UNIM Assurance Emprunteur

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1 Professionnels de la Santé UNIM Assurance Emprunteur Bulletin individuel d adhésion Avec vous de A à Z Union Nationale pour les intérêts de la Médecine

2 page 2 c Dispositions concernant les adhésions nouvelles et les modifications de contrats emprunteurs Le nom de l adhérent/assuré doit impérativement figurer à la rubrique prévue. Pour les adhésions nouvelles, faire COMPLÉTER ET SIGNER les deux mandats de prélèvement SEPA (un exemplaire Assurances Médicales et un UNIM) et joindre un R.I.B. Un mandat de prélèvement SEPA par contrat. La cotisation est exigible annuellement et payable d'avance. Le paiement peut être fractionné et intervenir aux échéances convenues. Frais de dossier : 31. LE QUESTIONNAIRE MÉDICAL ET LA LIASSE D ADHÉSION DOIVENT ÊTRE IMPÉRATIVEMENT COMPLÉTÉS PAR L ADHÉRENT LUI-MÊME (datés et signés et précédés de la mention lu et approuvé ). Transmettre, quand nécessaire, les rapports et dossiers médicaux complémentaires en fonction des seuils de capitaux et montants demandés. Les frais occasionnés par les formalités médicales contractuelles et complémentaires demandées par l Assureur sont pris en charge par ce dernier, sauf si le postulant ne donne pas suite à sa demande pour des raisons non liées aux conditions d acceptation fixées par l Assureur. La clause bénéficiaire doit être OBLIGATOIREMENT COMPLÉTÉE avec l accord du bénéficiaire acceptant. En cas de modification(s), rappeler l ENSEMBLE DES GARANTIES. Cotisation UNIM. Une seule cotisation est perçue par l Adhérent quel que soit le nombre de contrats souscrits auprès de l UNIM. En cas de cession en garantie, faire COMPLÉTER LE FORMULAIRE PRÉVU (ou contacter l UNIM). Transmettre, quand nécessaire, les rapports médicaux et financiers complémentaires en fonction des capitaux souscrits. N.B. : Pour l'ensemble des règles de souscription et de gestion se reporter au Tarif. IMPORTANT : Dans tous les cas, vous devez informer l adhérent du dispositif AERAS et lui remettre le dépliant d information concernant cette convention. Ce dépliant est téléchargeable soit sur votre OAT ou celui de la FFSA. Adhésion Emprunteurs

3 ATTENTION! SIGNATURE DU BULLETIN EN BAS DE PAGE ATTENTION! COORDONNÉES DE L INTERMÉDIAIRE À COMPLÉTER EN 4 e DE COUVERTURE page 1 (EN CAS DE PHOTOCOPIE, JOINDRE SYSTÉMATIQUEMENT LA DERNIÈRE DE COUVERTURE) BULLETIN INDIVIDUEL D ADHÉSION AUX CONVENTIONS EMPRUNTEURS N 5359/000 et 5360/000 N (1) : Date d effet souhaitée : N d adhérent : N de convention : (cf verso couverture) (A la date de signature de l acte de crédit) Adhésion nouvelle Adhésion du conjoint ou du Coemprunteur Adhérent Adhésion du salarié du cabinet ou de l officine (Dans ce cas remplir un second bulletin d adhésion) RT OUI NON OR 5/5 10/10 40/10 70/10 Fait à : le : Exemplaire destiné à l'unim (accompagné de la demande de prélèvement SEPA et du RIB) ADHÉRENT / EMPRUNTEUR - REMPLIR LE QUESTIONNAIRE MÉDICAL CI-CONTRE Nom : Nom de jeune fille : Prénom : Profession / Spécialité : Exercée : à titre libéral en qualité de titulaire/propriétaire en qualité de remplaçant en qualité de salarié en qualité de salarié du cabinet ou de l officine adhérent(e) UNIM n : 1 ère année d installation Oui Non Date de la 1 ère installation : Mois : Année : Sexe : Masculin Féminin Date de naissance : Nombre d enfants à charge : Situation de famille : C Célibataire M Marié V Veuf (ve) D Divorcé(e) Concubinage PaCS Avez-vous d autres contrats? : Oui Non Lesquels? : Sport / Activité de loisirs (pratiqués) : Si Société : N SIRET : Raison sociale ou sigle de l établissement médical ou de l officine : Si vous êtes non fumeur, ne pas oublier de signer la déclaration spéciale non fumeur. ADRESSE À LAQUELLE L ADHÉRENT SOUHAITE ÊTRE CONTACTÉ PERSONNELLE PROFESSIONNELLE N Tél. : N Fax : ADRESSE DU BIEN EMPRUNTÉ ASSURÉ EMPRUNTEUR (Co-emprunteur : remplir un bulletin d adhésion séparé) Emprunteur Co-emprunteur Caution (personne morale) Nom : Prénom : Une quotité de ce prêt ou un prêt en cours est-il assuré auprès de l UNIM ou auprès d Allianz : OUI NON - Prêt n 1 : N d adhésion UNIM ou n de contrat Allianz pour un montant restant à rembourser de : m - Prêt n 2 : N d adhésion UNIM ou n de contrat Allianz pour un montant restant à rembourser de : m DÉCLARATION SPÉCIALE NON FUMEUR Je déclare : - ne pas avoir fumé au cours des 24 mois précédant la date de demande d adhésion, - ne pas avoir arrêté de fumer pour des raisons médicales. Je certifie que les renseignements fournis sont exacts et prends acte qu une réticence ou fausse déclaration intentionnelle de ma part entraîne la nullité du contrat d assurance conformément à l article L du Code des assurances. CARACTÉRISTIQUE DU FINANCEMENT N 1 À ASSURER FINANCEMENT N 1 CARACTÉRISTIQUE DU FINANCEMENT N 2 À ASSURER FINANCEMENT N 2 J'accepte que le présent document soit transmis à l'assureur. Je m'engage à payer les cotisations mises à ma charge. Je déclare accepter d'être assuré pour le financement ci-dessus. Je reconnais avoir reçu et pris connaissance : - un exemplaire du présent bulletin individuel d adhésion - la notice d'information afférente au(x) contrat(s) d assurance de groupe n 5359/000 et 5360/000 souscrit(s) par l'unim auprès d'allianz Vie - un dépliant d information sur la convention AERAS L Adhérent a la faculté de renoncer à la présente proposition par L.R. avec A.R. pendant un délai de 30 jours calendaires révolus à compter du moment où il est informé que le contrat est conclu (Art du Code des assurances). Signature de l adhérent et du ou des assuré(s) (précédée de la mention "LU ET APPROUVÉ", écrite des mains du candidat à l'assurance) Fait à :... Le :... Signature de la personne à assurer précédée de «Lu et approuvé» :

4 ATTENTION! SIGNATURE DU BULLETIN EN BAS DE PAGE ATTENTION! COORDONNÉES DE L INTERMÉDIAIRE À COMPLÉTER EN 4 e DE COUVERTURE page 1a (EN CAS DE PHOTOCOPIE, JOINDRE SYSTÉMATIQUEMENT LA DERNIÈRE DE COUVERTURE) BULLETIN INDIVIDUEL D ADHÉSION AUX CONVENTIONS EMPRUNTEURS N 5359/000 et 5360/000 N (1) : Date d effet souhaitée : N d adhérent : N de convention : (cf verso couverture) (A la date de signature de l acte de crédit) Adhésion nouvelle Adhésion du conjoint ou du Coemprunteur Adhérent Adhésion du salarié du cabinet ou de l officine (Dans ce cas remplir un second bulletin d adhésion) RT OUI NON OR 5/5 10/10 40/10 70/10 Fait à : le : Exemplaire destiné à l Intermédiaire (accompagné de la demande de prélèvement SEPA et du RIB)) ADHÉRENT / EMPRUNTEUR - REMPLIR LE QUESTIONNAIRE MÉDICAL CI-CONTRE Nom : Nom de jeune fille : Prénom : Profession / Spécialité : Exercée : à titre libéral en qualité de titulaire/propriétaire en qualité de remplaçant en qualité de salarié en qualité de salarié du cabinet ou de l officine adhérent(e) UNIM n : 1 ère année d installation Oui Non Date de la 1 ère installation : Mois : Année : Sexe : Masculin Féminin Date de naissance : Nombre d enfants à charge : Situation de famille : C Célibataire M Marié V Veuf (ve) D Divorcé(e) Concubinage PaCS Avez-vous d autres contrats? : Oui Non Lesquels? : Sport / Activité de loisirs (pratiqués) : Si Société : N SIRET : Raison sociale ou sigle de l établissement médical ou de l officine : Si vous êtes non fumeur, ne pas oublier de signer la déclaration spéciale non fumeur. ADRESSE À LAQUELLE L ADHÉRENT SOUHAITE ÊTRE CONTACTÉ PERSONNELLE PROFESSIONNELLE N Tél. : N Fax : ADRESSE DU BIEN EMPRUNTÉ ASSURÉ EMPRUNTEUR (Co-emprunteur : remplir un bulletin d adhésion séparé) Emprunteur Co-emprunteur Caution (personne morale) Nom : Prénom : Une quotité de ce prêt ou un prêt en cours est-il assuré auprès de l UNIM ou auprès d Allianz : OUI NON - Prêt n 1 : N d adhésion UNIM ou n de contrat Allianz pour un montant restant à rembourser de : m - Prêt n 2 : N d adhésion UNIM ou n de contrat Allianz pour un montant restant à rembourser de : m DÉCLARATION SPÉCIALE NON FUMEUR Je déclare : - ne pas avoir fumé au cours des 24 mois précédant la date de demande d adhésion, - ne pas avoir arrêté de fumer pour des raisons médicales. Je certifie que les renseignements fournis sont exacts et prends acte qu une réticence ou fausse déclaration intentionnelle de ma part entraîne la nullité du contrat d assurance conformément à l article L du Code des assurances. CARACTÉRISTIQUE DU FINANCEMENT N 1 À ASSURER Montant initial Arrêt de Travail m FINANCEMENT N 1 CARACTÉRISTIQUE DU FINANCEMENT N 2 À ASSURER FINANCEMENT N 2 J'accepte que le présent document soit transmis à l'assureur. Je m'engage à payer les cotisations mises à ma charge. Je déclare accepter d'être assuré pour le financement ci-dessus. Je reconnais avoir reçu et pris connaissance : - un exemplaire du présent bulletin individuel d adhésion - la notice d'information afférente au(x) contrat(s) d assurance de groupe n 5359/000 et 5360/000 souscrit(s) par l'unim auprès d'allianz Vie - un dépliant d information sur la convention AERAS L Adhérent a la faculté de renoncer à la présente proposition par L.R. avec A.R. pendant un délai de 30 jours calendaires révolus à compter du moment où il est informé que le contrat est conclu (Art du Code des assurances). Signature de l adhérent et du ou des assuré(s) (précédée de la mention "LU ET APPROUVÉ", écrite des mains du candidat à l'assurance) Fait à :... Le :... Signature de la personne à assurer précédée de «Lu et approuvé» :

5 ATTENTION! SIGNATURE DU BULLETIN EN BAS DE PAGE ATTENTION! COORDONNÉES DE L INTERMÉDIAIRE À COMPLÉTER EN 4 e DE COUVERTURE page 1b (EN CAS DE PHOTOCOPIE, JOINDRE SYSTÉMATIQUEMENT LA DERNIÈRE DE COUVERTURE) BULLETIN INDIVIDUEL D ADHÉSION AUX CONVENTIONS EMPRUNTEURS N 5359/000 et 5360/000 N (1) : Date d effet souhaitée : N d adhérent : N de convention : (cf verso couverture) (A la date de signature de l acte de crédit) Adhésion nouvelle Adhésion du conjoint ou du Coemprunteur Adhérent Adhésion du salarié du cabinet ou de l officine (Dans ce cas remplir un second bulletin d adhésion) RT OUI NON OR 5/5 10/10 40/10 70/10 Fait à : le : Exemplaire destiné à l'adhérent (accompagné de la demande de prélèvement SEPA et du RIB) ADHÉRENT / EMPRUNTEUR - REMPLIR LE QUESTIONNAIRE MÉDICAL CI-CONTRE Nom : Nom de jeune fille : Prénom : Profession / Spécialité : Exercée : à titre libéral en qualité de titulaire/propriétaire en qualité de remplaçant en qualité de salarié en qualité de salarié du cabinet ou de l officine adhérent(e) UNIM n : 1 ère année d installation Oui Non Date de la 1 ère installation : Mois : Année : Sexe : Masculin Féminin Date de naissance : Nombre d enfants à charge : Situation de famille : C Célibataire M Marié V Veuf (ve) D Divorcé(e) Concubinage PaCS Avez-vous d autres contrats? : Oui Non Lesquels? : Sport / Activité de loisirs (pratiqués) : Si Société : N SIRET : Raison sociale ou sigle de l établissement médical ou de l officine : Si vous êtes non fumeur, ne pas oublier de signer la déclaration spéciale non fumeur. ADRESSE À LAQUELLE L ADHÉRENT SOUHAITE ÊTRE CONTACTÉ PERSONNELLE PROFESSIONNELLE N Tél. : N Fax : ADRESSE DU BIEN EMPRUNTÉ ASSURÉ EMPRUNTEUR (Co-emprunteur : remplir un bulletin d adhésion séparé) Emprunteur Co-emprunteur Caution (personne morale) Nom : Prénom : Une quotité de ce prêt ou un prêt en cours est-il assuré auprès de l UNIM ou auprès d Allianz : OUI NON - Prêt n 1 : N d adhésion UNIM ou n de contrat Allianz pour un montant restant à rembourser de : m - Prêt n 2 : N d adhésion UNIM ou n de contrat Allianz pour un montant restant à rembourser de : m DÉCLARATION SPÉCIALE NON FUMEUR Je déclare : - ne pas avoir fumé au cours des 24 mois précédant la date de demande d adhésion, - ne pas avoir arrêté de fumer pour des raisons médicales. Je certifie que les renseignements fournis sont exacts et prends acte qu une réticence ou fausse déclaration intentionnelle de ma part entraîne la nullité du contrat d assurance conformément à l article L du Code des assurances. CARACTÉRISTIQUE DU FINANCEMENT N 1 À ASSURER FINANCEMENT N 1 CARACTÉRISTIQUE DU FINANCEMENT N 2 À ASSURER FINANCEMENT N 2 J'accepte que le présent document soit transmis à l'assureur. Je m'engage à payer les cotisations mises à ma charge. Je déclare accepter d'être assuré pour le financement ci-dessus. Je reconnais avoir reçu et pris connaissance : - un exemplaire du présent bulletin individuel d adhésion - la notice d'information afférente au(x) contrat(s) d assurance de groupe n 5359/000 et 5360/000 souscrit(s) par l'unim auprès d'allianz Vie - un dépliant d information sur la convention AERAS L Adhérent a la faculté de renoncer à la présente proposition par L.R. avec A.R. pendant un délai de 30 jours calendaires révolus à compter du moment où il est informé que le contrat est conclu (Art du Code des assurances). Signature de l adhérent et du ou des assuré(s) (précédée de la mention "LU ET APPROUVÉ", écrite des mains du candidat à l'assurance) Fait à :... Le :... Signature de la personne à assurer précédée de «Lu et approuvé» :

6 page 1 c Renonciation L adhérent peut renoncer à l adhésion par lettre recommandée avec avis de réception pendant 30 jours calendaires révolus à compter du moment où il est informé que l adhésion au contrat est conclue. Cette date correspond à la date à laquelle il a signé la Demande d adhésion, et au plus tard à la date de présentation de la lettre recommandée avec avis de réception qui lui sera envoyée si l Assureur n a pas reçu la Demande d adhésion signée. La lettre de renonciation est à envoyer aux Assurances Médicales SA.** - Département Emprunteur Metz Le versement effectué sera remboursé dans les 30 jours qui suivent la réception de la lettre recommandée. A réception de la lettre recommandée par l assureur, l adhésion et toutes ses garanties prennent fin. Modèle de lettre type de renonciation Je soussigné(e) M... demeurant... renonce à mon adhésion n...au contrat dénommé UNIM Emprunteur souscrit auprès de l Assureur et demande le remboursement de l intégralité des sommes versées. Date...Signature : Informatique et libertés (Loi 78/17 du 6 janvier 1978) Hors Courtage Les informations recueillies font l objet de traitements destinés à la gestion de l'adhésion au contrat d'assurance de groupe ainsi qu à la gestion de l'adhésion à l'association souscriptrice, et à la relation commerciale. Certains de ces traitements sont susceptibles d être effectués par nos prestataires dans ou hors d Europe. Sauf opposition de votre part, vos données pourront aussi, être utilisées par les différentes sociétés et partenaires du groupe Allianz en France et leurs réseaux ou par l'intermédiaire d'assurance, dans un but de prospection pour les produits qu'ils distribuent (assurances, produits bancaires et financiers, services). Conformément à la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978, telle que modifiée par la loi du 6 août 2004, vous bénéficiez d un droit d accès, de modification, de rectification, de suppression et d opposition relatif aux données vous concernant soit en adressant un courriel à l adresse soit en adressant un courrier auprès de : Allianz - Informatique et Libertés - Case courrier Tour Neptune - 20, place de Seine Paris la Défense Cedex. Dans le cadre de notre politique de maîtrise des risques et de la lutte anti-fraude, nous nous réservons le droit de procéder à tout contrôle des informations et de saisir, si nécessaire, les Autorités compétentes conformément à la réglementation en vigueur. Courtiers Les informations recueillies font l objet d un traitement destiné à la gestion de l'adhésion au contrat d'assurance de groupe, et à la relation commerciale. Certains de ces traitements sont susceptibles d être effectués par ses prestataires dans ou hors d Europe. Vos données pourront être utilisées, sauf opposition de votre part, dans un but de prospection pour les produits distribués par votre courtier, dont le nom et l adresse figurent sur le présent document. Conformément à la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978, telle que modifiée par la loi du 6 août 2004, vous bénéficiez d un droit d accès, de modification, de rectification, de suppression et d opposition relatif aux données vous concernant soit en adressant une demande à votre courtier. Dans le cadre de notre politique de maîtrise des risques et de la lutte anti-fraude, nous nous réservons le droit de procéder à tout contrôle des informations et de saisir, si nécessaire, les Autorités compétentes conformément à la réglementation en vigueur. Informations médicales Les informations médicales recueillies dans le questionnaire médical figurant en page 3c font l'objet d'un traitement destiné à la gestion de la demande en cours. Ce questionnaire sera transmis au Service Médical compétent (celui de l assureur ou de son représentant), dans le respect du secret médical, ainsi que tous autres documents qui seront nécessaires pour le traitement de ce dossier. Allianz Vie S.A. au capital de euros RCS Paris Entreprise régie par le Code des Assurances. Siège social : 87, rue de Richelieu Paris Association Loi de Metz unim.asso.fr

7 page 3 c (EN CAS DE PHOTOCOPIE, JOINDRE SYSTÉMATIQUEMENT LA DERNIÈRE DE COUVERTURE) QUESTIONNAIRE MÉDICAL : EMPRUNTEUR QUESTIONNAIRE DE SANTÉ À REMPLIR PAR L ASSURÉ (Si plusieurs Assurés, remplir plusieurs bulletins individuels d adhésion) Nous attirons votre attention sur la nécessité de compléter avec le plus grand soin ce questionnaire. L absence de réponse à au moins une question nous empêchera de statuer sur votre demande d admission à l assurance. Comme le prévoit la Convention AERAS, nous vous conseillons de prendre seul, le temps de la réflexion pour apporter des réponses précises aux questions posées. Les réponses à ce questionnaire doivent être écrites obligatoirement de la main de la personne demandant à être assurée, qui doit prendre seule connaissance des questions et y répondre seule, soit sur place, soit à son domicile. Pour assurer la confidentialité, vous pouvez transmettre ce questionnaire et les éventuelles pièces médicales sous pli confidentiel à l attention du Médecin Conseil de l UNIM Metz Cedex 1. Vous y êtes formellement invité si au moins l une de vos réponses aux questions est positive. Vous pouvez préférer opter, pour des raisons personnelles ou en cas d urgence, pour une transmission de votre questionnaire et de vos pièces médicales en faxant vous même au Service Médical de l UNIM Fax : Si vous ne souhaitez pas ce mode de transmission, n oubliez pas de mettre ces documents sous enveloppe confidentielle adressée au Médecin. Vous pouvez accélérer l étude de votre dossier en joignant à ce questionnaire tout document se rapportant à votre santé (bilans biologiques, radiologies, copies d ordonnances, etc.). Le Médecin Conseil de l Assureur se réserve le droit de vous demander la communication de documents médicaux complémentaires. Vos déclarations sont valables 6 mois pour cette demande. Nom : Prénom : Date de naissance : Taille (hauteur) : cm poids : kg Répondre En cas de réponse positive, par OUI ou par NON donner les précisions demandées à chaque question. 1 Êtes-vous droitier? 2 Êtes-vous consommateur de tabac? Quantité? A) Avez-vous fumé au cours des 24 derniers mois. Quantité? B) Avez-vous arrêté de fumer pour des raisons médicales. POUR FACILITER L APPRÉCIATION DU RISQUE, MERCI DE JOINDRE TOUT DOCUMENT MÉDICAL EN VOTRE POSSESSION 3 Etes- vous actuellement en arrêt de travail sur prescription médicale, pour raison de santé? Si oui, pourquoi? Depuis quand? Avez vous eu un ou plusieurs arrêts de travail de plus de 21 jours au cours des 10 dernières années sur prescription médicale pour raison de santé? Si oui, pour chacun des arrêts : Pourquoi? Quand (mois/année)? Durée? A) Suivez vous actuellement un traitement médical? Si oui, lequel?... Pourquoi? Quand (mois/année)?... Durée? B) Vous a-t-on déjà prescrit un traitement médical de plus de 21 jours au cours des 10 dernières années? Si oui, lequel? Pourquoi? Quand (mois/année)? Durée? C) Êtes-vous actuellement ou avez-vous été soumis à un régime prescrit médicalement ou à une surveillance médicale ou à des examens de laboratoire? Si oui, nom des médicaments prescrits A) Un examen suivant a-t-il mis en évidence un résultat anormal et/ou positif : Le ou laquelle? une analyse de sang ou des urines, un test de dépistage de l immunodéficience humaine ou des hépatites, Date, durée, un électro-cardiogramme, un électromyogramme, une radiographie, une échographie, un scanner, Taitements? une Imagerie par Résonance Magnétique (IRM), une scintigraphie, des examens endoscopiques, gynécologiques? B) Devez-vous subir prochainement un ou plusieurs de ces examens? Lequel? A quelle date? Pour quelle raison? Avez-vous effectué un séjour en établissement de soins, hôpital, maison de santé, établissement de cure, La ou lesquelles? établissement psychiatrique (y compris en ambulatoire)? A quelle date? : Pour quelle raison? Avez-vous subi des interventions chirurgicales? La ou lesquelles? A quelle date? : Devez-vous en subir? Laquelle? A quelle date? : Prenez-vous des anxiolytiques, antidépresseurs ou neuroleptiques, même de façon occasionnelle? Lesquels? A) Avez-vous déjà été victime d'une maladie ou d'un accident ayant entraîné des séquelles, Le ou laquelle? une infirmité ou une invalidité? Séquelles? Date? Taux de la pension servie? % B) Etes- vous titulaire d une pension, rente ou allocation au titre d une inaptitude au travail ou d une invalidité? Si oui : depuis quelle date? Pourquoi? A quel taux ou quelle catégorie? Quel est l organisme qui vous verse la prestation? Avez-vous ou avez-vous eu une ou plusieurs des maladies suivantes : Le ou laquelle, séquelles, durée? A) affection cardio-vasculaire / hypertension artérielle / cholestérol B) affection respiratoire ou ORL / asthme C) affection de l'appareil digestif D) affection de l'appareil génito-urinaire E) affection allergique F) affection endocrinienne ou maladie de système G) affection neurologique H) affection de l'appareil ostéo-articulaire (traumatismes, lombalgies, scialtalgies, rhumatisme, affections chroniques, entorses) Etes-vous actuellement ou avez-vous été traité pour une rhizarthrose, une tendinopathie de l épaule, Laquelle? une névralgie cervico-brachiale, une lombosciatique? Date, durée? Traitements, examens? I) diabète J) fibromyalgie K) affection psychiatrique, spasmophilie, syndrome de fatigue chronique L) troubles de l'audition M) cancers, leucémies, autres maladies du sang N) pathologies oculaires, Type de pathologie? Troubles de la vue. Précisez l acuité visuelle Avant correction OD : OG : Après correction OD : OG : Nombre de dioptries OD : OG : 13 Etes-vous atteint d une infirmité congénitale ou acquise? Laquelle? J atteste avoir répondu avec exactitude et sincérité tant au questionnaire d état de santé ci-dessus qu aux déclarations figurant sur le bulletin individuel d adhésion correspondant, n avoir rien déclaré ou omis de déclarer qui puisse induire en erreur l Assureur. Je reconnais avoir pris connaissance des dispositions de l article L du Code des assurances dont un extrait est reproduit ci-après. Indépendamment des causes ordinaires de nullité, et sous réserve des dispositions de l article L , le contrat d assurance est nul en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de l Assuré, quand cette réticence ou cette fausse déclaration change l objet du risque ou en diminue l opinion pour l Assureur, alors même que le risque omis ou dénaturé par l Assuré a été sans influence sur le sinistre. Extrait de l article L du code des assurances : «Le contrat d assurance est nul en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de l assuré, quand cette réticence ou cette fausse déclaration change l objet du risque ou en diminue l opinion pour l assureur, alors même que le risque omis ou dénaturé par l assuré a été sans influence sur le sinistre». Fait à : le : Signature de l assuré (précédée de la mention "LU ET APPROUVÉ", écrite des mains du candidat à l'assurance)

8 CONSEILLER (nom et prénom) Réalisateur : Code : Cabinet JRG CONSEIL 14 rue de Moronval DREUX Agence : Téléphone : Fax : Courtier : Autres réseaux : INFORMATIONS SPÉCIFIQUES AU RÉSEAU AGENCES (à remplir impérativement) Nom de l agence : Code agence : Allianz Vie S.A. au capital de euros RCS Paris Entreprise régie par le Code des Assurances. Siège social : 87, rue de Richelieu Paris Association Loi de Metz unim.asso.fr

9 MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA Assurances Médicales Cotisations d assurance Référence Unique de Mandat : Ne pas compléter cette zone, la Référence Unique de Mandat (RUM) vous sera communiquée lors de l'envoi du 1er avis d'échéance En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez ASSURANCES MEDICALES S.A. à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et vous autorisez votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions d'assurances MEDICALES S.A. Vous bénéficiez du droit d'être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. Vos droits portant sur le présent mandat figurent dans le document qui vous sera remis par votre banque. Les engagements réciproques résultant du contrat d'assurance doivent être exécutés de bonne foi. En signant le présent mandat, vous consentez expressément au paiement de la cotisation contractuelle par mode de prélèvement. Le non-paiement de la cotisation, même en cas de contestation ou d'annulation du prélèvement est susceptible d'engager la responsabilité du débiteur (payeur) vis à vis d ASSURANCES MEDICALES S.A. Nom, prénom (ou raison sociale) et adresse du titulaire du compte à débiter IBAN (International Bank Account Number) BIC (Bank Identifier Code) Type de paiement : X Paiement récurrent/répétitif Ponctuel Le paiement de vos cotisations d assurance étant récurrent, seul le prélèvement récurrent est possible. A le Signature du titulaire du compte à débiter Nom du créancier : ASSURANCES MEDICALES S.A. pour le compte d Allianz Vie tiers créancier I.C.S : FR64ZZZ A retourner signé par le client, accompagné d un RIB à : ASSURANCES MEDICALES S.A. Département Emprunteur METZ CEDEX 1 Pour toute information contenue dans le présent mandat, vous pourrez exercer vos droits de révocation du mandat et d'opposition, d'accès, de rectification tels que prévus dans la loi n du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, en précisant obligatoirement la référence unique du mandat, et en vous adressant à : ASSURANCES MEDICALES S.A. Département Emprunteur METZ CEDEX 1 MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA UNIM - Cotisations à l association Référence Unique de Mandat : Ne pas compléter cette zone, la référence Unique de Mandat (RUM) vous sera communiquée lors de l'envoi du 1er avis d'échéance En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez l association UNIM à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et vous autorisez votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de l UNIM. Vous bénéficiez du droit d'être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. Vos droits portant sur le présent mandat figurent dans le document qui vous sera remis par votre banque. Les engagements réciproques résultant du contrat d'assurance doivent être exécutés de bonne foi. En signant le présent mandat, vous consentez expressément au paiement de la cotisation statutaire par mode de prélèvement. Le non-paiement de la cotisation, même en cas de contestation ou d'annulation du prélèvement est susceptible d'engager la responsabilité du débiteur (payeur) vis à vis de l association. Nom, prénom (ou raison sociale) et adresse du titulaire du compte à débiter IBAN (International Bank Account Number) BIC (Bank Identifier Code) Type de paiement : X Paiement récurrent/répétitif Ponctuel Le paiement de vos cotisations statutaires étant récurrent, seul le prélèvement récurrent est possible. A le Signature du titulaire du compte à débiter Nom du créancier : UNION NATIONALE POUR LES INTERETS DE LA MEDECINE (UNIM) I.C.S : FR25ZZZ A retourner signé par le client, accompagné d un RIB à : UNIM METZ CEDEX 1 Pour toute information contenue dans le présent mandat, vous pourrez exercer vos droits de révocation du mandat et d'opposition, d'accès, de rectification tels que prévus dans la loi n du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, en précisant obligatoirement la référence unique du mandat, et en vous adressant à : UNIM METZ CEDEX 1

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