DEMANDE DE L AIDE À LA CRÉATION ET À LA REPRISE D UNE ENTREPRISE (ACCRE)

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1 (ACCRE) N o CE 09 Article 6 de la loi quinquennale n o du 13 décembre 1993 relative au travail, à l emploi et à la formation professionnelle Cochez les cases portez les chiffres correspondts à votre situation (voir notice au verso) 1 5 Activité principale Pr une société F Nombre d associés Capital social Code APE (nvelle nomenclature) de début d activité (voir cadre 1) 6 9 jr 10 mois 13 Forme juridique d entreprise (voir cadre 2) 14 Nombre de personnes pr lesquelles l aide est demdée Parts sociales détenues collectivement par ces personnes % Entreprise créée reprise (voir cadre 3) Inscription de l entreprise (voir cadre 4) LE DEMANDEUR (s il y a plusieurs bénéficiaires, joindre les formulaires complémentaires correspondts) Nom d épse pr les femmes mariées de fin de préavis de naissce d inscription à l ANPE jr 17 mois 20 jr 23 mois 26 de fin de convention de conversion d verture des droits au chômage Orgisme payeur (ASSEDIC employeur du service public) (cocher la case correspondte) La loi du 6 jvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, s applique aux réponses faites sur ce formulaire par les personnes physiques. Elle gartit un droit d accès et de rectification pr les données vs concernt auprès de la direction départementale du travail, de l emploi et de la formation professionnelle. ss peine des sctions prévues Signature du demdeur de son représentt Mod BERGER-LEVRAULT Page 1/4 VOLET 1 DESTINÉ À LA D.D.T.E.F.P.

2 (ACCRE) N o CE 09 Article 6 de la loi quinquennale n o du 13 décembre 1993 relative au travail, à l emploi et à la formation professionnelle Cochez les cases portez les chiffres correspondts à votre situation (voir notice au verso) 1 5 Activité principale Pr une société F Nombre d associés Capital social Code APE (nvelle nomenclature) de début d activité (voir cadre 1) 6 9 jr 10 mois 13 Forme juridique d entreprise (voir cadre 2) 14 Nombre de personnes pr lesquelles l aide est demdée Parts sociales détenues collectivement par ces personnes % Entreprise créée reprise (voir cadre 3) Inscription de l entreprise (voir cadre 4) LE DEMANDEUR (s il y a plusieurs bénéficiaires, joindre les formulaires complémentaires correspondts) Nom d épse pr les femmes mariées de fin de préavis de naissce d inscription à l ANPE jr 17 mois 20 jr 23 mois 26 de fin de convention de conversion d verture des droits au chômage Orgisme payeur (ASSEDIC employeur du service public) (cocher la case correspondte) La loi du 6 jvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, s applique aux réponses faites sur ce formulaire par les personnes physiques. Elle gartit un droit d accès et de rectification pr les données vs concernt auprès de la direction départementale du travail, de l emploi et de la formation professionnelle. ss peine des sctions prévues Signature du demdeur de son représentt Mod BERGER-LEVRAULT Page 2/4 VOLET 2 DESTINÉ À LA D.A.R.E.S.

3 (ACCRE) N o CE 09 Article 6 de la loi quinquennale n o du 13 décembre 1993 relative au travail, à l emploi et à la formation professionnelle Cochez les cases portez les chiffres correspondts à votre situation (voir notice au verso) 1 5 Activité principale Pr une société F Nombre d associés Capital social Code APE (nvelle nomenclature) de début d activité (voir cadre 1) 6 9 jr 10 mois 13 Forme juridique d entreprise (voir cadre 2) 14 Nombre de personnes pr lesquelles l aide est demdée Parts sociales détenues collectivement par ces personnes % Entreprise créée reprise (voir cadre 3) Inscription de l entreprise (voir cadre 4) LE DEMANDEUR (s il y a plusieurs bénéficiaires, joindre les formulaires complémentaires correspondts) Nom d épse pr les femmes mariées de fin de préavis de naissce d inscription à l ANPE jr 17 mois 20 jr 23 mois 26 de fin de convention de conversion d verture des droits au chômage Orgisme payeur (ASSEDIC employeur du service public) (cocher la case correspondte) La loi du 6 jvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, s applique aux réponses faites sur ce formulaire par les personnes physiques. Elle gartit un droit d accès et de rectification pr les données vs concernt auprès de la direction départementale du travail, de l emploi et de la formation professionnelle. ss peine des sctions prévues Signature du demdeur de son représentt Mod BERGER-LEVRAULT Page 3/4 VOLET 3 DESTINÉ AU T.P.G.

4 (ACCRE) N o CE 09 Article 6 de la loi quinquennale n o du 13 décembre 1993 relative au travail, à l emploi et à la formation professionnelle Cochez les cases portez les chiffres correspondts à votre situation (voir notice au verso) 1 5 Activité principale Pr une société F Nombre d associés Capital social Code APE (nvelle nomenclature) de début d activité (voir cadre 1) 6 9 jr 10 mois 13 Forme juridique d entreprise (voir cadre 2) 14 Nombre de personnes pr lesquelles l aide est demdée Parts sociales détenues collectivement par ces personnes % Entreprise créée reprise (voir cadre 3) Inscription de l entreprise (voir cadre 4) LE DEMANDEUR (s il y a plusieurs bénéficiaires, joindre les formulaires complémentaires correspondts) Nom d épse pr les femmes mariées de fin de préavis de naissce d inscription à l ANPE jr 17 mois 20 jr 23 mois 26 de fin de convention de conversion d verture des droits au chômage Orgisme payeur (ASSEDIC employeur du service public) (cocher la case correspondte) La loi du 6 jvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, s applique aux réponses faites sur ce formulaire par les personnes physiques. Elle gartit un droit d accès et de rectification pr les données vs concernt auprès de la direction départementale du travail, de l emploi et de la formation professionnelle. ss peine des sctions prévues Signature du demdeur de son représentt Mod BERGER-LEVRAULT Page 4/4 VOLET 4 DESTINÉ AU DEMANDEUR

5 ANNEXE N o CE 08 Article 6 de la loi quinquennale n o du 13 décembre 1993 relative au travail, à l emploi et à la formation professionnelle LE DEMANDEUR (s il y a plusieurs bénéficiaires, joindre les formulaires complémentaires correspondts) Nom d épse pr les femmes mariées de fin de préavis de naissce d inscription à l ANPE jr 17 mois 20 jr 23 mois 26 de fin de convention de conversion d verture des droits au chômage Orgisme payeur (ASSEDIC employeur du service public) (cocher la case correspondte) La loi du 6 jvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, s applique aux réponses faites sur ce formulaire par les personnes physiques. Elle gartit un droit d accès et de rectification pr les données vs concernt auprès de la direction départementale du travail, de l emploi et de la formation professionnelle. ss peine des sctions prévues Signature du demdeur de son représentt Mod BERGER-LEVRAULT Page 1/4 - Formulaire complémentaire VOLET 1 DESTINÉ À LA D.D.T.E.F.P.

6 ANNEXE N o CE 08 Article 6 de la loi quinquennale n o du 13 décembre 1993 relative au travail, à l emploi et à la formation professionnelle LE DEMANDEUR (s il y a plusieurs bénéficiaires, joindre les formulaires complémentaires correspondts) Nom d épse pr les femmes mariées de fin de préavis de naissce d inscription à l ANPE jr 17 mois 20 jr 23 mois 26 de fin de convention de conversion d verture des droits au chômage Orgisme payeur (ASSEDIC employeur du service public) (cocher la case correspondte) La loi du 6 jvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, s applique aux réponses faites sur ce formulaire par les personnes physiques. Elle gartit un droit d accès et de rectification pr les données vs concernt auprès de la direction départementale du travail, de l emploi et de la formation professionnelle. ss peine des sctions prévues Signature du demdeur de son représentt Mod BERGER-LEVRAULT Page 2/4 - Formulaire complémentaire VOLET 2 DESTINÉ À LA D.A.R.E.S.

7 ANNEXE N o CE 08 Article 6 de la loi quinquennale n o du 13 décembre 1993 relative au travail, à l emploi et à la formation professionnelle LE DEMANDEUR (s il y a plusieurs bénéficiaires, joindre les formulaires complémentaires correspondts) Nom d épse pr les femmes mariées de fin de préavis de naissce d inscription à l ANPE jr 17 mois 20 jr 23 mois 26 de fin de convention de conversion d verture des droits au chômage Orgisme payeur (ASSEDIC employeur du service public) (cocher la case correspondte) La loi du 6 jvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, s applique aux réponses faites sur ce formulaire par les personnes physiques. Elle gartit un droit d accès et de rectification pr les données vs concernt auprès de la direction départementale du travail, de l emploi et de la formation professionnelle. ss peine des sctions prévues Signature du demdeur de son représentt Mod BERGER-LEVRAULT Page 3/4 - Formulaire complémentaire VOLET 3 DESTINÉ AU T.P.G.

8 ANNEXE N o CE 08 Article 6 de la loi quinquennale n o du 13 décembre 1993 relative au travail, à l emploi et à la formation professionnelle LE DEMANDEUR (s il y a plusieurs bénéficiaires, joindre les formulaires complémentaires correspondts) Nom d épse pr les femmes mariées de fin de préavis de naissce d inscription à l ANPE jr 17 mois 20 jr 23 mois 26 de fin de convention de conversion d verture des droits au chômage Orgisme payeur (ASSEDIC employeur du service public) (cocher la case correspondte) La loi du 6 jvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, s applique aux réponses faites sur ce formulaire par les personnes physiques. Elle gartit un droit d accès et de rectification pr les données vs concernt auprès de la direction départementale du travail, de l emploi et de la formation professionnelle. ss peine des sctions prévues Signature du demdeur de son représentt Mod BERGER-LEVRAULT Page 4/4 - Formulaire complémentaire VOLET 4 DESTINÉ AU DEMANDEUR

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