> LA DÉPENDANCE. Frais de soins de santé des retraités : enjeux financiers et perspectives. Mylène FAVRE-BEGUET et Norbert GAUTRON

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1 > LA DÉPENDANCE Frais de soins de santé des retraités : enjeux financiers et perspectives Associés, Cabinet Galea & Associés Membre du jury du Prix de l Observatoire des Retraites, Norbert Gautron, actuaire, enseigne l actuariat et la retraite à l ENSAE. Fondateur de Galea et associés, cabinet d actuaires conseils en gestion des risques et suivi des régimes de protection sociale au service tant des assureurs que des entreprises, il traite ici, avec Mylène Favre- Béguet, associée, des frais de santé des retraités, un aspect peu évoqué, bien que majeur, tant pour le niveau de vie des retraités que pour l équilibre des régimes d assurance maladie. Les discussions en matière de protection sociale des retraités portent aujourd hui, pour l essentiel, sur les réformes à apporter aux régimes de retraite obligatoires et sur la création d une éventuelle cinquième branche liée à la prise en charge de la dépendance. La problématique des frais de soins de santé des 3 ème et 4 ème âges est encore peu abordée au niveau national, malgré la place croissante prise par les retraités tant dans la population que dans les dépenses de santé. Les organismes d assurance complémentaires semblent être davantage concernés par cette problématique : la population des retraités constitue une population spécifique, qui devrait faire l objet de toutes les attentions dans les prochaines années : l entrée en vigueur de la loi de sécurisation de l emploi 1, qui introduit, dans son 1 er article, la généralisation de la complémentaire santé à tous les salariés du secteur privé avant le 1 er janvier 2016, conduit en effet les opérateurs, notamment les mutuelles santé, à consolider leurs offres à destination des retraités ; des décisions de justice contraignantes ont été rendues ces dernières années, confirmant les droits des retraités ayant bénéficié de couvertures d assurances frais de santé collectives dans le cadre de leur dernière entreprise à continuer d en bénéficier après leur départ à la retraite : arrêt Azoulay 2 de la chambre sociale de la Cour de Cassation en 2009, confirmant l obligation de proposer aux retraités des garanties strictement identiques à celles des actifs, et décision «retraités KPMG» du TGI de Paris de septembre , confirmant l arrêt Azoulay et posant de nouvelles questions sur les obligations de l entreprise en matière de financement ; ils seront assujettis dès 2016 au nouveau régime prudentiel «Solvabilité 2» 4 d estimation de leur solvabilité globale. Sous ce régime, l ensemble des risques doit être analysé, y compris ceux liés aux couvertures Santé : les garanties Santé destinées aux retraités représentent des risques spécifiques, notamment en matière d engagements viagers, difficiles 1. Loi n du 14 juin 2013 relative à la sécurisation de l emploi. 2. Jurisprudence Azoulay (CA Lyon, 13 janvier 2009). 3. Jugement (TGI Paris, 13 septembre 2012). 4. Réforme réglementaire prudentielle européenne applicable au 1 er janvier 2016, s appliquant au secteur de l assurance. 32

2 LA DÉPENDANCE Décembre N 20 Frais de soins de santé des retraités : enjeux financiers et perspectives à équilibrer financièrement dans certains cas ; plus généralement, les garanties offertes à cette population doivent faire l objet de nombreuses adaptations face aux évolutions technologiques et aux nouveaux besoins. Cet article présente les spécificités des populations de retraités, les offres existantes en matière de frais de soins, les futurs besoins et les enjeux liés à l estimation des dépenses à moyen/long terme. Une population en augmentation régulière, avec des spécificités Espérances de vie à la Espérances naissance de vie à la naissance L espérance de vie à la naissance croît régulièrement depuis le 18 ème siècle : elle est passée de 27 ans en 1750 à plus de 80 ans actuellement 5. En revanche, l espérance de vie à 60 ans n augmente que depuis 1950 : les gains de mortalité aux âges plus avancés permettent dès lors un accroissement de la longévité et de la proportion des personnes âgées dans la population. La population des plus de 65 ans, qui représente 18% de la population française actuelle, soit 11,4 millions de personnes, devrait compter 16 millions de personnes, soit plus du quart de la population, à horizon La part des plus de 80 ans dans la population totale augmenterait de 40 %, passant de 5,8 % aujourd hui à 8,1 % en Corollaire de l augmentation de l espérance de vie : le risque de vivre en moins bonne santé aux âges plus avancés. L indicateur «Espérance de vie sans incapacité», qui fournit une première estimation de la durée de vie moyenne «en bonne santé», semble se stabiliser, voire décroître ces dernières années, ce qui pourrait traduire l apparition de pathologies spécifiques aux âges plus avancés. Deux populations de retraités apparaissent alors : Hommes (sans incapacité) Femmes (sans incapacité) Hommes Femmes les «jeunes seniors» et les plus anciens. Les premiers, en bonne santé plus longtemps qu auparavant, constituent indéniablement une population «attractive» pour de nombreux organismes d assurance. Les seconds nécessiteront une attention particulière, avec des besoins spécifiques, à un âge où la dépendance constituera également un risque plus important. Les besoins croissants en assurance, la poursuite des désengagements des régimes de base, via la baisse des acceptations en affections de longue durée ou d autres mécanismes, les limitations des couvertures individuelles actuelles, sont autant d éléments qui obligeront probablement les retraités à mobiliser davantage de moyens financiers pour leur santé. La population des retraités, non éligible à la CMU-C 6 ou à l ACS 7, devra être capable de «s offrir» des couvertures de bon niveau. Pour mémoire : le revenu disponible moyen des ménages dont la personne de référence a entre 65 et 74 ans s établissait à en 2010 (source : Insee-DGI), soit un montant légèrement inférieur à celui de l ensemble des ménages ( ). Il diminue plus significativement pour les ménages de 75 ans et plus ( ). Toutefois, la comparaison n est pas nécessairement Source : Eurostat & INSEE Source : «Espérance de vie : peut-on gagner trois mois par an indéfiniment?», Jacques Vallin et France Meslé, Population & Société, numéro 473, Décembre CMU-C : couverture maladie universelle complémentaire. 7. ACS : aide à l acquisition d une complémentaire santé. 33

3 Frais de soins de santé des retraités : enjeux financiers et perspectives (suite...) en défaveur des seniors de façon aussi évidente 8. En effet, outre une diminution du nombre moyen de personnes par ménage, les seniors bénéficient bien souvent d un taux de dépenses contraintes inférieur à celui des actifs : le financement de la résidence principale est terminé, les études des enfants sont financées et la préparation de la retraite est effectuée, ce qui constitue des sources de dépenses potentiellement reportables vers de nouveaux besoins ; le patrimoine net moyen des ménages dont la personne de référence a entre 60 et 69 ans s établissait à euros en 2010, à euros pour les ménages de 70 ans et plus et à euros pour l ensemble des ménages. Dans les deux cas, le patrimoine immobilier moyen représente environ 60 % du patrimoine global. Des disparités importantes peuvent néanmoins exister : les 10 % des ménages disposant des patrimoines les plus élevés ont un patrimoine 205 fois plus élevé que les 10 % des ménages disposant des patrimoines les plus faibles. Cette disparité s avère moins forte pour les revenus : le revenu disponible des 10 % des ménages les plus modestes est 4,2 fois moins élevé que celui des 10 % les plus élevés. Des retraités assurés dans des cadres collectifs ou individuels Les retraités bénéficient de couvertures soit en poursuite de contrats collectifs souscrits par les entreprises auxquelles ils appartenaient au moment de leur départ à la retraite, soit à titre individuel. Le nouveau retraité peut garder les garanties dont bénéficient les actifs dans le cadre du contrat collectif, à condition d en faire la demande dans les six mois qui suivent la fin du bénéfice des garanties collectives, en application de l article 4 de la Loi Evin 9 du 31 décembre 1989 : «Lorsque des salariés sont garantis collectivement, dans les conditions prévues à l article 2 de la présente loi, en vue d obtenir le remboursement ou l indemnisation des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident, le contrat ou la convention doit prévoir, sans condition de période probatoire ni d examen ou de questionnaire médicaux, les modalités et les conditions tarifaires des nouveaux contrats ou conventions par lesquels l organisme maintient cette couverture : 1) au profit des anciens salariés bénéficiaires d une rente d incapacité ou d invalidité, d une pension de retraite ou, s ils sont privés d emploi, d un revenu de remplacement, sans condition de durée, sous réserve que les intéressés en fassent la demande dans les six mois qui suivent la rupture de leur contrat de travail ou, le cas échéant, dans les six mois suivant l expiration de la période durant laquelle ils bénéficient à titre temporaire du maintien de ces garanties ; 2) au profit des personnes garanties du chef de l assuré décédé, pendant une durée minimale de douze mois à compter du décès, sous réserve que les intéressés en fassent la demande dans les six mois suivant le décès. Le nouveau contrat ou la nouvelle convention doit prévoir que la garantie prend effet, au plus tard, au lendemain de la demande. Les tarifs applicables aux personnes visées par le présent article peuvent être supérieurs aux tarifs globaux applicables aux salariés actifs dans des conditions fixées par décret.». Le décret 10 précise que «les tarifs applicables aux personnes visées par l article 4 de la loi du 31 décembre 1989 susvisée ne peuvent être supérieurs de plus de 50 p. 100 aux tarifs globaux applicables aux salariés actifs.». Des précisions ont été apportées à cet article dans un arrêt de la Cour de Cassation, dit «Azoulay» et un premier jugement du TGI de Paris «Retraités KPMG», notamment sur les garanties maintenues (a priori «identiques» à celles des actifs) et sur l interprétation du plafonnement du tarif proposé aux retraités à 150 % du tarif des actifs. De nombreuses interrogations demeurent, comme par exemple le tarif des actifs pris en compte (tarif du salarié seul ou celui de la famille?) ou la durée d application du plafond tarifaire (au passage à la retraite ou tout au 8. Cf «Appauvrissez-vous», essai de François de Witt, Éditions BE. 9. Loi n du 31 décembre 1989 renforçant les garanties offertes aux personnes assurées contre certains risques. 10. Décret n du 30 août 1990 pris pour l application des articles 4, 9 et 15 de la loi n du 31 décembre

4 LA DÉPENDANCE Décembre N 20 Frais de soins de santé des retraités : enjeux financiers et perspectives long de la retraite?). Des difficultés opérationnelles de gestion rendent par ailleurs difficile l application stricte des décisions (si le régime des actifs évolue, celui des retraités doit-il également évoluer? Sinon, quelle référence tarifaire pour le plafonnement à 150 %?). Les réflexions sur le niveau minimal des solidarités entre les actifs et les retraités, et les conséquences sur les charges financières incombant aux entreprises et aux organismes d assurance, ne semblent pas totalement terminées, à un moment où les jeunes actifs semblent souffrir davantage du contexte économique que par le passé. La mise en place de la couverture Santé obligatoire dans les entreprises offre l occasion de clarifier ces problématiques. Certaines entreprises ont fait le choix de participer activement au financement des dépenses de santé de leurs anciens salariés, tout au long de leur retraite. Elles constituent alors des provisions spécifiques dans leurs comptes, en application des normes comptables internationales IFRS et/ou des recommandations nationales 11. Cette participation est soumise aux contributions sociales depuis quelques années, au même titre que les régimes de retraite supplémentaire «chapeau». Les couvertures individuelles concernent notamment les anciens travailleurs non salariés et les retraités n ayant pas souhaité garder les garanties dont ils bénéficiaient en tant qu actifs. Pour ces derniers, la perte de la participation de l employeur et des avantages sociaux et fiscaux liés au statut de l assurance collective en vigueur dans l entreprise conduit souvent à une recherche d économies financières via la souscription de garanties moins onéreuses, et de fait moins complètes, mais aussi plus adaptées à leur besoin (suppression du forfait maternité par exemple). Dans le cadre des couvertures individuelles, des limites peuvent être instaurées, notamment au niveau de l âge à la souscription des contrats. Les prix augmentent rapidement en fonction de l âge et de différents critères 12 : «Les contrats individuels des sociétés d assurance ont plus souvent un tarif accélérant avec l âge. Sur ce type de contrats, les mutuelles opèrent donc davantage de transferts entre classes d âges que les sociétés d assurance. ( ) Les tarifs des contrats peuvent également varier en fonction du lieu de résidence, en particulier les contrats individuels des sociétés d assurance, afin de prendre en compte les disparités géographiques de prix et de consommations de soins. Certains contrats opèrent d autres transferts via les cotisations qui varient selon le revenu, le sexe et l ancienneté dans le contrat». Les couvertures proposées aux retraités dans un cadre purement individuel sont encadrées par les dispositions de l article 6 de la Loi Evin : «Pour ( ) les opérations individuelles et sous réserve du paiement des primes ou cotisations et des sanctions prévues en cas de fausse déclaration, à compter de l adhésion de l intéressé ou la souscription du contrat ou de la convention, l organisme ne peut refuser de maintenir aux intéressés le remboursement ou l indemnisation des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident. ( ) L organisme ne peut ultérieurement augmenter le tarif d un assuré ou d un adhérent en se fondant sur l évolution de l état de santé de celui-ci. Si l organisme veut majorer les tarifs d un type de garantie ou de contrat, la hausse doit être uniforme pour l ensemble des assurés ou adhérents souscrivant ce type de garantie ou de contrat. ( )» D un point de vue technique, ces dispositions interdisent des hausses individuelles des cotisations, ce qui signifie que l organisme d assurance doit s assurer de l équilibre financier global via des hausses tarifaires uniformes pour le groupe assuré, en cas de dérives des remboursements de frais de soins. Ces dernières années, des organismes d assurance, incertains de pouvoir augmenter les cotisations dans le futur à hauteur des hausses prévisibles des prestations Santé dues au vieillissement de leurs assurés, ont constitué des provisions spécifiques dans leur bilan, appelées «provisions pour risques croissants 13». Ces provisions 11. Au niveau international : Norme IAS 19 de l IASB relative aux avantages du personnel (version révisée, juin 2011) ; au niveau national : Recommandation n 2003-R.01 du Conseil National de la Comptabilité relative aux règles de comptabilisation et d évaluation des engagements de retraite et avantages similaires (avril 2003). 12. DREES, V. Le Palud, «N Septembre Comment les organismes complémentaires fixent leurs tarifs». 35

5 Frais de soins de santé des retraités : enjeux financiers et perspectives (suite...) Evolution du reste à charge en fonction de l'âge Évolution du reste à charge en fonction de l âge ans ans ans ans ans ans ans ans ans ans ans ans ans ans ans ans ans et + pourraient être sollicitées de nouveau si les hausses tarifaires nécessaires pour accompagner le vieillissement de certains groupes d assurés ne pouvaient être réalisées ou si les instances dirigeantes des organismes d assurance décidaient d augmenter plus modestement les cotisations santé des retraités. Des besoins spécifiques à couvrir Même si les régimes de base interviennent davantage pour les personnes âgées, en proportion de la dépense (à hauteur de 84 % en moyenne pour les retraités contre 73 % pour les actifs 14 ), le reste à charge en euros (i.e. la différence entre la dépense et le remboursement du régime obligatoire) demeure élevé et croissant avec l âge, du fait du niveau plus élevé des dépenses : voir la courbe ci-dessus Des besoins indéniables émergent, aujourd hui pris en charge partiellement par des assurances complémentaires ; des arbitrages doivent être effectués par les retraités, entre prix et niveau de couverture. Les besoins prioritaires pour les seniors semblent être les suivants : les soins optiques et dentaires remboursés ou non (implantologie, parodontologie), peu remboursés en général par les régimes de base et très «utilisés» par les jeunes seniors, les loupes/agrandisseurs pour confort visuel pour les plus âgés, l équipement orthopédique et en audioprothèses, les cures thermales et les thalassothérapies, les frais de pharmacie, l hospitalisation (dépassements d honoraires notamment pour l accès aux opérations coûteuses type chirurgie cardiaque, frais de chambre particulière), les bilans / soins préventifs (prise de sang, audition, radiologie, etc.), les garanties de «bien-être» : actes d ostéopathe, de pédicure et de podologue par exemple, les services : aide à domicile en cas d hospitalisation, téléassistance, etc. Les besoins seront néanmoins différents au sein des seniors entre les plus jeunes d une part (jusqu à 70/75 ans), davantage concernés par l optique, le dentaire et des «besoins de consommation» et les anciens d autre part, plutôt visés par les soins de ville 15 et les dépenses liées à l hospitalisation. Pour les âges très avancés, au-delà de 90 ans, de nombreuses personnes ont recours aux établissements spécialisés, pour lesquels les besoins sont encore différents et en lien avec les couvertures dépendance. Pour les plus âgés, les besoins peuvent aussi présenter des différences notables suivant les catégories socioprofessionnelles. La mise en place d actions spécifiques à destination des seniors, que certains opérateurs d assurance proposent au-delà des garanties classiques, améliorera indéniablement la situation générale : politiques de prévention et d éducation (notamment au niveau des prises de médicaments ou de la prévention des accidents domestiques) et exercices physiques par exemple. 14. «Financement des dépenses de santé et reste à charge des ménages : une approche par microsimulation», Renaud LEGAL, Denis RAYNAUD, Guillaume VIDAL (DREES). 15. Les soins de villes, ou soins ambulatoires, comprennent les soins effectués auprès des médecins, dentistes et auxiliaires médicaux (infirmiers, kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes) et également les actes d analyse effectués en laboratoire et les soins dispensés en cures thermales. 36

6 LA DÉPENDANCE Décembre N 20 Frais de soins de santé des retraités : enjeux financiers et perspectives mériteront également d être approfondies pour mieux cerner les risques. Des difficultés pour apprécier les dépenses de santé aux grands âges De nombreux travaux ont été menés sur les dépenses de santé en fonction de l âge, notamment par le HCAAM 16 (cf. graphe ci-dessus). Ils illustrent systématiquement l évolution croissante des dépenses de santé en fonction de l âge : les dépenses totales des ans (nouveaux retraités) sont environ 2 fois supérieures à celles des actifs (tranche ans). Les ans présentent des dépenses entre 4 et 5 fois supérieures à celles des ans. Ces travaux semblent indiquer par ailleurs une certaine «stabilité» des dépenses de soins par habitant (au moins entre 2001 et 2008 d après le HCAAM). L évolution future des dépenses, à tout âge, demeure incertaine et est conditionnée par les décisions qui seront prises au niveau national, comme par exemple en matière de gestion et d accès des populations aux innovations médicales. La question du financement de ces innovations, par les régimes obligatoires ou les régimes complémentaires facultatifs, se posera également. Des nuances sont apportées dans de nombreuses études 17 pour expliquer l évolution des dépenses ; elles soulignent le poids d autres variables, fortement corrélées à l âge : l effet «dernière année de vie» (la dépense est concentrée sur les derniers mois de vie) pour les uns et l effet «morbidité» pour les autres (les dépenses seraient ainsi dues principalement à l état de santé et non à la proximité de la mort). Les réflexions sur l utilisation du concept «d âge biologique», qui reflète l état physiologique ou fonctionnel exact de l individu pour mieux appréhender le vieillissement d un individu à l autre, Au niveau des organismes complémentaires, des travaux analogues sont menés, ciblés sur les dépenses à charge de l organisme complémentaire. L évolution générale en fonction de l âge est analogue à celle observée ci-contre sur les dépenses totales. Toutefois, la part croissante du taux de prise en charge du régime de base avec l âge conduit à une évolution des «restes à charge» un peu moins rapide que celle des dépenses totales. Les organismes sont, pour beaucoup, confrontés à un manque de données, en général et sur les dépenses aux âges avancés en particulier, ce qui rend plus incertaines les tarifications réalisées et le suivi du risque. Des analyses complémentaires, menées en commun par les organismes, voire au niveau des fédérations, mériteront d être menées pour estimer les «prix d équilibre» à tout âge, même aux âges avancés, afin de mettre en œuvre les solidarités intergénérationnelles décidées au niveau politique. 16. Haut Conseil pour l Avenir de l Assurance Maladie, rapports 2011 et Cf. «16 nouvelles questions d économie contemporaine Les dépenses de santé : une augmentation salutaire», Brigitte Dormont, sous la direction de Philippe Askenazy et Daniel Cohen, Éditions Albin Michel, mars

7 Frais de soins de santé des retraités : enjeux financiers et perspectives (suite...) Conclusion La couverture des frais de soins de santé des retraités ne semble pas constituer un dossier prioritaire au niveau national. Les réflexions récentes ont davantage visé les régimes de retraite et la dépendance. La réforme la plus récente en la matière a consisté à rendre obligatoire, dans le cadre de la Loi sur la sécurisation de l emploi de juin 2013, une couverture collective obligatoire dans l entreprise, pour les actifs. La situation des retraités demeure protégée, en sortie des contrats collectifs instaurés dans les entreprises, par les dispositions prévues par la Loi Evin (et son article 4), rappelées et précisées par la jurisprudence. De futures jurisprudences préciseront certainement les zones d ombre résiduelles sur le niveau de protection réel des retraités. Dans de nombreux cas, les populations de retraités ont opté ces dernières années pour des couvertures purement individuelles, déconnectées des couvertures collectives précédentes et surtout plus adaptées à leurs besoins et moins coûteuses. En effet, le passage à la retraite signifie la perte de la participation employeur et des avantages sociaux et fiscaux (pour le moment 18 ) attachés au statut collectif parallèlement à une baisse des revenus. Quel que soit le choix offert ou voulu par le retraité, assurance dans un cadre purement individuel, poursuite du cadre collectif ou auto-assurance, les offres seniors devront être enrichies et adaptées rapidement, les entreprises d assurance, et surtout les mutuelles, devant évoluer pour attirer davantage ces populations, dans un marché des frais de soins rendu encore plus concurrentiel par l entrée en vigueur en 2016 de l assurance collective obligatoire et les incertitudes sur le devenir des clauses de désignation et/ou de recommandation dans les branches professionnelles. Les pratiques des organismes d assurance, consistant à chercher à «rajeunir» leurs portefeuilles, à travers des gammes conçues pour attirer les plus jeunes, laissent la place au développement de gammes «profilées» avec des volets dédiés aux «seniors». Toutefois, ce mouvement est encore récent et n envisage pas systématiquement des distinctions entre les «jeunes seniors» et les plus âgés. Ces évolutions devront s appuyer sur des analyses techniques robustes, notamment au niveau des dépenses prévisionnelles de frais de soins. En effet, on observait généralement une mutualisation «forte» des risques entre actifs et retraités, les «excédents» sur les actifs finançant les déficits sur les portefeuilles retraités afin d assurer un équilibre global, tous âges confondus. Avec la généralisation des contrats collectifs, et donc la perte importante d effectifs actifs sur les portefeuilles individuels, l équilibre financier devra être assuré sur les seuls portefeuilles seniors. Des analyses actuarielles plus poussées devront donc être menées sur les consommations aux âges avancés, au niveau des régimes obligatoires et des régimes complémentaires, pour affiner la connaissance du risque. Elles pourront être réalisées en parallèle de celles sur la longévité et la dépendance. Une identification précise des besoins des différentes catégories de retraités méritera également d être menée, en distinguant tout au moins les «jeunes» retraités des plus «anciens». Les premiers, âgés de moins de 75 ans, devraient continuer à connaître une augmentation de leurs dépenses de santé, d autant plus rapide que les politiques seront restrictives sur les conditions d accès au statut des affections de longue durée. Au-delà de 75 ans, les besoins devraient se concentrer sur le risque Hospitalisation. Globalement, les offres complémentaires devront en tenir compte, tant au niveau des garanties que des prix pratiqués. 18. Cf. Projet de Loi de Finances pour 2014 : intégration à l assiette de l impôt sur le revenu de la part employeur de la cotisation santé. 38