Formulaire de pre -autorisation

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1 Cynthia Gibeault Courtier hypothécaire Formulaire de pre -autorisation * S il y a deux emprunteurs, veuillez remplir chacun votre propre formulaire Emprunteur renseignements personnels Demandeur Prénom et nom de famille : Date de naissance (jour/mois/année) : État civil : Célibataire Conjoint de fait Marié(e) Séparé(e) Divorcé(e) Veuf (ve) Nombre de personne à charge : Adresse actuelle Adresse : Statut : Locataire Propriétaire Chez les parents Autre Loyer/ paiement mensuel : Depuis quand à cette adresse? an(s), mois Téléphone résidence : Téléphone autre : Pré-autorisation 1

2 Adresse précédente *si moins de 3 ans à l adresse actuelle Adresse : Statut : Locataire Propriétaire Chez les parents Autre Depuis quand à cette adresse? an(s), mois Revenus Employeur : Adresse complète de l employeur : Téléphone : Poste : Occupation : Années de services : an(s), mois Revenu annuel : Type de revenu : Salarié Travailleur autonome Commissions Salaire avec commissions Emploi précédent *Si vous occupez votre emploi actuel depuis moins de 3 ans Employeur : Adresse complète de l employeur : Téléphone : Poste : Années de services : an(s), mois Revenu annuel : Pré-autorisation 2

3 Autres revenus Allocation familiale provincial : $ Âge de l aîné(e) : ans Allocation familiale fédéral : $ Âge de l aîné(e) : ans Pension alimentaire : Pré-autorisation 3

4 Emprunteur actif/ passif Actif *Inscrire la valeur approximative Argent : Résidence : Autres propriétés : Placements/ REER : Véhicule 1 : Année : Marque : Modèle : Véhicule 2 : Année : Marque : Modèle : Passif Hypothèque: Autre propriété: Prêts: Prêts véhicules: Location de véhicules: Carte de crédit 1: Carte de crédit 2: Autre: Autre: Pré-autorisation 4

5 Pré-autorisation Allez-vous occuper la propriété pour laquelle vous demandez une pré-autorisation? Oui Non Disposez-vous d une mise de fond? Oui Non Si oui, de combien sera-t-elle? De quel ordre serait le financement désiré? 0 à $ $ à $ $ à $ $ à $ $ et plus Besoin de conseil Dossier de crédit Numéro d assurance sociale : Avez-vous déjà déclaré faillite? Oui Non Si oui, indiquez la date de votre libération : Avez-vous déjà déclaré une deuxième faillite? Oui Non Si oui, indiquez la date de votre libération : Avez-vous déjà eu des problèmes de crédit? Si oui, veuillez en faire un bref résumé : Pré-autorisation 5

6 Suite à votre demande, je vous recontacterai dans les 2 prochains jours ouvrables. Veuillez indiquer le meilleur moment pour vous joindre : Matinée Après-midi Soirée Commentaires/ questionnements Termes et conditions Je comprends ce qui suit : a) Dans la présente demande, mon courtier hypothécaire réfère à madame Cynthia Gibeault, courtier hypothécaire, membre de l OACIQ et affiliée à Hypotheca, Courtier Hypothécaire de l Avenir. b) Mon courtier hypothécaire conserve elle-même les renseignements sur ses clients et n'est pas une employée d Hypotheca, Courtier Hypothécaire de l Avenir mais agit à titre de travailleur autonome. c) Certaines personnes (dont mon courtier hypothécaire) agissent au nom d Hypotheca, Courtier hypothécaire de l Avenir. d) Une copie physique de mon dossier contenant mes renseignements personnels sera conservée au bureau de mon courtier hypothécaire jusqu'au financement d'un prêt hypothécaire, après quoi elle sera transmise au siège social ou à un bureau autorisé de Hypotheca, Courtier Hypothécaire de l Avenir aux fins d'examen et d'entreposage. e) L'accès à ce dossier est limité aux membres du personnel qui doivent s'occuper du dossier. f) Je peux examiner et corriger les renseignements personnels contenus dans ce dossier ou mes coordonnées figurants dans la base de données clients de mon courtier hypothécaire. Pré-autorisation 6

7 Mon courtier hypothécaire peut conserver et utiliser mes coordonnées à ces fins pendant sept ans après la date laquelle la dernière demande de prêt hypothécaire est faite en mon nom. Autres modalités : 1- Dans la présente demande, les termes «je», «mon», «mes», renvoient au demandeur accordant son consentement ci-dessous. Les termes «vous», «votre» et «vos» renvoient à Hypotheca, Courtier Hypothécaire de l Avenir. 2- J'atteste que les renseignements fournis sont véridiques et exacts. 3- Je reconnais que vous pouvez recevoir une commission d'intermédiaire de la part d'un prêteur en échange du montage d'un prêt hypothécaire et je renonce par les présentes à tout droit de nier ou de contester le fait que vous avez reçu cette commission. 4- Je ne ferai aucune réclamation contre vous pour ne pas avoir obtenu de prêt hypothécaire ou de promesse de prêt hypothécaire ni pour des actes ou omissions quelconques des prêteurs. 5- En considération du fait que vous agissez en mon nom, j'accepte les modalités et dispositions énoncées dans le présent formulaire. Acceptez-vous les termes et conditions? J accepte Je refuse Signature Date : Pré-autorisation 7

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