NOTICE D INFORMATION RELATIVE A VOTRE REGIME DE PREVOYANCE GROUPE AIOSANTE - COS 49

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1 NOTICE D INFORMATION RELATIVE A VOTRE REGIME DE PREVOYANCE GROUPE AIOSANTE - COS 49 Un engagement clair auprès des agents publics!

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3 NOTICE D INFORMATION DESTINEE A L AGENT Le présent document constitue un résumé des garanties du régime de Prévoyance collective AIOSanté proposé aux Collectivités territoriales dans le cadre de contrat Groupe Ouvert N souscrit pour le compte de l AIOSanté par HENNER auprès de AXA France Collectives. Ce régime est géré HENNER GMC. Pour plus de détails, l agent pourra se reporter à la convention d adhésion détenue par son employeur. L AIOSanté a pour partenaire HENNER, société spécialisée dans la conception et la gestion des régimes d assurances de personnes, qui l assiste dans la conception et la mise en place de ses régimes complémentaires frais de santé et prévoyance, et en assure la distribution, le suivi et la gestion. Informations légales : HENNER, SAS de courtage et de gestion d'assurances - Capital de RCS Paris B TVA intra-communautaire FR Immatriculation ORIAS n (consultable sur Relevant du contrôle de l ACP (Autorité de Contrôle Prudentiel). Entreprise certifiée ISO 9001 par le Bureau Veritas Certification Certificat n Siège social 10, rue Henner Paris Cedex AIOSanté, Association Inter-Collectivités des OEuvres Sociales pour la santé des personnels des services publics (Ass. Loi du 1/07/1901) Siret Immatriculation ORIAS N Tél : Fax : rue Marcel Paul BP NANTES CEDEX 1 AXA France Vie, S.A. au capital de , R.C.S Nanterre. Siège social : 313, Terrasses de l Arche Nanterre Cedex. Entreprise régie par le Code des Assurances 3

4 SOMMAIRE 1 - Les garanties souscrites page Prise d effet, durée, résiliation de l adhésion page Règles d adhésion de la collectivité page Catégorie d agents assurables page Conditions d affiliation d un agent page Procédure d admission page Cessation de l assurance page Base de calcul des cotisations page Base de calcul des prestations page Garanties décès page Garantie perte totale et irréversible d autonomie page Garantie Incapacité Temporaire de Travail page 13 Invalidité Permanente 13 - Maintien des garanties page Revalorisation page Risques couverts Risques exclus page Formalités en cas de sinistre page Modalités de règlement des prestations page Règles applicables aux cotisations page En cas de non-paiement des cotisations page Réclamation page Descriptif des garanties page 25 4

5 1 - LES GARANTIES SOUSCRITES Le régime de Prévoyance a pour objet de garantir les agents de la collectivité adhérente contre les risques : Décès, Perte totale et irréversible d autonomie Incapacité de travail, invalidité permanente Pour adhérer à ce régime, la collectivité remplit une convention d'adhésion dans laquelle elle indique la date d'effet de l assurance, la catégorie de personnel assuré, la base de garanties, l option choisie ainsi que la cotisation. L'option choisie par la collectivité lors de son adhésion s'applique à tous les agents affiliés. Elle peut être modifiée par la collectivité après l application d un préavis de 2 mois avant la date de renouvellement, la modification intervenant le 1 er janvier suivant la réception de la demande. Un régime «sortants», dont la gestion est individualisée est proposé aux agents qui quittent leur collectivité pour rejoindre une collectivité qui ne bénéficie pas du présent régime, et aux agents dont la convention d adhésion signée ne répondrait plus aux conditions d adhésion définies dans la convention et, a été résiliée. La demande d adhésion doit être demandée par l agent par écrit au plus tard dans le mois qui suit son départ ou de la date de notification de la résiliation de l adhésion de sa collectivité. L adhésion doit prendre effet au premier jour du mois qui suit le départ de l agent ou de la résiliation du contrat. Toute adhésion demandée ultérieurement se verra refusée. L agent doit remplir une demande d adhésion en indiquant l option choisie et la date d effet de son adhésion. Celle-ci ne comporte pas de questionnaire de santé, ni de questionnaire d absentéisme. La prise d effet est immédiate. 2 - PRISE D EFFET, DUREE, RESILIATION DE L ADHESION L'adhésion de la collectivité prend effet à la date indiquée sur la convention d'adhésion signée avec HENNER GMC, sous réserve du paiement de la première cotisation, pour une période allant jusqu'au 31 décembre suivant. Elle se renouvelle ensuite annuellement par tacite reconduction au 1 er Janvier de chaque année, sauf dénonciation par la collectivité ou HENNER - GMC par lettre recommandée AR au 5

6 moins deux mois avant la date d'échéance, ou radiation par HENNER - GMC en cas de défaut de paiement des cotisations. En tout état de cause, la présente adhésion est liée au contrat groupe visé cidessus en préambule. Elle cessera de plein droit à la résiliation de ce dernier. 3 - REGLES D ADHESION DE LA COLLECTIVITE L'adhésion d'une collectivité est subordonnée au respect des règles suivantes : la collectivité doit remplir et signer la convention d'adhésion, en indiquant notamment l'option choisie ; elle doit joindre à la convention d'adhésion les Bulletins Individuels d'affiliation des agents, les questionnaires de santé et d'absentéisme, dûment complétés. Pour chaque collectivité, le nombre d agents affiliés au régime de prévoyance doit représenter : - 2 agents si l effectif assurable est inférieur à 11 agents, - 5 agents si l effectif assurable est supérieur à 10 agents. 4 - CATEGORIE D AGENTS ASSURABLES Agents titulaires ou stagiaires affiliés à la CNRACL, Agents titulaires non affiliés à la CNRACL ; Agents non titulaires, à l exclusion des agents n étant pas susceptibles, en cas d arrêt de travail, de percevoir des indemnités journalières de la collectivité territoriale. 5 - CONDITIONS D AFFILIATION D UN AGENT 5.1 A la date d effet de l adhésion de la collectivité : Les agents de la collectivité adhérente âgés de moins de 65 ans, appartenant à l une des catégories définies ci-dessus, qui, lors de leur affiliation, sont présents dans les effectifs, ne bénéficient d aucune réduction d horaire de travail pour raison de santé et dont le contrat de travail n'est pas suspendu, hormis le cas du congé parental d'éducation de moins d un an (dans ce dernier cas seule la garantie décès est proposée et accordée, sous réserve que l agent en fasse la demande dans les 30 jours précédant son départ et sous réserve du paiement des cotisations). Ils doivent en outre ne pas être en état d arrêt de travail pour raison de santé, ni être bénéficiaire d une pension d invalidité qui serait versée par la sécurité sociale ou tout autre organisme. 6

7 Toutefois, par dérogation, peuvent être admis au contrat les bénéficiaires de l allocation temporaire d invalidité (ATIACL). 5.2 Ultérieurement : - les agents en arrêt de travail à la date d effet du contrat peuvent demander leur affiliation le jour de la reprise de leur activité aux mêmes conditions horaires de travail que celles qu ils pratiquaient avant leur interruption de travail ; ils pourront être admis au premier jour du mois qui suit leur acceptation, sous réserve des dispositions de l article 5.1 ; - les agents dont le contrat est suspendu peuvent être admis dès la date de leur retour ; dans le cas du congé parental d'éducation de moins d un an la garantie décès est proposée et accordée, sous réserve que l agent en fasse la demande dans les 30 jours précédant son départ et sous réserve des dispositions de l article 5.1, et du paiement des cotisations ; - les agents de la collectivité adhérente âgés de moins de 65 ans et appartenant à la catégorie définie au certificat d adhésion qui n'auraient pas souhaité être affilié à l'adhésion, peuvent être admis à l'assurance, sous réserve des dispositions de l article 5.1 et du paiement des cotisations, au 1 er jour du mois qui suit son acceptation ; - les nouveaux agents peuvent être admis dès la date de leur entrée en fonction sous réserve des dispositions de l article 5.1 ; Chaque agent concerné doit remplir un bulletin individuel d'affiliation, par lequel il donne son consentement à l'assurance, et désigne le ou les bénéficiaires en cas de décès. En outre, l affiliation de l agent à l assurance ne peut prendre effet avant l accomplissement des formalités médicales décrites ci-après. 6 - PROCEDURE D ADMISSION Chaque agent devra compléter et signer le questionnaire de santé et d absentéisme joints au bulletin d affiliation. Le médecin-conseil désigné par HENNER-GMC par délégation d AXA France Vie procède à l analyse des questionnaires de chaque agent. Il pourra demander à l agent un complément d informations ou lui faire passer une visite médicale auprès d un médecin agréé par l assureur. Dans ce cas, les frais de la consultation seront à la charge de l assureur. Si l agent ne répond pas aux demandes du Médecin-conseil du gestionnaire ou s il ne peut pas fournir la preuve jugée satisfaisante par le médecin-conseil de son bon état de santé, celui-ci se réserve le droit d exclure ou de refuser tout ou partie des garanties. Dans tous les cas l assurance ne peut prendre effet avant la date figurant sur la notification de l acceptation de l adhésion par HENNER-GMC 7

8 Sont admissibles sans questionnaire de santé les agents présentant les cas particuliers suivants : - les agents assurés précédemment, pour des garanties similaires, au titre d un contrat individuel ou collectif, sous réserve de la non interruption des garanties et de la production d une pièce justificative ; en cas de garantie de l incapacité de travail la comparaison sera faite sur ce seul risque ; toutefois, dans le cas d une précédente assurance avec surprime ou exclusion(s) de garantie totale(s) ou partielle(s), l agent sera soumis aux formalités médicales ; - les agents assurés précédemment, en cas de reprise du travail après une suspension du contrat de travail n excédant pas un an, s ils en font la demande dans les quinze jours suivant leur retour au travail ; toutefois, dans le cas d une précédente assurance avec surprime ou exclusion(s) de garantie totale(s) ou partielle(s), l agent sera soumis aux formalités médicales ; Nouvelle collectivité adhérente : - les agents des collectivités dont l effectif admissible est supérieur à cinquante, présents au travail à la date d effet de l adhésion de la collectivité, demandant leur affiliation dans les trois mois suivant la date d effet de l adhésion de leur collectivité. Le nombre d adhérents au contrat devra être au minimum de 15% de l effectif admissible. Toutefois, cette faculté ne sera accordée, pour une même collectivité, qu une fois dans la vie du contrat. Dans le cas d une précédente assurance avec surprime ou exclusion(s) de garantie totale(s) ou partielle(s), l agent sera soumis aux formalités médicales. - les agents des collectivités dont l effectif admissible est supérieur à cinquante, en arrêt de travail à la date d effet de l adhésion de la collectivité, demandant leur affiliation au plus tard dans les quinze jours suivant leur reprise de travail, sous réserve que l arrêt de travail n excède pas un an. Le nombre d adhérents au contrat devra être au minimum de 15% de l effectif admissible. Toutefois, cette faculté ne sera accordée, pour une même collectivité, qu une fois dans la vie du contrat. Dans le cas d une précédente assurance avec surprime ou exclusion(s) de garantie totale(s) ou partielle(s), l agent sera soumis aux formalités médicales. - les agents des collectivités dont l effectif admissible est supérieur à dix et dont l effectif assuré est au moins égal à soixante pour cent. Toutefois, les agents dont l adhésion à un contrat d assurance de même nature aurait été précédemment refusée, ou acceptée avec réserve, devront obligatoirement compléter un questionnaire médical sous peine de nullité de l adhésion. 8

9 - les agents âgés de moins de 31 ans demandant leur affiliation au plus tard dans les trois mois suivant leur embauche ou leur première titularisation. Dans le cas d une précédente assurance avec surprime ou exclusion(s) de garantie totale(s) ou partielle(s), l agent sera soumis aux formalités médicales. - les agents âgés de moins de 31 ans, présents dans la collectivité le jour de la signature de la convention entre la collectivité et HENNER-GMC, demandant leur affiliation au plus tard dans les trois mois de ladite signature. Dans le cas d une précédente assurance avec surprime ou exclusion(s) de garantie totale(s) ou partielle(s), l agent sera soumis aux formalités médicales. Les bénéficiaires de l allocation temporaire d invalidité (ATIACL) doivent obligatoirement remplir un questionnaire médical. Collectivité dont l assurance est en cours : - les agents des collectivités dont l effectif admissible est supérieur à dix et dont l effectif assuré est au moins égal à soixante pour cent. Toutefois, les agents dont l adhésion à ce même contrat ou à un contrat d assurance de même nature aurait été précédemment refusée, ou acceptée avec réserve, ainsi que les bénéficiaires de l allocation temporaire d invalidité (ATIACL), devront obligatoirement compléter un questionnaire médical sous peine de nullité de l adhésion ; - les nouveaux agents, âgés de moins de 31 ans, embauchés postérieurement à la date d effet de l adhésion à la convention signée entre la GMC et la collectivité, demandant leur affiliation au plus tard dans les trois mois suivant leur prise de fonction ou leur première titularisation ; - les agents des collectivités dont l effectif admissible est supérieur à cinquante et l effectif assuré au moins égal à quatre vingt pour cent, en arrêt de travail à la date d effet de de l adhésion à la convention signée entre la GMC et la collectivité, demandant leur affiliation dans les quinze jours suivant leur reprise de travail, sous réserve que l arrêt de travail n excède pas un an. Les bénéficiaires de l allocation temporaire d invalidité (ATIACL) doivent obligatoirement remplir un questionnaire médical. 7 - CESSATION DE L ASSURANCE L'assurance prend fin : 9

10 à la date à laquelle la convention d adhésion entre HENNER-GMC et la collectivité est rompue, à la date à laquelle l'agent ne fait plus partie de la catégorie d'agent assurable, notamment en cas de suspension ou de rupture du contrat de travail, à la date de liquidation de la retraite de l'agent ; toutefois en cas de mise à la retraite pour invalidité, la garantie Décès cesse au plus tard au 31 décembre de l année au cours de laquelle l agent atteint l âge de 60 ans au 31 décembre de l exercice d assurance au cours duquel vous atteignez votre 65ème anniversaire pour la garantie Décès, au 31 décembre de l exercice d assurance au cours duquel vous atteignez votre 60ème anniversaire pour le versement du capital Décès en cas de perte totale et irréversible d autonomie, au 31 décembre de l exercice d assurance au cours duquel vous atteignez votre 67ème anniversaire pour la garantie «Arrêt de travail» en ce qui concerne les prestations d incapacité temporaire de travail, au 31 décembre de l exercice d assurance au cours duquel vous atteignez votre 62ème anniversaire pour la garantie «Arrêt de travail» en ce qui concerne les prestations d invalidité permanente, à la date de résiliation de l'adhésion par la collectivité adhérente, à la date de résiliation du contrat groupe souscrit par HENNER-GMC, au premier jour du mois qui suit la demande de radiation de l'agent sous réserve que cette demande ait été notifiée à HENNER-GMC. Dans ce cas, l agent ne pourra pas redemander ultérieurement son affiliation au régime. lorsque le nombre d agents assurés au titre de la présente convention devient inférieur au nombre requis à l adhésion, sauf en cas de diminution du groupe assuré à la suite de sortie(s) des effectifs. Sauf cas de réticence, omission ou déclaration fausse ou inexacte faite de mauvaise foi par l'agent ou de non-paiement de la prime, celui-ci ne peut être radié de l'assurance contre son gré tant qu'il fait partie de l'effectif assurable. En cas de suspension du contrat de travail pour un motif quelconque, à l exception des dispositions prévues pour le congé parental, l assurance est suspendue. 8 - BASE DE CALCUL DES COTISATIONS La base de calcul des cotisations est égale à la rémunération principale brute qui comporte le traitement ou salaire indiciaire brut annuel d'activité soumis à retenue pour pension y compris la nouvelle bonification indiciaire annuelle (NBI), perçu au cours de de l exercice d assurance à l'exclusion des primes, indemnités ou tout autre élément dont l'indemnité de résidence et le supplément familial. Les mouvements de personnel (entrées et sorties) qui interviennent en cours d'exercice donnent lieu à un ajustement de cotisation calculé au prorata temporis. 10

11 9 - BASE DE CALCUL DES PRESTATIONS La base des prestations comprend les mêmes éléments que ceux soumis à cotisation. Il est précisé pour l interprétation des dispositions ci-dessous que le traitement ou salaire net est égal au traitement ou salaire brut moins les charges salariales et prélèvements sociaux. Agents affiliés à la CNRACL La base de calcul des prestations, est égale au traitement retenu pour le calcul des cotisations, brut pour le risque Décès et net pour les risques Incapacité de travail - Invalidité permanente, du mois civil précédant l'événement multiplié par 12. Agents affiliés à l'ircantec La base de calcul des prestations est égale au traitement retenu pour le calcul des cotisations, brut pour le risque Décès et net pour les risques Incapacité de travail - Invalidité permanente, des douze mois civil précédant l'événement. Agents ayant moins d'un mois civil d'activité La base de calcul des prestations est égale au traitement annuel de l'agent retenu pour le calcul des cotisations, brut pour le risque Décès et net pour les risques Incapacité de travail - Invalidité permanente, déclaré par la collectivité lors de l'admission de l'agent. Les modalités suivantes s appliquent lorsque le traitement précédant le sinistre est incomplet à la suite d un arrêt de travail pour maladie ou accident. La base de calcul des prestations est égale au traitement soumis à cotisations que l agent aurait perçu s il avait été présent au travail, brut pour le risque Décès et net pour les risques Incapacité de travail-invalidité permanente, du mois civil précédant l'événement, multiplié par 12 pour l agent titulaire ou stagiaire affilié à la CNRACL, des 12 mois précédents l évènement pour l agent titulaire et non titulaire non affilié à la CNRACL. Pour la garantie incapacité de travail-invalidité permanente, il est précisé que le salaire de base retenu correspond au produit du traitement ou salaire défini cidessus par le taux de l'option choisie à l adhésion. 11

12 10 - GARANTIE DECES En cas de décès de l agent survenant avant l âge de 65 ans, l assureur verse un capital égal à 100 % du traitement de base, quelle que soit la situation de famille. Dispositions particulières : Agents à temps partiel ou à temps non complet: le montant du capital est calculé sur le salaire de base défini au chapitre «base de calcul des prestations», réellement perçu. En cas de décès ou de perte totale et irréversible d autonomie de l agent survenant après plus d un an d arrêt de travail, le salaire de base servant au calcul du capital est celui déterminé au cours du mois précédent l arrêt de travail, revalorisé en fonction de l augmentation générale des rémunérations de la Fonction Publique Territoriale entre la date de l arrêt et celle du décès ou de la reconnaissance de la perte totale et irréversible d autonomie. Désignation des bénéficiaires : La désignation contractuelle du bénéficiaire à qui est versé le capital en cas de décès est indiquée sur le bulletin individuel d affiliation., par la clause type suivante : le conjoint survivant de l assuré non divorcé ni séparé judiciairement à défaut, son partenaire avec lequel il était lié par un Pacte civil de solidarité ; à défaut, les enfants de l assuré, vivants, nés ou à naître, par parts égales entre eux, à défaut, le père et la mère de l assuré, par parts égales ou le survivant d entre eux, à défaut, les héritiers de l assuré selon la dévolution successorale L'agent peut toutefois vouloir, à tout moment, désigner le ou les bénéficiaires du capital dans des conditions différentes. Dans ce cas, l'agent doit remplir une "Déclaration de Changement de Clause Bénéficiaire", disponible auprès de son employeur, et l'envoyer à HENNER-GMC. La modification prend effet dès que HENNER-GMC a eu connaissance. Un accusé de réception destiné à l'agent est alors émis par HENNER-GMC. Pour être bénéficiaire du capital décès, le capital lié par un Pacte civil de solidarité ou le concubin, doit avoir fait l objet d une désignation particulière. 12

13 En cas de décès du bénéficiaire nommément désigné et si aucune nouvelle attribution à un bénéficiaire déterminé n a été notifiée régulièrement à HENNER- GMC avant que les sommes dues deviennent exigibles, ces sommes sont versées conformément aux dispositions de la clause type du contrat. En cas de décès de l'agent, de son conjoint et éventuellement des autres bénéficiaires dans l ordre où ils sont désignés par le contrat, survenant dans un même événement, sans qu il soit possible de déterminer lequel est décédé le premier, l'agent sera réputé avoir survécu GARANTIE PERTE TOTALE ET IRREVERSIBLE D AUTONOMIE Dans le cas de perte totale et irréversible d autonomie, le capital décès est versé par anticipation. L agent est reconnu comme atteint d une perte totale et irréversible d autonomie lorsque l assureur a reçu la preuve que l agent est totalement inapte à la moindre activité ou occupation, et ceci de façon irréversible ; il doit notamment être dans l obligation d avoir recours à l assistance d une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie. Les bénéficiaires du Régime Général de la Sécurité sociale doivent en outre bénéficier de l allocation correspondante de cet organisme. L état de perte totale et irréversible d autonomie doit être constaté par l assureur avant le 60 ème anniversaire de l agent et pendant l existence du contrat. Le capital perte totale et irréversible d autonomie est versé à l agent lui-même ou à son représentant légal s il ne jouit pas de la capacité juridique. Le versement de ce capital met fin à l assurance en cas de décès GARANTIE INCAPACITE TEMPORAIRE DE TRAVAIL INVALIDITE PERMANENTE Cette garantie a pour objet de compléter le remboursement des rémunérations dues aux agents conformément aux dispositions statutaires correspondant aux risques définis selon l'option choisie, mais n'a pas pour objet de se substituer aux obligations statutaires des collectivités. L agent doit bénéficier d un maintien de salaire par la collectivité au titre des droits statutaires, ou des prestations de la sécurité sociale pour percevoir des prestations de l assureur. L assureur complète les prestations statutaires réellement versées par la collectivité, la Sécurité sociale ou la Caisse des Dépôts et Consignations ; si ces prestations viennent à évoluer pour un motif quelconque, le traitement de base pris en considération pour le calcul de nos prestations reste celui déterminé au premier jour de l arrêt de travail, au chapitre base des prestations, éventuellement revalorisé selon les termes du chapitre revalorisé selon les termes du chapitre revalorisation. 13

14 Ces prestations ont un caractère indemnitaire et sont versées en réparation du dommage causé à l agent du fait de la perte de salaire. Le montant cumulé des prestations servies par un régime complémentaire ou tout organisme public et privé et celles versées au titre de la présente convention ne doit pas excéder la base de calcul nette des prestations déterminée à la date d arrêt de travail. Cas particuliers : - Reprise partielle L'agent admis à reprendre une activité partielle au sens de l article L du Code de la Sécurité sociale ou par décision du Comité Médical, percevra la prestation prévue en fonction de la formule choisie, sans toutefois que le cumul des indemnités de la Sécurité sociale ou tout autre organisme, de la rémunération à temps partiel et des indemnités de l Assureur excède le montant du salaire de base ayant servi au calcul de ces indemnités, revalorisé depuis l origine, en fonction de l évolution générale des rémunérations de la fonction Publique Territoriale. - Maternité La période de congé légal de maternité n ouvre pas droit au versement d indemnité journalière de la part de l assureur. - Expertise médicale Une expertise médicale peut s avérer nécessaire pour constater l état d incapacité de travail ou d invalidité permanente ou de perte totale et irréversible d autonomie de l agent : - en cas de décisions médicales opposées prises par la Sécurité sociale et le comité médical ; - en cas d invalidité permanente d un agent affilié à l IRCANTEC et effectuant moins de 200 heures de travail trimestriel. En ce cas, les honoraires du médecin expert sont réglés par l Assureur. Si l agent conteste les conclusions de l expert, il peut faire appel au médecin de son choix. En cas de divergence entre l expert et le médecin choisi par l adhérent, ces deux médecins en désigneront un troisième. Les conclusions de l'expertise peuvent nous conduire à cesser ou à refuser le versement de nos prestations. Si un désaccord persiste, c est le président du tribunal compétent, requis par la partie la plus diligente, qui désignera un nouvel expert. 14

15 Chaque partie supporte les honoraires de son médecin. Les honoraires du troisième médecin sont partagés par parts égales. GARANTIE INCAPACITE TEMPORAIRE DE TRAVAIL L agent est considéré en état d Incapacité Temporaire de Travail, si avant l âge de 67 ans et du fait d un accident ou d une maladie, son état de santé lui interdit d exercer une profession ou une activité rémunératrice. Le fait générateur du sinistre est constitué le 1 er jour de l arrêt de travail. Pour donner lieu à prestations, le premier jour doit survenir obligatoirement pendant la période d assurance. Il est versé à l'agent une indemnité journalière calculée sur 1/360 ème de la base de prestations complétant le salaire réduit et les prestations versées par la collectivité, par la Sécurité Sociale ou tout autre organisme, à concurrence d un pourcentage du salaire de base qui varie en fonction de l'option choisie. Il est précisé que le salaire réduit, les prestations versées par la Sécurité sociale ou tout autre organisme, déduites de la base des prestations, correspondent aux montants réellement versés à l agent pour la période à indemniser. L assureur n intervient jamais pendant la prise en charge à 100 % des prestations statutaires, le premier jour indemnisé étant fixé au plus tôt, à partir du passage à demi-traitement. Dans le cadre d une mise en disponibilité d office de l agent, lorsque celui-ci perçoit des indemnités de coordination, la garantie est acquise. Toutefois, il est impératif que l agent soit en état d incapacité temporaire de travail justifié par tout document médical ; en cas de litige l assureur se réserve la possibilité d effectuer une expertise médicale. Les indemnités journalières sont payées à compter du jour où la collectivité, en application du régime statuaire, ne verse plus l intégralité du traitement. Elles cessent d être versées dès que la collectivité ou la sécurité sociale cessent l indemnisation au titre de cette garantie ; à la date de mise en invalidité ou de retraite, au plus tard au 67 ème anniversaire de l'agent et, si l agent n est plus en incapacité temporaire de travail. 15

16 GARANTIE INVALIDITE PERMANENTE Agent relevant de la CNRACL : L agent est considéré en état d Invalidité Permanente Partielle ou Totale, si, avant l âge de 62 ans, il se trouve dans un état de santé entraînant, au sens du Comité Médical, une réduction de sa capacité de travail. Si l agent est mis en invalidité ou à la retraite d office pour invalidité par le Comité Médical, l assureur versera une rente complétant la retraite pour invalidité du régime CNRACL, à concurrence du pourcentage du traitement de base net en fonction de l option choisie par la collectivité. Cette rente est versée pendant la durée de l invalidité. Elle cesse d être versée dès que la collectivité ou la Caisse des Dépôts et Consignations cesse de verser la rente d invalidité, et au plus tard jusqu au 62 ème anniversaire de l agent. Agent IRCANTEC effectuant plus de 200 heures par trimestre : L agent est considéré en état d Invalidité Permanente Partielle ou Totale si, avant l âge de 62 ans, il se trouve dans un état de santé entraînant, au sens de la Sécurité Sociale, une réduction de sa capacité de travail. En cas d Invalidité Permanente Totale ou Partielle, il est versé une rente fixée comme suit sous déduction des prestations versées par la Sécurité Sociale et dans la limite du cumul des prestations : - Invalidité ne résultant pas d un accident ou d une maladie professionnelle 2ème ou 3ème catégorie : 100 % du salaire de base correspondant à l'option choisie. 1ère catégorie : 50% de la rente définie ci-dessus, pour les 2 ème et 3 ème catégorie. - Invalidité résultant d un accident ou d une maladie professionnelle : Taux d invalidité «n» supérieur ou égal à 66% : 100 % du salaire de base correspondant à l'option choisie. Taux d invalidité «n» compris entre 33% et 65% : 3n/2 de la rente ci-dessus. Taux d invalidité «n» inférieur à 33% : aucune prestation n est versée. Cette rente est versée pendant la durée de l invalidité. Elle cesse d être versée dès que la sécurité sociale cesse de verser la rente d invalidité, et au plus tard jusqu au 62 ème anniversaire de l agent. 16

17 Agent IRCANTEC effectuant moins de 200 heures par trimestre : Invalidité permanente partielle : l agent est considéré en Invalidité Permanente Partielle de Travail, si avant l âge de 62 ans, il se trouve médicalement dans un état entraînant l attribution d un taux d invalidité << n >> compris entre 33% et 65% selon le tableau ci-après. Invalidité permanente totale : l agent est considéré en Invalidité Permanente Totale de Travail, si avant l âge de 62 ans, il se trouve médicalement dans un état entraînant l attribution d un taux d invalidité << n >> égal ou supérieur à 66% selon le tableau ci-après. Le taux d invalidité << n >> est déterminé en fonction de l'incapacité fonctionnelle physique ou mentale, et de l'incapacité professionnelle. L incapacité fonctionnelle physique ou mentale est établie médicalement de 0 à 100% en dehors de toute considération professionnelle. L incapacité professionnelle est définie par accord ou arbitrage. Elle est appréciée de 0 à 100% d après le taux et la nature de l incapacité fonctionnelle, par rapport à la profession exercée, en tenant compte de la façon dont elle était exercée antérieurement à la maladie ou à l'accident, des conditions normales d'exercice de la profession, des possibilités d exercice restantes et de reclassement éventuel dans une profession. Le tableau suivant indique le taux résultant des divers degrés d incapacité tant fonctionnelle que professionnelle. Taux Taux d'incapacité fonctionnelle d'incapacité professionnelle Montant des prestations en cas de reprise possible dans une autre activité : Si un agent est reconnu médicalement apte à exercer une profession autre que celle exercée avant son arrêt de travail, la rente d invalidité sera réduite 17

18 proportionnellement aux revenus perçus par l agent ou aux revenus moyens qu il pourrait percevoir dans une nouvelle activité. En cas d Invalidité Permanente Totale ou Partielle, il est versé une rente fixée en fonction du taux d invalidité, à concurrence d un pourcentage du salaire de base dépendant de l'option choisie. Cette rente est versée pendant la durée de l invalidité et cesse d être versée dès que l agent n est plus considéré en invalidité, selon la définition contractuelle pour cette catégorie d agent, et au plus tard jusqu au 62 ème anniversaire de l agent MAINTIEN DES GARANTIES Les agents bénéficiant des prestations Incapacité Temporaire de travail ou Invalidité Permanente sont exonérés de paiement des cotisations de l ensemble du régime sous réserve des dispositions ci-dessous : Les agents affiliés à la CNRACL percevant des prestations au titre du régime statutaire continuent à cotiser sur ces prestations ; de même, les agents exerçant une activité partielle continuent à cotiser sur le salaire partiel. La garantie en cas de décès ou de perte totale et irréversible d autonomie est maintenue pendant la durée de validité du contrat sous réserve que la convention signée entre la HENNER-GMC et la collectivité adhérente reste en vigueur. Le salaire servant de base à la détermination des capitaux Décès est le dernier salaire de base d activité revalorisé en fonction de l évolution générale des rémunérations de la Fonction Publique Territoriale entre la date de l arrêt de travail et la date du décès ou de perte totale et irréversible d autonomie. Le maintien de la garantie décès cesse en cas de non paiement de la cotisation éventuellement due ou en cas de cessation des prestations par l assureur. Après la date de résiliation ou de non-renouvellement du contrat ou en cas de résiliation de la convention signée entre HENNER-GMC et la collectivité adhérente, les agents bénéficiant de prestations Incapacité temporaire de travail ou Invalidité n ont plus droit à la couverture Décès et Perte totale et irréversible d autonomie telle que définie au contrat REVALORISATION Le traitement de référence servant au calcul des prestations est revalorisé en fonction de l évolution générale des rémunérations de la Fonction Publique Territoriale. 18

19 La revalorisation intervient dès la première augmentation générale des rémunérations de la Fonction Publique Territoriale qui suit le début de l arrêt de travail, puis chaque augmentation. En cas de résiliation du contrat ou de la convention signée entre la GMC et la collectivité adhérente, le service des indemnités en cours versées au titre de la présente garantie se poursuit sur la base de l indemnité versée au titre de la dernière échéance RISQUES COUVERTS RISQUES EXCLUS - Sont exclus le Décès et la Perte Totale et Irréversible d Autonomie, résultant : - d un suicide ou tentative de suicide de l agent au cours de la première année d adhésion ; si l'agent était précédemment garanti au titre d un contrat d'assurance de groupe à adhésion obligatoire au sens de l article 2 de la loi n du 31 décembre 1989, pour des niveaux de garantie similaires, sans qu il y ait eu interruption de garanties, le délai d un an est supprimé. - d une pathologie ayant fait l objet d une exclusion individuelle lors de l affiliation de l agent au contrat au titre de la perte totale et irréversible d autonomie, - d une guerre civile ou étrangère, invasions, agressions étrangères, hostilités (que la guerre soit déclarée ou non), - de la participation active de l adhérent à une guerre passive (où la France ne participerait pas) une rébellion, une insurrection, une prise de pouvoir, un mouvement populaire, une émeute, un acte de terrorisme, étant précisé que les cas de légitime défense, d assistance à personne en danger et d accomplissement du devoir professionnel sont garantis. - Sont exclus l Incapacité temporaire de travail et l Invalidité permanente, résultant : - d un suicide ou tentative de suicide de l adhérent au cours de la première année d adhésion ; si l adhérent était précédemment garanti au titre d un contrat d assurance de groupe à adhésion obligatoire au sens de l article 2 de la loi n du 31 décembre 1989, pour des niveaux de garantie similaires, sans qu il y ait eu interruption de garanties, le délai d un an est supprimé ; - d une pathologie ayant fait l objet d une exclusion individuelle lors de l affiliation de l agent ; 19

20 - d une guerre civile ou étrangère, invasions, agressions étrangères, hostilités (que la guerre soit déclarée ou non) ; - de la participation active de l adhérent à une guerre passive (où la France ne participerait pas) une rébellion, une révolution, une insurrection, une prise de pouvoir, un mouvement populaire, une émeute, un acte de terrorisme, étant précisé que les cas de légitime défense, d assistance à personne en danger et d accomplissement du devoir professionnel sont garantis ; - du fait intentionnel de l'agent ; - de la pratique par l adhérent de toute activité sportive non représentée par une fédération sportive ; - de la pratique par l adhérent de toute activité sportive sans respecter les règles élémentaires de sécurité recommandées par les pouvoirs publics ou par la fédération du sport correspondant à l activité. Il nous appartiendra de prouver que ces règles ont été violées ; - de la participation de l agent à tout sport ou compétition à titre professionnel ; - de la navigation aérienne de l adhérent : > à bord d un appareil non muni d un certificat valable de navigabilité ou piloté par une personne ne possédant ni brevet, ni licence, ou titulaire d un brevet ou d une licence périmés > avec l utilisation, d un deltaplane, d un parapente, d un appareil ultra léger motorisé (ULM) ou de tout engin assimilé ; > au cours d un meeting, d un raid sportif, d un vol acrobatique, d une tentative de record, d un essai préparatoire, d un essai de réception, d un saut en parachute non motivé par une raison de sécurité ; - des conséquences directes ou indirectes de la désintégration du noyau atomique. En outre sont exclus : - les accidents dont l agent serait reconnu responsable résultant de la consommation de boissons alcoolisées attestée par un taux d alcoolémie égal ou supérieur à celui défini par le code de la circulation routière en vigueur au moment de l accident ; - les accidents résultant de l usage de stupéfiants ou de substances médicamenteuses en l absence ou en dehors des limites de prescriptions médicales ; 16 - REGLEMENTS ET FORMALITES EN CAS DE SINISTRE En cas de Décès, de Perte totale et irréversible d autonomie, d'incapacité Temporaire de Travail ou d'invalidité Permanente, la collectivité adhérente doit remettre à la HENNER-GMC toutes les pièces nécessaires au règlement des 20

21 prestations. La liste de ces pièces, non exhaustive, est décrite dans la convention d'adhésion détenue par la collectivité. a) Décès La collectivité adhérente doit remettre à l assureur ou à Henner toutes pièces nécessaires au règlement des prestations, et notamment : * un extrait d acte de décès ; * une copie intégrale de l acte de naissance de l agent ; * un certificat médical précisant la cause du décès ; * tout document justifiant de la qualité du ou des bénéficiaires. Cette liste n est pas exhaustive et pourra être complétée. b) Perte totale et irréversible d autonomie La demande de versement du capital, effectuée avant le 60ème anniversaire de l agent, doit comporter les pièces justificatives nécessaires : Pour les agents affiliés à la CNRACL : * la demande d'avis favorable de retraite pour invalidité délivrée par la CNRACL ; * le brevet et le décompte de liquidation de la pension délivrés par la Caisse des Dépôts et Consignations ; * le certificat du médecin traitant. Pour les agents affiliés à l'ircantec : * le justificatif de la notification de l attribution dune rente d invalidité par la Sécurité sociale et de son versement ; * la notification de la Sécurité sociale attribuant l allocation pour l assistance d une tierce personne ; * le certificat du médecin traitant. La date de reconnaissance de la perte totale et irréversible d autonomie est la date d envoi du document par lequel l assureur accepte de verser par anticipation le capital ; la garantie décès prend fin à cette même date. Toute difficulté d ordre médical pourra être réglée par le recours à expertise médicale ; à défaut d accord entre le médecin de l agent et celui de l assureur, ces 21

22 deux médecins s en adjoindront un troisième pour les départager. A défaut d entente sur le choix de ce médecin, la désignation est faite, à la requête de la partie la plus diligente, par le Président du Tribunal compétent. Chaque partie supporte les honoraires de son médecin ainsi que, le cas échéant, la moitié des frais de la contre expertise. c) Incapacité temporaire totale de travail ou Invalidité Permanente Pour bénéficier des prestations Incapacité de Travail ou d Invalidité Permanente, l agent devra : - justifier de son état par la production d un certificat médical fourni par Henner et complété par son médecin traitant constatant l incapacité ou l invalidité ; - produire un double du bulletin de salaire du mois précédant l'événement s il relève de la CNRACL, des bulletins de salaire des 12 mois précédant l'événement s il relève d un autre organisme ; - fournir, le cas échéant un duplicata de la décision du Comité Médical. Cette liste n est pas exhaustive et pourra être complétée MODALITES DE REGLEMENT DES PRESTATIONS Les indemnités journalières sont payables par mois, à terme échu, à réception des pièces justificatives. La rente d invalidité est payable par mois civil à terme échu. Les indemnités journalières ou les rentes d invalidité sont payées directement à l'agent. En cas de maladie ou d accident entraînant l application de la garantie, la collectivité adhérente adresse à l assureur ou à Henner, une déclaration d incapacité de travail dans les deux premiers mois pendant lesquels l agent ne perçoit plus la totalité de son traitement. Passé ce délai et sauf cas de force majeure, l assureur règle les indemnités ou les rentes à compter de la date de réception au siège, ou chez Henner, de la déclaration. Les sinistres qui, sauf cas de force majeure, sont déclarés après un délai de NEUF MOIS, ne sont pas garantis. Toutes pièces médicales ou administratives justifiant l état de l agent peuvent être envoyées ultérieurement, le règlement de l assureur étant toutefois subordonné à la présentation de ces pièces. Sous peine de déchéance de la garantie, les médecins et représentants accrédités de l assureur ou de son mandataire auront un libre accès auprès de l agent. 22

23 18 - REGLES APPLICABLES AUX COTISATIONS Les cotisations sont considérées comme devant être réglées dans leur totalité. Tout règlement partiel entraînerait la mise en œuvre des procédures définies dans le chapitre suivant intitulé "En cas de non-paiement des cotisations". Toute évolution des cotisations doit être communiquée aux collectivités par HENNER-GMC avant le 31 Octobre pour prendre effet au 1 er Janvier de l'année suivante. La cotisation due par l agent est appelée par HENNER-GMC auprès de la collectivité adhérente chaque fin de trimestre. La collectivité, qui effectue le précompte sur le salaire des agents affiliés, règle La GMC dans les 30 jours suivant la réception de l appel de cotisation. Le présent contrat est soumis à la taxe d assurance à sa date d effet ; toute modification de taxe établie postérieurement à cette date entraînerait un ajustement des cotisations EN CAS DE NON-PAIEMENT DES COTISATIONS En cas de non reversement des cotisations précomptées par la collectivité 10 jours après la date d'échéance, l assureur ou son délégataire de gestion lui adresse la lettre recommandée de mise en demeure prévue par l'article L du Code des Assurances dont les conséquences sont les suivantes : la suspension de la garantie 30 jours après son envoi, la résiliation de l adhésion de la collectivité, sans autre avis, 10 jours plus tard, soit 40 jours après l envoi de la lettre de mise en demeure. Pour éviter la résiliation de l adhésion de la collectivité, celle-ci doit nous faire parvenir le règlement complet de la cotisation avant l expiration du délai de 40 jours. En outre, conformément aux dispositions de l article L141-3 du Code des Assurances, la Collectivité adhérente pourra exclure un agent du bénéfice du contrat s il cesse d acquitter sa cotisation ou si le lien qui les unit est rompu, dans le respect des conditions prévues par cet article. 23

24 20 - RECLAMATION Les éventuelles réclamations doivent être adressées à G.M.C. Si elles ne trouvaient pas satisfaction, les cas de litige seraient à adresser au Service Qualité - Relations Clientèles à l adresse suivante : AXA Entreprises Secteur Qualité - Relations Clientèles 313, Terrasses de l Arche NANTERRE Cédex Si le désaccord subsistait le Service Relations Clientèles proposerait alors un recours gratuit au Médiateur et indiquerait les modalités à suivre. Le Médiateur est une personne indépendante qui s engage à formuler un avis motivé dans les 3 mois suivant la date à laquelle il a été saisi. Son avis n engage pas les parties concernées qui restent libres de recourir aux juridictions compétentes - Base légale Le contrat, régi par le code des assurances, est incontestable dès qu il a pris existence, sous réserve des causes ordinaires de nullité et sauf l effet de l article L du code des assurances relatif à la fausse déclaration intentionnelle et à la réticence. L adhésion de la collectivité adhérente au contrat est conclue sur la base des déclarations de HENNER-GMC, de la collectivité adhérente et du personnel à assurer. Les déclarations de HENNER-GMC, de la collectivité adhérente, du personnel assuré et des bénéficiaires des prestations servent de base à l application de l assurance. Toutes actions dérivant du contrat sont prescrites conformément aux dispositions des articles L et L du code des assurances. 24

25 21 - DESCRIPTIF DES GARANTIES Les options du régime de Prévoyance collective AIOSanté sont les suivantes : OPTIONS Incapacité de travail 80 % 90 % 100 % du traitement de base cotisé Invalidité permanente NON NON NON Décès - Perte Totale et irréversible d autonomie Capital égal à une année de traitement brut OPTIONS Incapacité de travail Invalidité permanente Décès - Perte Totale et irréversible d autonomie 80 % 90 % 100 % du traitement de base cotisé 80 % 90 % 100 % du traitement de base cotisé Capital égal à une année de traitement brut 25

26 A compter du 1 er Janvier 2015, les cotisations totales applicables aux collectivités territoriales adhérentes au Comité des Oeuvres Sociales du Maine et Loire sont les suivantes : Taux de cotisation des agents de plus de 31 ans : OPTIONS Cotisation totale 1.13 % 1.21 % 1,29 % du traitement brut OPTIONS Cotisation totale 1.98 % 2.17 % 2,31 % du traitement brut Taux de cotisation des agents de moins de 31 ans : OPTIONS Cotisation totale 0.73 % 0.79 % 0.85 % du traitement brut OPTIONS Cotisation totale 1.13 % 1.25 % 1.36 % du traitement brut 26

27 AU COMITE DES OEUVRES SOCIALES DU MAINE ET LOIRE : A HENNER-GMC - DEPARTEMENT PREVOYANCE : AU Un engagement clair auprès des agents publics! Janvier

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