La colonne cervicale douloureuse

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1 ODM42-NCB-v3_ODM42-CCD 17/10/11 17:37 Page1 L A L E T T R E L E T T R E D I N F O R M A T I O N ( 3 n u m é r o s p a r a n ) o c t o b re N 42 Éditorial Avez-vous déjà porté une minerve, plusieurs mois durant, qui plus est, en été? Au moins avec une cravate, une partie du cou reste à l air! Et les irradiations dans les bras, et l axe de la colonne qui craque à chaque rotation. À l inconfort s ajoute l inquiétude dès qu il s agit de cervicalgies, d où l importance de cette lettre. Les cervicalgies plus ou moins polymorphes aiguës ou chroniques, avec ou sa ns irradiations dans le membre supérieur, avec ou sans syndrome médullaire associé, sont fréquentes : 70 à 80 % de la population adulte. Leur prévalence des cervicalgies arrive en troisième position après les lombalgies (26,9 %) et les scapulalgies (20,9 %). Leur évolution est le plus souvent favorable avec un traitement simple (médical, physiokinésithérapie, manipulation). Le risque d évolution vers la chronicité conduit à une incapacité fonctionnelle dans 30 % des cas. L imagerie permet un bilan précis du rachis cervical et la mise en évidence des lésions possibles responsables de la symptomatologie, bien qu il n existe pas toujours une corrélation radioclinique, en particulier dans les formes chroniques. Les recommandations de l ANAES orientent le choix du type d imagerie (article de Gérard Morvan, Revue Rhumatisme n 71, 2003), dans la cervicalgie commune, la névralgie cervico-brachiale et la myélopathie cervicarthrosique). Nous remercions le Pr F. Bonnel, le Dr Kouyoumdjian et le Dr P. Olive de Montpellier d avoir fait le point sur ce problème complexe en précisant la biomécanique du rachis cervical, l importance de l examen clinique et de l enquête étiologique et la prise en charge thérapeutique de la cervicalgie commune. Ce sujet a fait l objet d une réunion en mai 2011 à la Faculté de Médecine de Montpellier. Dr Étienne André, Médecin de Santé Publique, Grenoble SOMMAIRE La colonne cervicale douloureuse Éditorial: É. André 1 La colonne cervicale: organisation générale et bases biomécaniques : F. Bonnel 1 Examen clinique du rachis cervical: conduite diagnostic et Courbures de la colonne vertébrale Rôle des courbures de la colonne vertébrale Il existe des courbures dites physiologiques. Quel est donc le rôle normal des courbures de la colonne vertébrale? On dit qu elles donnent une plus grande résistance à la colonne ce qui est vrai, mais l on a exagéré en leur appliquant les lois qui régissent les colonnes élastiques à courbure alternante. Pour celles-ci la résistance à la pression s exprime par la relation N2 + 1 où N est le nombre de enquête étiologique : P. Kouyoumdjian, L.Dagneux, G. Asencio 6 Prise en charge thérapeutique de la cervicalgie commune: le point de vue du rhumatologue : P. Olive 11 Opinion: Ch. Mansat 12 La colonne cervicale: organisation générale et bases biomécaniques La colonne vertébrale est un axe souple, composé de vertèbres étagées les unes au-dessus des autres, articulées entre elles et permettant les mouvements de grande amplitude. Les mouvements seront toujours pluri segmentaires. L organisation de la colonne vertébrale repose sur une double finalité avec la stabilité nécessitant une musculature puissante et la mobilité de grande amplitude avec un jeu articulaire adapté. L ensemble du programme fait appel à une régulation automatique qui doit coordonner 26 pièces osseuses (occipital, 7 vertèbres cervicales, 12 vertèbres thoraciques, 5 vertèbres lombaires et le sacrum). courbures et 1 la résistance d une colonne rectiligne de même diamètre. Dans le cas de la colonne vertébrale. il y a quatre courbures : cervicale, thoracique, lombaire et sacrée : la résistance est donc multipliée par 17 en vertu de la formule ci dessus, mais il n est pas juste de tenir compte de la courbure sacrée qui est rigide. Il reste trois courbures donc, 3 x = 10. Organisation générale Dans les mouvements d un corps vertébral sur un autre il ne peut pas y avoir de glissement par suite de l existence du disque intervertébral. Par contre l élasticité de celui-ci permet le début d un mouvement analogue au roulement. Ce mouvement s effectue perpendiculairement, à l un des axes transversal ou sagittal. Il est d autant plus facilité que le diamètre du corps vertébral est plus petit.

2 ODM42-NCB-v3_ODM42-CCD 17/10/11 17:37 Page2 L arc neural L arc neural est constitué par des pédicules, des processus articulaires, des lames, un processus épineux et des processus transverses. Étage cervical Les pédicules se projettent au milieu des massifs articulaires à égale distance des facettes se dirigeant en avant et en dedans de 40. Les processus articulaires supérieurs regardent en haut et en arrière, et les processus articulaires inférieurs en bas et en avant, leur inclinaison est de 45 par rapport au plan horizontal. La forme des facettes articulaires, plane et transversale, permet des mouvements de glissement dans toutes les directions, associés à un mouvement de rotation. Les lames sont quadrilatères avec un axe transversal plus grand que l axe vertical. Elles sont dirigées en bas et en arrière. Le ligament jaune est tendu de la face antérieure d une lame au bord supérieur de la lame sous jacente. Il est orienté dans un plan oblique en bas et en arrière et distinct de la capsule. Sa hauteur va en croissant de 5 à 7 mm à partir de C2 - C3 jusqu à 9 à 10 mm en C6 - C7. Les processus épineux de C3 à C6 sont bien développés horizontaux et bifides. Le processus épineux de C7 est plus incliné vers le bas et particulièrement long. Le bras de levier des épineuses est proportionnellement plus long que celui des autres segments rachidiens et principalement au niveau des dernières cervicales. Ce bras de levier est augmenté de toute la partie des arcs postérieurs, pédicules et lames. La projection topographique du processus épineux par rapport au corps vertébral est différente selon les étages. À l étage cervical supérieur le processus épineux se projette au niveau du disque intervertébral correspondant, à l étage cervical inférieur le processus épineux se projette en regard du disque intervertébral sous jacent. Les processus transverses de C3 à C6 sont perforés dans le sens longitudinal par un trou trans- Rachis cervical, vue latérale droite Coupe transversale passant par la troisième vertèbre cervicale ; segment inférieur de la coupe (demi-schématique) versaire ovalaire qui livre passage à l artère vertébrale (C 6 tubercule de Chassaignac). Le trou transversaire se situe à la base de processus transverse et livre passage à l artère vertébrale et à un plexus veineux et nerveux. Le trou transversaire est ovalaire à grand axe oblique en avant et en dehors. D après Minne (1971), le diamètre antéro postérieur moyen diminue légèrement de C6 à C3 de 6,4 mm à 5,6 mm à droite et 6,5 mm à 5,7 mm à gauche, et le diamètre transverse moyen est de 6,9 mm. Le diamètre moyen de l artère vertébrale est de 4,5 mm. Il existe souvent un orifice transversaire secondaire qui livre passage aux rameaux communicants du nerf vertébral destinés au 6 e 5 e et 4 e nerfs cervicaux. Disque intervertébral, Étage cervical Au niveau du rachis cervical les disques mesurent de 4 à 6 mm et représentent le tiers de la colonne cervicale. Le disque intervertébral cervical intervenant dans la détermination de la courbure est plus épais en avant qu en arrière. Par ailleurs, la mobilité étant proportionnelle à l épaisseur du disque il ressort que le rachis cervical a le rapport diamètre épaisseur le plus faible. Biomécanique La structure des disques intervertébraux est mécaniquement très importante ; chaque disque comprend une zone périphérique formée de lamelles fibrocartilagineuses concentriques; la zone centrale est formée par une masse gélatineuse molle, le nucleus pulposus. Le nucleus pulposus est mobile, déformable, incompressible. Les ligaments longitudinaux antérieur et postérieur (ou vertébral commun antérieur et postérieur), doivent être considérés comme les représentants de la capsule d une articulation uniquement composée d un ligament interosseux, le disque étant considéré comme frein et moyen d union. Le disque est fait pour supporter les effets N 42 - PAGE 2 - LA LETTRE DE L OBSERVATOIRE D U M O U V E M E N T

3 ODM42-NCB-v3_ODM42-CCD 17/10/11 17:37 Page3 Colonne vertébrale cervicale Disque intervertébral, cartilage avasculaire nutrition tangentiels. Lorsqu un disque est mis en charge, une force agissant dans une direction de 5, augmente les effets tangentiels. L hydratation du disque conditionne sa résistance. Les forces de torsion demandées pour produire l atteinte d un disque intervertébral normal sont relativement basses. Tous les travaux faits suggèrent que le disque intervertébral peut soutenir des contraintes de torsion pour un degré de rotation de 2 à 5. Il ressort également que la nature a pourvu le disque intervertébral avec une grande marge de sécurité et que l activité normale n est utilisée qu à 25 % de ses capacités effectives. Le disque intervertébral doit être considéré comme absorbeur de contraintes extrêmement important. Pression interne dans le disque normal Certains auteurs ont montré que la pression interne augmente parallèlement à la charge appliquée axialement et que cette pression est environ 50 % plus élevée que la force verticale externe appliquée par unité de surface. La force de tension tangentielle sur la partie postérieure plus étroite de l annulus est égale à 4 ou 5 fois la charge externe appliquée par unité de surface. Ainsi, pour une charge axiale de 10 kg/cm 2, la force tangentielle est de 40 à 50 kg/cm 2. Dans un disque sain, les forces verticales qui agissent sur l annulus sont relativement faibles, la valeur la plus élevée étant de 91 kg/cm 2, cependant que les forces tangentielles dans la partie postérieure de l annulus sont élevées, la valeur maximale étant de 73 kg/cm 2 (sujet assis, penché en avant et soulevant un poids). Pression interne dans le disque dégénéré Lorsqu il est possible de la mesurer, elle montre des chiffres globalement plus faibles d environ 30 %. Dans un disque dégénéré, il existe une augmentation de 100 % de la charge verticale sur l annulus fibrosus et aussi, une diminution de pression de 50 % de la force tangentielle dans la partie postérieure de l annulus. Ces modifications sont propres à accélérer une involution chondroïde de l annulus. En torsion, le disque supporte, avant rupture, une tension maximale d environ 40 kg/cm 2 s il est associé aux autres éléments du trépied articulaire et de 21 kg/cm 2 s il est seul. Lors de la compression axiale, le comportement du disque est typique de celui d un matériel visco élastique. Canal vertébral, Étage cervical À l étage cervical, le diamètre transverse est plus large que le diamètre sagittal. Le dia mètre sagittal diminue du foramen magnum (trou occipital) jusqu en C3 à partir duquel il reste constant : C1 : 21 mm, C2 : 20 mm, C3 : 17 mm, C4 à C7: 17 mm. Foramen intervertébral (canal de conjugaison) Le foramen intervertébral se projette au bord latéral du canal rachidien dont il est le prolongement. Chaque foramen intervertébral est limité en haut et en bas par les pédicules de 2 vertèbres, en avant par la portion postéro externe de la vertèbre et le bord circonférenciel du disque intervertébral, en arrière par l articulation interapophysaire. Fonction de protection Qu il s agisse du canal médullaire ou du foramen intervertébral, leur rôle dans la protection des éléments nerveux est très important. Méninges La moelle épinière est tapissée par une membrane très mince : la pie mère. Le tissu nerveux est toujours recouvert de la couche piale en relation avec les pieds astrocytaires de la limitans glia. Les vaisseaux sont entourés de cellules leptoméningées. Ainsi, entre ces deux éléments persiste un espace qui serait en liaison avec les espaces sous arachnoidiens. À distance, au contact de la face interne de la dure-mère, l arachnoïde est reliée à la pie-mère par un connectif très lâche délimitant un espace sous arachnoïdien dans lequel circule le liquide céphalo rachidien. Sur le plan histologique, la leptoméninge (pie-mère et arachnoïde) est composée de fibres collagènes et tapissée de cellules aux dénominations multiples (endothélium, arachnothélium). Une différence fondamentale existe entre l arachnoïde pauvre en vaisseaux alors que la pie-mère est très richement vascularisée, l assimilant à une lame porte vaisseaux. Dans cet espace, le ligament dentelé situé dans un plan frontal reliant la moelle à la dure-mère contribue à maintenir en place l axe neural. La dure-mère, élément le plus externe et le plus résistant des méninges, est séparée des parois du canal vertébral par un espace épidural. Mouvements Flexion extension Au niveau de la colonne vertébrale cervicale, l amplitude des mouvements est très grande; on peut atteindre 70 de flexion et 100 d extension. Au niveau de la colonne vertébrale thoracique, l amplitude des mouvements est de 35 pour la flexion et de 50 pour l extension. Inclinaison latérale Elle a une amplitude totale de 130 à 140. Au niveau de la colonne vertébrale cervicale, l amplitude est de 30 à 40. Au niveau de la colonne vertébrale lombaire elle est de 35 à 40. Rotation L amplitude de la rotation cervicale est de 80, de 100 en cas de flexion associée; elle est de 20 pour la colonne vertébrale thoracique, plus si la flexion s y ajoute. Elle est de 10 à peine au niveau de la colonne vertébrale lombaire. Structures ligamentaires L organisation des ligaments est à l image de la segmentation de la colonne vertébrale. On distingue des éléments de stabilisation monosegmentaire dans le disque intervertébral, les ligaments jaunes unissant les lames vertébrales, les ligaments inter-épineux et les ligaments articulaires. Selon les niveaux, on trouve des ligaments inter-transversaires (étage cervical). Parmi les éléments de stabilisation plurisegmentaires on distingue le ligament longitudinal antérieur situé en avant de tous les corps vertébraux et le ligament longitudinal postérieur à la face postérieure du corps vertébral ainsi que le ligament supra-épineux qui ponte une à une les apophyses épineuses. Impératifs mécaniques statiques et dynamiques musculaires Les éléments musculaires vont assurer la stabilisation de la colonne vertébrale, problème le plus complexe de ce segment, d où des impératifs de travail importants pour les muscles, qui bien que muscles striés, ont un mode de contrôle automatique par l intermédiaire du système extrapyramidal. Chaque pièce verté- N 42 - PAGE 3 - LA LETTRE DE L OBSERVATOIRE D U M O U V E M E N T

4 ODM42-NCB-v3_ODM42-CCD 17/10/11 17:37 Page4 Les nerfs des membres Flexion 70 0 brale est positionnée statiquement et dynamiquement, non seulement par rapport à ses voisines, par le jeu des muscles intersegmentaires courts placés dans la profondeur de la gouttière vertébrale, mais également par rapport à l ensemble de la colonne vertébrale par l action des muscles longs superficiels, ce qui suppose des attaches musculaires complexes. Le deuxième problème est le maintien d une symétrie, avec un ajustement rigoureux des tractions et tensions musculo-ligamentaires. Tout déséquilibre à ce niveau entraîne une déviation de la colonne vertébrale facilement vérifiable en mettant une cale sous un pied, créant ainsi une asymétrie de longueur des membres inférieurs, la colonne vertébrale réagit alors par une déviation scoliotique. Ces muscles se répartissent en deux groupes: les muscles postérieurs ou muscles des gouttières vertébrales et les muscles latéro vertébraux, qui ont pour la plupart une direction oblique entraînant la rotation des vertèbres en cas de déviation, sans oublier l importance des muscles antérieurs qui, bien qu ayant peu d attache sur la colonne vertébrale lombaire, sont en association fonctionnelle avec les muscles postérieurs. Ce plan antérieur de flexion est représenté par un système profond uniquement à l étage cervical (long du cou, droit antérieur ) et par un système superficiel représenté par un ensemble continu de la tête au bassin (sternocléido mastoïdien, sternum, grand droit de l abdomen) d où leur importance dans la posture de la colonne vertébrale lombaire. Leur systématisation générale est basée sur la direction de leurs faisceaux charnus, ce qui a permis de les classer en différents groupes au niveau lombaire: groupe sacro transversaire: muscle ilio costal et long dorsal, groupe transverso spinal: muscle transversaire épineux avec différents chevrons, long lamellaire, court épineux et long épineux, groupe interspinal: muscle interépineux: 7 paires et groupe inter transversaire : muscles intertransversaires : 7 paires. Complexe musculaire L importante mobilité de la colonne vertébrale cervicale haute implique la présence d un système de contrôle précis des mouvements: ce contrôle est assuré par la disposition anatomique particulière du complexe musculaire remplissant la fonction de haubans dynamiques. Les mouvements de flexion extension, de latéralité et surtout de rotation induits par les muscles polyarticulaires longs, risqueraient de dépasser les limites au delà desquelles les structures nerveuses seraient lésées si ne se mettaient en action des muscles courts qui jouent le rôle de freins actifs. Les muscles courts (haubans courts, ou muscles de contrôle et de réglage) de la jonction cranio vertébrale se répartissent en muscles postérieurs, antérieurs et latéraux. Flexion 60 0 Pour les muscles postérieurs, on distingue, de chaque côté de la ligne médiane, les muscles petit droit postérieur, grand droit postérieur, oblique supérieur de la tête et oblique inférieur de la tête. Le petit droit postérieur, situé de part et d autre de la ligne médiane, s insère sur le tubercule postérieur de l atlas et se termine au dessous de la ligne courbe inférieure de l occipital en dehors du petit droit postérieur. Le grand droit postérieur s insère sur le processus épineux de l axis et se termine sur le processus transverse de l atlas. Le droit latéral de la tête s insère sur le processus transverse de l atlas et se termine au dessous de la ligne courbe de l occipital en dehors du muscle grand droit postérieur. L ensemble de ces muscles sont disposés en triangle (Tillaux). Parmi les muscles antérieurs l on distingue, les faisceaux proximaux du long de la tète, le droit antérieur de la tête. Le muscle long de la tête s insère à la face inférieure du processus basilaire et se divise en 4 faisceaux qui se dirigent en bas et en dehors pour se terminer sur le tubercule antérieur des processus transverses des 3 e, 4 e, 5 e et 6 e vertèbres cervicales. Le muscle droit antérieur de la tête s insère sur la face antérieure des masse latérales de l atlas, et se termine sur la face inférieure du processus basilaire. Le nombre des muscles latéraux est limité au droit latéral droit et gauche. La plupart de ces muscles sont obliques et agissent en synergie à la fois pour ajuster le mouvement et le limiter dans son amplitude. L amplitude du mouvement de la jonction cranio vertébrale est sous la dépendance de muscles qui assurent à la fois stabilité et la mobilité de la tête. Ces muscles se répartissent en haubans intermédiaires, cervico occipitaux et en haubans longs scapulo occipitaux. Les haubans intermédiaires cervico occipitaux sont constitués par les muscles semi épineux de la tête, longissimus de la tête, splenius capitis grand, droit antérieur. Le muscle semi épineux de la tête s insère sur les processus transverses de C3, C4, C5, C6, C7 et T1, T2, T3, T4, T5, T6 et se termine sur la face exocranienne de l occipital entre les deux lignes courbes. Le longissi- 0 Inclinaison droite 45 Inclinaison gauche 45 Rotation gauche 80 Rotation droite 80 Flexion-extension du rachis cervical Inclinaison latérale du rachis cervical Rotation du rachis cervical N 42 - PAGE 4 - LA LETTRE DE L OBSERVATOIRE D U M O U V E M E N T

5 ODM42-NCB-v3_ODM42-CCD 17/10/11 17:37 Page5 mus de la tête s insère sur les processus transverses de C3, C5, C6, C7 et se termine au bord postérieur de la mastoïde. Le muscle splenius capitis s insère sur le bord postérieur du ligament nuchal et les processus de C7, T1, T2, T3, T4, T5, T6 et se termine sur les deux tiers externes de la ligne courbe occipitale supérieure et la face externe du processus mastoïde. Le grand muscle droit antérieur s insère sur l apophyse basilaire du foramen magnum et se termine sur les tubercules antérieurs des processus transverses de C3, C4, C5 et C6. La direction oblique des muscles à 45 leur confère par décomposition des forces, des actions de stabilisation verticale, horizontale et rotatoire. En outre ces muscles agissent par couples, parmi eux le couple oculo céphalogyre est constitué par l action des muscles sterno cleïdo mastoïdien et splenius capitis. Le nombre important des petits muscles est en rapport avec la nécessité d ajuster précisément les mouvements de l extrémité céphalique et de fournir des informations proprioceptives précises au système nerveux central. Biomécanique globale Les articulations de la jonction cranio vertébrale permettent le découplage mécanique entre le crâne et le reste de la colonne vertébrale cervicale. Les objectifs de mobilité et de stabilité sont astucieusement atteints par la présence de l atlas et de l axis avec sa dent. Les articulations des deux étages sont étroitement liées et fonctionnent comme un ensemble synergique. La rotation débute entre C1 et C2 et se complète entre occipital et C1 avec pour axe la dent; cette rotation comparable à un mouvement hélicoïdal s accompagne de mouvements de latéralité par bascule de C1 dans un plan frontal, de part et d autre de la dent. La flexion extension à l inverse prédomine à l étage occipital - C1. La dent et le système ligamentaire de l apex et le ligament alaire jouent le rôle de pivot central. La dent occupe une place clé au sein de ce complexe: elle constitue l axe de divers mouvements, elle s oppose aux mouvements de cisaillement lors de mouvements de latéralité ou de translation. Au delà des deux étages occipital- C1 et C1- C2, il faut concevoir la jonction cranio vertébrale comme un ensemble intégré à la colonne vertébrale cervicale basse et à tout le reste de la colonne vertébrale, responsable de l ajustement permanent de la position de la tête dans l espace; toute variation de position liée à un mouvement stéréotypé aux étages rachidiens inférieurs, amène la jonction cranio vertébrale à s adapter par des mouvements précis de manière à donner à la tête la position désirée. Au cours de l activité quotidienne, la jonction est sans cesse sollicitée pour maintenir l extrémité céphalique dans un plan frontal. On peut réellement parler d organe proprioceptif. Le ligament en haie de la sous talienne a été dénommé «oeil du pied» par Valenti, les ligaments croisés sont les yeux du genou, la jonction cranio vertébrale apparaît comme l oeil de la colonne vertébrale avec en son sein deux formations qui jouent un rôle fondamental dans la proprioception : le ligament transverse et les ligaments alaires. Il ne semble pas jusqu à présent que des formations nerveuses aient été mises en évidence à leur niveau. Pr. F Bonnel Chirurgien orthopédiste, Montpellier Préalable COLONNE CERVICALE DOULOUREUSE 3 aspects cliniques : - la cervicalgie - la NCB - la myelopathie cervicarthrosique EXAMENS COMPLÉMENTAIRES - radiographie - IRM - TDM - Echographie - Electromyographie - Vasculaire CERVICALGIE - aigüe post-traumatique non traumatique Spondylodisite Crise de PR Crise de chondrocalcinose Torticolis aigüe (Grisel) Cervicalgie tumorale NCB sur hernie discale - chronique HERNIE DISCALE CERVICALE - Avant tout : traitement médical - Moyens physiques (collier cervical, traction, physiothérapie, etc.) Guérison dans 80 % des cas à 6 semaines. Résorption de la HD à 12 mois. TRAITEMENT CHIRURGICAL DE LA HDC QUAND? - Après 6 mois de traitement médical - Si déficit neurologique - NCB hyperalgique - Bonne corrélation anatomie clinique TRAITEMENT CHIRURGICAL DE LA HDC COMMENT? - Exérèse simple (voir antérieure ou postérieure) - Arthrodèse avec greffe ou cage inter-somatique - Prothèse cervicale Niveau mobilité stable : prothèse Niveau dégradé instable : arthrodèse MYELOPATHIE CERVICARTHROSIQUE - surtout après 60 ans - paresthésies des extrémités - troubles de la marche Importance de l IRM Traitement : - laminectomie postérieure - laminoplastie - par voie antérieure discectomie +/- corporectomie +/- arthrodèse N 42 - PAGE 5 - LA LETTRE DE L OBSERVATOIRE D U M O U V E M E N T

6 ODM42-NCB-v3_ODM42-CCD 17/10/11 17:37 Page6 Examen clinique du rachis cervical: conduite diagnostic et enquête étiologique Toute altération de ce complexe articulaire que ce soit par dysfonctionnement mécanique ou par compression, est source de douleur. Quoiqu il en soit l examen clinique reste l élément clé dans la stratégie diagnostique et thérapeutique. Il n est pas limité au seul rachis cervical et doit s étendre aux régions de voisinage: le crâne, le rachis dorsal, la ceinture scapulaire et les membres supérieurs. Il faut différencier: la douleur locale ou locorégionale cervicalgique, la douleur rapportée avec lésion ou compression du tronc nerveux lui-même caractérisée par la présence de dysesthésies et associée dans les formes graves à des signes sensitifs, moteurs ou réflexes (douleur névralgique cervico-brachiale) la douleur référée métamérique (dermatome ou un myotome) non associée à des troubles neurologiques et tenant son origine des processus articulaires, des ligaments et des muscles. Cervicalgie La cervicalgie se définit comme une douleur qui se situe dans la région de la nuque ou du cou, de la première à la septième vertèbre cervicale. L enquête étiologique devant un tableau de cervicalgie prédominante a pour but de déterminer si la douleur provient bien d un segment mobile cervical ou s il s agit plutôt, au contraire, d une douleur liée à un dysfonctionnement des voies de la douleur. Après avoir fait la preuve de l origine vertébrale, le recueil clinique devra s atteler à rechercher une cause. La cervicalgie peut en effet être révélatrice d une pathologie locale qui, une fois identifiée, permettra Rupture annulus avec néovascularisation + néo innervation discale (et épidurale) d investiguer un traitement spécifique (spondylodiscite; lésion tumorale ou métastatique osseuse épidurale ou intradurale; lésion vasculaire etc.). Elle peut s intégrer dans le cadre d une pathologie générale de pronostic parfois sévère: irradiation d origine cardio-vasculaire, étiologique ou hématologique. Caractérisation de la cervicalgie L examen du rachis cervical doit être systématisé et codifié, pour garantir sa reproductibilité. À l inspection on recueille les données de la morphométrie, de la statique rachidienne à la recherche notamment d une déformation dans le plan frontal ou plus communément dans le plan sagittal comme une cyphose dorsale associée. Le quantification de la mobilité rachidienne se fait selon les trois axes de rotation. Il faut rechercher une raideur globale ou segmentaire du rachis cervical, douloureuse ou non à la mobilisation en position assise et debout. Toute limitation d amplitude active ou présence d un arc douloureux est consignée. La mobilité passive est étudiée en décubitus dorsal la tête hors de la table dans tous les secteurs pour faire la part entre une limitation par contracture musculaire ou par raideur articulaire retrouvée. La palpation en décubitus dorsal puis assis, explore les processus épineux dont les plus palpables sont C2 et C7, les articulations postérieures et les processus transverses latéralement entre les muscles scalènes, la base de l occiput avec les insertions du trapèze et la charnière sous-occipitale. Il faut rechercher des points douloureux périorbitaires (projection C1-C2) et en regard de l articulation temporo-maxillaire (projection C3-C4). Une douleur à la compression axiale du rachis cervical est le plus souvent discogène. Celle engendrée par un mécanisme de flexion inclinaison et rotation est plutôt secondaire à une lésion ou dysfonction des zones uncovertébrales et foraminales (signes de Spurling). Les muscles paravertébraux sont un support important de la douleur. Les muscles les plus intéressants à palper sont l élévateur de la scapula, le splénius dont la manifestation douloureuse est rapportée à l épaule, le trapèze constamment sensible en cas de fibromyalgie, et le semi-spinalis plus profond en premier plan dans toute dysfonction du rachis cervical. La proximité de la ceinture scapulaire et l intrication des douleurs cervico-scapulaires imposent souvent un examen complet de l épaule au moindre doute. L examen neurologique systématique doit comporter outre les données habituelles de l examen sensitivomoteur et des réflexes, la recherche d un signe de Claude-Bernard- Horner (territoire orthosympathique), et selon le contexte la recherche des signes de la fosse postérieure et des voies longues médullaires pyramidales. L examen général complet est orienté vers une analyse locorégionale ORL, stomatologique (dysocclusion et syndrome douloureux de l articulation temporo-mandibulaire), vasculaire, ganglionnaire, pulmonaire, voire viscérale complète. Orientation diagnostic La cervicalgie est un symptôme non spécifique dont l étiologie la plus fréquente est la cervicalgie commune. Elle est définie par l ANAES comme une douleur localisée à la région cervicale, pouvant être associée à une irradiation scapulaire et/ou interscapulo-vertébrale et/ou occipito-pariétale sans signe neurologique. La douleur rentre dans le cadre d une pathologie mécanique d origine variée. Il s agit d un véritable diagnostic d élimination. N 42 - PAGE 6 - LA LETTRE DE L OBSERVATOIRE D U M O U V E M E N T

7 ODM42-NCB-v3_ODM42-CCD 17/10/11 17:37 Page7 Tableau d une cervicalgie commune La cervicalgie aiguë Il s agit d une douleur violente à la moindre tentative de mobilisation active avec une mobilisation passive en décubitus et situation de relâchement musculaire, possible. La cervicalgie s accompagne de torticolis (attitude antalgique en latéro flexion-rotation plus ou moins marquée) ou non (cause basse avec irradiation unilatérale scapulaire et dorsale haute). La cervicalgie chronique ou récidivante La définition généralement acceptée dans la littérature du syndrome de douleur chronique est celle de la douleur qui persiste après six mois, malgré un traitement approprié. Si les douleurs cervicales aiguës sont bien reconnues, le tableau de cervicalgie commune chronique reste fortement mis en doute. Deux facteurs sont constamment et simultanément à l origine de cette douleur chronique. On note d une part les éléments organiques ou lésionnels réels ou imaginaires, aggravés parfois par des manœuvres thérapeutiques inappropriées et inopportunes et, d autre part, les facteurs dits fonctionnels et socio-culturels attribués à la personnalité du patient (incapables de s adapter au stress) ou à son environnement. Formes topographiques Les variantes topographiques sont nombreuses de par l association possible à des irradiations non spécifiques et rarement systématisées comme les céphalées (cervico-céphalagies) d origine cervicale, douleurs tensives souvent déclenchées en flexion qui s inscrivent dans le syndrome myofascial. Ces douleurs sont à différencier de la névralgie du nerf d Arnold, branche postérieure du deuxième nerf cervical qui part de C2 et remonte derrière la nuque et la région occipitale du crâne. Les douleurs y sont violentes, à type de décharges électriques ou de brûlures, le plus souvent unilatérales, déclenchées en extension rotation et associées à une cellulalgie au frottement (signe du shampooing). Elles sont systématisées dans le territoire du nerf mais parfois, en raison de ses anastomoses, irradiant vers la région auriculaire, mastoïdienne, pariétale inférieure et à la face postérieure du pavillon de l oreille. Elles traduisent soit un conflit articulaire postérieur C1-C2 dont il faut déterminer la cause (arthrose, PR, dérangement articulaire post-traumatique.) soit une compression musculaire statique ou dynamique du nerf dans son trajet. Il existe souvent une zone gâchette à son émergence au triangle de Tillaux. On peut citer dans ce cadre également le syndrome de Barré-Liéou qui se définit cliniquement par l association de cervicalgies, céphalées, vertiges, acouphènes, troubles visuels et manifestations oro-pharyngées. Une dystonie neuro-végétative est fréquemment rencontrée. Le syndrome cervico-lingual («neck-tongue syndrome») se définit comme un syndrome associant une douleur cervico-occipitale unilatérale paroxystique de durée brève, se produisant lors de la rotation brusque de la tête, et des douleurs ou paresthésies linguales homolatérales de durée plus longue. Les douleurs dorsales associées à la cervicalgie sont des douleurs d origine musculaire. La cervicalgie s accompagne parfois de douleurs de l épaule qui prennent bien souvent la forme de syndrome de conflit sous acromial, de tendinopathie de la coiffe des rotateurs ou du long biceps, ou de syndrome du défilé cervico-costo-scalénique ou cervico-thoraco-brachial. Accompagnées de cellulalgie, elles témoignent de douleurs articulaires référées au niveau des muscles trapèze et scalène (C3-C4), élévateur de la scapula (C4-C5), supra et infra épineux et biceps (C5-C6). L évaluation clinique et si nécessaire paraclinique de l épaule est ici fondamentale, d autant que les associations lésionnelles ne sont pas si peu fréquentes. Les douleurs articulaires référées au bras non systématisées ou cervico-brachialgies et donc différentes des névralgies cervico-brachiales de topographie métamérique (q.s. infra). Par exemple le syndrome articulaire C4-C5 donne des ténomyalgies à l épaule, le niveau C5-C6 donne des ténomyalgies des muscles épicondyliens latéraux (brachioradial et muscles long et court extenseurs radiaux du carpe), le niveau C6-C7 donne des douleurs du tendon du triceps et des muscles épicondyliens médiaux. Formes particulières En ce qui concerne les cervicalgies post-traumatiques, les termes anglo-saxons «whiplash, neckstrain-sprain, accélération-décélération Injury» sont remplacés par le terme: traumatisme cervical par mécanisme d accélération décélération (TAD) («coup du lapin») ; il s agit d un transfert d énergie au rachis cervical par un mécanisme d accélération-décélération. Il se manifeste par des sensations pseudovertigineuses ou pseudo-ébrieuses, des étourdissements, des troubles proprioceptifs, des troubles visuels, des troubles auditifs avec sensibilité exagérée au bruit, ainsi que divers troubles de la concentration, de la mémoire et du sommeil. Enquête étiologique Il faut donc éviter deux écueils, le premier étant d attribuer à tort un diagnostic de cervicalgie commune en faisant l impasse sur une pathologie effective dont la douleur cervicale serait alors l un des indicateurs. L enquête étiologique doit passer en revue toute les causes possibles de cervicalgies secondaires révélatrices d organicité. Le deuxième est, chez bon nombre de patients cervicalgiques déjà multi explorés (radiographies standards, scanner, IRM etc.), d incriminer à tord une image radiologique comme étant la source de la douleur. Ceci peut conduire à une prise en charge thérapeutique inadaptée. En effet, l évolution physiologique de notre rachis est marquée par une dégénérescence arthrosique constante au delà de 70 ans avec une altération plus ou moins rapide du segment vertébral dont les prémices sont bien souvent visibles à l imagerie dès 40 ans. Il n existe pas de parallélisme net entre l imagerie et les symptômes présentés par le patient. L arthrose zygapophysaire est mal corrélée à la douleur. Diagnostic différentiel Parmi les étiologies à rechercher devant toute manifestation douloureuse cervicale, citons: les cervicalgies post-traumatiques précoces qui nécessitent une étude attentive des clichés standards et dynamiques, surtout chez le sportif, voire tomographie, scanner (luxation rotatoire C1-C2 chez l enfant) ou IRM au moindre doute. Elles peuvent effectivement révéler une entorse grave, une fracture, voire un hématome rachidien les cervicalgies tumorales avec le plus souvent une localisation métastatique d une néoplasie viscérale, prostatique, mammaire ou secondaire à un lymphome ou plus Colonne cervicale trois-quart Déformation du trou de conjugaison 1 par ostéophytose 2 par uncoarthrose 3 par décalage antérieur vertébral SOURCES ANATOMIQUES DES DOULEURS CERVICALES - disque - articulation ZA - articulation uncovertébrale - muscles et structures ligamentaires - la discographie est plus sensible pour isoler les patients symptomatiques N 42 - PAGE 7 - LA LETTRE DE L OBSERVATOIRE D U M O U V E M E N T

8 ODM42-NCB-v3_ODM42-CCD 17/10/11 17:37 Page8 NCB : uncarthose NCB : arthrose zygapophisaire souvent à un myélome, plus rarement une tumeur primitive agressive (chordome) ou bénigne (chondrome, ostéome ostéoïde). les spondylodiscites à germes banals et à BK associant classiquement une douleur vive d allure inflammatoire et des signes généraux (fièvre avec frissons, sueurs, abattement). Les tableaux cliniques selon le germe en cause peuvent être très variés. les rhumatismes inflammatoires avec la polyarthrite rhumatoïde qui touche souvent le rachis cervical supérieur. Le pannus synovial, conséquence de l atteinte inflammatoire frappe électivement les multiples articulations de la colonne cervicale et notamment la charnière occipito-cervicale. Elle engendre soit une subluxation atloïdo-axoïdienne antérieure (la plus fréquente), latérale, postérieure ou rotatoire, soit une protrusion de l odontoïde avec impression basilaire par impaction verticale ou luxation caudale. L atteinte du rachis cervical inférieur ne doit pas être négligée. le rare syndrome de Grisel ou torticolis nasopharyngien se manifeste chez l enfant après une infection ORL par un torticolis à début brutal témoin d une luxation C1-C2. Névralgies cervico-brachiales La névralgie cervico-brachiale (NCB) est une affection douloureuse causée par un nerf cervical. Le principal symptôme est une douleur spontanée ou continue, souvent aiguë, siégeant sur le trajet des nerfs, sans signe extérieur visible et irradiant donc vers le membre supérieur. Elle correspond dans la plupart des cas à un mécanisme de compression intradurale ou plus communément extradural par conflit disco-ligamentaire (hernie molle) ou sténose osseuse (discarthrose, uncarthrose) s intégrant dans la pathologie dégénérative. Plus rarement le mécanisme peut être infiltratif plus ou moins associé à des phénomènes ischémiques locaux (épidurite inflammatoire ou métastatique). Caractérisation de la NCB compressive Elle s exprime par la classique névralgie cervico-brachiale associant une cervicalgie (raideur, attitude antalgique, voire torticolis, q.s. supra) avec une radiculalgie parfois nocturne et insomniante dans le territoire du nerf comprimé. La radiculalgie est classiquement de localisation distale (doigts), souvent associée à des douleurs interscapulaire ou de la fosse supraépineuse. Le patient est mieux assis qu allongé et semble soulagé par une immobilisation par collier cervical adapté mettant la tête en extension par rapport au tronc. Certains tests cliniques permettent de sensibiliser l examen sur l origine compressive et la topographie de cette compression: Test d hyperextension : en engendrant une fermeture des foramen, l extension du rachis cervical est susceptible d aggraver la NCB en majorant le conflit disco-radiculaire. Manœuvre de Spurling (figure 1): la compression axiale par appui sur la tête en extension, associée à une rotation peut dans quelques cas majorer la symptomatologie. Sa sensibilité est faible (30 %), mais il reste spécifique notamment dans les radiculopathies documentées par EMG (93 %). Test de traction axiale: il peut favoriser l indolence. Test de Davison (figure 1) : en portant son bras en abduction, le patient soulage sa douleur. Ce signe est présent d après l auteur dans 65 % des sujets présentant une NCB secondaire à une hernie cervicale. L examen neurologique sensitif moteur et réflexe reste ici la clé de voute de l examen clinique car il va déterminer la topographie lésionnelle et son retentissement. Il recherchera également une éventuelle atteinte associée de la moelle épinière. D autre test permettront d éliminer les autres syndromes rentrant dans le cadre de pathologie non liée au rachis cervical. Il faudra en vérifier la négativité: Les tests cliniques propres à la pathologie de l épaule. Les tests cliniques en faveur d un syndrome du défilé cervicothoracique ou thoracobrachial et détaillés dans le chapitre diagnostic différentiel. Les tests cliniques en faveur d un syndrome canalaire périphérique. Bilan étiologique La dégénérescence discale est un processus de dégradation progressive et inéluctable du disque qui se déshydrate et perd ses qualités d amortissement mécanique. Cela se traduit par une diminution de la capacité d absorption des chocs et des vibrations. Le disque va progressivement se fissurer à sa partie périphérique et notamment dans sa portion postérieure. Des fragments discaux peuvent venir irriter le ligament intervertébral postérieur qui risque de céder sous la pression : c est ainsi que se forme la hernie discale. Elle correspond à l exclusion du fragment sous l effet d une contrainte souvent minime (soulèvement, faux mouvement ). Classiquement trois situations sont possibles: dans le foramen, plus rare car protégé par l uncus, postéro-latéral en dedans de l uncus et médian venant comprimer moelle et racine. Dans les stades ultérieurs de la dégénérescence arthrosique, on voit apparaître une discarthrose (hernie discale dure) avec ostéophytose antérieure et postérieure au niveau des plateaux vertébraux. Cette ostéophytose est très souvent associée à un pincement discal. La surcharge N 42 - PAGE 8 - LA LETTRE DE L OBSERVATOIRE D U M O U V E M E N T

9 ODM42-NCB-v3_ODM42-CCD 17/10/11 17:37 Page9 NCB : uncarthrose NCB : Arthrose articulaire (ZA) peut toucher les apophyses unciformes et les articulations zygapophysaires, engendrant une hypertrophie qui, associée au pincement du disque, favorise la compression foraminale. L évolution peut se faire jusqu à l ankylose voire même une sténose du canal vertébral et/ou du foramen intervertébral. La radiculalgie par compression osseuse est secondaire à une altération progressive du nerf notamment de la racine dorsale par microtraumatisme. Elle peut parfois évoluer par crises. Elle est aggravée par des contraintes excessives. L ankylose enraidie de façon segmentaire le rachis cervical. La surcharge mécanique alors imposée aux disques adjacents peut engendrer une hypermobilité compensatrice qui, dans le cadre du processus de vieillissement global du rachis, peut aboutir à une déstabilisation progressive segmentaire (ante ou rétrolysthesis) par atteinte du segment mobile rachidien. Diagnostic différentiel Périarthrite scapulohumérale Il peut cacher ou aggraver des signes de névralgie cervico-brachiale. La mobilisation douloureuse active ou passive de l épaule doit faire penser à l articulation. Il faut rechercher les signes en faveur d un conflit sous-acromial ou d une tendinopathie du biceps (palm up test). Epicondylite Par ses irradiations un peu atypiques, elle peut faire penser à une radiculopathie de niveau C6. Les syndromes canalaires périphériques: Ils sont constitués par des tableaux de compressions tronculaires qui s intègrent le plus souvent dans des syndromes canalaires et peuvent parfois être associés dans le cadre des «double voire triple crush syndrome». - Le nerf médian - Le nerf ulnaire - Le nerf radial Le syndrome du défilé cervicothoracique (SDCT) Le SDCT est dû à la compression ou irritation des éléments du plexus brachial (SDCT neurogène) et/ou des vaisseaux sous-claviers (SDCT vasculaire) dans leur passage de la région cervicale vers la région axillaire. Le site compressif habituel est le triangle interscalénique. Dans ce cadre les étiologies compressives sont multiples: côte cervicale, apophysomégalie de C7, première côte large, anomalie des scalènes, compression par le petit pectoral. La présentation clinique est polymorphe : douleur dans la région cervico-scapulaire et le membre supérieur, paresthésies, aggravées par l activité des bras en hauteur, déficit/atrophie des muscles de la main, fatigabilité rapide, pâleur, froideur de la main. L examen clinique peut être entièrement normal. A côté de l expression neurologique C8-T1, le plus souvent s associe une expression artéritique (fatigabilité et gène douloureuse à l élévation et abduction du membre thoracique, disparition du pouls radial et sensibilisation des signes lors des manœuvres décrites cidessous) et veineuse avec cyanose, œdème, voire ulcérations cutanées. Le syndrome de Pancoast-Tobias Il associe une atteinte C8-T1, parfois un syndrome de Claude Bernard-Horner ; le cancer de l apex pulmonaire doit être cherché sur une radio pulmonaire ou un scanner thoracique. Autres causes de névralgies cervico-brachiales compressives Traumatiques Suite à un traumatisme occasionnant une authentique NCB, il faut rechercher en premier lieu une fracture ou luxation du massif articulaire. Elle s accompagne régulièrement d une déchirure du disque avec ou sans hernie rendant ce type de lésion hautement instable. La radiographie simple n est parfois pas suffisante pour faire le diagnostic notamment lorsque la lésion se situe au niveau du rachis cervical bas et de la jonction cervico-thoracique. Le scanner est l examen clé. Plus rarement le traumatisme peut occasionner la formation d une hernie molle compressive isolée source de la NCB. L IRM est ici l examen de choix. Tumeurs vertébrales La NCB peut être révélatrice d une localisation tumorale primitive ou secondaire. Le mécanisme est souvent mixte associant de façon variable, en fonction de la nature anatomopathologique, une composante compressive, infiltrative ou ischémique. L IRM et la scintigraphie osseuse permettent de préciser la lésion. En cas de métastases, de plasmocytome ou de myélome, ou de tumeurs malignes primitives, on note souvent à la fois un envahissement épidural vers les foramen mais également une ostéolyse vertébrale source de tassement. Les tumeurs primitives bénignes (granulome éosinophile, hémangiome, dysplasie fibreuse) peuvent entraîner une radiculalgie cervicale compressive. Les tumeurs localisées au niveau de l arc postérieur près des articulaires comme l ostéome ostéoïde ou l ostéoblastome sont les plus pourvoyeuses de compression radiculaire isolée. Les tumeurs intracanalaires les plus fréquemment retrouvées à l origine de NCB sont le méningiome et le neurinome. L élargissement du trou transversaire sur le cliché de trois quarts est évocateur du diagnostic. Une IRM confirmera le diagnostic en amenant à la chirurgie d exérèse. Infections La radiculalgie dans le cadre des spondylodiscites est secondaire à différents mécanismes. Rhumatismes inflammatoires (et notamment la polyarthrite chronique évolutive) L atteinte du rachis cervical est érosive et située communément au niveau de la charnière cervi- N 42 - PAGE 9 - LA LETTRE DE L OBSERVATOIRE D U M O U V E M E N T

10 ODM42-NCB-v3_ODM42-CCD 17/10/11 17:37 Page10 co-occipitale avec arthrite occipito-atloïdienne et atloïdo-axoïdienne (diastasis C1, C2) et risque d impression basilaire par télescopage axial. Cette lésion, surtout si elle est instable, peut entraîner une compression médullaire cervicale haute. Malformations cervicales Si beaucoup de malformations vertébrales sont de découvertes fortuites et identifiées par les seules radiographies lors d un traumatisme bénin du rachis cervical, d autres peuvent s intégrer dans un syndrome polymalformatif ou comporter une potentialité de complications, qu il s agisse de troubles neurologiques (compressions ou malformations neuro-méningées associées), de troubles statiques (qui s aggravent avec la croissance) ou de lésions dégénératives secondaires. On peut distinguer les malformations des corps vertébraux et des arcs postérieurs, les deux formes pouvant être associées. On les retrouve le plus souvent sous la forme de blocs correspondant à la fusion de deux corps vertébraux par absence plus ou moins complète du disque intermédiaire, dont les reliquats peuvent être le siège de calcifications. Ils peuvent s intégrer dans le cadre d un syndrome de Klippel-Feil. Leur aspect est très caractéristique: hauteur augmentée des deux corps vertébraux avec réduction de leur diamètre sagittal, bords antérieurs concaves harmonieusement et bords postérieurs rectilignes, aspect régulièrement arrondi des trous de conjugaison dont le calibre est réduit. Myelopathie statique à gauche et dynamique à droite Atteintes médullaires: myélopathie cervicarthrosique L examen neurologique doit être complet et rechercher les signes en faveur d une souffrance médullaire. La myélopathie cervicarthrosique des personnes âgées a une évolu- Arthrodèse tion souvent lente et insidieuse. On note souvent dans les antécédents un ou plusieurs épisodes de névralgies cervico-brachiales. On retrouve la notion de fatigabilité anormale à la marche, d une perte d agilité des mains ou de paresthésies diverses des membres, parfois très gênantes Aux membres inférieurs le syndrome pyramidal réalise une paraplégie prédominant à la racine et très franchement spasmodique avec hyperreflexivité tendineuse et signe de Babinski bilatéral. Aux membres supérieurs le syndrome pyramidal que manifeste la vivacité anormale des reflexes et le signe d Hoffman, peut être associées à une atteinte radiculaire: déficit moteur de topographie radiculaire plus ou moins franche, amyotrophie plus ou moins étendue, abolition ou inversion des reflexes tendineux. Alors que les paresthésies sont très fréquentes et qu on découvre souvent un signe de Lhermitte (sensation de décharge électrique lors de la flexion de la nuque), les signes sensitifs objectifs sont habituellement peu marqués, voire absents. Un syndrome de Brown-Séquard est parfois ébauché. Les troubles sphinctériens sont inconstants et peu marqués et sont le témoin de la gravité de la myélopathie. On note une grande variabilité des tableaux cliniques entre les formes amyotrophiques, celles évoluant par poussées, les formes ataxo-spasmodiques et plus rarement hémiplégiques. P. Kouyoumdjian, L.Dagneux, G. Asencio Laminoplastie Prothèse discale N 42 - PAGE 10 - LA LETTRE DE L OBSERVATOIRE D U M O U V E M E N T

11 ODM42-NCB-v3_ODM42-CCD 17/10/11 17:37 Page11 Prise en charge thérapeutique de la cervicalgie commune: le point de vue du rhumatologue Introduction La cervicalgie est un symptôme de consultation fréquent. Souvent associée à l un de ses tableaux cliniques classiques que sont la céphalée postérieure, le point dorsal cervical ou la névralgie cervico-brachiale. La forme commune concerne les étiologies mécaniques de la cervicalgie soit par hyper sollicitation (travail manuel avec mouvement des mains au dessus des épaules), soit par traumatisme ou microtraumatisme (coup du lapin). Le terme de commun est souvent remplacé par «non spécifique». D autre part l expression de «fléau cervical» (en anglais: whiplash) communément appelé coup du lapin rassemble des cervicalgies qui se distinguent par leur circonstance d apparition (notamment les accidents de voiture). Traitement de la cervicalgie aiguë L immobilisation immédiate est souhaitée en collier cervical pendant dans la phase diagnostic. Le collier sera rigide si le contexte est traumatique pendant le temps d exploration pour éviter toute complication neurologique. Dés que le diagnostic sera établi et dés que la douleur locale ou éventuellement la douleur neurologique associée sera diminuée il faudra réaliser un sevrage de la minerve. Le temps d utilisation sera donc le plus bref possible ou réservé à des moments à risque (transports) ou particulièrement douloureux. Le traitement médical Il utilise l association antalgique, anti-inflammatoire non stéroïdien, myorelaxant. Les antalgiques Le paracétamol est l antalgique de choix de première intention même s il peut être rapidement dépassé. Les niveaux 2 sont largement utilisés que ce soit les associations au dextropropoxyphène à la codéine ou au tramadol. Il n y a pas d étude dans la cervicalgie. Les morphiniques sont également utilisés selon les recommandations de Limoges. Leur utilisation rapide peut éviter quelquefois un passage vers la chronicité. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens Il n existe pas d étude de leur efficacité dans la cervicalgie mais ils sont largement utilisés dans la forme aiguë. Les myorelaxants sont régulièrement utilisés. Leur action myorelaxante mais également hypnotique et anxiolytique est recherchée. On dispose de deux essais randomisés avec la cyclobenzaprine sur deux semaines de traitement. Cette molécule a une structure comparable au tricyclique et n est pas commercialisée en France. Autres possibilités La corticothérapie en cure courte et dégressive. À la posologie de 1 mg/kg rapidement dégressif sur 8 à 10 jours. Même si le niveau de preuve est faible, ils seront surtout utilisé en cas d association à une névralgie cervicobrachiale. Les antineuropathiques sont intéressant pour leur effet sur la douleur neuropathique mais également pour leur effet thymique (anxiolytique et stabilisateur de l humeur) et quelques fois leur action sur le sommeil. Le traitement rééducatif et les thérapies manuelles Il comporte: La physiothérapie avec un triple objectif: antalgique, décontracturante et anti-inflammatoire. Elle peut comporter des ultrasons, des courants antalgiques de basse et de moyenne fréquence, les ondes courtes et ondes centimétriques, les ionisations, la thermothérapie. Les tractions vertébrales douces et avec prudence dans les suites immédiates de traumatisme La kinésithérapie. A ce stade, elle vise à accompagner la sortie douloureuse et éviter la récidive en privilégiant la récupération de la proprioception. Elle comprend: Les massages et tractions manuelles; Les techniques passives et actives de récupération de mobilité; La rééducation musculaire avec contraction imaginée, amélioration de la puissance et de l endurance cervicale musculaire et scapulaire; Travail enfin sur la proprioception et sur la totalité de l unité fonctionnelle; Les manipulations vertébrales. Les risques d effet secondaires sont rares mais potentiellement graves, la réalisation d un interrogatoire et d un examen clinique méthodique est souhaitable pour dépister d éventuelle contre-indication. Traitement de la cervicalgie chronique Le traitement de la cervicalgie chronique reprend pour une bonne part le traitement antérieur. On note des caractéristiques: Moins d utilisation sur le plan médicamenteux des anti-inflammatoire ou des corticoïdes. On va privilégier les antalgiques et surtout le paracétamol et les co-analgésiques. Les coanalgésiques: les antidépresseurs tricycliques qui restent la référence. Egalement les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS) et de la noradrénaline (IRSNA), les antiépileptiques qui peuvent être utilisés même si leur efficacité n a jamais été démontrée. Le travail rééducatif sera axé sur le travail de mobilité active et de proprioception. Cas particulier de l arthrose cervicale Sur le plan clinique elle peut se manifester soit par des poussées congestives, soit par un enraidissement arthrosique. En plus des traitements antérieurs, les thérapies manuelles vont insister sur le traitement des muscles des gouttières. Une surveillance clinique et parfois radiologique est utile pour dépister une évolution vers la myélopathie cervicarthrosique. Des troubles de la marche et une maladresse gestuelle peuvent être des signes précurseurs. Cas particulier de la céphalée postérieure d origine cervicale La cervicalgie s associe régulièrement à des céphalées postérieures quelques fois typiques appelées névralgie d Arnold, quelquefois plus atypiques et pouvant être le déclencheur de migraine. La connexion entre C1C2C3 et l encéphale passe probablement par la communication trigémino cervicale qui permet d expliquer la topographie de la douleur et notamment l atteinte sus orbitaire. Elle constitue un passage classique à la chronicité et une forme particulièrement résistante. Le traitement du «dérangement intervertébral mineur» soit par infiltration articulaire postérieur C2C3 ou à l émergence occipitale des racines peut tout à fait limiter la chronicisation. Le recours aux thérapies manuelles avec les précautions d usage également. L utilisation de co-analgésique est souvent nécessaire. Les techniques à médiation corporelle (relaxation, yoga, tai chi) permettent de travailler sur la composante musculaire et la proprioception. Conclusion La cervicalgie symptôme fréquent doit faire l objet d un bilan étiologique précis pour confirmer son origine commune. La mise en route d un traitement rapide médicamenteux et rééducatif peut limiter le passage à la chronicité. Dr P. Olive N 42 - PAGE 11 - LA LETTRE DE L OBSERVATOIRE D U M O U V E M E N T

12 ODM42-NCB-v3_ODM42-CCD 17/10/11 17:37 Page12 Opinion Même pas mal! Conseil d administration Président: Christian Mansat Secrétaire Général: Fabien Pillard Trésorier: Michel Mudet Conseil scientifique Président : Jean-Jacques Railhac Secrétaire : Michel Mansat Sciences fondamentales : Jean-Pierre Bali, Dragoslav Mitrovic, Jean-Pierrre Pujol, Pierre Valdiguié Traumatologie et Sport : François Bonnel, Michel Mansat, Pierre Mansat, Gérard Saillant, Christian Benezis, Valérie Lafontan Orthopédie pédiatrique : Jean-Philippe Cahuzac Urgence : Jean-louis Ducassé Médecine physique Rééducation : Pierre Châ Imagerie : Julie Vial, Jean-Paul Barbut, Philippe Adam, Jean Prère, Gérard Richardi, Olivier Loustau Gynécologie : Marie-Paule Bersani Rhumatologie : Bernard Auvinet, Francis Blotman, Bernard Fournié, Bernard Mazières, André Monroche, Jacques Rodineau, Éric Vignon Pharmacie : Christianne Dupeyron Podologie : Claude Huertas, Jean-Paul Weber Kinésithérapie : Patrick Castel, Alain Lapêtre Psychiatrie : Philippe Most, Cécile Lestrade Gériatrie : Claude Jeandel, Yves Rolland Médecine du Sport : Fabien Pillard, Daniel Rivière, Maryline Salvetat Cardiologie du Sport : Jacques Tricoire Biomécanique : Pascal Swider Actualités François Bonnet L arthrose cervicale est d une extrême banalité. Elle prédomine au niveau des couples vertébraux les plus mobiles, surtout C5, C6, C7 et C4C5. Il s agit le plus souvent de discarthrose parfois associé à une arthrose interapophysaire postérieure et à une uncarthrose, l ostéophytose uncarthrosique faisant saillie dans le canal rachidien. L arthrose cervicale est, le plus souvent silencieuse, elle se traduit simplement par une limitation indolore des mouvements du cou en particulier des rotations. Les formes douloureuses sont plus rares, leur expression clinique est variée selon l intensité douloureuse plus ou moins aigüe, avec des irradiations vers l épaule et la nuque. Les signes d accompagnement ne sont pas rares. Leur pronostic est souvent favorable. Un traitement médical général ou local, associé à des soins de physiothérapie permet en quelques jours voir quelques semaines d améliorer la symptomatologie dans plus de 80 % des cas. La cervicarthrose peut se compliquer par irritation des racines cervicales par un nodule disco-ostéophytique voir d une uncarthrose ou d une arthrose inter-apophysaire (zygo-apophysaire) postérieur par rétrécissement du trou de conjugaison d une radiculalgie cervicobrachiale, le plus souvent mono-radiculaire (C6, C7 voire C8). Prochain numéro de l Observatoire du Mouvement: Lettre n 43 L urgence en rhumatologie Les bibliographies des articles sont en ligne sur le site de l ODM L E S I T E La topographie de la douleur, des paresthésies, des troubles sensitifs voir l abolition des réflexes correspondant à cette symptomatologie impose un bilan d imagerie précis pouvant orienter un geste chirurgical en cas d inefficacité des traitements conservateurs. La cervicarthrose peut se compliquer de myélopathie cervicale par rétrécissement du canal cervical (souvent étroit congénitalement) d origine ostéophytique antérieur ou postérieur. La symptomatologie médullaire, parfois trompeuse, pouvant évoquer une maladie neurologique, impose un bilan clinique et une imagerie adaptés. Au total, banalité de la cervicarthrose, absence de corrélation des images radiographiques avec les phénomènes douloureux, nécessité d un bilan clinique rigoureux pour écarter les cervicalgies secondaires (inflammatoires, infectieuses, tumorales, pathologie de l artère vertébrale). Ce bilan doit permettre de guider le choix des techniques d imagerie (radiographie standard, TDM, IRM, etc.) pour orienter vers un bilan lésionnel précis, surtout en cas de traitement chirurgical (cure de hernie discale, arthrodes avec cage intersomatique ou prothèse discale). Ces indications sont évidemment exceptionnelles, la grande majorité des troubles douloureux et fonctionnels sont gérés par un traitement médical local ou général associé à des soins de physiokinésithérapie. Dr Christian Mansat L A L E T T R E La lettre de l Observatoire du Mouvement est une publication de L Observatoire du Mouvement Chez Bruno Mansat - Route de Gauré Balma christian.mansat@wanadoo.fr & site: contact@observatoire-du-mouvement.com téléphone portable: Directeur de la publication : Michel Mansat Conception et réalisation : JB Conseil Impression : SIA N ISSN : Dépôt légal : septembre 2011 N 42 - PAGE 12 - LA LETTRE DE L OBSERVATOIRE D U M O U V E M E N T

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