Le prélèvement d organes anticipé/prémédité. Ethique et Greffe Journée du 9 octobre 2012 Dr Laurent Martin-Lefèvre Réanimation La Roche-sur-Yon

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1 Le prélèvement d organes anticipé/prémédité Ethique et Greffe Journée du 9 octobre 2012 Dr Laurent Martin-Lefèvre Réanimation La Roche-sur-Yon

2 Déclaration des conflits d intérêt Médecin de la coordination au CHD La Roche-sur-Yon

3 Plan La demande de don et ses différents scénarios Cas concret de demande anticipée: exemple de l accident vasculaire cérébral La demande anticipée: une démarche marginale? Résultats d une enquête de pratique. Les bénéfices supposés d une demande anticipée Les difficultés de mise en œuvre Les recommandations des comités d éthiques Conclusion

4 La demande de don et ses différents scénarios Chronologie des étapes 1 er cas 2 ème cas 3 ème cas 4 ème cas Coma LAT DD EME DD E/S E/S E/S E/S - - E/S E/S - E/S E/S E/S E/S E/S E/S - E/S - - -

5 Demande après décès Chronologie des étapes 1 er cas 2 ème cas 3 ème cas 4 ème cas Coma LAT DD EME DD E/S E/S E/S E/S - - E/S E/S - E/S E/S E/S E/S E/S E/S - E/S - - -

6 Demandes anticipées Chronologie des étapes 1 er cas 2 ème cas 3 ème cas 4 ème cas Coma LAT DD EME DD E/S E/S E/S E/S - - E/S E/S - E/S E/S E/S E/S E/S E/S - E/S - - -

7 Demande de don: des scénarios multiples et à multiples intervenants SAMU / Urgences Patient- SME Proches Médecins de réanimation Infirmiers de réanimation Infirmiers de coordination Patient(s) receveur(s) Médecin et infirmier anesthésistes Chirurgiens Infirmiers du bloc opératoire Médecins spécialistes de la greffe

8 Cas concret de demande anticipée: exemple de l accident vasculaire cérébral

9 Recommanda)ons formalisées d experts (RFE) Champs 5 rela)f à la place du don dans l accident vasculaire cérébral (AVC)

10 La demande anticipée: une démarche marginale? Résultats d une enquête de pratique. C Grard ; Y Le Cam; L Dube ; J Libot ; JM Boyer ; D Perrin- Gachadoat ; L Martin-Lefevre Réseau de prélèvement d organes et de tissus des Pays de la Loire

11 Matériel et Méthodes Questionnaire individuel distribué par courriel 1ère partie : évaluation des pratiques à partir d un cas clinique présentant une démarche anticipée. «Homme de 76 ans pris en charge au Service accueil des urgences pour une hémorragie intracérébrale sans espoir thérapeutique. Décision d arrêt des traitements de réanimation mais proposition et acceptation de la famille d une réanimation d attente dans le seul but d un prélèvement d organes le patient n étant pas opposé au don. Prélèvement à 48h de son admission en réanimation» 2ème partie : évaluation des connaissances de la RFE et de son application dans les pratiques quotidiennes 6 Centres Préleveurs 4 Centres hospitaliers : La Roche-sur-Yon, Laval, Réseau sud francilien, Le Mans. 2 Centres hospitaliers universitaires : Nantes, Angers

12 Le Flow Chart 137 Ques)onnaires 2 réanimateurs pédiatriques 135 réponses exploitables Age moyen: 38 ans 97 Séniors 38 Internes 36 Réanimateurs 56 Urgen)stes 5 données manquantes (DM)

13 Résultats Participation à une demande anticipée (n=122) 88 (72%) ont déjà participé 34 (28%) n ont jamais participé

14 Résultats Dans votre établissement, à votre connaissance, un patient en coma grave secondaire à un accident vasculaire cérébral, intubé et ventilé, sans espoir de traitement et sans contreindication médicale évidente au don d organe, est admis en réanimation : après recherche d une opposition au don auprès des proches sans recherche d opposition au don mais après discussion d une LAT avec les proches Jamais / Parfois Souvent / Toujours 40% 60% 77% 23%

15 Des différences de pratiques entre réanimateurs et urgentistes Lors de la demande de don, le patient était-il en mort encéphalique? Sénior réa. (n= 36) Sénior urg. (n=56) p Toujours (%) 16 (48) 4 (9) < 0,001 Parfois (%) 17 (52) 32 (73) < 0,001 Jamais (%) 0 (0) 8 (18) < 0,001

16 Les limites de l étude Nombre des réponses Ne concerne que la pratique d une seule région très impliquée dans le prélèvement d organes

17 Les bénéfices supposés d une demande anticipée Pas de perte de donneur potentiel Pénurie d organes Élargissement des donneurs au donneur vivant au donneur après arrêt cardiaque au donneur «limite» Respect de la volonté du défunt Vérité auprès des proches et des soignants pas de réanimation avec des «non-dits» pas d acharnement thérapeutique

18 Les bénéfices supposés d une demande anticipée Temps de réflexion donné aux proches Accompagnement des proches Justice distributive Diminution de l opposition au don?

19 Les principales causes du refus du don Causes modifiables Insatisfaction vis-à-vis des soignants Incompréhension de la mort encéphalique Peur de la mutilation Intégrité du processus Sentiment que le patient a assez souffert Délai des funérailles Jugement subjectif du proche sur la qualité des organes Causes plus complexes Incertitudes quant aux souhaits du patients Désaccord au sein des proches Vision négative du don d organes Croyances culturelles et/ou religieuses opposées au prélèvement Épuisement émotionnel des familles

20 Les exigences pour éviter les écueils d une demande anticipée Réflexion séparée entre la décision de limitation des traitements de réanimation et la demande de don réflexion successive, jamais intriquée intervenants différents si possible (médecin en charge du patient et coordination hospitalière) Accompagnement des proches bonne compréhension de la démarche acceptation de la réanimation d attente Consensus entre tous les soignants

21 La demande anticipée et enquête de pratique (suite) : les facteurs limitants*

22 Les différences d expérience et de formation entre séniors SR (%) SU (%) p J ai le sentiment d avoir suffisamment d expérience pour mener à bien une discussion de demande de don 34/36 (94) 32/52 (62) < 0,001 J ai déjà participé à une formation concernant l entretien des proches pour la recherche d opposition au don. 18/36 (50) 11/55 (20) < 0,001

23 Recommandations du comité d éthique de l ABM concernant l abord anticipé des proches d un sujet en coma grave en vue d un prélèvement (10 janvier 2005) L approche anticipée est souhaitable dans certains cas, car elle permet au proche de réfléchir plus longuement et plus sereinement avant l annonce du décès à ce qu aurait été la volonté du patient L équipe médicale doit faire primer la réanimation dans un but thérapeutique L éventualité d un prélèvement ne doit en aucun cas «parasiter» la prise en charge la mieux adaptée Le comité d éthique estime indispensable, dans le cadre de la proposition de la loi relative aux droits des malades et à la fin de vie, de mener une réflexion concernant l abord des proches à propos du prélèvement d organes dans le contexte d un arrêt des soins

24 Avis n 115 du comité consultatif national d'éthique pour les sciences de la vie et de la santé (avril 2011) Maintenir une séparation nette entre les équipes de la réanimation -dont l objectif ne doit être que l intérêt du patient- et les équipes du prélèvement qui interviennent de façon seconde, après constat de la mort Renforcer la confiance de l ensemble de la société dans le dialogue mené par le personnel de la coordination hospitalière responsable du prélèvement. Ce dialogue demande une grande compétence ; il ne doit jamais apparaître comme une intrusion dans la vie intime des proches du défunt, mais comme un accompagnement dans le deuil, que le prélèvement ait lieu ou non.

25 Contribution de la commission d éthique de la SRLF à un scénario de mise en œuvre des prélèvements d organes de type Maastricht III Le soin dû à ces personnes ne doit en rien être modifié par le fait qu après le décès, des organes pourront être prélevés Respect absolu de la règle du donneur mort (le prélèvement ne cause ni ne hâte le décès) Une difficulté éthique majeure réside dans l annonce faite aux proches, une fois la décision d arrêt de traitement prise, de la possibilité, au cas où le décès surviendrait très rapidement après l arrêt de traitement, de prélever des organes Ø différent de la demande anticipée (pas de problème de temporalité)

26 Conclusion La demande anticipée nécessite Une absolue clarté dans l information donnée aux proches Une séparation stricte des rôles entre les soignants et les membres de la coordination Un consensus d établissement avec des protocoles écrits Des études évaluant l impact sociologique et psychologique concernant cette attitude aussi bien auprès des proches que des soignants

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