Indiquez toutes les personnes concernées par la recherche de logement ou d'hébergement. Date de naissance

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1 DOSSIER UNIQUE DE DEMANDE D'ADMISSION CHRS ALT Sous location Maison Relais Place de stabilisation Vous êtes à la recherche d'un logement ou d'un hébergement. Les demandes pour un hébergement en CHRS, en ALT et en places de stabilisation et de logement en sous location ou en Maison relais, sont étudiées dans le cadre d'une commission unique d admission. Ce dossier servira à l instruction de votre demande par les services du POLE LOGEMENT HEBERGEMENT de l'association ADALEA. Afin que la réponse apportée soit la plus adaptée possible à votre situation vous devez remplir correctement ce dossier sans oublier de fournir les photocopies des demandés. Vous pouvez vous faire aider de votre travailleur social ou d un professionnel d ADALEA pour le remplir, celui-ci devra d ailleurs donner un avis sur votre situation. Que la demande soit faite par vous-même ou par votre travailleur social, préalablement à l étude de votre dossier en commission, un entretien vous sera proposé dans un des services de l association. Cela nous permettra d'étudier avec vous votre situation, vos attentes et ainsi les réponses possibles que nous pouvons vous apporter. 1. Identification du (des) demandeur(s) Indiquez toutes les personnes concernées par la recherche de logement ou d'hébergement. NOM - Prénom Nationalité Date de naissance Lien de parenté Situation : professionnelle, scolaire Situation de famille : Célibataire(s) Concubin(e)(s) Marié(e)(s) Séparé(e) (s) Divorcé(e) (s) Veuf (ve)(s) Présence d'animaux dans le foyer (chiens, chats...) : Contact : Adresse où l on peut vous joindre :. Téléphone fixe :... Téléphone portable :... ADALEA Pôle Logement Hébergement DOSSIER UNIQUE DE DEMANDE D ADMISSION mai

2 2. Situation administrative Si vous êtes d origine étrangère, possédez-vous un titre de séjour? OUI NON Date de validité :... Percevez-vous une allocation logement? OUI NON Numéro d allocataire C.A.F ou M.S.A : Vos démarches en lien avec le logement : Avez-vous rempli des dossiers de demande auprès des organismes publics de l habitat? Côtes d Armor Habitat : OUI NON Date Cabri Habitat : OUI NON Date Autre organisme : OUI NON Date Votre numéro de dossier unique : Quelles sont les différentes démarches que vous avez déjà réalisées pour votre recherche de logement ou d'hébergement? : Situation professionnelle Votre situation professionnelle : (Salarié CDD / CDI / Intérim / Demandeur d emploi / Stagiaire de la formation professionnelle ) :... Quelle profession exercez-vous ou avez-vous exercé?... Si vous êtes actuellement sans emploi, avez-vous un projet (emploi, formation ) Situation financière Ressources Nature (salaire, Assedic, allocations ) Montant par mois Salaire net... Allocations chômage... Allocation logement... Indemnités journalières... Pension retraite... Pension d invalidité... RMI... API... AAH... Prestations familiales... Pensions alimentaires Perçues.. Autres revenus Total des ressources ADALEA Pôle Logement Hébergement DOSSIER UNIQUE DE DEMANDE D ADMISSION mai

3 Charges Charges courantes : loyer, EDF/GDF, eau, assurance Loyer... EDF (évaluation mensuelle. GDF (évaluation mensuelle Pension alimentaire versée. Autres charges Sous total des charges.. Remboursements : crédits, dettes, emprunts Montant par mois Montant par mois et date de fin Total des charges... Total des dettes non remboursées. Dossier de surendettement : OUI NON (joindre un justificatif) 5. Votre situation en lien avec le logement Motif de votre recherche : Sans logement Sans domicile fixe Hébergé par la famille ou des amis En centre d hébergement (CHRS, ALT, FJT.) A l hôtel En logement Logement non adapté (taille, coût, situation ). En cours de séparation Logement insalubre, inconfortable En procédure d expulsion Depuis quelle date? Autre situation - Préciser.. ADALEA Pôle Logement Hébergement DOSSIER UNIQUE DE DEMANDE D ADMISSION mai

4 Avez-vous déjà bénéficié d un Fonds de Solidarité Logement (FSL)? : Pour l accès au logement OUI NON Pour le maintien dans le logement OUI NON Si oui le FSL est-il remboursé? OUI NON Si non montant restant à rembourser? Date de fin Avez-vous déjà bénéficié d un accompagnement ASLL? OUI NON En cours Si oui ou en cours nom du référent Année de la mesure ou date de début de la mesure (si en cours) Avez-vous déposé un dossier au titre du droit opposable au logement? OUI NON En cours Si oui à quelle date Votre dossier a-t-il été étudié par la commission et quelle en a été la réponse? 6. Votre situation de santé. Êtes-vous accompagné dans le cadre d une problématique santé?... Au regard de cette problématique, souhaiteriez-vous bénéficier d un accompagnement social en parallèle d un hébergement? Histoire de vie, projet. Si vous le désirez vous pouvez nous faire part de votre parcours ou de vos projets : Êtes-vous en contact avec un ou des travailleurs sociaux? : OUI NON Si oui le(s)quel(s)? Indiquez leurs coordonnées et leurs mandats :.. Date : Signature du (des) demandeur(s) : ADALEA Pôle Logement Hébergement DOSSIER UNIQUE DE DEMANDE D ADMISSION mai

5 Emplacement réservé au travailleur social qui vous a orienté vers le Pôle Logement Hébergement, pour avis. Demande : CHRS ARGOS CHRS CLARA ZETKIN CHRS KER GALLO ALT LOUDEAC ALT SAINT-BRIEUC SOUS LOCATION MAISON RELAIS PLACE DE STABILISATION Date : Nom du travailleur social : Structure : ADALEA Pôle Logement Hébergement DOSSIER UNIQUE DE DEMANDE D ADMISSION mai