THESE. DOCTORAT en MEDECINE

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1 UNIVERSITE PARIS DESCARTES (PARIS 5) Faculté de Médecine PARIS DESCARTES Année 2011 N THESE Pour le DOCTORAT en MEDECINE DIPLÔME d ETAT Par Mlle AUBRY Adeline Née le 04/05/1981 à Agen Présentée et soutenue publiquement le 9 mars 2011 PRISE EN CHARGE DES PATIENTS PRECAIRES PAR LES MEDECINS GENERALISTES DE VILLE. INTERÊT D UN RESEAU MEDECINE DE VILLE-PASS Jury : Président du Jury : Monsieur le Professeur HERVE Christian Directeur de thèse : Monsieur le Docteur DE GENNES Christian Assesseur : Monsieur le Professeur HAUSFATER Pierre Assesseur : Madame le Docteur LEROY Véronique

2 AUBRY Adeline PRISE EN CHARGE DES PATIENTS PRECAIRES PAR LES MEDECINS GENERALISTES DE VILLE, INTERÊT D UN RESEAU MEDECINE DE VILLE-PASS Paris, le 9 mars 2011 RESUME Les médecins généralistes de ville sont de plus en plus confrontés à la prise en charge de patients précaires. En 1998, ont été créées les Permanence d'accès aux Soins de Santé (PASS) pour permettre l accès des plus démunis aux soins ambulatoires. Notre étude a été réalisée par l intermédiaire d un questionnaire auprès de 108 médecins généralistes du 13 ème arrondissement de Paris. Son objectif était de définir les difficultés rencontrées lors de la prise en charge des patients précaires et de proposer une collaboration avec la PASS de la Pitié Salpêtrière. Un tiers des médecins sollicités a répondu. Les problèmes se posaient surtout pour les patients sans aucune couverture maladie et étaient liés à l isolement de la pratique en cabinet. La moitié des médecins ayant répondu était intéressée par la création d un réseau médecine de ville- PASS. Les médecins généralistes auraient un rôle de repérage des patients précaires et pourraient s appuyer sur les PASS pour les cas médico-sociaux les plus complexes. TITRE en anglais MANAGEMENT OF PRECARIOUS PATIENTS BY GENERAL PRACTITIONERS. USEFULNESS OF A HEALTH CARE NETWORK BETWEEN PRIVATE PRACTITIONERS AND PASS DISCIPLINE ADMINISTRATIVE: Médecine Générale MOTS-CLES: précarité PASS médecine générale - réseau de santé Université Paris V: 15 rue de l école de médecine PARIS CEDEX 06 DIRECTEUR DE THESE : Dr DE GENNES Christian

3 TABLE DES MATIERES INTRODUCTION I. PREMIERE PARTIE 1. Précarité en France 1.1. Définitions 1.2. Etat des lieux La pauvreté en France La précarité a-t-elle des conséquences sur l accès aux soins Les refus de soins par les médecins de ville 2. Moyens mis en œuvre par l'etat pour favoriser l'accès aux soins médicaux des patients précaires 2.1. Couvertures maladies et complémentaires santé CMU CMU-C ACS AME Chiffres et évolution 2.2. Structures d'accueil Etablissements médico-sociaux Associations, ONG 2.3. La loi de lutte contre les exclusions du 29 Juillet PRAPS (Programmes Régionaux d Accès à la Prévention et aux Soins) PASS (Permanence d Accès aux Soins de la Santé) Les différents types de PASS Bilan des PASS en La PASS de la Pitié Salpêtrière Le lieu Le fonctionnement L activité La consultation de médecine La PASS bucco-dentaire 1

4 3. Difficultés spécifiques auxquelles sont confrontés les médecins généralistes de ville lors de la prise en charge de patients précaires: étude RIVAGES II. ETUDE: prise en charge des patients précaires en médecine de ville dans le 13 ème arrondissement de Paris 1. Introduction 2. Objectifs 3. Méthode 4. Résultats 4.1. Profil des 31 médecins ayant répondu au questionnaire 4.2. Signes et éléments évoquant une situation de précarité chez un patient 4.3. Proportion des patients précaires au sein de la patientèle 4.4. Comment les médecins apprécient-ils la couverture maladie de leur patient 4.5. Principaux motifs de consultation des patients précaires 4.6. Difficultés de prise en charge des patients précaires en fonction de leur couverture maladie Pour la prescription d examens complémentaires Pour la prescription du traitement 4.7. Difficultés évoquées par les médecins pour la prise en charge d un patient précaire 4.8. Solutions utilisées par les médecins généralistes libéraux Orientation des patients pour la réalisation des examens complémentaires Orientation pour la délivrance du traitement Orientation pour les soins infirmiers Orientation pour les consultations spécialisées 4.9. Connaissance des établissements médico-sociaux et des associations par les médecins Connaissance de la PASS par les médecins généralistes Proportion des médecins intéressés par la création d un réseau entre les médecins généralistes de ville du 13 ème arrondissement et la PASS de la Pitié-Salpêtrière 2

5 TROISIEME PARTIE: discussion 1. Limites de l'étude 1.1. Le taux de réponse 1.2. Le questionnaire 2. Eléments permettant de dépister un patient en situation de précarité 2.1. Le score EPICES 2.2. Auto-questionnaire de précarité sociale 3. Faisabilité et intérêt d'un réseau PASS-médecine générale de ville 3.1. Intérêt Proportion des patients précaires au sein de la patientèle Principaux motifs de consultation Principaux problèmes évoqués lors des consultations des patients précaires Difficultés rencontrées en fonction de la couverture maladie des patients Analyse des solutions trouvées par les médecins généralistes Isolement de la pratique de la médecine générale de ville 3.2. Faisabilité Définitions et cadre juridique d un réseau de santé Proportion de médecins intéressés par le réseau au sein du 13 ème arrondissement Exemple d un réseau ville-hôpital: le réseau ASDES CONCLUSION 3

6 ABREVIATIONS AAH : Allocation Adulte Handicapé ACS : Aide à l acquisition d une Complémentaire Santé AME : Aide Médicale d Etat APHP : Assistance Publique des Hôpitaux de Paris API : Allocation Parent Isolé ARH : Agence Régional d Hospitalisation ARS : Agence National de Santé ASDES : Accès aux Soins, aux Droits et à l Education à la Santé ASE : Aide Sociale à l Enfance ASS : Allocation Solidarité Spécifique CASF : Code de l Action Sociale et des Familles CASH : Centre d Accueil et de Soins Hospitaliers CASO : Centre d Accueil de Soins et d Orientation CCAS : Centre Communal d Action Sociale CISS : Collectif Inter-associatif Sur la Santé CMP : Centre Médico-Psychologique CMS : Centre Médico-Social CMU : Couverture Médicale Universelle CMU-C : Couverture Médicale Universelle Complémentaire CNAMTS : Caisse d Assurance Maladie des Travailleurs Salariés CNLE : Comité National de Lutte contre l Exclusion COMEDE : Comité Médical pour les Exilés CPAM : Caisse Primaire d Assurance Maladie DHOS : Direction de l Hospitalisation et de l Organisation des Soins 4

7 DREES : Direction de la Recherche, des Etudes, de l Evaluation et des Statistiques ECIMUD : Equipe de Coordination et d Intervention auprès des Malades Usagers de Drogues FNATH : Fédération nationale des Accidentés du Travail et des Handicapés FIQCS : Fond d Intervention pour la Qualité et la Coordination des Soins FNPEIS : Fond National de Prévention, d Education et d Information pour la Santé HALDE : Haute Autorité de Lutte contre les Discriminations et pour l Egalité HPST : Hôpital, Patients, Santé et Territoire INSEE : Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques IPH : Indicateur de Pauvreté Humaine IRDES : Institut de Recherche et de Documentation en Economie de la Santé LFSS : Loi de Financement de la Sécurité Sociale MALISS : Maisons d Accompagnement, de Liaison et de suivi Socio-Sanitaire MDM : Médecins Du Monde MSF : Médecins Sans Frontières ONG : Organisation Non Gouvernementale ORS PACA : Observatoire Régional de la Santé Provence-Alpes-Côte d Azur PASS : Permanence d Accès aux Soins de Santé PMI : Protection Maternelle et Infantile PNUD : Programme des Nations Unies pour le Développement PRAPS : Programme Régional d Accès à la Prévention et aux Soins RSA : Revenu de Solidarité Active SDF : Sans Domicile Fixe UNAF : Union National des Associations Familiales URCAM : Union Régional des Caisses d Assurance Maladie 5

8 INTRODUCTION Le contexte socio-économique actuel laisse présager une augmentation constante du nombre de patients en situation de précarité. L accès à la prévention et aux soins des populations fragilisées constitue depuis quelques années un objectif prioritaire de santé publique. Plusieurs décisions politiques ont abordé la question de la réduction des inégalités et en particulier: - la loi d orientation relative à la lutte contre les exclusions du 29 juillet 1998 et la mise en place depuis janvier 2000 de la Couverture Maladie Universelle et l Aide Médicale d Etat. - le développement des PASS (Permanence d'accès aux Soins de Santé) dans les hôpitaux. Elles ont pour but de faciliter l'accès des personnes démunies au système de santé et de les accompagner dans les démarches nécessaires à la reconnaissance de leur droit. L existence des PASS reste méconnue selon un rapport publié par J.Lebas dans la revue de médecine interne Avril 2009 (29). Les patients sont orientés vers les PASS en grande majorité par les associations et le bouche à oreille. Cependant, les médecins généralistes de ville sont de plus en plus confrontés à des patients en situation de précarité dont la prise en charge en cabinet peut être complexe. En effet, elle pose des problèmes spécifiques à plusieurs niveaux: - difficultés de l'interrogatoire et de l'examen clinique du fait d'une éventuelle barrière linguistique (nécessité fréquente d'un interprète) - difficultés voire impossibilités de payer les consultations, un éventuel bilan biologique et/ou d imagerie, un traitement médicamenteux s il s'agit de patients sans couverture maladie ou sans mutuelle. - manque de disponibilité pour les médecins traitants face à une prise en charge chronophage: durée plus longue de la consultation, gestion des différents problèmes de prise en charge qui peuvent se présenter en fonction du contexte (patient sans domicile fixe, alcoolisme ou autres addictions). Les PASS et les médecins de ville pourraient collaborer pour optimiser la prise en charge des patients précaires à travers un réseau de santé ville-hôpital. Les PASS proposeraient une solution de prise en charge initiale notamment pour les patients sans couverture médicale ou les cas médicaux les plus complexes. 6

9 I. PREMIERE PARTIE 1. La précarité 1.1. Définitions D'après le Haut Comité de Santé Publique, la précarité est «la traduction d'un renforcement des inégalités sociales qui est devenu en quelques années le problème le plus considérable que la société française ait eu à affronter depuis longtemps. Ses causes et ses effets vont au-delà de la population visible des exclus» (1). La définition officielle est celle de J. Wresinski qui, dans son rapport remis au Conseil Economique et Social en 1987 (2), définit la précarité comme «l'absence d'une ou plusieurs des sécurités permettant aux personnes et familles d'assumer leurs responsabilités élémentaires et de jouir de leurs droits fondamentaux. L'insécurité qui en résulte peut être plus ou moins étendue et avoir des conséquences plus ou moins graves et définitives. Elle conduit le plus souvent à la grande pauvreté quand elle affecte plusieurs domaines de l'existence, qu'elle tend à se prolonger dans le temps et devient persistante, qu'elle compromet gravement les chances de reconquérir ses droits et de réassumer ses responsabilités par soi-même dans un avenir prévisible.» La précarité ne caractérise pas une catégorie sociale particulière, il s'agit du résultat d un enchaînement d'évènements et d'expériences qui débouchent sur des situations de fragilisation économique, sociale ou familiale L'état des lieux La pauvreté en France La France est l'un des pays les plus riches du monde et pourtant elle ne figure pas en bonne place concernant la pauvreté dans les pays développés. Le PNUD (Programme des Nations Unies pour le Développement) a mis en place un Indicateur de Pauvreté Humaine (IPH) en Il mesure le taux de pauvreté au sein d'une société, en prenant en compte, au delà des paramètres financiers, des enjeux complémentaires, comme les inégalités d'accès à la santé, à l'emploi ou encore à l'éducation. En 2008, la France se classe 11ème sur les 19 pays classés par le PNUD. Sur tous ces aspects, les pays nordiques apparaissent comme les moins inégalitaires (1. Suède, 2. Norvège, 3. Pays-Bas, 4. Finlande) (3). 7

10 En France, un individu est considéré comme pauvre lorsqu'il vit dans un ménage dont le niveau de vie est inférieur au seuil de pauvreté. Le seuil de pauvreté est déterminé par rapport à la distribution des niveaux de vie de l'ensemble de la population. L'INSEE (Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques) le fixe habituellement à 50% du niveau de vie médian. Le niveau de vie médian est celui qui sépare en deux parts égales l'ensemble de la population: la moitié de la population gagnant moins, l'autre davantage. En 2008 on comptait entre 4,3 et 7,8 millions de personnes pauvres soit un taux de pauvreté de 7,1 à 13,2% (4). Le seuil de pauvreté en France pour une personne seule est de 791 euros mensuel au seuil à 50% du niveau de vie médian et de 949 euros mensuel pour le seuil à 60%. La pauvreté a diminué des années 1970 au milieu des années 1990 avant de se stabiliser jusqu au milieu des années Depuis, les taux sont restés stables (rappelons qu il existe une incertitude de + ou - 0,5 point) mais le nombre de personnes pauvres est reparti à la hausse: plus entre 2002 et 2008 selon le seuil à 50%. Il ne s agit pas d une "explosion", mais le mouvement est d autant plus inquiétant que la progression du chômage depuis la mi-2008 risque d aggraver les choses. L'analyse du taux par tranche d'âge montre que ce sont les jeunes âgés de 18 à 24 ans qui sont les plus touchés (seuil à 60%: 21,8%) ainsi que les plus de 75 ans (seuil à 60%: 15,1%). De plus, les hommes et les femmes ne sont pas égaux devant la pauvreté. Les femmes ont un taux de pauvreté supérieur à celui des hommes (seuil à 60%: 13,8% pour 12,2% chez les hommes) (5). Il y a quelques années, on pouvait mettre en parallèle pauvreté et précarité. N'avaient pas d'emploi en majorité ceux qu'une raison liée à l'âge ou à un handicap empêchait de travailler. Avec l'apparition d'un chômage massif et durable, des populations nouvelles (jeunes, chômeurs, salariés...) ont été touchées par des processus de précarisation. Ces processus ne sont pas uniquement liés aux conditions de ressources et d'emplois, mais aussi à l accès à l'éducation, aux soins et aux conditions de logement. La Cour des Comptes en 2007 (6), alors que la loi du 5 mars 2007 institue le droit au logement opposable, rappelle que des dizaines de milliers de personnes vivent de façon durable dans la rue ou ont recours à des séjours répétés dans des centres d hébergement. En 2009, la Fondation Abbé Pierre publie le nombre de personnes non ou très mal logées (personnes privées de domicile personnel, vivant dans des conditions de logement insalubres et personnes en situation d occupation précaire) soit personnes qui connaissent une problématique forte de mal-logement. 8

11 La précarité a-t-elle des conséquences sur l'accès aux soins? Le CNLE (Comité National de Lutte contre l Exclusion) rappelait en novembre 2009 que la part de la population déclarant avoir renoncé à des soins pour des raisons financières au cours des 12 derniers mois était d environ 14,3% (63% pour les soins bucco-dentaires et 25% pour les lunettes) selon une enquête menée par l IRDES (Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé) en 2006 (7). L absence de couverture par une complémentaire maladie est le principal facteur lié au renoncement: 32% des personnes non protégées déclarent avoir renoncé contre 19% des bénéficiaires de la CMU-C (Couverture Maladie Universelle Complémentaire) et 13% pour les bénéficiaires d une complémentaire privée. En septembre 2010, sont publiés les principaux résultats du baromètre CSA -«Cercle Santé-Europ Assistance» réalisé auprès de 3600 personnes réparties sur huit pays: 23% des Français interrogés ont déclaré avoir déjà renoncé ou reporté des soins de santé en raison des conséquences de la crise économique. Il y a un an, ce chiffre n'était que de 11%. Pourtant selon ce même baromètre, 67% des Français pensent que la France est le pays où on est le mieux soigné et 69% estiment que c'est le pays où l'on est le mieux remboursé pour les frais de santé (8). Les éléments de réponse avancés pour expliquer cette hausse du renoncement aux soins en France sont les mesures économiques prises de manière concomitante à la crise: instauration des franchises médicales sur les boites de médicaments, hausse du forfait hospitalier et baisse importante du remboursement de 150 médicaments usuels. L association Médecin du Monde a publié son rapport annuel sur l'accès aux soins à travers l'activité de 104 programmes répartis dans 29 villes de France (9). Elle constate une augmentation importante du nombre de consultations dans ses centres (+ 6% entre 2008 et 2009), avec notamment une augmentation importante du nombre de mineurs (+30% en effectifs), de personnes vivant dans la rue (+ 21%) et de personnes concernées par une demande d'asile (+ 20%). Par ailleurs, il y a de plus en plus de consultants disposant de ressources trop importantes pour bénéficier de la CMU complémentaire mais insuffisantes pour avoir une mutuelle. Le profil socio-économique des patients est toujours aussi marqué par la précarité et des conditions de vie difficile. 9

12 Dans les faits, plus de 84% des patients reçus dans les CASO (Centre d Accueil de Soins et d Orientation) n ont aucune couverture maladie lorsqu ils viennent pour la première fois. Les principaux obstacles décrits dans le rapport pour accéder aux soins sont: - l absence de domiciliation (le principal obstacle): 29% des patients ne peuvent déclarer d adresse ou recevoir leur courrier - la barrière linguistique pour 26% d entre eux - la méconnaissance des droits et des structures délivrant des soins (26%) - les difficultés administratives (24%) De plus, le contexte répressif et législatif a indéniablement pour effet l éloignement des personnes des structures de santé par peur des arrestations Les refus de soins par les médecins de ville Plusieurs études sur le sujet ont été réalisées.. Une étude réalisée en 2006 par Médecins du Monde (10) dans dix villes de France auprès de 725 médecins, montre que plus d un tiers des médecins généralistes interrogés (37%) refusent de prendre en charge les patients couverts par l AME et 10% les bénéficiaires de la CMU.. Une enquête menée en juillet 2008 par la DREES (Direction de la Recherche, des Etudes, de l Evaluation et des Statistiques) (11) montrait qu un tiers des bénéficiaires de l AME a été confronté à un refus de soins de la part d un professionnel de santé.. Une enquête réalisée en mai 2009 par le CISS, la FNATH et l UNAF (12) auprès de spécialistes de secteur 2 dans plusieurs villes de France montre que 22% d entre eux refusent les soins aux bénéficiaires de la CMU-C (jusqu à 50% à Paris). Le refus de soins est une infraction et une faute. Les professionnels de santé ont l obligation d accueillir les bénéficiaires de l AME et de la CMU comme n importe quel autre assuré social, de respecter les tarifs reconnus par la sécurité sociale et de pratiquer le tiers payant. 10

13 Dés 2006, la HALDE (Haute Autorité de Lutte contre Les Discriminations et pour l Egalité) a confirmé le caractère discriminatoire des refus de soins à l égard des bénéficiaires de la CMU-C et établi 13 recommandations pour lutter contre cette pratique (13): - Introduire par un article de loi une faculté de sanctions des professionnels de santé. - Mettre en place une politique effective des ordres, formulant des propositions concrètes d identification rapide des cas de refus de soins, et mettant en œuvre effectivement des sanctions ordinales. - Autoriser expressément, par décret, les particuliers et les associations ayant intérêt à agir dans le domaine de la santé et plus particulièrement en matière d accès aux soins, à saisir les chambres disciplinaires et les sections des assurances sociales des ordres et décider que les ordres devront présenter un rapport trimestriel sur les refus de soins. - Prévoir un mécanisme de sanctions financières prononcées par les caisses après avis des commissions des pénalités. - Mobiliser la CNAMTS (Caisse National d Assurance Maladie es Travailleurs Salariés) et les CPAM (Caisse Primaire d Assurance Maladie) dans la recherche et le signalement des refus de soins. - Renouveler le testing, sur une base plus large, incluant les différentes zones territoriales. - Mettre en place un suivi par l assurance maladie de la distribution statistique des 5 % de professionnels recevant le moins de bénéficiaires de la CMU. - Développer une politique active des caisses pour suivre les déclarations de médecin traitant à chaque ouverture de droit ou de renouvellement CMU. - Réduire le délai de production des cartes Vitale de telle sorte que toutes les cartes Vitales soient délivrées dans un délai inférieur à 15 jours à un bénéficiaire de la CMU. - Remettre à chaque professionnel de santé une fiche synthétique lui rappelant les principes et les finalités de la CMU. - Veiller à la tenue régulière des réunions du groupe de travail CMU prévu par la convention dentaire, et tirer directement les conséquences des propositions que ce groupe sera amené à faire. - Remettre à tous les bénéficiaires de la CMU une fiche simple et courte lui indiquant ses droits et la manière de les faire respecter, mais lui indiquant également ses devoirs. - Tenir une conférence pour annoncer ces mesures et faire un rappel général sur la loi CMU. 11

14 Cependant, on constate qu en 2009, soit 3 ans plus tard, le problème reste encore à résoudre. Le projet de loi HPST (Hôpital, Patients, Santé, Territoires) affirme la volonté du gouvernement de s attaquer à ce problème (14). Le Fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture universelle du risque maladie fait des propositions concrètes dans son 4 ème rapport d évaluation de la loi CMU en Juillet 2009: - mettre en place un indicateur particulier de refus de soins dans la loi de finance de l Etat ou dans la loi de financement de la sécurité sociale. - donner une valeur juridique au testing pour ouvrir la possibilité de sanction directe par la caisse d assurance maladie (à côté de celle maintenue devant l Ordre). - aboutir, dans le cadre des négociations conventionnelles, à une revalorisation des consultations des bénéficiaires de la CMU. 2. Moyens mis en œuvre par l'etat pour favoriser l'accès aux soins médicaux des patients précaires 2.1. Les couvertures maladies et complémentaires santé Dans un premier temps, seules les associations humanitaires ont pris en charge ces malades et témoigné de leur exclusion sanitaire. Depuis le début des années 90, des initiatives de terrain au sein des hôpitaux se sont développées. Elles ont été confortées en 1998 par la loi d orientation relative à la lutte contre les exclusions (15) qui a servi de cadre pour la mise en place d une politique nationale de santé. Puis la loi du 27 juillet 1999 (16) a institué deux dispositifs en vue de généraliser la protection sociale de base et de favoriser l accès aux soins et à la prévention des plus démunis: la CMU de base et la CMU complémentaire. 12

15 La couverture maladie universelle: CMU - Conditions d attribution de la CMU de base. Condition de résidence stable: il faut justifier que l on réside en France ou dans les DOM-TOM de façon ininterrompue depuis trois mois (font foi: quittance de loyer, facture d électricité, gaz, téléphone, bail, attestation de domiciliation pour les SDF ) Cette condition n est pas opposable aux personnes inscrites dans un établissement d enseignement ou effectuant un stage dans le cadre d un accord de coopération, aux bénéficiaires de certaines prestations (prestations familiales, prestations logement, RSA ou autre), et aux étrangers reconnus comme réfugiés ou ayant demandé le statut de réfugié.. Condition de résidence régulière: cette notion implique que les étrangers (hors espace économique européen) doivent être en situation régulière en France. Ils doivent être en possession d une carte de séjour, d un récépissé en cours de validité de la demande ou du renouvellement de la carte de séjour ou de tout document attestant qu un dossier de demande de titre de séjour a été déposé à la préfecture. Pour bénéficier de la CMU, les personnes sans domicile fixe ou ayant un domicile très précaire doivent être en possession d une attestation de domiciliation délivrée par un Centre Communal d Action Sociale (CCAS) ou une association agréée par l autorité préfectorale.. Condition de ressources: la CMU de base est gratuite en dessous d un plafond annuel de ressources ainsi que pour les personnes bénéficiaires du Revenu de Solidarité Active (RSA) et de la CMU-C. Une cotisation (8% des revenus fiscaux) doit être payée si les ressources annuelles dépassent le plafond fixé (8774 euros en 2009).. Conditions d accès: la demande est faite pour l ensemble du foyer (demandeur, conjoint, enfants, ascendants, autres personnes à charge). Elle est déposée auprès de la Caisse Primaire d Assurance Maladie (CPAM). - Prestations L affiliation à la CMU de base est effective dès le dépôt de la demande. Elle donne droit aux seules prestations en nature (remboursements de soins et des médicaments) des assurances maladie et maternité du régime général de la sécurité sociale. Elle ne dispense pas de l avance des frais, le remboursement se fait selon les taux habituels. Le ticket modérateur reste à la charge du bénéficiaire. 13

16 La CMU complémentaire (CMU-C) - Conditions d attribution de la CMU-C. Conditions de ressources: les ressources ne doivent pas dépasser un plafond qui varie en fonction de la composition du foyer fiscal. En effet, les ressources prises en compte sont celles effectivement perçues par toutes les personnes composant le foyer, qu elles soient imposables ou non (salaires, indemnités de chômage ), déduction faite des pensions alimentaires et de certaines prestations sociales qui ne sont pas prises en compte. Il existe un cas particulier pour les bénéficiaires du Revenu de Solidarité Active (RSA). Le bénéficiaire et chaque membre de son foyer ont droit à la CMU-C, l ouverture des droits n est cependant pas automatique. Pour les personnes ayant des revenus supérieurs de 20% au plafond, il est prévu une aide pour une complémentaire santé (ACS, cf infra).. Décision d attribution: le dossier de demande est instruit par la Caisse Primaire d Assurance Maladie. Les droits après acceptation du dossier sont ouverts pour un an et reconductibles tant que les conditions de ressources sont remplies. Il est délivré aux bénéficiaires une attestation provisoire en attendant l attestation définitive et la carte vitale. Chaque bénéficiaire choisit librement l organisme de gestion de sa CMU-C (mutuelle, société d assurances ou institution de prévoyance). - Prestations La CMU-C donne droit à la prise en charge à 100% sans avoir à faire l avance des frais: - le ticket modérateur (c'est-à-dire la partie non remboursée par l'assurance Maladie) sur les honoraires et les actes des professionnels de santé, les médicaments, les frais d'hospitalisation. - la participation forfaitaire d'un euro. - le forfait journalier sans limitation de durée en cas d'hospitalisation. - les prothèses dentaires et l'orthopédie dento-faciale (ODF), les lunettes (verres et monture), les prothèses auditives et d'autres produits ou appareils médicaux (pansements, cannes, fauteuils roulants, etc.), au-delà des montants remboursables par l'assurance Maladie et dans la limite des tarifs fixés par arrêtés. 14

17 L ACS (Aide à l acquisition d une Complémentaire Santé) L Aide à l acquisition d une Complémentaire Santé (ACS) se situe dans la prolongation de la CMU-C dont elle vise à atténuer l effet de seuil. En effet, l obtention de la CMU-C étant subordonnée à des conditions de ressources, cela induit mécaniquement des effets de seuil. L ACS a pour objectif d aider les personnes qui se trouvent juste au-dessus du seuil d accès à la CMU-C et (qui ne peuvent donc en bénéficier) d être néanmoins aidés à acquérir une assurance complémentaire santé. - Conditions d attribution En vertu de l article, L du Code de la sécurité sociale, le Fonds CMU a pour mission d assurer la gestion des contrats individuels d assurance complémentaire de santé, souscrits auprès d une mutuelle, d une entreprise régie par le code des assurances ou d une institution de prévoyance par les personnes résidant en France, et dont les ressources sont comprises entre le plafond de la CMU-C et ce même plafond majoré de 20 %. La demande d ACS est effectuée par l assuré social auprès de sa caisse d assurance maladie. Si les ressources du ménage sont comprises entre le plafond de la CMU-C et celui-ci majoré de 20 %, la caisse lui remet une attestation (individuelle pour les plus de 16 ans, et familiale dans le cas contraire) indiquant le montant annuel de l ACS en fonction de l âge des bénéficiaires (moins de 25 ans, de 25 à 59 ans, 60 ans et plus). - Prestations Le bénéficiaire dispose d un délai de 6 mois pour utiliser son attestation auprès d un organisme complémentaire. Sur présentation de l original de l attestation à un organisme complémentaire de son choix, l intéressé bénéficie d une réduction de prime ou de cotisation annuelle, égale au montant de l ACS. Ce montant est imputable à celui de la prime ou cotisation d un contrat d assurance santé en cours (point souvent ignoré par une part importante des bénéficiaires de l ACS) ou sur un nouveau contrat qu il choisit de souscrire. 15

18 L Aide Médicale d Etat (AME) - Conditions d attribution de l AME Toute personne de nationalité étrangère en situation irrégulière au regard de la législation sur le séjour des étrangers en France peut bénéficier d une prise en charge sociale depuis le 1 er janvier 2000: l AME. Elle peut en bénéficier pour elle-même et pour les personnes à sa charge à condition de pouvoir justifier de son identité, de résider en France depuis plus de trois mois de façon ininterrompue et de remplir les conditions de ressources. Cependant, une réforme sujette à polémique et fortement contestée par les associations caritatives et les ONG, est prévue par le projet de loi de finances pour En effet, le 2 novembre 2010, la Ministre de la Santé et plusieurs députés de la majorité ont défendu et fait voter par l Assemblée nationale des modifications de l AME avec notamment: - la mise en place d un droit d entrée annuel de 30 euros (soit au minimum 5% de leurs revenus mensuels) - la mise en place d un agrément préalable des Caisses Primaires d Assurance Maladie, avec vérification des conditions de ressources et de stabilité de résidence pour les soins hospitaliers dont le coût dépasserait un seuil fixé par décret en Conseil d Etat Ces réformes ont été refusées par le Sénat le 4 décembre Conditions d admission à l AME: les personnes étrangères doivent pouvoir attester de leur identité par un passeport, une carte d identité, la copie d un titre de séjour périmé Il est nécessaire de justifier d une présence ininterrompue sur le territoire français depuis au moins trois mois (visa expiré, facture de gaz ou d électricité, loyer, inscription scolaire des enfants). Comme pour la CMU, les personnes sans domicile fixe doivent être domiciliées auprès d un Centre Communal d Action Sociale (CCAS) ou d une association agréée. L AME est délivrée sous conditions de ressources, les ressources mensuelles du foyer doivent être inférieures à un plafond (similaire à celui de la CMU-C).. Demande et admission à l AME: la demande se fait auprès de la CPAM qui délivre une attestation d admission à l AME indiquant la date d effet et la période de validité si les conditions d obtention sont remplies. Il n est pas délivré de carte vitale, les bénéficiaires de l AME disposent d un numéro d identification et non d un numéro d immatriculation définitif. L AME est délivré pour un an et peut être reconduite chaque année tant que les conditions de ressources sont remplies. 16

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