Questionnaire assurances des marchandises transportées par voie maritime, terrestre ou aérienne

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1 Ce questionnaire a pour objet de renseigner l Assureur sur le risque à garantir. Les réponses apportées aux questions posées ci-après ainsi que les documents à fournir serviront de base à l établissement des termes et conditions de votre contrat en cas d acceptation. L attention du Souscripteur et du signataire du présent questionnaire est en conséquence attirée sur l importance des déclarations qui vont suivre. L absence de réponse à une question équivaut à une réponse négative. La signature du présent questionnaire n engage aucunement le Souscripteur ou l Assureur à conclure ce contrat d assurance. Toutefois, si ce dernier donne suite à la proposition faite par l Assureur, toute fausse déclaration pourrait remettre en cause la validité du contrat. Merci de joindre au présent questionnaire un extrait K-Bis Le Proposant 1. Nom de l assuré 2. Adresse 3. numéro SIREN 4 Téléphone 5 Télécopie Activités exercées par le proposant - Commerciale : - Industrielle : - Importation : - Exportation : - Autres : Marchandises (Désignation et nature) : Lorsqu il s agit d objets particuliers ou de matériels industriels, préciser les matériaux composant ces objets, les parties fragiles, les possibilités de réparation en cas de sinistre et, en général, tous renseignements susceptibles de nous permettre d apprécier les risques à garantir. S agit-t-il de marchandises?: - Neuves : Oui Non - Usagées : Oui Non - Réexpédiées : Oui Non 1

2 Caractéristiques (dimensions/poids/ etc...) : Conditionnement & Emballage : Description détaillée des emballages tels que : caisses bois ou à claire-voie, balles pressées ou cerclées, cartons, fûts ; et des modes de conditionnement tels que : conventionnel, palettes, conteneurs complets «door to door» ou de groupage. Valeurs maximum à assurer: Modes de Transports Montants Maximum en Voie Maritime Par conteneur et/ou palette Par navire et/ou expédition Voie Terrestre Par transporteurs publics routiers Par conteneur et/ou palette Par navire et/ou expédition Par véhicule de société Par véhicule industriel et par transport Par véhicule léger (VRP) et par transport Voie Aérienne Par conteneur et/ou palette Par avion et/ou expédition Voie Postale Par paquet-poste recommandé (préciser le Régime ou VD) 2

3 Par paquet-poste non recommandé Par colis postal (préciser si VD) Par paquet-poste en régime ET Par colissimo (Entreprise) Par Chronopost Voie Fluviale Par péniche et/ou expédition Chiffres d Affaires à Assurer : Trafics à Assurer Types de Contrat de Vente ou d Achat Modes de Transport Chiffres d Affaires Assurables Observations (Incoterms : CIF, FOB, C&F, etc...) Achats France Ventes France Importations (Préciser les pays de provenances) Exportations (Préciser les pays de destinations) 3

4 Trafics Inter Usines / Sociétés (Préciser les différents sites) Autres Chiffre d affaires total Par Chiffre d Affaires assurable, on entend le montant total des marchandises facturées. Renseignements spécifiques pour les transports privés (par véhicules de Société) : Chiffre d Affaires assurable : Si non chiffré, indiquer le % approximatif qu il représente par rapport au Chiffre d Affaires assurable total. Nature des marchandises transportées / emballages : Etat du parc de véhicules : Marques Types de véhicules Immatriculations Valeur à assurer * * Pour chaque véhicule désigné, préciser les caractérisques (par exemple : véhicule léger, camion tôlé, baché, frigorifique, semi-remorque, etc...). 4

5 Risques de Stockages des Marchandises Remplir le questionnaire spécifique joint. Commentaires (éventuels) : Antécédents : Le proposant a-t-il été assuré au cours des trois dernières années sans interruption ou suspension? Nom de la dernière Société d assurance : Cause de la cessation de la garantie auprès de la dernière Société d assurance : En cas de résiliation par la Société d assurance, indiquer les motifs : Le proposant a-t-il eu des sinistres au cours des trois dernières années? Si oui, préciser : Année En cours (N) Nombre de sinistres Montants (franchise non déduite) Nature des sinistres (avarie, vol, accident) N-1 N-2 5

6 Déclaration Le proposant dûment représentée par le soussigné déclare qu à sa connaissance les déclarations cidessus sont exactes, complètes et sincères. En cas de modification de ces informations entre ce jour et la date de prise d effet du contrat, le soussigné s engage à en informer l Assureur, qui se réserve alors le droit de modifier son offre. Les dites informations font partie intégrante du contrat. Conformément aux articles L et L du code des assurances, le contrat d assurance est nul en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de l Assuré, si cette réticence ou cette fausse déclaration change l objet du risque ou en diminue l opinion pour l Assureur, alors même que le risque omis ou dénaturé par l Assuré a été sans influence sur le Sinistre. Fait à le Signature et fonction du représentant légal du proposant avec cachet du proposant : 6

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