Présentation de la journée de formation du 21 juin CLAN HOPITAL SAINT NICOLAS, ANGERS Dr Boré, gériatre Mme Grolleau, diététicienne

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1 Présentation de la journée de formation du 21 juin 2011 CLAN HOPITAL SAINT NICOLAS, ANGERS Dr Boré, gériatre Mme Grolleau, diététicienne

2 Présentation de l établissement Établissement public exclusivement gériatrique en convention de Direction commune avec le CHU d Angers. 412 lits et places : Secteur sanitaire : 50 lits de soins de longue durée Secteur EHPAD : 352 lits dont 2 unités spécifiques Alzheimer et 4 places d accueil de jour 4 résidences, 12 services GMP : 858 en USLD, 728 en EHPAD PMP : 411 en USLD, 160 en EHPAD 1 cuisine (liaison chaude)

3 Présentation du CLAN CLAN créé en 2006, pluriprofessionnel : 1 binôme responsable (cadre-médecin), la diététicienne, 1 binôme IDE-aide-soignant ou ASH/résidence (+ 1 référent par service), 2 cuisiniers, 1 kiné + 1 ergo en fonction des thèmes Avant la constitution du CLAN : Une commission menu pour favoriser l expression individuelle du résident Un protocole «prévention et prise en charge de la dénutrition» Le «Nicodiet» : un support de planification regroupant toutes les fiches individuelles avec les goûts, la texture, les compléments alimentaires Un classeur dans chaque office regroupant les différents documents relatifs à l alimentation

4 Les troubles de la déglutition Formation de la kinésithérapeute, puis de 4 IDE, en 2007 et 2008, pour une meilleure détection des troubles de la déglutition Formation des cuisiniers en 2009 pour la préparation d entrées mixées Janvier 2009 : information de 2h par la kiné pour sensibiliser le personnel soignant aux signes d alerte et à la prévention des troubles de la déglutition Grille d évaluation des troubles de la déglutition utilisée par la kiné et les IDE formées Test d une fiche «signes d alerte» repérés par les soignants

5 Journée sensibilisation aux troubles de la déglutition 21 juin 2011 Présentation de 6 ateliers par les membres du CLAN, avec mises en situation participation très active des soignants, meilleure sensibilisation 108 personnes ont participé à ces ateliers

6 Quizz à l entrée CLAN : pouvez vous déchiffrer le sigle? Comité de lutte contre l anorexie et la malnutrition Comité de liaison alimentation et nutrition Commission liant âge et nutrition Commission liaison aliments et nutriments Texture tendre : quelle indication? Troubles de la déglutition Problème de mastication Fresubin : quelle indication? Déshydratation Perte de poids Repas non pris Utilisation du verre échancré ou à découpe nasale : quelles indications? Pour les personnes alitées Pour les personnes à risque de fausse-route Pour les personnes avec un nez très long Pour les indications d eau gazeuse Pour les personnes avec cervicalgies

7 Quizz (suite) IMC : Indice masse corporelle Insuffisance masse corporelle Indication moyenne de la corpulence Déglutir, c est faire passer le bol alimentaire, le liquide ou la salive de la bouche à l estomac, en passant par le pharynx puis l œsophage. Cette action se décompose en 3 temps, buccal, pharyngé et œsophagien. A quel niveau se situe le risque? Buccal Pharyngé Œsophagien Troubles de la déglutition : donner 3 signes d alerte Lors de votre passage par l atelier «installations et matériels», quelles sont les photos sans erreur?

8 Atelier 1 : diaporama Rappel sur le fonctionnement de la déglutition Pourquoi le sujet âgé est à risque? Repérer les signes d alerte

9 Introduction Le trouble de la déglutition est lié à un défaut de protection des voies aériennes lors du passage du bol alimentaire

10 Carrefour des voies respiratoires et digestives Naso-pharynx Oro-pharynx oesophage

11 Mécanisme de protection des voies respiratoires Voile du palais palais luette langue Cordes vocales épiglotte larynx œsophage

12 Comment fonctionne la déglutition normale? Invisible Complexe La déglutition est l acte d avaler = faire passer le bol alimentaire, les liquides, la salive, de la bouche vers le pharynx puis du pharynx vers l œsophage et l estomac Activité sensori-motrice

13 3 temps Le temps buccal La phase préparatoire La phase de propulsion Le temps pharyngé Le temps œsophagien

14 Le temps buccal : automatique mais volontaire La phase préparatoire: préhension et introduction des aliments dans la cavité buccale section, mastication, salivation, gustation et formation d un bolus homogène sur le dos de la langue 7 à 8000 capteurs sur la langue et le voile du palais - Les informations sur la texture sont envoyées au cortex - La stimulation des papilles gustatives participe au plaisir de manger - Ce temps labio-buccal stimule le péristaltisme intestinal, les secrétions pancréatiques et biliaires, et la digestion des glucides débute par la sécrétion de l amylase salivaire

15 Le temps buccal : automatique mais volontaire (2) La phase de propulsion : la langue pousse le bol alimentaire vers l arrière de la bouche le voile s élève pour obturer le rhinopharynx et éviter la remontée alimentaire vers le nez durée : 1 seconde

16 Le temps buccal Phase préparatoire Phase de propulsion

17 Le temps pharyngé : réflexe, involontaire propulsion dans le pharynx, fermeture du larynx pour protéger les voies respiratoires et ouverture du sphincter supérieur de l œsophage durée: 1 seconde Le temps pharyngé est le temps majeur car dangereux pour la déglutition : Fermeture velopharyngée, occlusion laryngée, ascension du larynx, péristaltisme pharyngé, ouverture du sphincter supérieur de l œsophage Mouvement de bas en haut du larynx, mouvement de haut en bas du pharynx

18 Le temps pharyngé

19 Le temps œsophagien : réflexe progression du bol alimentaire dans l œsophage durée: 8 à 20 secondes

20 La déglutition : une activité complexe Activité sensori-motrice : 6 nerfs crâniens: V,VII, IX, X, XI,XII noyaux dans le bulbe rachidien 35 muscles pour réponses motrices bucco-laryngopharyngées et respiratoires Contrôle Cortex frontal pour activation des muscles facio-buccomasticateurs, de la langue, et du reflexe de déglutition

21 Pourquoi le sujet âgé est à risque? Le vieillissement physiologique : presbyphagie Les contextes à risque : Les pathologies Les facteurs favorisants

22 Le vieillissement physiologique Temps buccal Le temps bucco-labial est ralenti (tendance à suçoter) La force et la dynamique musculaires (langue et muscles masticateurs) sont affaiblies Le mauvais état dentaire réduit l efficacité de la mastication Les récepteurs gustatifs sont altérés (saveurs moins bien perçues) Temps pharyngé Le vieillissement de la musculature pharyngée perturbe la propulsion et la protection des voies aériennes supérieures Phase reflexe donc pas de compensation Mais l âge en lui-même n augmente pas le risque d inhalation

23 Les facteurs favorisant Troubles de la vigilance (somnolence, fatigue) Troubles praxiques (difficulté pour se servir, manger, mâcher ou avaler), Troubles de la posture (hyperextension allongée ), de la nuque, position Maladies neurologiques dégénératives (Démence, SLA, SEP, Parkinson ), Pathologies vasculaires cérébrales (Démence, post-avc), Affections sphère ORL (Cancer ORL ou voies digestives hautes, diverticule Zencker), Affections musculaires et rhumatologiques (myopathies, scoliose ), Reflux gastro-oesophagien (premier ou favorisé par une sonde nasogastrique en place), Mycose oro-pharyngée (douleur et hyposensibilité endo-buccale), Mauvais état bucco-dentaire et troubles masticatoires (prothèses inadaptées, hygiène), Dyspnée sévère (temps d apnée raccourci).

24 Les médicaments myopathies (corticoïdes, colchicine, ) hyposensibilité endobuccale (stomatite toxique, soins de bouche à la xylocaïne) sècheresse muqueuse (Oxygène, antidépresseurs, anticholinergiques, morphiniques ) diminution du niveau de conscience (benzodiazépines, neuroleptiques, antiémétiques, antihistaminiques)

25 Prévalence chez le sujet âgé 15% à domicile et en foyer-logement 25 à 30% en hospitalisation en court séjour 30 à 50% en EHPAD et SLD

26 Repérer les signes d alerte Remettre en cause l idée classique : Avoir des troubles de la déglutition c est tousser au moins une fois après l absorption d une gorgée ou d une bouchée

27 Repérer les signes d alerte Pendant la déglutition : Fausse-route : toux, suffocation, apnée (=> décès) Reflux par le nez Modification de couleur des lèvres, du visage Apres la déglutition, signes plus discrets : Raclement de gorge, Modification de la voix, Larmoiement, Rhinorée

28 Les troubles peuvent être silencieux En dehors des repas : Résidus alimentaires en bouche Bavage Haleine fétide Difficulté de prise des médicaments Retentissement respiratoire = gravité Encombrement bronchique, Pneumopathies à répétition, Pics fébriles inexpliqués Retentissement nutritionnel = gravité Perte de poids inexpliquée, Déshydratation

29 Atelier 2 : Repérer les troubles de la déglutition Examen de la déglutition : présentation d un bilan par 3 IDE: secteurs Le Clos, Les Provinces, Les Sources.

30 BILAN TROUBLES DE LA DEGLUTITION (à faire par la kiné ou les IDE formés ou les PH) préconisé en cas de signes d'alerte ou de score à l'échelle clinique prédictive de FR < 25 Vigilance : exécution des ordres simples Toux volontaire Sensibilité buccale : Chaud froid Piquer langue Piquer joues Sucré Salé Acide Motricité buccale : Serrer les lèvres Faire la moue Mettre la bouche en cul de poule Gonfler les joues, Souffler Bouger la langue en haut en bas et sur les cotés Claquer la langue Tirer la langue Test aux liquides ( eau fraîche) en augmentant la quantité : 4 cuillères à café puis 4 cuillères à soupe puis 1 verre (90 ml bu sans interruption) Test au mixé : 4 cuillères à café puis 4 cuillères à soupe

31 Echelle clinique prédictive du risque de fausses routes (à faire par le médecin) score < 25 : poursuivre le bilan + attitude thérapeutique adaptée score > 25 : simple surveillance 7 Déglutition volontaire :1 doigt sur l articulation mandibulaire, 1 autre sur l os coracoïde et 1 sur le menton 7 Absence de dysphonie 6 Reflexe nauséeux 6 Reflexe vélo palatin ( émettre la voyelle «aaaeu») 8 Absence de reflexes archaïques (réflexe de succion, réflexe palmomentonnier, réflexe de morsure) Total 39 12

32 Atelier 3 : Comment sécuriser le patient? Présentation de : l installation au fauteuil et au lit des différents matériels à disposition à Saint Nicolas : verre échancré, couverts adaptés, rebord d assiette, set de table antidérapant Par Kiné, Ergo, AS secteur Provinces

33 Prévention : positionnement de la tête Base langue épiglotte trachée œsophage

34 Lors du repas, voici nos conseils d installation Assis au lit : La tête est penchée vers l avant Le tronc est droit et calé pour libérer les membres supérieurs Les membres inférieurs sont légèrement fléchis : Utilisation de la plicature du lit ou du traversin sous les genoux Utiliser une adaptable ou adaptation sur les barrières

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37 Assis au fauteuil roulant: L appui tête est bien réglé Les pieds bien à plat sont posés au sol ou sur les cales pieds Le dossier est droit L assise est peu inclinée Le résident est près de la table ou de l adaptable Privilégier la chaise au fauteuil roulant, car elle permet d être plus près de la table et moins haut au dessus de la table

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41 Qu en est il de la posture du soignant? Pour accompagner un résident, vous devez : Etre assis confortablement de préférence sur un tabouret à roulettes permettant un déplacement plus facile et réglable en hauteur pour favoriser l ergonomie Avoir suffisamment d espace autour du fauteuil roulant pour pouvoir se mettre en face ou latéralement Monter le lit pour être à la bonne hauteur Pouvoir regarder le résident dans les yeux Maintenir la tête à partir du cou en cas d hypotonie Faire attention à la vigilance du patient Vérifier l état dentaire Proposer des aides techniques ou des couverts adaptés au handicap

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44 Atelier 4 : Comment alimenter et hydrater? Connaître les habitudes alimentaires et les goûts (recueil de donnés et observation au moment des repas) Adapter la texture Les aliments à éviter Fractionner les prises alimentaires Enrichir les préparations Hydrater (eau gélifiée, rappel des dosages pour l épaississant) Atelier et dégustation animés par une diététicienne, un cuisinier, deux AS

45 Atelier 5 : conduite à tenir en cas de fausse-route Présentation des gestes et matériel d urgence par une IDE et une AS

46 Atelier 6 : Importance des soins de bouche Présentation par le groupe de travail CLUD Soins Palliatifs avec des AS du secteur Eau Vive

47 MERCI POUR VOTRE PARTICIPATION A CETTE JOURNEE CLAN Et n oubliez pas le quizz.