Un guide médico-social pour l accès aux soins bucco-dentaires

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1 Un guide médico-social pour l accès aux soins bucco-dentaires En 2005, l accueil de patients en situation de vulnérabilité ainsi que des enquêtes auprès des confrères du Val de Marne nous amenaient à réaliser une première édition de ce guide, en réponse au constat suivant : AVANT-PROPOS L un des obstacles à l accès aux soins dentaires des plus démunis de notre société était la méconnaissance et la complexité des dispositifs de protection sociale dont ils pouvaient bénéficier. Aujourd hui, ces données n ont pas changé. Dans notre système de protection sociale, la partie dentaire fait exception puisque, contrairement à la plupart des autres domaines de la santé, les tarifs des actes et les prestations sociales qui les couvrent varient selon le statut social du patient. Il en résulte une imbrication de caractéristiques techniques et sociales qui la situe à la croisée des sphères sanitaires et sociales et qui en rend la maîtrise et l utilisation redoutables pour les chirurgiensdentistes comme pour les travailleurs sociaux. Il manque les clés sociales aux uns et les clés sanitaires aux autres. Si les soignants et les accompagnateurs sociaux ont bien des rôles différents, il semble incontournable, pour faciliter les prises en charge et l accès aux soins, que chacun puisse appréhender les situations des personnes en difficulté dans une perspective médico-sociale globale. Le guide vise à compléter les informations des différents intervenants et aussi à leur permettre de mieux situer et utiliser leur complémentarité. L AOI et ses partenaires, la CPAM du Val de Marne et le Réseau Social Dentaire 94, ont le plaisir de mettre à votre disposition cette version actualisée. Cordialement Hubert Weil Président de l Aide Odontologique Internationale 1

2 SOMMAIRE I - Protection sociale page ccès à la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C) Les conditions pour en bénéficier? 11 Quels bénéficiaires? 13 L organisme gestionnaire? 13 Comment constituer le dossier pour obtenir la CMU-C? 14 La demande : où? 15 La réponse et la date d effet? 15 La durée et le renouvellement? 16 Comment utiliser ses droits? 17 Quelles prestations? 17 Où s informer? 17 ide pour une complémentaire santé Les conditions pour en bénéficier? 18 Quels bénéficiaires? 19 L organisme complémentaire? 19 Comment constituer le dossier de demande d aide pour une couverture complémentaire? 19 La demande : où? 19 La réponse et la date d effet? 19 La durée et le renouvellement? 19 Dispense d avance des frais 20 Comment utiliser l aide? 20 Pour utiliser ses droits? 20 Quelles prestations? 20 Où s informer? 20 ccès à l Aide Médicale d Etat (AME) Les conditions pour en bénéficier? 21 Quels bénéficiaires? 21 Comment constituer le dossier de demande d AME? 22 La demande : où? 22 La réponse? 22 La date d effet? 23 La durée et le renouvellement? 23 Pour utiliser ses droits? 23 Quelles prestations? 23 Où s informer? 23 3 SOMMAIRE

3 4 onds de secours : aide supplémentaire ponctuelle de la CPAM Les conditions pour en bénéficier? 24 Quels bénéficiaires? 24 Comment constituer le dossier de demande d une aide ponctuelle? 24 La demande : où? 24 La réponse? 25 Pour utiliser l aide? 25 Quelles prestations? 25 Où s informer? 25 II - Accès aux soins bucco-dentaires page Prestations ouvertes par les protections sociales pour les soins bucco-dentaires 1.a. CMU complémentaire (CMU-C) 29 Panier de soins et tarifs 29 Devis et facturation au patient 30 Modalités de facturation à l Assurance Maladie en cas d entente directe 31 1.b. Prestations ouvertes par une couverture complémentaire 32 1.c. Prestations ouvertes par l Aide Médicale d Etat 32 1.d. Prestations ouvertes par un Fonds de secours Prestations complémentaires ouvertes par le RSA Définition 33 Pour qui? 33 Quels types d actes? 33 Quelle procédure pour y accéder? 33 Procédure pour le règlement des actes 34 Les correspondants Le Réseau Social Dentaire 94 - Site pilote d Ivry/Vitry-sur-Seine IVRY VITRY Définition 35 Pour qui? 35 Par qui? 35 Modalités de fonctionnement 35 4

4 III - Offre de soins dentaires dans le Val de Marne page Chirurgien-dentiste et organisation de la profession Le chirurgien-dentiste 39 L ordre national des chirurgiens-dentistes Déontologie et qualité des soins Protections et garanties 40 SOMMAIRE 3. Les différents secteurs de l offre de soins 3.a. L offre de soins libérale 41 3.b. Les centres de santé 42 3.c. Le secteur hospitalier 42 IV - Responsabilité et devoirs du patient vis-à-vis du maintien de son état de santé page 43 Responsabilité et devoirs du patient vis-à-vis du maintien de son état de santé Recommandations 45 V - Structures sociales chargées de la protection sociale page Les structures publiques Les Espaces Départementaux des Solidarités 49 Centre Communal d Action Sociale (CCAS) 50 La Caisse Primaire d Assurance Maladie (CPAM) Les structures associatives Informations et aide à la constitution de dossiers 51 5

5 VI - ANNEXES page 53 Annexe n 1 : Formulaire S3711 Demande de couverture maladie universelle complémentaire et demande d aide pour une complémentaire santé 55 Annexe n 2 : Formulaire S3712 CMU protection complémentaire, choix, par le demandeur, de l organisme chargé de la protection complémentaire en matière de santé 61 Annexe n 3 : Formulaire S3713 CMU protection complémentaire, choix, par un des membres du foyer, de l organisme chargé de la protection complémentaire en matière de santé 63 Annexe n 4 : Formulaire n 648 Notice de déclaration de ressources CMU protection complémentaire renouvellement des droits 65 Annexe n 5 : Formulaire S3720 Demande d Aide Médicale de l Etat (AME) 68 Annexe n 6 : Formulaire de demande d aide financière individuelle 70 Annexe n 7 : Panier de soins dentaires et tarifs CMU-C 74 Annexe n 7 BIS : Actes hors panier de soins pouvant faire l objet d une alternative thérapeutique 77 Annexe n 8 : Enveloppe RSA : tableau des actes pièces justificatives tarifs opposables devis type 78 Annexe n 9 : Articles du code de déontologie des chirurgiens-dentistes 81 Annexe n 10 : Supplément à l Aide à la Complémentaire Santé 83 6

6 VII - REPERTOIRE page 85 Associations agréées pour la domiciliation des personnes 86 Associations agréées pour la présentation des dossiers AME 88 Caisse Primaire d Assurance Maladie dans le Val de Marne 89 Centres Hospitaliers 95 Centres de santé 96 SOMMAIRE Espaces Départementaux des Solidarités 98 Conseil départemental de l Ordre des Chirurgiens-Dentistes 99 Réseau Social Dentaire (RSD) 99 7

7 PROTECTION SOCIALE I - PROTECTION SOCIALE 9

8 I. PROTECTION SOCIALE Les personnes salariées ou assimilées et leurs ayants-droit sont affiliées au régime général. A défaut d être assurées sur critère socioprofessionnel, les personnes le sont par la «CMU de base». Cette affiliation est soumise au versement par l intéressé de cotisations personnelles, sauf pour les personnes les plus démunies dont les ressources ne dépassent pas un certain plafond fixé annuellement (cf. tableau page12). Au-delà de cette affiliation de base, les personnes en situation de précarité peuvent bénéficier, selon leur situation, de l un ou l autre des dispositifs décrits ci-dessous. 1 ccès à la Couverture Maladie Universelle - Complémentaire (CMU-C) PROTECTION SOCIALE Depuis le 1 er janvier 2000, la loi permet de bénéficier gratuitement d une couverture maladie complémentaire. Les conditions pour en bénéficier? Elle est attribuée à tous les titulaires du Revenu de Solidarité Active - socle (RSA socle - ex RMI) ou RSA majoré socle et aux personnes remplissant les conditions suivantes : Condition de résidence stable et régulière : Il s agit de résider en France (métropole ou départements d Outremer) de façon stable, c est-à-dire de manière ininterrompue depuis plus de 3 mois et de façon régulière (présentation du titre de séjour). En cas de renouvellement de CMU-C, la durée de résidence de manière ininterrompue est portée à 6 mois. La résidence stable sera justifiée par des quittances de loyer, d électricité, de gaz, de téléphone, un bail, une immatriculation de voiture, une attestation ou toute pièce prouvant que la personne réside en France depuis au moins trois mois. Les personnes sans domicile fixe doivent élire domicile auprès d un Centre Communal d Action Sociale (CCAS dans chaque Mairie) ou d une association agréée (Cf. liste ch.v p.51 et adresses ch.vii p.86) 11

9 Une attestation de domiciliation leur sera remise. Cette procédure de domiciliation est gratuite. Condition de résidence régulière : Toutes les personnes étrangères (hors Espace Economique Européen) doivent justifier d une situation régulière au titre de la législation sur le séjour des étrangers en France. Justificatifs : carte de séjour ou document attestant qu une demande de titre de séjour est déposée en Préfecture (récépissé, convocation à la Préfecture ). Des nouvelles dispositions sur les conditions de résidence ont été intégrées concernant notamment la demande des pièces justificatives. Conditions de ressources Les ressources mensuelles doivent être inférieures à un plafond qui varie selon la composition du foyer et le lieu de résidence. Les ressources prises en compte sont celles qui ont été effectivement perçues par toutes les personnes composant le foyer pendant les 12 mois qui précèdent la demande. Il s agit des ressources imposables et non imposables, après déduction des cotisations sociales, de la CSG et de la CRDS : salaires, indemnités de chômage, prestations sociales et familiales, avantages en nature, aide au logement, revenus issus de biens (mobiliers, immobiliers ou capitaux) Cœfficient de majoration du plafond : 50% pour la 2 ème personne au foyer ; 30% pour les 3 ème et 4 ème personnes au foyer ; 40% par personne supplémentaire à compter de la 5 ème au foyer. Composition du foyer Date d effet personne /07/ Soit Mensuellement 634,25 951, , , , ,42 Les montants des plafonds annuels sont arrondis à l euro le plus proche. (Article L du code de la Sécurité sociale). 12

10 Quels bénéficiaires? La demande de CMU complémentaire est faite pour l ensemble du foyer, comprenant le demandeur lui-même, et ses «ayants-droit»: son conjoint, son concubin ou son partenaire lié par un Pacte civil de solidarité (PACS), ses enfants de moins de 25 ans vivant sous le même toit. La demande de CMU complémentaire peut être faite à titre personnel dans les cas suivants : enfants mineurs de plus de 16 ans ayant rompu leurs liens familiaux ; enfants majeurs (entre 18 et 25 ans) s ils remplissent les 3 conditions suivantes : 1 - ne plus vivre sous le même toit que leurs parents ; 2 - avoir fait une déclaration fiscale séparée (ou faire une déclaration sur l honneur s engageant à établir une déclaration fiscale séparée l année suivante) ; 3 - ne pas percevoir de pension alimentaire donnant lieu à déduction fiscale (ou faire une déclaration sur l honneur attestant qu ils ne la perçoivent plus à la date à laquelle ils effectuent leur demande à titre personnel) PROTECTION SOCIALE enfants majeurs (entre 18 et 25 ans) s ils sont eux-mêmes parents ou s ils vont le devenir. L organisme gestionnaire? La CMU-C est gérée par une Caisse d Assurance Maladie ou par un organisme complémentaire (mutuelle, société d assurances, institution de prévoyance) qui s est inscrit sur la liste préfectorale des organismes volontaires. Chaque bénéficiaire choisit librement l organisme qui assure la gestion de sa CMU-C. Son choix peut être différent de celui de l assuré. Les prestations accordées au titre de la CMU-C sont identiques quel que soit le choix. Lorsque le bénéficiaire a choisi un organisme complémentaire autre que la CPAM (mutuelle, société d assurance, institution de prévoyance) et que l année suivante ses ressources dépassent le plafond, cet organisme doit lui proposer une couverture complémentaire à tarif préférentiel pour des prestations égales à celles de la CMU-C. 13

11 La liste des organismes complémentaires peut être obtenue auprès des Caisses d Assurance Maladie ou sur le site Internet : Comment constituer le dossier pour obtenir la CMU-C? Le dossier doit comprendre : 1 - une demande de prise en charge incluant une déclaration de ressources : formulaire S 3711 (annexe 1 - p.55) 2 - des pièces justificatives correspondant à la situation : PIECES JUSTIFICATIVES Situation du demandeur Il est inscrit ou a déjà été inscrit à la Sécurité sociale Il a la nationalité française ou est membre de l Espace Economique Européen (EEE) Il a une autre nationalité Il réside en France depuis plus de trois mois Il a des personnes à charge Il est sans domicile fixe Original (ou à défaut : photocopie lisible) Carte vitale et l attestation qui l accompagne Carte d identité ou passeport ou livret de famille Toute pièce justifiant de la régularité de séjour : titre de séjour ou justificatif d une demande de séjour... Toute pièce justifiant la domiciliation en France : quittances... Livret de famille tenu à jour ou certificat de concubinage ou attestation d enregistrement d un PACS... Certificat de scolarité pour les enfants de plus de 16 ans Attestation de domiciliation par un CCAS ou par une association agréée 14

12 Les demandeurs joignent toutes les pièces justificatives des ressources : bulletins de salaire, attestations des ASSEDIC Les titulaires du Revenu de Solidarité Active socle et RSA majoré socle n ont pas à fournir de justificatifs de ressources. 3 - l imprimé de choix de l organisme qui assurera la gestion de la CMU-C - formulaire S 3712 si tout le foyer est au même organisme (annexe 2 - p.61) - formulaire S 3713 si le choix d un des membres est différent de celui de l assuré (annexe 3 - p.63) Les formulaires sont disponibles dans les Caisses d Assurance Maladie, dans les Centres Communaux d Action Sociale (CCAS) de chaque Mairie, dans les services sociaux ou auprès des associations agréées (Cf. répertoire ch.vii p.86). Titulaires du RSA socle et majoré socle : l ouverture des droits à la CMU-C n est pas automatique. Même s ils n ont pas à fournir de justificatifs de ressources, les titulaires du RSA socle doivent compléter l imprimé de demande de CMU-C et faire le choix de l organisme complémentaire qui assurera la gestion de leur CMU-C. PROTECTION SOCIALE La demande : où? Le dossier dûment complété et signé de demande de CMU-C est déposé à la Caisse d Assurance Maladie. En cas d hospitalisation, le service social de l établissement de santé peut recevoir la demande. Pour les personnes sans domicile fixe : la demande de CMU-C doit être déposée auprès de la Caisse d Assurance Maladie dont relève le CCAS ou l association qui a procédé à la domiciliation. La réponse et la date d effet? La Caisse dispose d un délai de 2 mois à compter de la date de réception du dossier complet pour se prononcer. Ce délai passé, l absence de réponse vaut réponse favorable. La prise en charge commence le 1 er jour du mois qui suit la date de décision d attribution. 15

13 Il n y a pas de rétroactivité possible et pas de couverture pendant l instruction du dossier. En cas d urgence médicale ou sociale, le droit à la protection complémentaire prend effet au 1 er jour du mois du dépôt de la demande (Art. L861-5 CSS). NB : La demande sera accompagnée d une lettre du professionnel (chirurgien dentiste, travailleur social), exposant les raisons de la demande. En cas d hospitalisation, et lorsque l intéressé n a pu effectuer les démarches nécessaires auparavant, une rétroactivité des droits à la date d entrée dans l établissement peut être effectuée, dans la limite de 2 mois. La durée et le renouvellement? La CMU-C est attribuée pour une période d un an. Tous les ans, les bénéficiaires sont invités par courrier (environ 2 mois avant la date d expiration) à déposer auprès de leur caisse un dossier de demande de renouvellement. Il comprend : la demande de renouvellement - Formulaire S 3711 (annexe 1 - p.55) et la déclaration de ressources - Formulaire n 648 (annexe 4 - p.65) le choix de l organisme de gestion - Formulaire S 3712 (annexe 2 - p.61) ou S 3713 (annexe 3 - p.63). La démarche de renouvellement concerne aussi les bénéficiaires du RSA socle qui n ont pas à déposer de justificatif de ressources. En cas de renouvellement de CMU-C, la durée de résidence ininterrompue est de 6 mois. NB : tous les bénéficiaires de la CMU-C, pour lesquels le renouvellement est refusé, en raison d une augmentation des revenus, conservent, pour un an, le droit au «tiers-payant» sur la partie prise en charge par l Assurance Maladie. Ces personnes reçoivent de leur Caisse, une attestation de droit au tiers-payant qu elles doivent présenter aux professionnels de santé (l assuré ne paye que le ticket modérateur, c est-à-dire la partie non prise en charge par l Assurance Maladie). 16

14 Comment utiliser ses droits? Lorsque les droits à la CMU-C sont accordés, le bénéficiaire doit mettre sa carte vitale à jour afin que ses droits à la CMU-C y soient indiqués. Pour faire valoir des droits auprès des professionnels, il est obligatoire de leur présenter l attestation de droits à la CMU-C et la carte vitale. NB : La CMU-C donne droit au «tiers-payant» ou «dispense complète d avance de frais». Le bénéficiaire n a pas à verser d honoraires au professionnel qui est réglé directement par l Assurance Maladie. Quelles prestations? Détail des prestations, prises en charge (Cf. ch.ii - p.29 et annexe 7 - p.74). PROTECTION SOCIALE Où s informer? Les demandeurs trouveront des informations auprès : de la plate-forme de services de l Assurance Maladie accueil téléphonique au des points d accueil de l Assurance Maladie des Centres Communaux d Action Sociale des Mairies (CCAS) des services sociaux départementaux (espaces départementaux des solidarités) des associations agréées des services sociaux hospitaliers Sites internet : - Votre caisse - Val de Marne ; Adresses : consulter le répertoire (Cf. ch.vii - p.85) 17

15 2 ide pour une complémentaire santé Cette aide facilite l accès à une couverture complémentaire par l attribution d une aide financière directement déduite du paiement de la prime ou de la cotisation due à un organisme complémentaire. L étude et le renouvellement des droits sont effectués par les Caisses d Assurance Maladie. Le montant de l aide est forfaitaire. Il varie en fonction de l âge et du nombre de personnes composant le foyer. Dans le Val de Marne, une aide financière supplémentaire peut-être accordée sous conditions par la CPAM (annexe 10 - p.83). Les conditions pour en bénéficier? Elle s adresse aux personnes qui n ont pas (ou plus) la CMU-C, mais dont les ressources se situent entre le plafond de la CMU-C et ce même plafond majoré de 20%. Plafond de ressources Composition du foyer au 1 er juillet 2010 en France métropolitaine 1 personne 761,17 2 personnes 1 141,67 3 personnes 1 370,08 4 personnes 1 598,42 5 personnes 1 902,83 6 personnes 2 207,33 Par personne supplémentaire 304,45 Les conditions de résidence stable et régulière sont les mêmes que celles de la CMU-C (Cf. 1 - p.11 et 12). La domiciliation des personnes sans domicile fixe se fait auprès des CCAS des Mairies ou des associations agréées (Cf. liste ch.v - p.51 et adresses ch.vii - p.86). 18

16 Quels bénéficiaires? Personnes dont les ressources du foyer n excèdent pas de plus de 20% le plafond de ressources CMU-C (refus suite à une demande de CMU-C ou de renouvellement, demande directe de l aide pour une complémentaire santé). Personnes bénéficiant des contrats de sortie CMU-C à tarif préférentiel, sous réserve du montant de leurs ressources. L aide ne peut être accordée qu aux bénéficiaires déjà couverts pour la part obligatoire de l assurance maladie. L organisme complémentaire? Tous les organismes complémentaires (mutuelles, sociétés d assurance ou institutions de prévoyance) peuvent proposer des contrats de couverture maladie complémentaire rentrant dans le cadre de ce dispositif. Comment constituer le dossier de demande d aide pour une couverture complémentaire? Le dossier comprend : la demande sur le formulaire S 3711 (annexe 1 - p.55) ou S 3715 les justificatifs de résidence et de ressources (p.12 et p.14) PROTECTION SOCIALE La demande : où? Le dossier dûment complété et signé est déposé à la Caisse d Assurance Maladie. La réponse et la date d effet? 2 mois d attente, si il n y a pas de réponse, c est un rejet. Si l aide est accordée, la Caisse remet au demandeur une attestation de droit qui précise le montant pour chaque personne du foyer. La durée et le renouvellement? L attestation de droit de l aide est valable 6 mois à compter de la date de décision d attribution, période pendant laquelle les bénéficiaires peuvent choisir un organisme complémentaire. Elle est renouvelable sur demande (formulaire S 3711 annexe 1 - p.55 ou S 3715) si les conditions de ressources sont toujours remplies. 19

17 Dispense d avance des frais La dispense s applique : que l assuré ait choisi ou non l organisme complémentaire pour une période de 18 mois à compter de la date d attribution, et sur présentation de la carte Vitale et d une attestation «dispense d avance des frais». Comment utiliser l aide? L assuré doit nécessairement effectuer lui-même son adhésion à un contrat de protection complémentaire auprès de l organisme de son choix dans les 6 mois à compter de la date de décision d attribution. Il présentera son attestation à l organisme choisi et lui versera la part qui reste à sa charge. Pour utiliser ses droits? L organisme complémentaire remboursera au patient la partie des honoraires prise en charge, conformément aux termes du contrat souscrit. Quelles prestations? Détails des prestations : Cf. ch.ii 1b - p.32. Où s informer? Les services sont les mêmes que pour la CMU-C (Cf. «où s informer» - p.17) Adresses : consulter le répertoire (Cf. ch.vii - p.85) 20

18 3 ccès à l Aide Médicale d Etat (AME) L Aide Médicale d Etat est une couverture sociale réservée aux étrangers en situation irrégulière en France. Les conditions pour en bénéficier? Toute personne étrangère (hors Espace Economique Européen), en situation irrégulière au regard de la législation sur le séjour des étrangers en France, a droit à l AME, à condition de : résider en France de manière ininterrompue depuis plus de trois mois satisfaire aux conditions de ressources. Le plafond de ressources permettant de bénéficier de l AME est identique à celui qui permet de bénéficier de la CMU complémentaire (Cf. tableau p.12). PROTECTION SOCIALE Attention : les demandeurs d asile relèvent de l Assurance Maladie avec la complémentaire CMU. Les personnes sans domicile fixe doivent se faire domicilier auprès du CCAS d une Mairie ou auprès d une association agréée (Cf. liste ch.v - p.51 et répertoire ch.vii - p.88) Quels bénéficiaires? Le demandeur et ses «ayants-droit»: son conjoint son concubin ou son partenaire lié par un PACS ses enfants à charge les personnes à charge vivant sous le même toit depuis plus d un an et à la charge totale du demandeur l ascendant, le descendant, le collatéral jusqu au 3 ème degré ou l allié au même degré (beau-frère, belle-sœur ) de l assuré social, qui vit sous le toit de celui-ci et qui se consacre exclusivement aux travaux du ménage et à l éducation de 2 enfants de moins de 14 ans. La demande d AME de la personne à qui est refusée la qualité d ayant-droit est examinée de manière autonome, en prenant en compte les seules ressources du demandeur. 21

19 Comment constituer le dossier de demande d AME? Le dossier doit comprendre : la demande sur le formulaire S3720 (annexe 5 - p.68), les justificatifs d identité - pièce d identité avec photo pour les personnes majeures, sinon extrait d acte de naissance - tout justificatif pour les mineurs, les justificatifs de résidence stable La justification d une résidence ininterrompue de plus de 3 mois peut se faire par tout moyen probant à l exception de la déclaration sur l honneur du demandeur ou de son hébergeant, ainsi que des factures d achats de biens de consommation (Cf. ch.i - p.11). les justificatifs de ressources (Cf. ch.i - p.15) A défaut de pièces justificatives une déclaration sur l honneur est possible. La demande : où? Le dossier dûment complété et signé est déposé auprès de l un des services suivants : un point d accueil de l Assurance Maladie le CCAS du lieu de résidence du demandeur un service sanitaire et social départemental ou une association agréée à cet effet par décision du Préfet (Cf. liste ch.v - p.51 et adresses ch.vii - p.88) La réponse? La réponse à la demande d AME n est soumise à aucun délai contraignant. L admission à l AME ne donne pas lieu à une immatriculation définitive. Le bénéficiaire dispose d une immatriculation provisoire. Les bénéficiaires de l AME n ont pas de carte vitale. L Assurance maladie donne au bénéficiaire une attestation d ouverture de droits à l AME, valable un an sur l ensemble du territoire français. Recours : en cas de refus, un recours motivé peut être déposé auprès de la Commission Départementale d Aide Sociale du département dans les 2 mois suivants la notification de la décision (adresse : Cf. répertoire ch.vii - p.99). 22

20 La date d effet? La date d effet est, en général, la date du dépôt de la demande d AME. La durée et le renouvellement? Elle est accordée pour un an renouvelable sur demande (formulaire S 3720 annexe 5 - p.68) si les conditions de ressources et de résidence sont toujours remplies. La demande de renouvellement doit être déposée 2 mois avant la date d expiration. Pour utiliser ses droits? Présenter l attestation d AME au professionnel de santé. NB : L AME donne droit au tiers-payant (le bénéficiaire n a pas d avance de frais à faire sur les prestations à hauteur du tarif de responsabilité de l Assurance Maladie). PROTECTION SOCIALE Quelles prestations? Détails des prestations : Cf. ch.ii 1c - p.32 Attention : les prestations auxquelles l AME ouvre des droits ne sont pas les mêmes que celles de la CMU-C Où s informer? Les services sont les mêmes que pour la CMU-C (Cf. «où s informer» - p.17) Adresses : consulter le répertoire (Cf. ch.vii - p.85) 23

21 4 onds de secours : aide supplémentaire ponctuelle de la CPAM C est une aide financière ponctuelle versée à titre exceptionnel pour financer tout ou partie de dépassements d honoraires de prothèses dentaires ou de traitements d orthodontie. Les conditions pour en bénéficier? La demande concerne un traitement précis occasionnant une dépense ayant pour conséquence une diminution des revenus qui entraîne des difficultés importantes pour les personnes. Quels bénéficiaires? Cette aide est réservée aux assurés du régime général de Sécurité sociale. Elle ne concerne que les personnes qui ne bénéficient ni de la CMU-C, ni de l AME. Comment constituer le dossier de demande d une aide ponctuelle? Le dossier comprend : la demande faite sur le formulaire (annexe 6 - p.70) comprenant une déclaration des ressources et des charges, les justificatifs, le devis établi et signé par le praticien, concernant les soins à réaliser. NB : Si le patient a une mutuelle, il s informera auprès de celle-ci du montant qu elle prend en charge sur la base du devis. La réponse de la mutuelle sera jointe au dossier. La demande : où? Le dossier dûment complété et signé est déposé à la Caisse d Assurance Maladie. 24

22 La réponse? Une Commission sociale, composée d administrateurs de la Caisse d Assurance Maladie, statue sur le dossier. L aide accordée peut couvrir la totalité ou seulement une partie de la somme à charge du patient. Dans ce dernier cas, il revient au patient de payer la somme restante. Le demandeur reçoit une réponse de la Caisse lui indiquant le montant de l aide. Si l aide n est pas attribuée, il n y a pas de recours possible. Pour utiliser l aide? Le patient présente la réponse au professionnel de santé. Les traitements doivent être réalisés dans les 6 mois après l établissement du dossier. En cas de retard : prendre contact avec le service des aides financières de la CPAM à Créteil (cf. l avis d attribution). Le versement de l aide peut être fait directement de la Caisse au praticien selon une procédure indiquée sur l avis signifiant l attribution de l aide. PROTECTION SOCIALE Quelles prestations? Détail des prestations : Cf. ch. II 1d - p.32 Où s informer? Le patient doit s adresser au Point d Accueil de l Assurance Maladie. Adresses : consulter le répertoire (chapitre VII - p.85) 25

23 II - ACCES AUX SOINS BUCCO-DENTAIRES ACCES AUX SOINS BUCCO-DENTAIRES 27

24 II - ACCES AUX SOINS BUCCO-DENTAIRES 1. Prestations ouvertes par les protections sociales pour les soins bucco-dentaires 1.a. CMU complémentaire (CMU-C) Panier de soins et tarifs La CMU-C donne droit à une prise en charge intégrale d un «panier de soins» consitué de : - l ensemble des produits médicaux inscrits à la Nomenclature, pour lequel le ticket modérateur est couvert. - soins dentaires prothétiques ou d orthopédie dento-faciale, pris en charge avec des dépassements d honoraires pour les bénéficiaires de la CMU-C. La liste de ces prestations et leurs tarifs figurent en annexe de l Arrêté du 30 mai 2006 (JO du 2 juin 2006) modifié par arrêté du 27 mars 2007 (JO du 2 mai 2007). Les professionnels sont tenus de facturer les produits et prestations fixés par l arrêté aux tarifs prévus par celui-ci. Cf. annexe 7 - p. 74 Les patients bénéficiaires de la CMU-C peuvent souhaiter bénéficier d une prestation qui ne figure pas dans le «panier de soins». ACCES AUX SOINS BUCCO-DENTAIRES Actes pouvant faire l objet d une alternative thérapeutique Les représentants de l Assurance maladie et des chirurgiens-dentistes ont recensé trois types d actes de prothèse ou d orthopédie dento-faciale pouvant faire l objet d une «alternative thérapeutique» : - couronne à incrustation vestibulaire ou couronne céramométallique sur une 2 ème prémolaire ou sur des molaires - remplacement de dent(s) absente(s) par une prothèse fixée (intermédiaire de bridge) - traitement d orthopédie dento-faciale avec multi-attaches en céramique 29