toutes les indications concernant la situation financière doivent être prouvées. Les documents officiels doivent être joints à la demande. Les revenus doivent être justifiés par une fiche de salaire, une comptabilité ou tout autre extrait (p. ex. de compte). Les dépenses invoquées (loyer, primes d'assurance, pension, impôts, remboursement de dettes etc.), leur existence ainsi que leur paiement régulier doivent être démontrés (p.ex. contrat, confirmation, facture etc., respectivement quittance). Le solde de tous les comptes doit être documenté. Une demande remplie de façon incomplète ou, lorsque les annexes nécessaires manquent, peut sans autre être rejetée. De fausses déclarations peuvent entraîner le retrait du droit à une assistance judiciaire et l'obligation de remboursement des frais encourus. Page 2

3 Fortune Etat de la fortune Comptes bancaires, carnets 1) d'épargne, titres 2) 3) Argent liquide Terrain, maison, apparte- 1) ment (valeur du marché) 2) 3) Véhicule à moteur (valeur actuelle) Marque, modèle Année Description Conjoint/e partenaire Nbre de kilomètres km km Prix d'achat Assurance vie 1) (valeur de rachat) 2) Autre fortune 1) 2) 3) Participation 1) (société, héritage etc.) 2) Total de la fortune - - Dettes Etats des dettes Crédit, emprunt (situation actuelle de la montant montant dette) montant montant montant montant Total - Total - Impôts communaux, cantonaux et fédéraux à payer montant montant (par ) montant montant montant montant Dettes hypothécaires Autres dettes 1) 2) Total des dettes - - Page 3

4 Dépenses (mensuelles) Dépenses Loyer (charges incl.) Intérêts pour hypothèque (charges incl.) Primes d'assurance maladie avec réduction Assurance mobilier et resp. civile Assurance vie Autres primes d'assurance Frais de médecin non remboursés Cotisations sociales non déduites du salaire Frais pour transports publics Frais pour la voiture (trajet pour le travail) Frais pour repas pris hors du domicile (si supérieurs à 10.-) Nombre de repas Nombre de repas Frais de formation continue Frais de formation pour enfants Charges pour enfants Total des pensions alimentaires Intérêts dus Amortissement des dettes Impôts ( com.,cant., féd.) Autres dépenses 1) 2) 3) Total des dépenses mensuelles - - Dépenses exceptionnelles prévues (dépenses exceptionnelles prévues par le/la requérant/e. p.ex. médecin, dentiste, naissance, déménagement, soins à un membre de la famille. Joindre justificatifs.) Page 4

5 Frais fixes (ne pas remplir) Frais fixes Célibataire fr Célibataire avec enfant fr marié, concubin ou vivant en ménage commun par 1/2 fr. 1'550.- Enfant jusqu'à 6 ans. p.e fr Enfant 6-12 ans. p.e fr Enfant ans. p.e fr conjoint/e / partenaire (seulement si vivent dans le Total: - - même ménage) Total des montants fixes (incl. une majoration de 20 %) - - Revenus (mensuel) Composition du revenu Salaire net, pension Autres gains Rentes (AVS, AI, PC, etc.) Indemnités de chômage Pension alimentaire ou aide personnel: financière enfant: Total des primes pour enfant Contributions pour enfant Rendement de la fortune Autres revenus (par ex. sous-location) Total des revenus mensuels - - Calcul des besoins (ne pas remplir) Facteur de calcul Total des revenus mensuels - - Total des dépenses mensuelles - - Total des frais fixes (mens.) - - Déficit/ excédent - - Le/la requérant/e confirme avoir rempli cette déclaration avec des informations complètes et exactes. Lieu et date Signature Page 5