Aide à la Création, la Reprise et à la Gestion d'une Entreprise ACRGE

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1 CHAMBRE DE METIERS ET DE L ARTISANAT DE L'YONNE Service Formation 56-58, rue du Moulin du Président : AUXERRE Cedex : N d existence : P Aide à la Création, la Reprise et à la Gestion d'une Entreprise ACRGE Formation financée par le Conseil régional de Bourgogne et le Fonds Social Européen. Dossier de demande de participation Nom:... de jeune fille:... Prénom:... Adresse: n... rue: code postal:... ville:.... Téléphone: Nature de l'activité envisagée date de remise du dossier portable:..@ création reprise. Cadres réservés à la Chambre de Métiers date de l'entretien Observations:.... Formation/Créateur/doc pédagogique/dossier candidature

2 Etat civil: Age :. Date de naissance:. Lieu de naissance:.nationalité: Situation de famille: marié(e) célibataire veuf(ve) séparé(e) divorcé(e) vie maritale Nombre d'enfants à charge:... Profession du conjoint:... Comment avez vous eu connaissance de ce stage: journal, lequel:... Chambre de Métiers ANPE Autres:... Avez-vous effectué un Entretien Préalable à la Création d Entreprise oui non Avez-vous été en contact avec un conseiller de la Chambre de Métiers? oui non Nom du conseiller.. Situation actuelle: Vous êtes demandeur d'emploi êtes-vous inscrit aux ASSEDIC oui non date d'inscription:... numéro identifiant:... suite à un licenciement économique un licenciement simple une démission une fin de contrat à durée déterminée autres situations (à préciser) Vous percevez actuellement: l'allocation de recherche d emploi depuis le:... et vous avez signé un PARE oui non l'allocation de solidarité depuis le:... le revenu minimum d'insertion depuis le:... BP 1612 adresse de votre ASSEDIC d'inscription:... son téléphone:... le nom de votre interlocuteur: Vous êtes reconnu travailleur handicapé: numéro de dossier COTOREP: Vous n'êtes pas demandeur d'emploi Vous êtes salarié en activité nom et adresse de votre employeur: son téléphone:... son fax :... son adresse mail :... Attention, pour pouvoir participer à une formation le salarié doit au moins trois mois avant le début du stage : - faire la demande à son employeur - et adresser au Fongecif 1 une demande de prise en charge 1 Fongecif Bourgogne 29, rue de Talant Dijon Cedex Tél : Fax : autre situation :

3 Votre formation et expérience professionnelle Formation scolaire et professionnelle scolaire néant CEP BEPC ou niveau BAC Autre:... dernière classe suivie :... mois et année :... professionnelle CAP / BEP niveau CAP / BEP métier:... BP / BM niveau BP / BM métier:... BAC pro BTS métier:... Autre:... dernier diplôme obtenu :... mois et année :... Votre niveau en informatique... aucun connaît le traitement de texte initiation bon utilisateur utilisateur confirmé connaît le tableur initiation bon utilisateur utilisateur confirmé Expérience professionnelle: sur 5 ans avant du au nature du poste activité de l'entreprise nom de l'entreprise Avez-vous été condamné pénalement à une peine de prison ferme de plus de 3 mois? oui non Avez vous déjà été installé? oui non si oui, période d'installation: du... au... activité exercée: motif de la cessation:... Votre projet: Activité prévue: Date ou période de démarrage prévue:... Lieu d'installation prévu:... Disposez vous d'un local pour exercer cette activité oui non si oui, description et implantation, si non, description des besoins:... Allez vous travailler seul? oui non si non, aurez vous des salariés? oui non si oui, quel sera leur rôle: production administration commercial aurez vous des associés? oui non si oui, quel sera leur rôle: production administration commercial autres:... Forme juridique envisagée: non déterminée entreprise individuelle société autre:...

4 Investissements et financement: vous possédez déjà du matériel: (montant estimé) :... liste rapide:... à combien estimer vous vos apports en numéraire: (montant estimé) :... à combien estimez vous vos besoins: (montant estimé) :... précisez si c'est pour: du matériel des véhicules des locaux des aménagements quelle somme pensez vous pouvoir emprunter: (montant estimé) :... Le produit ou le service: (description de ce que vous proposez à votre clientèle) Caractéristique de la clientèle: particuliers... entreprises autres: Caractéristique de la concurrence:... L'état d'avancement de votre projet Avez-vous déjà suivi: un entretien, une session d'information à la création d'entreprise un stage préalable à l'installation Qu'avez-vous déjà réalisé? (précisez: études (financière, de marché...), démarches (recherche de local, d'aides...)... Que pensez-vous qu'il vous reste à faire? Pourquoi postulez-vous pour ce stage : (notez de 1 à 6 vos priorités par rapport au stage)... combler un manque en gestion... obtenir des conseils... acquérir des connaissances... préparer le projet... remise à niveau... autre :... Vos objectifs Pour vous créer ou reprendre une entreprise c'est: A votre avis par rapport à votre projet... Quelles sont vos forces? Quelles sont vos faiblesses? Comment voyez-vous votre entreprise à moyen terme? (taille, organisation, votre rôle)...

5 AIDE A LA CREATION, LA REPRISE ET LA GESTION D'UNE ENTREPRISE Qu'attendez-vous exactement de cette formation? (Formulez de façon précise quelles sont vos attentes vis à vis de ce stage) Nom et prénom:... Fait le:... à:...

6 Listes des pièces à fournir: Un chèque de 65 pour frais de dossier une photo d'identité curriculum vitae pour justifier de votre situation familiale : livret de famille régulièrement tenu à jour (copie lisible) si vous êtes de nationalité française pour justifier de votre état civil et votre nationalité : carte nationale d identité ou passeport ou livret de famille revêtu de l une des mentions prévues à l article 28 1 du code civil ou certificat de nationalité (copie lisible) si vous êtes de nationalité étrangère pour justifier de votre état civil et de votre nationalité : titre de séjour (copie lisible) si vous êtes demandeur d emploi, la lettre de décision de l'assedic concernant votre allocation si vous êtes reconnu (e) handicapé (e), la décision de la COTOREP 1 «mention sera portée, en marge de l acte de naissance, des actes administratifs et des déclarations ayant pour effet l acquisition, la perte de la nationalité française ou la réintégration dans cette nationalité».