Couverture maladie universelle (CMU) : évolution ou révolution?

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1 Atelier 10 Couverture maladie universelle (CMU) : évolution ou révolution? Président : Jean MARMOT, président de chambre à la Cour des comptes, président de l Institut d études des politiques de santé Intervenants : Michel CHEVILLET, directeur santé des AGF, Jean DEBEAUPUIS, chargé de mission CMU à la direction des hôpitaux du ministère de l Emploi et de la Solidarité, Denis PIVETEAU, directeur délégué aux risques à la Caisse nationale d assurance maladie des travailleurs salariés Introduction de Jean MARMOT Le thème de la CMU a de multiples facettes. Le projet d assurance maladie universelle du gouvernement Juppé à l ambition de refondre la branche maladie de la Sécurité sociale. La CMU a une autre ambition, celle de lutter contre l exclusion. On pourrait regarder en quoi la loi de juillet 1999 s éloigne ou se rapproche du rapport Boulard, qui l avait inspirée. On pourrait rapprocher les déclarations initiales de Mme Martine Aubry des décrets d application. On pourrait disserter sur le financement et la maîtrise des dépenses de ce projet. On pourrait explorer les coûts et les conditions de sa gestion. La conséquence, un peu surprenante à mes yeux, en sera la création d emplois supplémentaires dans la branche maladie et la Sécurité sociale. On pourrait disserter de la plainte contre la CMU, au niveau de la Commission européenne, pour abus de position dominante. C est dire la variété des termes qui seront abordés par les trois intervenants de cet atelier. Intervention de Michel CHEVILLET A la lecture du texte de loi, je parlerai d une nouvelle étape dans l évolution de la protection sociale. Cette évolution renforce le rôle de l Etat et de l impôt, de la même manière que le projet du gouvernement Juppé, en La CMU harmonise la législation 1

2 française avec celle des autres pays européens qui ont généralisé l assurance maladie pour les bas revenus. Ce texte concourt au passage d une conception bismarckienne, fondée sur la logique professionnelle financée par des cotisations, à une conception beveridgienne, prônant l accès universel et financée par l impôt. Cette mutation n a, cependant, pas tout à fait eu lieu. D'une part, parce que la Caisse nationale d assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) continue de jouer un rôle pivot à l égard des autres régimes ; d'autre part, parce que les mutuelles, les institutions de prévoyance et les sociétés d assurances se sont vu attribuer un rôle dans la prise en charge d un risque de base au contenu uniforme, à savoir la couverture maladie complémentaire de la CMU. Je pense que la loi sur la CMU va provoquer, à plusieurs niveaux, une véritable révolution. L effet de la CMU sur le grand public Au niveau du grand public, je dois avouer que j aimais bien le scénario d allocation progressive et dégressive, car il facilitait l intégration des personnes en difficulté. Or je ne sais pas comment va être accepté l effet de seuil, c est-à-dire l exclusion de nos anciens bénéficiaires du minimum vieillesse et l exclusion de 1,5 million de nouveaux pauvres, à savoir des employés et des ouvriers de la grande distribution, de l agroalimentaire ou de la restauration, qui devront payer pour un panier de biens moins rempli. Je me demande comment ce grand public qui peine va réagir à la fausse taxe de 1,75 % qu il devra payer. Je regrette que la loi sur la CMU ne serve pas à responsabiliser et à améliorer l organisation du système de soins, pour maîtriser les dépenses dans la qualité. L effet de la CMU sur les professionnels de santé Il s agit d une rupture dans les modes de rémunération et de négociation tarifaire. Il y a un risque de faire des tarifs CMU imposés, qui seront peut-être les références de conventionnement pour toute la population française. L effet de la CMU au niveau économique Il risque d y avoir des augmentations supplémentaires des impôts et des cotisations. Le rapport Boulard parlait de 9 milliards de francs pour la partie complémentaire ; aujourd'hui, on parle de 14 à 16 milliards. Je pense que cela va se traduire par une baisse de la consommation des particuliers et de la compétitivité de nos entreprises. L effet de la CMU au niveau de l organisation On peut se demander s il y aura toujours une pluralité de régimes et si le rôle pivot de la CNAMTS, désormais responsable de la médecine de ville, va encore être valorisé. Un communiqué de la Caisse nationale d assurance maladie des professions indépendantes (Canam) parle déjà d un alignement des taux de remboursement des prestations sur le régime général, d un alignement sur le panier de la CMU en dentaire et optique, de gestion des recouvrements de cotisations par les unions de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d allocations familiales (Urssaf), d une augmentation des cotisations. Il y aura une nouvelle relation entre les assurances obligatoires et les assurances complémentaires. L accord passé entre la CNAMTS, la Fédération nationale des mutuelles de France (FNMF) et la FFSA laisse penser que chacune continuera à faire son métier. Cependant, la couverture complémentaire de la CMU gérée par la CNAMTS 2

3 ouvre une voie, de même que le projet de la Canam, ainsi que les déclarations bien connues du directeur de la Caisse primaire d assurance maladie du Vaucluse. La CMU va, sans doute, renforcer la demande de soins de la part des Français, ce qui est tout à fait respectable. Mais on peut se demander comment l économique va parvenir à suivre le social dans les cinq à dix prochaines années, compte tenu du financement des dépenses de santé, de l arrivée de plus en plus de retraités et de la dépendance. Il s agit d un véritable défi pour nos finances et notre société. La CMU est, au départ, une très bonne idée. C'est un projet social et d intégration. Les assureurs l ont d ailleurs bien compris et ont été en première ligne. Mais je crains que l on n aille au-devant de désillusions si l économie ne suit pas. Intervention de Jean DEBEAUPUIS En préparant mon intervention d aujourd'hui, je pensais dire que la CMU était une évolution raisonnable, technique et sans grande conséquence. En fait, je vais m attacher à vous présenter les conséquences sociales de cette réforme ambitieuse. Une évolution sur le plan technique Techniquement, on peut constater qu il ne s agit que d une évolution, car les organismes existants conservent leurs missions. Les techniques restent inchangées. Tout au plus peut-on noter que, en matière de tiers payant, de carte individuelle et de décompte unique, la CMU va permettre de faire avancer des sujets qui avaient du mal à progresser depuis de nombreuses années. On note également qu il n y a pas de régulation de l offre ou de la demande. Une révolution sur le plan social pour les caisses d assurance maladie Pourtant, ce sera bien une révolution sur le plan social. En effet, l assurance maladie devient universelle, sous condition de résidence stable et régulière ; mais, surtout, l assurance complémentaire devient gratuite. La prise en charge par la solidarité nationale de l assurance complémentaire est un élargissement par rapport à la prise en charge auparavant effectuée par la solidarité départementale. Ce dispositif est plus généreux, car il concerne deux à trois fois plus de personnes, il augmente les prestations et il offre un tiers payant intégral sur la totalité des prestations. En outre, je crois que l on n a pas fini de mesurer les conséquences de l aide médicale aux étrangers irréguliers. La CMU est une révolution pour l assurance maladie, qui, désormais, va devoir examiner les ressources. Cette révolution pour la CNAMTS est comparable à celle du revenu minimum d insertion (RMI) pour les caisses d allocations familiales. L instruction des dossiers se fera selon un mode très simplifié, puisqu une déclaration sur l honneur suffira pour l urgence sociale et les demandes de RMI. Autre exemple : tous les revenus de prestations sociales seront forfaitisés pour éviter la multiplication des justificatifs. Les caisses d assurance maladie deviennent désormais décisionnaires pour l accès à cette couverture complémentaire gratuite, à partir de l examen des ressources. Cependant, 3

4 elles restent neutres quant à la gestion et au choix des organismes. A l avenir, il semble que les caisses d assurance maladie deviendront le guichet unique de l accès aux soins. Les caisses d assurance maladie vont devenir gestionnaires de l assurance complémentaire. La répartition entre gestionnaires dépendra des positions que prendront l ensemble des organismes complémentaires, en particulier les sociétés d assurances. Il y aura donc une phase transitoire pour informer sur le terrain et faire passer une image sociale de vos organismes auprès des 10 % de la population concernés. Les caisses d assurance maladie, mais aussi les organismes complémentaires et l Etat, vont désormais maîtriser le panier de soins CMU. Cela aura des conséquences sur les assurés non CMU. Une révolution pour les organismes complémentaires La CMU est aussi une révolution pour les organismes complémentaires. Je me demande si la phrase de M. Gilles Johanet à propos de l hôpital, L offre est pléthorique, coûteuse, et ses critères de qualité sont inconnus, ne peut pas également s appliquer au paysage français de l assurance complémentaire. En effet, a-t-on vraiment besoin de mutuelles et 150 sociétés d assurances? D après les enquêtes Credes ou Drees, l accès des plus démunis reste limité et très mal connu. On dit 40 %, mais c'est peut-être 20 %. Seules les enquêtes permettront d y voir clair. Je pense que vos organismes doivent, maintenant, inventer un mode de relation avec les futurs bénéficiaires de la CMU, en termes d image sociale et de marketing social. Il ne faudra pas oublier que vous n aurez pas forcément de liens socioprofessionnels ou géographiques avec ces bénéficiaires. En outre, 40 à 50 % de cette population est renouvelée chaque année. Cela renvoie à l année de prolongation à tarifs privilégiés et au principe de la garantie viagère. Je pense qu il n est pas possible d appliquer au domaine de la santé des principes de tarification propres à l automobile, à savoir le risque et l âge. Ce sera, sans doute, un des éléments fondamentaux de la réflexion que vous devrez conduire. Vous devrez aussi débattre des péréquations, étant donné les francs moyens voulus par le législateur. En conclusion, il s agit certainement d une révolution du droit à la santé. Je voudrais revenir sur les étrangers irréguliers et leurs enfants. Est-il encore admissible que les enfants d étrangers irréguliers reçoivent des prestations inférieures à celle de la CMU? Grâce à la CMU, le tiers payant est désormais intégral. Le panier de soins et la tarification vont, manifestement, tirer l offre complémentaire vers un meilleur service pour les assurés. Les professionnels seront sans doute mieux formés, et la continuité des soins sera mieux assurée. 4

5 Intervention de Denis PIVETEAU Cette évolution du droit de la protection sociale a d abord agi comme une révélation, mais elle est susceptible de devenir une révolution. Cette réforme révèle de nombreuses questions. Les questions liées à la nouvelle prise en charge des prestations La grande nouveauté de la CMU, par rapport à la loi de 1992 sur l aide médicale et par rapport au projet d assurance maladie universelle de 1995, est l amélioration du contenu des droits, grâce à l introduction d une couverture complémentaire. On ne s efforce plus seulement de généraliser des droits, en admettant implicitement qu ils offrent un niveau de protection satisfaisant ; on veut améliorer le droit, ce qui est un aveu d insuffisance. Cela dit, l introduction d un critère de simple résidence pour avoir droit à une assurance maladie est aussi une grande évolution. La démarche qui a guidé la préparation de la loi CMU a été de se demander s il était possible de renoncer à des soins essentiels pour des motifs économiques. La question de l effet de seuil s est également posée. Or, le seuil est plus qu économique, car il s agit d un niveau de revenus en deçà duquel un panier de prestations de santé sera gratuit. Les francs de plafond de ressources seront davantage une sorte de frontière entre deux systèmes de couverture sociale plutôt qu un effet de seuil. La solution sera soit la dissolution du seuil, soit l élévation du seuil. La première alternative se caractérise par l alignement des prestations des régimes obligatoires sur les prestations non contributives de la CMU. La caisse des professions indépendantes a l intention de choisir cette alternative. La seconde alternative se caractérise par la couverture de revenus intermédiaires, aujourd'hui non concernés. Quel que soit le scénario choisi, le résultat sera le même pour l assuré. Mais la seconde alternative impliquerait une généralisation à toute la population de la concurrence d une offre publique et d une offre privée sur la base d un cahier des charges. Je ne crois pas à une autre possibilité, à savoir l immobilisme. Le scénario qui me semble le plus plausible, que j appelle de mes vœux et que la CNAMTS appelle de ses vœux, est l amélioration de la couverture par les organismes de base. Dans cette hypothèse, il faudra un étroit dialogue entre les organismes de base et les organismes complémentaires. En matière de santé, il faut un contrôle et une organisation de l offre, et pas seulement de l argent supplémentaire. Les questions relatives à la régulation Il faut se demander si l on peut solvabiliser absolument, c'est-à-dire hors marché, 6 millions de personnes, sans modifier le système de soins dans lequel on va injecter tout ce pouvoir d achat. Cette question a d abord une dimension sociale, car la population fragilisée a des problèmes d accès aux soins et de suivi. Or, l accès aux soins ne se résume pas simplement à un problème de pouvoir d achat, mais suppose de la prévention et un suivi régulier par un médecin coordonnateur. Cette question a aussi une dimension économique, car il faut choisir le système de régulation des volumes. Ce qui reste à charge, notamment dans le domaine dentaire, a été un régulateur bien réel, terriblement efficace et jamais avoué de beaucoup de soins ambulatoires. Sa disparition est une 5

6 conquête, mais il faudra trouver par quoi le remplacer. Les plafonds partiels restent une réponse insuffisante. En conclusion, la CNAMTS est prête, en termes d organisation matérielle, à affronter cette très importante évolution. La révélation de questions fondamentales porte en germe une véritable révolution, à condition que nous parvenions à y répondre par les quelques solutions que j ai esquissées devant vous. Débat Jean MARMOT : J estime que le mot essentiel a été prononcé par M. Denis Piveteau, à savoir le mot révélation. En effet, la CMU a révélé des questions qui sont occultées lors des campagnes électorales. J en retiendrai trois. La première question, relative au seuil d accès au bénéfice de la CMU, a surtout été évoquée par M. Jean Debeaupuis. La prise en compte du montant des ressources dans les remboursements de l assurance maladie serait une vraie révolution. La deuxième question est celle du panier des soins garantis à toute la population. Il faudra savoir qui détermine ce panier, selon quelles procédures et à partir de quels critères. La troisième question porte sur les limites de la solidarité nationale, à savoir les choix à faire quant à la situation des sans-papiers. Michel CHEVILLET : Malgré nos approches et nos fonctions différentes, je suis frappé que nous parvenions tous à un consensus sur le mot révolution. Je reste préoccupé par le fait qu il n existe pas de mécanismes aidant à organiser l accès aux soins pour tous et la maîtrise des coûts. Jean MARMOT : Le mot soins me paraît réducteur, car la santé de demain, c'est la santé de l homme sain, et non le problème des maladies. On a parlé de la prévention, mais je pense qu il faudrait même parler de prédiction. Denis PIVETEAU : Sans aborder la question de la médecine prédictive, je voudrais réagir sur le problème de la prise en compte des ressources, notamment par les caisses d assurance maladie. Il s agit d un travail nouveau dans son ampleur, mais pas dans sa nature, puisque les caisses d assurance maladie évaluent déjà les ressources des personnes pouvant bénéficier de certaines prestations. La position de la CNAMTS s écarte de la perspective d un système qui modulerait les prestations en fonction des ressources. Le produit géré par les caisses d assurance maladie n est pas financé par celles-ci. Nous pensons qu une modulation serait envisageable par rapport au comportement de l assuré et du professionnel de santé, dans une logique contractuelle. Il faudrait responsabiliser l assuré sur la base des choix libres qu il peut faire en termes de comportement de prévention, de continuité dans les soins ou de recours systématique au médecin qui a l habitude de le suivre. Pour nous, ce serait beaucoup plus porteur en termes d organisation du système de soins. 6

7 Jean DEBEAUPUIS : Je voudrais faire un bref commentaire sur ce débat. Il me semble que le choix du législateur et du gouvernement est clair et cohérent, car il n y avait pas de raison de mettre en place un dispositif pour seulement 10 % de la population. L absence de certains éléments de régulation de l offre et de la demande n est donc pas surprenante. De la salle : Vous avez parlé des seuils à propos de la récente prise de position de la Canam. Je voudrais connaître votre sentiment personnel sur la position que pourrait adopter la CNAMTS face à celle de la Canam. Denis PIVETEAU : Je ne peux pas m engager à la place de mon conseil d administration. Mais la réponse a déjà été apportée dans le cadre du plan stratégique de la CNAMTS, auquel les fédérations d organismes complémentaires se sont associées. En effet, il n y a pas de démarche d amélioration du niveau de prise en charge qui ne passe par une unité de vue de la part des financeurs. Cela ne sert à rien d améliorer ou de moduler le taux de prise en charge d un assuré social, étant donné qu une assurance complémentaire compenserait la modulation du régime obligatoire. Le plan stratégique de la CNAMTS a pour ambition de réformer le système de soins et non de faire des économies sur les dépenses de santé. Jean MARMOT : La réponse de M. Denis Piveteau conduit à rappeler que la question du panier des soins remboursables a fait l objet d un protocole entre différents assureurs. Il faut alors se demander qui est habilité à définir le panier des soins en général. Sont-ce les élus politiques, les partenaires sociaux chargés des régimes obligatoires ou les partenaires sociaux chargés des régimes obligatoires et liés aux mutuelles ou aux assureurs privés? Denis PIVETEAU : Je souhaiterais que le débat s engage. Il est très bien que le débat sur l assurance maladie s oriente vers un débat sur le panier de biens. Celui-ci est toujours un couple, à savoir un bien et une indication sanitaire. Il y a trois étapes à dégager. Premièrement, le critère d inscription doit être le service médical rendu ; ce qui suppose l intervention d experts scientifiques. Deuxièmement, le classement doit également être une hiérarchisation à dire d expert. Troisièmement, la décision d inscrire tel ou tel élément du panier de biens dans la prise en charge collective est une décision éminemment politique. Jean MARMOT : Je partage l appréciation de M. Denis Piveteau. Mais j estime qu il faut s entendre sur ce qu on appelle experts. La décision politique doit dire ce qui est prioritaire et ce qui l est moins. Dans l Oregon, la population a préféré rembourser la migraine plutôt que le sida. De la salle : J interviens en tant qu assureur et consommateur. J ai été très intéressé par le débat qui vient d être mené. Je me demande qui devra prendre les décisions, 7

8 étant donné la paupérisation des régimes obligatoires. Les assureurs devront-ils compenser cette paupérisation? Quand on voit les conditions de souscription imposées par les sociétés d assurances, comment celles-ci vont-elles réagir à l égard des retraités et de l allongement de la vie? Compte tenu de la population qui diminue, comment ferons-nous pour équilibrer ces risques actuariels? Michel CHEVILLET : Une des préoccupations est de savoir jusqu à quel niveau les jeunes accepteront de payer les soins des plus anciens. En tant qu assureurs, nous cherchons à assurer la meilleure mutualisation des risques entre les gens en bonne santé et les malades, entre les jeunes et les vieux. Or, aujourd'hui, la richesse est entre les mains des personnes âgées, qui devront sans doute payer un peu plus. De la salle : Je suis avocat et chercheur à l université d Assas. Ma question s adresse tout particulièrement à M. Denis Piveteau. La loi CMU ne met-elle pas la charrue devant les bœufs? En effet, le problème de la viabilité pratique de la CMU est la régulation de l offre de soins. Or, les outils de la maîtrise médicalisée, références médicales opposables (RMO) en particulier, ne permettent pas de sauver le praticien du juge. Comme le disait M. Jean Debeaupuis, n est-ce pas à cause de l impossibilité de réformer notre système de santé dans le sens d une orientation plus marquée des budgets que nous avons compensé les besoins urgents par la CMU? Denis PIVETEAU : Je suis d accord avec le fait que les références médicales opposables ne peuvent pas servir d horizon, en termes de régulation et de rationalisation. En revanche, je pense que la loi CMU n a pas raté son objectif. De la salle : Dans le département du Rhône, nous avons mis en place, depuis plusieurs années, le passeport Rhône soins. Celui-ci était intégralement géré par la caisse primaire d assurance maladie de Lyon. Il donnait entière satisfaction. Ses critères n étant pas les mêmes que ceux de la CMU, le passage sera donc problématique. Nous avons constaté que, plus le complémentaire est réduit, ce qui est le cas de la CMU, plus le coût de sa gestion est élevé. Je pense que l assurance maladie est dénaturée par rapport à son origine, car, à cette époque, les prestations en espèces pour indemnités journalières ou invalidité représentaient presque le quart des charges de l assurance maladie. Jean DEBEAUPUIS : L initiative du département du Rhône était cohérente. Les conditions de transition pour l ensemble des départements ayant adopté une initiative semblable ont été réunies. La loi CMU va être un révélateur des lourdeurs et des coûts de gestion de l assurance complémentaire. Jean MARMOT : Je rappellerai, pour conclure, que les gestionnaires des caisses d assurance maladie sont désormais confrontés à un défi exceptionnel, à savoir la 8

9 conduite, dans les meilleurs délais possibles, d une opération complexe intéressant des centaines de milliers de personnes aux frontières de la société. 9