Actualités sur la prise en charge de l obésité Current events on management of fatness

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1 Actualités sur la prise en charge de l obésité Current events on management of fatness P. Henry* Maladie chronique et récidivante, l obésité relève d un traitement au long cours ne se limitant pas à la simple prescription d un régime. Il s agit ici de hiérarchiser les priorités et d établir un programme thérapeutique qui s inscrive dans la durée : la médecine de l obésité est une approche globale qui ne peut se réduire à l application systématique de tel ou tel outil thérapeutique (1). Ces dernières années ont été marquées par l apparition de nouveaux médicaments (sibutramine, orlistat) dans le traitement pharmacologique de l obésité dont l utilisation ne se conçoit que dans le cadre d une prescription médicale encadrée, avec des indications précises et limitées, ainsi qu une stratégie de prise en charge à long terme adaptée à chaque patient. UN ACCÈS AUX SOINS QUI VARIE SELON LES SITUATIONS Le recours aux soins varie fortement selon les individus, certains consultant dès la phase de prise de poids, d autres à un stade plus avancé d obésité constituée. Certains sujets ne consulteront que lorsque les complications seront déjà apparues. Enfin, en cas d obésité morbide, on observe que le recours aux soins est au mieux tardif, au pire inexistant (1). UNE ÉVALUATION CLINIQUE COMPLÈTE AVANT L INSTAURATION DU TRAITEMENT Il s agit d évaluer la demande du sujet et les différentes dimensions de son état de sa santé, afin de dégager des objectifs thérapeutiques le plus individualisés possible. L examen inclut une anamnèse pondérale (une obésité chez l adulte est définie par un index de masse corporelle égal ou supérieur à 30 kg/m 2, alors * Hôpital Lariboisière, Paris. qu un tour de taille de plus de 90 cm chez la femme et de plus de 100 cm chez l homme caractérise une obésité abdominale), un examen clinique, une enquête alimentaire, ainsi qu une évaluation du contexte psychosocial et de l activité physique quotidienne. Enfin, le bilan biologique est limité initialement à quelques éléments : glycémie à jeun, cholestérol total, triglycérides, cholestérol HDL et calcul du cholestérol LDL, acide urique (compte tenu de la prévalence élevée du diabète, des dyslipidémies et des hyperuricémies chez les sujets obèses). UNE PRIORITÉ : FIXER DES OBJECTIFS THÉRAPEUTIQUES Ils sont de plusieurs ordres : le contrôle du poids, la prévention et le traitement des complications et, d une manière plus globale, l amélioration de la qualité de vie. Le contrôle du poids Les objectifs pondéraux doivent être à la fois réalistes et individualisés : la tolérance à la restriction alimentaire connaît des limites physiologiques et psychologiques. Dans les dernières Recommandations de l AFERO et de l ALFEDIAM (2), il est rappelé que ces limites, dont le seuil est variable d un individu à l autre, doivent être prises en compte dans la définition des objectifs pondéraux. Ces objectifs pondéraux doivent également s inscrire dans la durée : après une perte de poids initiale obtenue au bout d environ 6 mois, l objectif est son maintien à long terme. En pratique : dans une grande majorité des cas, une perte de poids de 5 à 15 % par rapport au poids maximal constitue un objectif réaliste et entraînant déjà des bénéfices pour la santé ; une perte de poids de 20 % et plus peut être envisagée si les moyens nécessaires pour y parvenir ne mettent pas en cause l équilibre nutritionnel, somatique, psychologique et social de l individu ; enfin, dans certains cas, éviter l aggravation de l obésité (qui est une tendance naturelle spontanée) constitue le seul objectif raisonnable en cas de mauvaise tolérance à la restriction alimentaire et quand les résistances biologiques à la perte de poids sont trop importantes. La Lettre du Cardiologue - n mai

2 Prévention et traitement des complications Le traitement des complications est un objectif primordial, et ce, quelles que soient l évolution pondérale et les difficultés à contrôler le poids. Le rôle important joué par le cardiologue est ici à souligner, en particulier en ce qui concerne : le traitement de l hypertension (mais aussi du diabète et/ou des dyslipidémies), la prise en charge des complications respiratoires (syndrome d apnées du sommeil) et cardiovasculaires (insuffisance cardiaque et coronaire). Le tableau I résume les principales comorbidités et les objectifs de leur traitement tels que définis par l OMS (3). Tableau I. Traitement de comorbidités d après l OMS (3). Comorbidités Diabète et intolérance au glucose Hypertension artérielle Hyperlipidémies Dermatoses et troubles veineux Syndrome d apnées du sommeil et complications respiratoires Complications articulaires Troubles gynéco-endocriniens et cancers Retentissement psycho-social Intolérance à l exercice Risque opératoire 18 Objectifs et moyens thérapeutiques Normalisation glycémique, lipidique et tensionnelle selon les mêmes critères que chez les sujets diabétiques non obèses. Régime, exercice, antidiabétiques oraux ; insuline en cas d échec. Normalisation des chiffres tensionnels selon les mêmes critères que dans la population non obèse. Exercice, antihypertenseurs, correction du syndrome d apnées du sommeil. Normalisation du bilan lipidique selon les mêmes critères que chez les non obèses. Diététique, exercice, hypolipémiants si les effets du régime ne suffisent pas en prévention primaire ou secondaire dans les conditions prévues pour les sujets non obèses. Traitement des infections des plis, contention veineuse des membres inférieurs. Pression positive nocturne, vaccination antigrippale, kinésithérapie respiratoire. Kinésithérapie, mobilisation, antalgiques, anti-inflammatoires, traitement de l hyperuricémie en cas d antécédents personnels ou familiaux de goutte ou de lithiase rénale, chirurgie orthopédique. Dépistage des cancers du sein et de l endomètre, traitement des affections bénignes de l utérus. Dépistage du cancer du côlon et de la prostate. Amélioration de la qualité de vie, de l estime de soi, de l image du corps, lutte contre la discrimination et l anxiété, réinsertion sociale, prise en charge de la dépression, psychothérapie. Amélioration de la fonction cardiorespiratoire et de la mobilité, approche psychomotrice. Traitement du syndrome d apnées du sommeil, prévention de la thrombose veineuse, ventilation optimale, position demi-assise et lever précoce. Amélioration de la qualité de vie Parmi les principaux objectifs psychologiques et sociaux figurent : la réduction des perturbations de l image du corps, de l estime de soi, de l anxiété et de la dépression ; la limitation des effets de la restriction alimentaire chronique ; l amélioration de la capacité à faire face aux situations conflictuelles (souvent à l origine des désordres alimentaires) ainsi que des difficultés professionnelles et sociales liées à l état d obésité. LES MOYENS THÉRAPEUTIQUES : ÉTABLIR UN PROGRAMME QUI S INSCRIVE DANS LA DURÉE L activité physique La pratique régulière d une activité physique d intensité modérée est bénéfique non seulement pour le contrôle du poids à long terme, mais également pour l amélioration de la situation métabolique. La première recommandation consiste à augmenter le niveau d activité physique dans les actes de la vie quotidienne et au cours des loisirs, la pratique d une activité programmée deux à trois fois par semaine pouvant compléter cette première mesure. La prescription diététique Elle vise à réduire les apports caloriques, tout en tenant compte des habitudes alimentaires individuelles, et sans faire appel à des restrictions alimentaires sévères. En pratique, cette approche diététique (régime modérément restrictif) revient à : corriger un excès d apports énergétiques et aider le sujet à trouver un équilibre alimentaire, évaluer les apports alimentaires et analyser l importance des prises alimentaires en dehors des repas (enquête alimentaire), conseiller une réduction d environ 15 à 30 % des apports alimentaires par rapport à ceux évalués par l enquête alimentaire, ou (ce qui revient souvent au même) conseiller des apports correspondant aux deux tiers de la dépense énergétique quotidienne (calculée en tenant compte de l âge, du sexe, du poids et du niveau habituel d activité physique). Les approches cognitivo-comportementales et le soutien psychologique En cas de difficulté d application des mesures initiales (diététique et activité physique) ou en cas de troubles du comportement alimentaire, des approches cognitivo-comportementales peuvent être proposées. Partie intégrante de la prise en charge de l obésité, le soutien psychologique constitue un élément fondamental, en sachant qu une psychothérapie pourra également être indiquée devant une dépression, des troubles de l image de soi ou des troubles du comportement alimentaire. La Lettre du Cardiologue - n mai 2003

3 Les traitements médicamenteux Le traitement pharmacologique de l obésité ne doit être envisagé qu en cas d échec des mesures précédentes, pour les patients dont l IMC est supérieur à 30 kg/m 2, ou chez ceux ayant un IMC compris entre 25 et 30 kg/m 2, mais qui présentent une anomalie clinique ou un risque de morbidité élevé en rapport avec l excès de poids. Ces dernières années, si la fenfluramine a été retirée du marché (en raison du risque de survenue d une hypertension artérielle pulmonaire primitive), deux nouvelles molécules (la sibutramine et la tétrahydrolipstatine) sont apparues, dont l efficacité a été prouvée lors d études randomisées versus placebo sur une période de plus d un an. La poursuite du traitement au-delà du troisième mois n est à envisager que chez les patients répondeurs (perte de poids supérieure à 5 % de leur poids initial) au cours de la phase initiale de prescription. La sibutramine a des effets satiétogènes (renforcement de la sensation de satiété) dus à son action noradrénergique et sérotoninergique, inhibant la recapture neuronale de la noradrénaline et de la 5-hydroxytryptamine, qui module l appétit (4). En association avec un programme d amaigrissement, la sibutramine (une gélule de 10 à 15 mg/j) est indiquée dans le traitement de l obésité (IMC 30 kg/m 2 ) et du surpoids (IMC 27 kg/m 2 ) quand celui-ci est associé à d autres facteurs de risque liés à l obésité, tels qu un diabète de type 2 ou une dyslipidémie, après échec d un régime mené pendant au moins trois mois. Les études cliniques menées versus placebo chez des patients obèses suivant un régime restrictif ont montré (5) pour les patients sous sibutramine 10 à 15 mg/j pendant 2 à 6 mois : une perte moyenne de 5 à 10 kg (versus 2 à 4 kg sous placebo), une perte de poids > 5 % chez 50 à 70 % des patients (versus % dans le bras placebo), une perte de poids > 10 % chez 30 à 40 % des patients (versus <10% sous placebo). Chez des patients présentant un surpoids (IMC 27 kg/m 2 ) et un diabète de type 2 traité par antidiabétiques oraux, la sibutramine administrée sur une période de 6 mois a permis une perte de poids deux fois plus importante que dans le bras placebo ( 4,5 kg versus 1,7 kg,p<0,001) (6). Concernant le maintien de la perte pondérale à moyen terme, l étude multicentrique européenne STORM (7) a randomisé en deux groupes une population initiale de 605 patients dont l IMC était compris entre 30 et 45 kg/m 2 et qui avaient perdu au moins 5% de leur poids corporel au terme de 6 mois d un traitement par sibutramine associé à un régime. Ces deux groupes devaient recevoir soit la sibutramine, soit un placebo pendant 18 mois. Les résultats à la fin de la période de suivi montrent que 43 % des patients du groupe sibutramine ayant complété la période de l étude ont stabilisé leur poids (versus 16 % dans le groupe placebo, p < 0,001). Si le profil de tolérance cardiovasculaire de la sibutramine apparaît globalement satisfaisant (8), il est cependant indispensable d en respecter les contre-indications (hypertension artérielle insuffisamment contrôlée, c est-à-dire supérieure à 145/90 mmhg, antécédents de pathologie coronarienne, d insuffisance cardiaque congestive, de tachycardie, d artériopathie oblitérante des membres inférieurs, d arythmie ou de pathologie vasculaire cérébrale) et de surveiller attentivement la pression artérielle et la fréquence cardiaque chez l ensemble des patients (tous les 15 jours pendant les trois premiers mois, puis tous les mois entre le 4 e et le 6 e mois, puis à intervalles réguliers ne dépassant pas trois mois). Une étude récente (9) a par ailleurs montré qu un traitement de 6 mois par la sibutramine n avait pas eu d impact négatif au niveau valvulaire, au niveau du ventricule gauche ou sur les variables électrocardiographiques. L orlistat, inhibiteur des lipases digestives, réduit l absorption des graisses en diminuant l hydrolyse des triglycérides alimentaires (10). Il est indiqué en association à un régime hypocalorique dans le traitement de l obésité (IMC 30 kg/m 2 ) et du surpoids (IMC 28 kg/m 2 ) associé à des facteurs de risque. Ce traitement ne doit être entrepris que si un régime seul a précédemment permis une perte de poids d au moins 2,5 kg en 4 semaines consécutives. La posologie recommandée est d une gélule à 120 mg avant, pendant ou jusqu à une heure après chacun des principaux repas. Le patient doit suivre un régime modérément hypocalorique, bien équilibré sur le plan nutritionnel et contenant environ 30 % de l apport calorique sous forme de graisses. Les résultats combinés de cinq études menées sur deux ans ont montré qu après un an de traitement associé à un régime hypocalorique, 20 % des patients sous orlistat avaient perdu au moins 10 % de leur poids (versus 8 % des patients sous placebo). La différence moyenne de perte de poids entre le groupe traité et le groupe placebo était de 3,2 kg (11). Les effets indésirables sont principalement d ordre gastro-intestinal (traces de graisses anales, gaz avec suintements, selles impérieuses, selles grasses/huileuses, émissions de graisses, augmentation de volume des selles, incontinences fécales) (11, 12). Une revue récente (13) s est intéressée à ces nouveaux agents anti-obésité dans le traitement du diabète de type 2. Plusieurs études contrôlées versus placebo montrent que ces deux médicaments favorisent la perte de poids chez les sujets obèses avec diabète de type 2 traité par régime seul, sulfamides, metformine ou insuline. Cet amaigrissement plus marqué par rapport au placebo s accompagne d une réduction significative des taux d hémoglobine glycosylée et/ou des doses des agents hypoglycémiants classiques, en particulier chez les patients répondeurs, c est-à-dire ayant perdu au moins 10 % de leur poids initial. De plus, les facteurs de risque cardiovasculaires sont également diminués après amaigrissement, plus spécifiquement les dyslipidémies avec l orlistat. Ces agents anti-obésité peuvent également contribuer à retarder ou à prévenir la progression de la diminution de la tolérance au glucose vers le diabète de type 2 avéré chez des individus obèses à risque. La chirurgie de l obésité Mesure exceptionnelle dont l indication relève du spécialiste, la chirurgie de l obésité (pose d un anneau gastrique) est obligatoirement pratiquée par un chirurgien formé dans ce domaine (et au sein d une équipe entraînée à l anesthésie et à la surveillance médicale périopératoire des patients présentant une obésité massive). Elle ne doit être envisagée que pour des obésités résistantes La Lettre du Cardiologue - n mai

4 aux traitements conventionnels (échec d une prise en charge médicale spécialisée bien conduite sur une période d au moins un an) et exposant à des complications importantes, non contrôlées par le traitement médical. L IMC doit ici être supérieur à 40 kg/m 2 ou à 35 kg/m 2 s il existe des complications ou comorbidités associées menaçant le pronostic vital ou fonctionnel. L évaluation préopératoire est menée par une équipe multidisciplinaire (nutritionniste, psychiatre, chirurgien, cardiologue et anesthésiste) en collaboration avec le médecin traitant : analyse de la motivation, recherche des contre-indications et évaluationprévention des risques opératoires. L information délivrée au patient (avantages, inconvénients, risques de l intervention et de ses suites) doit être claire et précise, insistant sur la nécessité d une surveillance médicale prolongée pendant plusieurs années. Après amaigrissement, la chirurgie plastique et reconstructrice peut parfois être justifiée afin de pratiquer l exérèse des excès de peau et de tissu adipeux sous-cutané. Cette décision n est envisagée qu en période de stabilité pondérale. LES STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUES CHEZ L ADULTE (1) Différents éléments conditionnent ici les choix stratégiques : l importance de l obésité, ses déterminants et conséquences, les comorbidités, l influence des troubles du comportement alimentaire, ainsi que le stade évolutif. Le traitement des complications représente également un objectif primordial et ce, quels que soient l évolution pondérale et les difficultés ou les échecs du contrôle du poids. Selon le degré d obésité et les comorbidités Chez les sujets non obèses : la prise en charge doit être précoce, si possible au stade de constitution du surpoids. Une prise de poids rapide et supérieure à 5 % du poids habituel doit être prise en compte dans la prévention d une éventuelle obésité. Chez les sujets dont l IMC est compris entre 25 et 29,9 kg/m 2 : en l absence de complications propres à l excès pondéral, l objectif peut être d éviter une prise de poids supplémentaire. Les conseils nutritionnels, l activité physique et les adaptations comportementales sont les seules mesures appropriées. Il faudra en revanche envisager une perte de poids s il existe des facteurs de risque vasculaire (par exemple diabète de type 2 ou dyslipidémie) ou une affection associée dont l évolution est influencée par l excès de poids, ainsi que dans les cas où l excès de poids est mal toléré. Chez les sujets dont l IMC est 30 kg/m 2 : l objectif est ici une perte de poids, puis une stabilisation à long terme, ainsi que la prévention ou le traitement des complications. L obésité non compliquée relève de mesures diététiques associées à une augmentation de l activité physique. Une approche comportementale peut être proposée lorsque la mise en place de ces mesures s avère difficile. Si les complications de l obésité sont menaçantes et non contrôlées par des mesures spécifiques, un traitement médicamenteux peut aussi s envisager. 20 En cas d obésité morbide ou massive (IMC 40 kg/m 2 ) : la prise en charge en milieu hospitalier spécialisé, en collaboration avec le médecin traitant, est nécessaire. Le traitement des complications (en particulier respiratoires) est une priorité. En cas d échec d une prise en charge médicale bien conduite, l option chirurgicale peut être envisagée. Influence des troubles du comportement alimentaire D une manière générale, les troubles du comportement alimentaire sont sous-estimés dans leur fréquence, leur gravité et leur retentissement sur les possibilités thérapeutiques. Dans bien des cas, le traitement de ces troubles est un préalable thérapeutique incontournable, faute de quoi le patient risque d être d emblée en situation d échec (14). Les différentes phases du traitement La phase de perte de poids dure, en moyenne, de 12 à 24 semaines (plus longtemps après chirurgie), et la stabilisation de la courbe de poids en plateau sera d autant mieux acceptée que des objectifs réalistes auront été fixés (15). La phase de stabilisation est en rapport avec l adaptation métabolique physiologique, caractérisée par la baisse de la dépense énergétique due à la diminution de la masse maigre et à celle de l oxydation des lipides. Les difficultés rencontrées pour adhérer complètement aux modifications comportementales qu exige le traitement ne doivent pas être sous-estimées : pour maintenir son poids à un niveau inférieur, le sujet obèse doit baisser durablement ses apports énergétiques par rapport à ses apports antérieurs. La prévention de la reprise pondérale reste primordiale. Parmi les facteurs associés au succès thérapeutique, on peut citer (3) : l association, la complémentarité et la cohérence des approches (diététique, activité physique, thérapie comportementale), la régularité de la surveillance clinique et la qualité de l accompagnement médical (l intervalle entre deux consultations ne doit pas dépasser un mois, éventuellement compensé par un suivi par téléphone ou raccourci en cas de désordres du comportement alimentaire, ainsi qu au début de la prise en charge et dans les périodes de recrudescence des troubles) ; il ne faut pas oublier le soutien psychologique et celui apporté par l entourage. Les contre-indications à la perte de poids Certaines situations particulières et certaines maladies constituent des contre-indications absolues ou relatives à la perte de poids et au régime restrictif : les maladies évolutives (infectieuses, par exemple) pouvant être aggravées par la restriction calorique ; les états dépressifs sévères où le patient n est pas en mesure de supporter la contrainte supplémentaire que constitue le régime restrictif (16) ; les maladies psychiatriques graves, névroses ou psychoses non équilibrées par le traitement psychiatrique (16) ; les troubles graves du comportement alimentaire, au moins dans un premier temps (17) ; La Lettre du Cardiologue - n mai 2003

5 les obésités chez le sujet âgé, excepté si le traitement d une maladie associée justifie une réduction de l excès de poids, et en sachant que les régimes restrictifs (aggravant, chez ces sujets, la diminution de la masse maigre) ne doivent pas être prescrits chez les sujets âgés (18). CONCLUSION : PRISE EN CHARGE DE L OBÉSITÉ EN 2003 ; LE CARDIOLOGUE AU CŒUR DU PROCESSUS DE SOINS Les études de morbi-mortalité les plus récentes mettent l accent sur l importance de la prise en compte de l obésité et de l excès de poids en tant que partie intégrante des facteurs majeurs de risque cardiovasculaire. C est ainsi que, dans une étude suédoise (19) portant sur un large effectif (plus de patients de sexe masculin) suivis durant 23 ans, le risque d événements coronaires est augmenté de 24 % en cas de surpoids (IMC compris entre 25 et 29,9 kg/m 2 ) et de 76 % chez les sujets obèses (IMC 30 kg/m 2 ) par rapport à des patients avec un IMC normal. Le risque lié à l obésité est ainsi considérablement augmenté, en particulier lorsqu il est associé à d autres facteurs d athérosclérose comme le tabagisme. Des résultats comparables ont été retrouvés dans une autre étude (20), réalisée à partir de la cohorte de Framingham et portant sur plus de patients suivis sur une période de 16 ans : une association de plus de deux facteurs majeurs de risque cardiovasculaire est ainsi retrouvée chez 56 % des hommes obèses et 62,4 % des femmes obèses ayant présenté un événement coronaire au cours de la période de suivi. Enfin, dans une analyse (21) également réalisée à partir de la cohorte de Framingham, le ratio de risque de survenue d un événement cardiovasculaire est augmenté, à la fois chez les patients en surpoids (RR : 1,21 chez les hommes et 1,20 chez les femmes) et chez les sujets obèses (RR : 1,46 chez les hommes et 1,64 chez les femmes). Les conclusions de ces études montrent qu à côté de la lutte contre les facteurs de risque cardiovasculaire classiques, la prise en compte de l excès de poids et de l obésité est un enjeu tout aussi important. Le cardiologue se trouve ainsi au cœur du processus de soins et occupe une place de tout premier plan parmi les différents acteurs de la prise en charge de l excès pondéral. Cela se vérifie d autant plus que, parmi les nouveaux médicaments mis à disposition, certains, comme la sibutramine, ne peuvent être prescrits que dans des conditions bien particulières : initiation de la prescription par un endocrinologue, un cardiologue ou un interniste hospitaliers ou libéraux, avec renouvellement de la prescription par le médecin généraliste possible pendant un an. Qu il s agisse du dépistage précoce des complications liées à l obésité, de l instauration ou du suivi d un traitement médicamenteux, le cardiologue est désormais amené à jouer un rôle prépondérant dans la prise en charge de l obésité et du surpoids. Bibliographie 1. Basdevant A et al. Guide pratique pour le diagnostic, la prévention et le traitement de l obésité en France. Diabete Metab 1998 ; 24 (2) : Recommandations pour le diagnostic, la prévention et le traitement de l obésité en France. Diabete Metab 1998 ; 24 (2) : WHO (World Health Organization). Obesity : preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO Consultation on Obesity, Geneva, 3-5 June 1997 (WHO/NUT/NCD/98.1) ; Finer N. Sibutramine : its mode of action and efficacy. Int J Obes 2002 ; 26 (4) : S29-S Day C, Bailey CJ. Sibutramine update. Br J Diabetes Vasc Dis 2002 ; 2 : Serrano-Rios M, Melchionda N, Moreno-Carretero E. 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