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1 - 1 - DEMANDE DE LOGEMENT LOCATIF 2015 Le dossier doit être intégralement rempli pour être pris en compte par nos services Nom du Demandeur : Nom du Conjoint : Prénom : Prénom : Adresse actuelle : Adresse actuelle : Tél : Tél : Adresse mail : Adresse mail : Date de naissance : N Allocataire CAF / MSA N de Sécurité Sociale Date de naissance : N Allocataire CAF / MSA N de Sécurité Sociale Prescripteur : Nom du travailleur Social : Structure : N de Tél. : Situation de famille : Célibataire vie maritale Marié Séparé ou divorcé Veuf Enfants à charge : Nom Prénom Lien de parenté Date de naissance

2 - 2 - Colocation : Indiquer le nombre de colocataires... et leurs noms :. et remplir une demande par personne. Situation professionnelle : Monsieur Profession Nature du contrat Temps de travail hebdo Madame RESSOURCES MENSUELLES (le dernier mois connu) : NATURE DEMANDEUR CONJOINT OU CONCUBIN Salaire net ASSEDIC (merci d indiquer date de fin) RSA Retraite/pension Pension alimentaire Allocation logement Allocation jeune enfant - PAJE Allocations familiales Allocation de soutien familial Allocation adulte handicapé Autres, précisez : TOTAL DES RESSOURCES ENFANT PERSONNES CHARGE OU A Montant des ressources imposables en (année n-1 : 2014) :. Revenu fiscal de référence (RFR) n-2 soit 2013 :.

3 - 3 - Logement actuel : Parc privé libre Parc privé conventionné (logement ouvrant droit à l APL) Parc public HLM parc public communal Logement familial Logé à titre gratuit, précisez.. Centre d hébergement temporaire ou d urgence (précisez) :. Montant du dernier loyer acquitté : Date du dernier loyer acquitté :.. Logement souhaité : Taille du logement : T1 ou T1 bis T2 T3 T4 T5 ou plus Maison individuelle Appartement Indifférent Avec jardin Avec garage Localisation :. Montant du loyer maximum souhaité : Si vous pouvez prétendre aux aides au logement, quel montant maximum de reste à charge envisagezvous? Avez-vous un préavis de départ à donner? Si oui, 3 mois de préavis 1 mois de préavis Avez-vous donné votre préavis de départ? Oui A quelle date devez-vous quitter votre logement actuel?.. Avez-vous un moyen de locomotion? Oui Avez-vous des animaux? Oui, préciser :. Votre demande concerne-t-elle un logement en particulier : Oui Si oui, précisez la commune et le bien pour lequel vous faites votre demande :

4 - 4 - Motifs de la demande : Avez-vous un cautionnaire? Avez-vous des dettes (logement, autre )? Avez-vous déposé un dossier de surendettement ou allez-vous le faire? Si vous pouvez bénéficier des aides du FSL 86 pour financer votre entrée dans les lieux, souhaitez-vous faire une demande? (Dépôt de garantie, Caution )? Attention les frais d agence du SIRES ne peuvent être demandés au FSL 86 Oui Si oui, avez-vous déjà fait un dossier FSL pour un accès au logement? A quelle Date? Fait à le. /. / 2015 Signature du demandeur :

5 - 5 - Liste des pièces à fournir : Pour tous les demandeurs : Photocopie de la carte d identité et du livret de famille (si enfants) Avis d imposition n-2 et n-1 Dernière quittance de loyer Relevé d Identité Bancaire Justificatifs de ressources des 3 derniers mois : Suivant les situations : 3 derniers bulletins de salaire notification CAF pour les prestations familiales notification CAF pour le RSA notification Pôle Emploi si vous êtes au chômage titre de pension de retraite Pour les étudiants : Certificat de scolarité et attestation de bourses Vous pouvez nous retourner le dossier et les pièces demandées par courrier ou par mail. SIRES rue Carnot Poitiers Mail : sires86@yahoo.fr

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